סימני אולטרסאונד של מחלת עורקים היקפית

סונוגרפיה דו-צדדית צבעונית באבחון מחלת עורקים היקפית

מחלת חסימה עורקית היקפית (PAOD)

מחלת חסימה עורקית היקפית הנגרמת עקב טרשת עורקים היא המחלה הנפוצה ביותר של עורקי הגפיים (95%). סונוגרפיה דופלקס צבעונית יכולה לשמש לסינון חולים עם חשד קליני למחלת חסימה עורקית היקפית ולבקרה לאחר טיפול כירורגי. כ-10% מהאוכלוסייה סובלים מהפרעות במחזור הדם ההיקפי, מתוכן 10% פגעו בעורקי הגפה העליונה ו-90% בגפה התחתונה (35% - אגן, 55% רגל). מחלה מרובת רמות ומחלה דו-צדדית שכיחים. הסימן המוקדם ביותר באולטרסאונד לטרשת עורקים נסתרת קלינית הוא עיבוי אינטימלי ומדיאלי. מחלת חסימה מתבטאת גם בשינויים בדופן במצב B (היצרות של החלל, פלאקים רכים או קשים) ושינויים בטורבולנציה ובזרימת הדם במצב צבע. הכלים העיקריים לכימות היצרות הם ניתוח ספקטרלי וקביעת יחס מהירות סיסטולי שיא.

שלבים של מחלת עורקים היקפית חסימה כרונית

• שלב א': היצרות או חסימה ללא תסמינים קליניים
• שלב IIa: צליעה לסירוגין, מרחק ללא כאבים מעל 200 מטר
• שלב IIb: צליעה לסירוגין, מרחק הליכה ללא כאבים של פחות מ-200 מטר
• שלב ג': כאב במנוחה
• שלב IVa: איסכמיה עם הפרעות טרופיות ונמק
• שלב IV ב': איסכמיה, נמק

תסמונת לריצ'ה

צורה ספציפית של מחלת חסימה עורקית היקפית היא תסמונת לריש, שהיא טרומבוז כרוני.התפצלות אבי העורקים עם היעדר דו-צדדי של פעימה ירך. רשת קטטרים נרחבת מתפתחת כדי לפצות על החסימה ובדרך כלל מתגלה במקרה בחולים הנבדקים לאבחון צליעה לסירוגין או הפרעות זיקפה. יש לשים לב שהירידה בהתנגדות ההיקפית גורמת לגלים דו-פאזיים בעורק האפיגסטרי התחתון, המשמש כקטטר.

מפרצות אמיתיות, פסאודו-אנוריזמות, מפרצות לניתוח

היבטים מרכזיים באבחון מפרצת הם קביעת היקף הנגע, הערכת חלל הזרם (תרומבי הם מקורות פוטנציאליים לאמוליטיס) וזיהוי דיסקציה של דופן כלי הדם. מפרצת אמיתית היא התרחבות של כל שכבות דופן כלי הדם. היא שכיחה ביותר בעורק הפופליטלי ויכולה להיות יחידה או מרובות.

מפרצת מזויפת או פסאודו-אנוריזמה מתרחשת לעיתים קרובות באופן יאטרוגני במהלך ניקור עורקי, במקרה זה, בחלק הדיסטלי של עורק הכסל החיצוני. היא יכולה להתפתח גם באתרי תפרים לאחר ניתוח כלי דם. הסיבוכים העיקריים של פסאודו-אנוריזמות הם קרעים ודחיסה של עצבים סמוכים. התצורה המפרצת מכילה המטומה פרי-וסקולרית המתקשרת עם לומן כלי הדם. סונוגרפיה דו-צדדית צבעונית בדרך כלל מגלה זרימת דם דו-צדדית אחידה בצוואר המפרצת. כצורת טיפול, מומחה יכול לגרום לפקקת של ההמטומה המזורזת על ידי דחיסה תחת שליטה של סונוגרפיה דו-צדדית צבעונית. התוויות נגד כוללות נוכחות של מפרצות לאורך רצועת הטבור, מפרצות בקוטר גדול מ-7 ס"מ ואיסכמיה בגפיים. ניתן להשיג תוצאות דומות באמצעות דחיסה וסקולרית באמצעות ציוד פנאומטי (FempStop). שכיחות הפקקת הספונטנית של פסאודו-אנוריזמות היא כ-30-58%.

מומים עורקיים-ורידיים (AVM)

מומים עורקיים-ורידיים (AVMs) יכולים להיות מולדים או נרכשים, למשל כתוצאה מניקור (פיסטולה עורקית-ורידית) או טראומה לכלי דם (0.7% מצנתורי לב). AVM הוא חיבור לא תקין בין מערכת העורקים בלחץ גבוה למערכת הורידים בלחץ נמוך. כתוצאה מכך, נוצרות הפרעות זרימה אופייניות ושינויים ספקטרליים בעורק, הן בפרוקסימלי והן בדיסטולה לפיסטולה, וכן בצד הוורידי שלו. עם ירידה בהתנגדות ההיקפית עקב שאנטינג דם, הספקטרום הופך דו-פאזי - בפרוקסימלי לפיסטולה - ולשלושה פאזיים רחוק יותר. זרימה עורקית לחלק הוורידי גורמת למערבולת ולפעימות עורקיות, אותן ניתן לראות באופן ויזואלי. שאנטינג משמעותי מהווה סיכון פוטנציאלי לעומס יתר על נפח הלב.

תסמונות דחיסה עורקיות

תסמונות דחיסה עורקית נובעות מהיצרות מתמשכת או חולפת (למשל, עם שינויים במנח הגוף) של מבנים נוירו-וסקולריים מסיבות רבות, וכתוצאה מכך גירעון בפרפוזיה של מיטת כלי הדם הדיסטלית. דחיסה של מקטע כלי דם גורמת לנגעים אינטימליים הגורמים להיצרות, פקקת ותסחיף. תסמונות הדחיסה העורקיות העיקריות של הגפה העליונה הן תסמונות כניסה ויציאה של בית החזה. הביטוי העיקרי בגפה התחתונה הוא תסמונת הצמדה של שרירי השוק. התכווצות שרירי השוק משבשת את הקשר בין עורק הפופליטא לראש האמצעי של שריר הגסטרוקנמיוס, וגורמת לדחיסה של העורק. זוהי הסיבה לכ-40 % ממקרי צליעה לסירוגין המתרחשים לפני גיל 30. סונוגרפיה צבעונית דופלקס יכולה לקבוע שינויים בזרימת הדם במהלך פעילות גופנית ואת היחסים האנטומיים בין כלי דם ושרירים.

בקרה לאחר אנסטומוזה מעקפים

סונוגרפיה דו-צדדית צבעונית מאפשרת להעריך את הצלחת האנסטומוזה המעקפת ולזהות סיבוכים אפשריים, כגון היצרות חוזרת (רסטנוזיס) וחסימה של כלי הדם המעקפים בשלב מוקדם. יש צורך להעריך את האנסטומוזות הפרוקסימליות והדיסטליות של כלי הדם כדי לזהות הפרעות בזרימת הדם. יש למדוד את מהירות זרימת הדם השיאית בשלוש נקודות. דפנות אקוגניותאין לטעות בין תותבת כלי דם או סטנט וצל אקוסטי הנגרם מחומר התומכן לבין פלאק או היצרות מחדש.

צמתים בין כלי דם לתומכן וקווי תפירה אנאסטומוטיים הם אזורים הנוטים להיצרות מחדש.

אם הספקטרום מראה אמפליטודה נמוכה, פעימה בולטת ומרכיב חד של זרימת דם הפוכה, סביר מאוד שמדובר בחסימה. חסימה של עורק הירך המשותף מתבטאת בהפרעה בזרימת הדם הצבעונית ובהיעדר אותות ספקטרליים ממנו מיד לפני האנסטומוזה המעקפת.

מעקב לאחר אנגיופלסטיה מלעורית

בדיקת מעקב לאחר אנגיופלסטיה טרנסלומינלית מלעורית מוצלחת מראה עלייה משמעותית במהירות הסיסטולית השיאית עם זרימה דיאסטולית מאוחרת תקינה. מילוי החלון הספקטרלי מתרחש מכיוון שהבדיקה בוצעה זמן קצר לאחר הניתוח ועדיין לא חלף מספיק זמן למחיקה אינטימלית, וכתוצאה מכך זרימה טורבולנטית מתמשכת.

קריטריונים להיצרות מעקפים

• מהירות סיסטולית שיא < 45 ס"מ/שנייה
• מהירות סיסטולית שיא > 250 ס"מ/שנייה
• שינויים ביחס מהירות שיא סיסטולית גדולים מ-2.5 (הפרמטר האמין ביותר להיצרויות > 50%)

גורמים להיצרות רזסטוזיס

• פקקת חריפה
• דיסקציה של כלי דם לאחר אנגיופלסטיה עקב קרעים באינטימה-מדיה
• סטנט לא מורחב מספיק
• חוסר אחידות בחיבור כלי הדם או הסטנט המעקפים עם הראשי
• היפרפלזיה מיואינטימלית
• התקדמות המחלה הבסיסית
• הַדבָּקָה

הערכת פיסטולות לצורך המודיאליזה

מתמרים ליניאריים בתדר גבוה (7.5 מגהרץ) משמשים להערכת פיסטולות עורקיות-ורידיות לצורך גישה להמודיאליזה. בשל הקושי בקורלציה של נתוני סונוגרפיה דו-צדדית צבעונית עם מבנים אנטומיים, יש לבצע את הבדיקה בשיתוף פעולה עם רופא הדיאליזה או המנתח. הפרוטוקול הבא אינו מומלץ:

1. בבדיקת העורק המביא, יש להתחיל תמיד עם עורק הזרוע, אשר בדרך כלל מוצג בחתך רוחב. הספקטרום צריך להראות תבנית שטוחה בעלת התנגדות נמוכה ועם זרימה דיאסטולית ברורה. אם זה לא קורה, יש לחשוד שאין לדם גישה חופשית לפיסטולה וזרימת הדם מופחתת עקב היצרות.
2. יש לבצע מספר נפחי דופלקס (לפחות שלושה, רצוי שישה) בעורק האפרנטי. עדיף לעשות זאת בעורק הברכיאלי כמה סנטימטרים מעל מפרק המרפק. מדידות אלו נחוצות הן לניטור והן להערכה כללית. נפח זרימת דם נמוך מ-300 מ"ל/דקה עם פיסטולה מסוג Cimino או נמוך מ-550 מ"ל/דקה עם צנתר Gore-Tex מצביע על אי ספיקה. בהתאם, הערכים הנמוכים יותר עבור פיסטולות "רגילות" הם 600 ו-800 מ"ל/דקה.
3. עורק הגישה נבדק לאורך מהלכו לאיתור סימנים של היצרות (זרימת דם מוגברת וטורבולנציה). אין מגבלות מהירות שיכולות לאשר היצרות. היצרות מוגדרת על ידי מדידת הירידה בשטח החתך של כלי הדם ביחס למקטעים הפרה-סטנוטיים והפוסט-סטנוטיים הרגילים במצב B. זה חל גם על היצרויות של החלק הוורידי של הפיסטולה. יש לבדוק את הווריד באמצעות מתמר "צף" עם לחץ קל מאוד, מכיוון שכל דחיסה גורמת לארטיפקטים משמעותיים. וריד הגישה נבדק, כמו הוורידים המרכזיים, לאיתור היצרות, מפרצת, המטומה פרי-וסקולרית או טרומבוז חלקי. כמו באנגיוגרפיה חיסורית דיגיטלית, הערכה כמותית של היצרויות קשה עקב חוסר מידע על המצב הרגיל של רוחב החלל של וריד הגישה. היצרות ממוקמת בדרך כלל באזורים הבאים:
   • אזור האנסטומוזה בין עורק לווריד מנקז
   • האזור שממנו מגיעה בדרך כלל הגישה
   • ורידים מרכזיים (למשל, לאחר החדרת קטטר ורידי מרכזי בווריד התת-בריחי או הפנימי של הצוואר)
   • בפיסטולה מסוג גור-טקס: אנסטומוזה דיסטלית בין הפיסטולה לווריד המנקז.

הערכה ביקורתית

החשיבות הקלינית של סונוגרפיה דופלקס צבעונית לא פולשנית ו-MRA גדלה עקב היעדר קרינה מייננת, במיוחד לבדיקות מעקב תכופות, ובשל יתרונותיהן בחולים עם אלרגיה לחומר ניגוד, אי ספיקת כליות או אדנומות של בלוטת התריס.

בעוד שאנגיוגרפיה דיגיטלית לחיסור היא טכניקה פולשנית המשמשת רק למיפוי טופוגרפי, סונוגרפיה דופלקס צבעונית יכולה לספק מידע אבחוני נוסף על נגעים היצרים, פרמטרים תפקודיים ותגובת הרקמות הסובבות. היא יכולה גם לזהות תרומבי במפרצות. בידי מומחה מנוסה, סונוגרפיה דופלקס צבעונית היא טכניקה איכותית ולא פולשנית לבדיקת כלי דם היקפיים.

החסרונות של סונוגרפיה דו-צדדית צבעונית, כגון ויזואליזציה מוגבלת של כלי דם הממוקמים בעומק או מוסתרים על ידי הסתיידויות, צומצמו משמעותית עם הכנסת חומרי ניגוד אולטרסאונד.

טכניקת ההדמיה הפנורמית SieScape בשילוב עם דופלר עוצמתי משפרת משמעותית את תיעוד השינויים הפתולוגיים המשפיעים על מקטע ארוך של כלי הדם. שילוב הטכניקות הללו יכול לספק תמונה טופוגרפית של שינויים בכלי הדם באורך של עד 60 ס"מ.

לאונוגרפיה דו-צדדית צבעונית יש תפקיד מוגבל בחקר כלי דם בגפיים התחתונות, במיוחד כאלה בקליבר קטן, עם פלאקים מרובים וזרימת דם איטית עקב נגעים רב-שכבתיים. אנגיוגרפיה באמצעות חיסור דיגיטלי במקרים כאלה נותרה השיטה המועדפת באבחון מחלות עורקים מתחת למפרק הברך.

בנוסף לאונוגרפיה דו-צדדית צבעונית, חלופות לאנגיוגרפיה דיגיטלית עם חיסור כוללות MRI משופר בגדוליניום ו-MRA עם ניגוד פאזה של כלי דם היקפיים. לאנגיוגרפיה של CT אין תפקיד מרכזי בבדיקת כלי דם היקפיים עקב ממצאים שנוצרים כתוצאה מפלאק מסויד, הצורך במינונים גבוהים של חומרי ניגוד תוך ורידיים וחשיפה גבוהה לקרינה במהלך בדיקה ממושכת. היא משמשת טוב יותר לאיתור מפרצות בכלי דם מרכזיים.

הערכת פיסטולות לצורך המודיאליזה

סונוגרפיה דופלקס צבעונית עדיפה על אנגיוגרפיה במובנים רבים. בשל יכולתה למדוד את זרימת הדם, סונוגרפיה דופלקס צבעונית יכולה לזהות את הגורם האטיולוגי, כגון היצרות של הלומינל עקב דחיסה על ידי המטומה. סונוגרפיה דופלקס צבעונית מאפשרת גם בדיקות מעקב. כאשר זרימת הדם ידועה, ניתן להעריך את משמעות ההיצרות ביתר קלות מאשר באנגיוגרפיה. לכן, ניתן להשתמש בגישת "צפה והמתן" עבור היצרות בינונית עד חמורה אם זרימת הדם בפיסטולה נחשבת משביעת רצון.

מחקרים פרוספקטיביים ואקראיים ראשוניים הראו כי מחקרי CDS סדירים במרווחים של 6 חודשים עם הרחבה פרופילקטית של היצרויות של יותר מ-50% מאריכים משמעותית את התועלת של גישה להמודיאליזה ומפחיתים את העלות.