אולטרסאונד של מסות רטרופריטונאליות לא אורגניות

בדיקת אולטרסאונד מקיפה של תצורות רטרופריטונאליות שאינן איברים

החלל הרטרוצפקיוניאלי ממוקם בין העלעל האחורי של הצפק הקודקודי לבין הדופן האחורית של חלל הבטן, אשר נוצרת על ידי גופי החוליות, ארבע הצלעות התחתונות והפאשיה הקדם-צפקית המכסה את crura הסרעפת, שריר ה-quadratus lumborum ושרירי הכסל. הגבול העליון של החלל הוא הסרעפת, הגבול התחתון הוא הצוק והקו האיננומינטי, והגבולות הצידיים הם נקודות המפנה של הצפק הקודקודי.

בחלל הרטרוצ'ריטוניאלי, ברקמה המרובדת על ידי פאשיה, נמצאים הכליות עם שופכנים, בלוטות יותרת הכליה, אבי העורקים הבטני עם ענפים גדולים, וריד נבוב תחתון עם מספר יובלים גדולים, ורידים מותניים עולים, חלקים ראשוניים של וריד האזיגו וההמיאזיגוס, מקלעות עצבים אוטונומיות, החלק המותני של מערכת העצבים הסימפתטית. איברי הרטרוצ'ריטוניאלי כוללים גם את התריסריון (למעט החלק הראשוני), הלבלב (למעט הזנב). האמור לעיל קובע את מגוון הצורות הקליניות וההבדלים במקור של גידולים רטרוצ'ריטוניאליים ראשוניים שאינם איברים.

בסיכום הנתונים על מאפייני תצורות רטרופריטונאליות שאינן איברים (NRP), יש לציין כי:

1. אין תמונה קלינית ספציפית של NZO. מגוון הסימנים הקליניים של המחלה נובע מהעובדה ש-NZO יכול להתפשט מהסרעפת לאגן הקטן, ורק מיקום הגידול קובע את התפתחות התסמינים הקליניים הפתוגומוניים.
2. המאפיינים העיקריים של המצב הכללי הם סימנים של הרעלת גידול וירידה במשקל. הפער בין גודלו הגדול של הגידול לבין מידת השפעתו הנמוכה על הגוף לאורך זמן הוא מאפיין אופייני של NZO.

מקובל באופן כללי כי אולטרסאונד במצב B הוא שיטת סקר באבחון גידולים בבטן וברחם הרטרוצפק. בהתבסס על נתוני הבדיקה במצב B, ניתן לקבל מידע על גודל, צורה ומבנה הגידול. למרות העובדה שישנן נקודות מבט שונות בספרות, נתוני אולטרסאונד במצב B מספקים מידע ספציפי למדי על מבנהן של צורות נוזולוגיות בודדות של NZO, כגון גידולים מרקמת שומן, תצורות נוירוגניות מסוימות וטרטומות.

כדי להבהיר את מיקום הגידול ולפתור את סוגיית כריתתו, הציע VV Tsvirkun תוכנית לחלוקת החלל הרטרופריטונאלי ל-5 אזורים, המסומנים בכיוון השעון:

1. בין הסרעפת למעלה, אבי העורקים משמאל, עורק הכליה השמאלי למטה ודופן הבטן הצידית מימין;
2. בין עורק הכליה השמאלי למעלה, אבי העורקים משמאל, עורק הכסל השמאלי למטה ודופן הבטן הצידית מימין;
3. אגן - מתחת לעורקי הכסל ולקו האינומינטי;
4. בין עורק הכסל המשותף הימני למטה, מקטע האאורטה התת-אדום מימין, דופן הבטן הצידית משמאל ועורק הכליה הימני למעלה;
5. בין עורק הכליה הימני למטה, המקטעים הסופר-כלייתיים של אבי העורקים מימין, הדופן הצידית משמאל והכיפה הימנית של הסרעפת למעלה.

בהתבסס על תמונת אולטרסאונד של העורקים והורידים הראשיים, יש צורך לנתח את מיקומם האנטומי ואת מהלך הגידול ביחס לגידול. במקרה זה, למהלך האנטומי של כלי הדם עשוי להיות האפשרויות הבאות: ללא שינוי, שינוי או מיקום במבנה הגידול. רישום ה-LSC מאפשר לנו לשפוט את מצב ההמודינמיקה בכלי הדם הנחקרים, תוך התחשבות בנוכחות או בהיעדר שינויים מקומיים בזרימת הדם. לפיכך, על פי נתוניו של יו.א. סטפנובה, מבין 60 רופאי משפחה שנחקרו, זוהו שינויים במהלך האנטומי של כלי הדם ב-76.7% מהתצפיות, מתוכן 65.9% מהחולים אובחנו עם דחיסה חוץ-וסלית משמעותית מבחינה המודינמית באזור זה. במקרה של גידולים חוזרים, שינויים במהלך האנטומי של כלי הדם הראשיים אפשריים.

כלי הדם המקיפים את הגידול נראים רק במקרה של גזע ממאיר של הגידול. מקורם של כלי דם אלה יכול להיות העורקים המותניים, הווריד הנבוב התחתון, עורקי הכסל והורידים. כלי הדם הנבדקים בקוטר 1.5-3.0 מ"מ מיוצגים על ידי עורקים עם זרימת דם מקבילה וורידים עם ספקטרום זרימת דם חד-פאזי. עם זאת, במקרה של גידולים גדולים, צורה פוליציקלית ו/או רב-גושים, עלולים להתעורר קשיים בקביעת נוכחותם ורישום המהלך האנטומי של כלי הדם המקיפים את הגידול. במקרים מסוימים, כלי הדם המותניים והכסליים הם מקור כלי הדם המעורבים באספקת הדם ל-NZO. באמצעות מצב CDC ו/או EDC, ניתן לעקוב אחר מהלךם האנטומי עד לגידול, לרשום את הקוטר (1.5-5.0 מ"מ), ולקבוע את אופי וגודל זרימת הדם.

אבחון של וריאנטים שונים של אנגיו-ארכיטקטוניקה תוך-גידולית הוא אחד הנושאים המעניינים והנחקרים פחות. בעת פירוש נתוני האנגיו-ארכיטקטוניקה של NZO, יש להעריך את מידת הווסקולריזציה שלהם. NZO יכול להיות היפר-וסקולרי, היפו-וסקולרי ואוווסקולרי. מידת הווסקולריזציה תלויה בסוג, גודל הגידול ואופי אספקת הדם שלו. השווינו את תוצאות הבדיקה המורפולוגית של גידולים שאינם איברים ונתוני סריקת דופלר צבעונית. הנתונים שקיבלנו אפשרו לנו לנתח את האנגיו-ארכיטקטוניקה של תצורות רטרופריטונאליות מגנזיס שונה ולזהות כמה ממאפייניהם. לפיכך, ניתוח האנגיו-ארכיטקטוניקה של 80 NZO, על פי יו.א. סטפנובה, הראה כי זרימת דם תוך-גידולית אינה מזוהה בליפומה. הנטיות הבאות נצפות בליפוסרקומה: כאשר גודל הגידול קטן מ-5.0 ס"מ, לא התקבלו נתונים על נוכחות זרימת דם תוך-גידולית באף תצפית, אך ככל שהגידול גדל, מתגלים עורקים בודדים עם זרימת דם וורידים מקבילים. גידולים גדולים הם בעיקר היפר-וסקולריים. עורקים וורידים רבים נרשמים בהם. גידולים חוזרים הם בדרך כלל היפר-וסקולריים. רשת כלי הדם בתוך הגידול גדלה עם כל הישנות חדשה. ככל הנראה, מצב זה יכול להסביר את היעדר מוקדי ריקבון בליפוסרקומה, בניגוד לליאומיוסרקומה. הרשת התוך-גידולית בתוך הליומיוסרקומה מיוצגת על ידי עורקים וורידים, אך היא חסרת משמעות גם כאשר גודל הגידול גדול מ-15.0 ס"מ. זרימת דם תוך-גידולית לא זוהתה בהמנגיומות, לימפנגיומות ובמחלות מערכתיות. בצורות מורפולוגיות ממאירות, אובחנה זרימת דם עורקית וורידית בחולים עם רבדומיוסרקומה, המנגיאסרקומה, לימפנגיוסרקומה, מזנכימומה, נוירוסרקומה וגידולים ממקור לא ידוע. תמונות האולטרסאונד המתוארות ברמת כלי הדם הגידוליים שופעות וריאנטים שונים, הקשורים למגוון הסוגים המורפולוגיים של גידולים, ג'נזיס שונה ומאפיינים אינדיבידואליים של אספקת הדם שלהם.

בסיכום הנתונים המוצגים על אפשרויות סריקת דופלר צבעונית בבדיקת חולים עם NZO, יש להדגיש כי השיטה מאפשרת לציין את מיקום הגידול ולקבוע את הקשר עם כלי הדם העיקריים, לזהות את מקורות ודרכי אספקת הדם לגידולים, זוהי אחת השיטות המובילות בהערכת אנגיו-ארכיטקטוניקה אזורית באזור NZO. כמות מידע כזו על המצב האנטומי והתפקודי של העורקים והורידים של חלל הבטן והחלל הרטרופריטונליים מסייעת למנתחים להחליט על אופי והיקף ההתערבות הכירורגית בקטגוריית חולים זו.

עם זאת, ל-CDS יש גם מגבלות: הדמיית אולטרסאונד של מערכת כלי הדם אפשרית רק במקטעים בודדים; אם מהירות זרימת הדם בכלי דם נמוכה, לא ניתן לעקוב אחר מהלכו האנטומי.

שחזור תלת-ממדי של תמונות אולטרסאונד כולל בדיקה במצב B, מצב אנגיוגרפיה באולטרסאונד, ושילוב של מצב B ואולטרסאונד אנגיוגרפיה. השימוש בשחזור תלת-ממדי במצב B בעת בדיקת חולים עם NZO מאפשר את הדברים הבאים: תמונה ברורה יותר של המאפיינים המבניים של התצורות הנבדקות הודות לשקיפות התמונה; כמות גדולה יותר של מידע על מצב הרקמות והמבנים הסמוכים הודות לאיחודם למערך חזותי יחיד; יתרונות בהערכת האזור השולי וצורת המוקד הפתולוגי.

מידע כזה מאפשר לנו להבהיר את פרטי המאפיינים המבניים של הגידול, אולם הנתונים המתקבלים באמצעות שילוב של אנגיוגרפיה במצב B ואולטרסאונד הם בעלי משמעות קלינית רבה.

שחזור תלת-ממדי באמצעות שילוב של אנגיוגרפיה במצב B ואולטרסאונד מאפשר הדמיה של כלי דם עיקריים לאורך גדול יותר, ובמקרים מסוימים מעקב אחר המהלך האנטומי שאינו נקבע על ידי סריקת דופלר צבעונית. היכולת להדמיית כלי דם בקליבר בינוני וקטן משופרת במיוחד, מה שמאפשר מעקב יסודי יותר אחר המהלך האנטומי שלהם. מידע זה חשוב במיוחד באבחון כלי דם המעורבים באספקת הדם לגידול וכלי הדם העוטפים אותו, כמו גם כלי דם תוך-גידוליים. שימוש בשילוב של אנגיוגרפיה במצב B ואולטרסאונד מאפשר מתאם נכון של המיקום האנטומי של כלי הדם ביחס לגידול וקבלת תמונה מלאה של האנגיו-ארכיטקטוניקה של תצורות רטרופריטונאליות שאינן איברים. סריקת דופלר צבעונית ושחזור תלת-ממדי משלימים זה את זה, מה שנותן עילה להציע שתי שיטות אלו לשימוש מורכב בבדיקת אולטרסאונד של חולים עם תצורות רטרופריטונאליות שאינן איברים.

לאחר ניתוח החומר שלנו בהתבסס על תוצאות בדיקת חולים עם NZO באמצעות שחזור תלת-ממדי, אנו סבורים כי האינדיקציה לשחזור תלת-ממדי היא להבהיר את המאפיינים האנטומיים ואת מיקום מערכת כלי הדם באזור התצורה הרטרופריטונאלית הלא-איברית.

לפיכך, השימוש בטכנולוגיות אולטרסאונד חדישות - סריקת דופלר צבעונית ושחזור תלת-ממדי של כלי דם בבטן - הראה כי אבחון אולטרסאונד לא פולשני מגיע לרמה חדשה מבחינה איכותית, ומאפשר השתתפות בבחירת טקטיקות טיפול עבור מטופלים.