טיפול בצניחת מסתם מיטרלי

טיפול בצניחת מסתם מיטרלי מורכב מביטול תסמיני הלב, דפיקות לב, עייפות מוגברת וחרדה. במקרים רבים, ייתכן שיספיק להפסיק לשתות קפה, אלכוהול ועישון, לנרמל את משטר הפעילות הגופנית, אמצעים פסיכותרפיים וטיפול הרגעה. תיקון תרופתי של הלב, דפיקות לב, אקסטראסיסטולה סופר-חדרית וחדרית מבוסס על מרשם חוסמי קולטנים בטא-אדרנרגיים. בהתחשב בתפקיד האטיופתוגני של מחסור במגנזיום בהתפתחות תסמינים לבביים ונוירופסיכיאטריים, ניתן להמליץ לחולים עם צניחת מסתם מיטרלי להשתמש בתכשירי מגנזיום. תסמינים של לחץ דם נמוך בתנוחה מתוקנים על ידי הגדלת צריכת נוזלים ומלח שולחן (הגדלת נפח הדם במחזור הדם), ניתן להמליץ על לבישת גרביים אלסטיות (דחיסה של הגפיים התחתונות). פעילות ספורטיבית בחולים עם צניחת מסתם מיטרלי אינה מותרת בנוכחות עילפון, טכיאריתמיות בלתי מבוקרות, מרווח QT מוארך, התרחבות ותפקוד לקוי בינוני של החדר השמאלי והרחבת שורש אבי העורקים.

טקטיקות רפואיות נוספות מכוונות למנוע סיבוכים של צניחת מסתם מיטרלי.

על פי איגוד הלב האמריקאי, ישנן שלוש קבוצות של חולים עם MVP בהתאם למידת הסיכון לסיבוכים.

1. קבוצת הסיכון הנמוך כוללת חולים ללא אוושה סיסטולית של צניחת מסתם מיטרלי במהלך האזנה, שינויים מבניים במסתמים, בגידים, בשרירים הפפילריים, בטבעת הסיבית של המסתם המיטרלי ורגורגיטציה מיטרלית על פי אקו לב. יש ליידע את החולים על מהלך צניחת המסתם המיטרלי הנוח ועל היעדר הצורך להגביל פעילות גופנית. מעקב דינמי עם האזנה של קבוצת חולים זו מומלץ במרווחים של 3-5 שנים.
2. קבוצת הסיכון הבינוני צריכה לכלול חולים עם צניחת מסתם מיטרלית (MVP) בנוכחות עיבוי ו/או הגדלה מוגזמת של עלי המסתם המיטרלי, דילול ו/או הארכה של שרירי הגיד לפי אקו לב דופלר; אוושה סיסטולית לסירוגין או מתמשכת הקשורה לצניחת מסתם מיטרלי; צניחת מסתם מיטרלי קלה לפי בדיקת דופלר. בדיקה אקו לב שגרתית במקרה של צניחת מסתם מיטרלי קלה אינה הכרחית, בתנאי שהתמונה הקלינית יציבה. אקו לב דינמי מסומן לחולים עם MVP המפתחים תסמינים הקשורים למחלות לב וכלי דם במקביל. בשל ההשפעה השלילית של תוספת יתר לחץ דם עורקי, התורמת לעלייה במידת הצניחה המיטרלית בצניחת מסתם מיטרלי, חולים כאלה דורשים ניטור קפדני של לחץ הדם ומינוי טיפול הולם להורדת לחץ דם.
3. הקבוצה בעלת סיכון גבוה לסיבוכים כוללת אנשים עם רגורגיטציה מיטרלית בינונית או חמורה. חולים כאלה זקוקים לבדיקה שנתית באמצעות אקו לב, ניטור קפדני של לחץ הדם ומרשם לטיפול להורדת יתר לחץ דם.

טיפול תרופתי בצניחת מסתם מיטרלי

מומלץ להשתמש בוורפרין לטווח ארוך לחולים עם צניחת מסתם מיטרלי שעברו שבץ מוחי וסקולרי וסובלים במקביל מרגורגיטציה מיטרלית, פרפור פרוזדורים או פקקת בעלייה השמאלית. יש לשמור על ערך INR בטווח של 2.0-3.0.

טיפול בצניחת מסתם מיטרלי בשילוב עם פרפור פרוזדורים כרוך בשימוש בוורפרין, המצוין במקרים הבאים:

• גיל מעל 65 שנים.
• רגורגיטציה מיטרלית קשורה.
• יתר לחץ דם עורקי
• אִי סְפִיקַת הַלֵב

בכל שאר המקרים, שימוש באספירין מספיק.

הנחיות לטיפול בחולים עם צניחת מסתם מיטרלי סימפטומטית (ACC/AHA, 2006)

המלצות	מַחלָקָה	רמת הראיות
אספירין* (75-325 מ"ג/יום) מותווה לחולים עם MVP סימפטומטי והיסטוריה של התקף איסכמי חולף.	אֲנִי	עִם
וורפרין מסומן בחולים עם MVP ופרפור פרוזדורים מעל גיל 65 עם יתר לחץ דם עורקי, אוושה של רגורגיטציה מיטרלית או סימנים של אי ספיקת לב.	אֲנִי	עִם
השימוש באספירין* (75-325 מ"ג/יום) מומלץ לחולים עם MVP ופרפור פרוזדורים מתחת לגיל 65 ללא ריגורגיטציה מיטרלית, יתר לחץ דם עורקי וסימני אי ספיקת לב.	אֲנִי	עִם
חולים עם MVP והיסטוריה של שבץ מוחי חריף (ACVA) מותווים לטיפול בוורפרין אם יש ריגורגיטציה מיטרלית, פרפור פרוזדורים או טרומבוז בעלייה השמאלית.	אֲנִי	עִם
בחולים עם היסטוריה של MVP ו-CVA ללא ריגורגיטציה מיטרלית, פרפור פרוזדורים או טרומבוז בעלייה השמאלית, וורפרין מותווה במקרה של סימנים אקו-קרדיוגרפיים של עיבוי עלעל המסתם המיטרלי (>5 מ"מ) ו/או הגדלה (יתירות) של עלעל המסתם.	II א	עִם
לחולים עם היסטוריה של MVP ו-CVA ללא ריגורגיטציה מיטרלית, פרפור פרוזדורים או טרומבוז בעלייה השמאלית, כמו גם היעדר סימנים אקו-קרדיוגרפיים של עיבוי עלעל המסתם המיטרלי (>5 מ"מ) ו/או הגדלת עלעל המסתם (יתירות), מומלץ ליטול אספירין*.	II א	עִם
וורפרין מותווה לחולים עם MVP והתפתחות התקף איסכמי חולף במהלך טיפול באספירין*	II א	עִם
השימוש באספירין* (75-325 מ"ג/יום) מומלץ לחולים עם היסטוריה של צניחת מסתם מיטרלי ואובדן מוחי חריף בנוכחות התוויות נגד לנטילת נוגדי קרישה.	II א	ב
שימוש באספירין* (75-325 מ"ג/יום) עשוי להיות מומלץ לחולים עם MVP וקצב סינוס אם קיים סיכון גבוה לסיבוכים על פי נתוני אקו לב.	II ב'	עִם

* סיווג המלצות על סמך משקלן וראיותיהן: סוג I - ישנן ראיות ו/או הסכמה כללית כי הליך או שיטת טיפול מועילים ויעילים; סוג II - ישנן ראיות סותרות ו/או חוות דעת מומחים לגבי התועלת או היעילות של התערבות (סוג IIA - יותר ראיות או דעה לטובת התערבות, סוג IIB - התאמתה של התערבות פחות ברורה). רמת ראיות C (נמוכה) - ההמלצות מבוססות בעיקר על הסכמה מומחית.

טיפול כירורגי בצניחת מסתם מיטרלי

טיפול כירורגי בצניחת מסתם מיטרלי מצוין במקרים של קרע במיתרים או התארכות בולטת שלהם ובמקרים של ריגורגיטציה מיטרלית חמורה המלווה בתסמינים של אי ספיקת לב, כמו גם בהיעדר האחרונה, אך בנוכחות תפקוד לקוי חמור של החדר השמאלי ולחץ סיסטולי בעורק הריאה >50 מ"מ כספית.

הסוג הנפוץ ביותר של התערבות כירורגית הוא ניתוח פלסטי של המסתם המיטרלי, המאופיין בתמותה כירורגית נמוכה ובפרוגנוזה טובה לטווח ארוך.

מומחים רוסים מובילים (Storozhakov GI ואחרים) הציעו את ההמלצות הבאות לריבוד סיכונים וטקטיקות לטיפול בחולים עם צניחת מסתם מיטרלי.

ריבוד סיכונים וטקטיקות ניהול עבור חולים עם צניחת מסתם מיטרלי

קבוצות		קריטריונים		טקטיקות של ניהול
סיכון נמוך		נוכחות של קליק סיסטולי מבודד. עומק המסתם המיטרלי פחות מ-10 מ"מ, ניוון מיקסומטי של 0 מעלות, ביטויים קליניים נעדרים או נגרמים על ידי תסמונת של תפקוד לקוי פסיכוגטטיבי.		מומלץ הסבר על האופי השפיר של פתולוגיה לבבית, תיקון של תפקוד לקוי פסיכוגטטיבי, בדיקה מונעת כל 3-5 שנים, ניטור אקו לב דינמי אינו אינדיקציה.
סיכון בינוני		נוכחות של קליק סיסטולי מבודד, עומק בליטה של המסתם המיטרלי גדול מ-10 מ"מ, ניוון מיקסומטי בדרגות I-II, ריגורגיטציה מיטרלית נעדרת או חסרת משמעות, גיל מעל 45 שנים, נוכחות יתר לחץ דם עורקי, מוקדי זיהום כרוני, מיגרנה		מומלץ למנוע אנדוקרדיטיס זיהומית וסיבוכים תרומבואמבוליים (נטילת אספירין). מומלץ ניטור דינמי, כולל בדיקת אקו לב כל 3-5 שנים. תיקון יתר לחץ דם, חיטוי מוקדי זיהום כרוני.
סיכון גבוה		נוכחות קליק סיסטולי ואוש סיסטולי מאוחר, עומק בליטה של המסתם המיטרלי גדול מ-12 מ"מ, ניוון מיקסומטי בדרגות II-III, ריגורגיטציה מיטרלית בינונית ו/או חמורה, גיל מעל 50 שנה, נוכחות פרפור פרוזדורים, יתר לחץ דם עורקי, התרחבות בינונית של חללי הלב ללא ירידה משמעותית במדדי ההתכווצות, אי ספיקת לב (I-II FC)		מומלץ להגביל פעילות גופנית במידה בינונית, למנוע אנדוקרדיטיס זיהומית, לסיבוכים תרומבואמבוליים (כולל נטילת נוגדי קרישה עקיפים) ולבצע טיפול באי ספיקת לב.
סיכון גבוה מאוד		נוכחות של קליק סיסטולי עם אוושה סיסטולית מאוחרת או אוושה סיסטולית מבודדת, ניוון מיקסומטי דרגה III, ריגורגיטציה מיטרלית חמורה, פרפור פרוזדורים, חדרי לב מוגדלים, אי ספיקת לב III-IV FC, ירידה בכווצות שריר הלב, היסטוריה של התקף איסכמי חולף או שבץ מוחי, היסטוריה של אנדוקרדיטיס זיהומית.		מומלץ לבצע ניטור קליני ואקו לב סדיר למניעת אנדוקרדיטיס זיהומית וסיבוכים תרומבואמבוליים (נטילת נוגדי קרישה עקיפים). במידת הצורך - טיפול כירורגי.

כיצד למנוע צניחת מסתם מיטרלי?

מניעת צניחת מסתם מיטרלי לא פותחה.

אם אבחנה של MVP נקבעת, במיוחד בשילוב עם רגורגיטציה, יש לפקח על פרופילקטיקה של אנדוקרדיטיס זיהומית במהלך פרוצדורות הכרוכות בבקטרמיה. על פי איגוד הלב האמריקאי (2006), יש לפקח על פרופילקטיקה של אנדוקרדיטיס זיהומית עבור חולים עם MVP בנוכחות:

1. סימן אוסקולטורי של רגורגיטציה מסתמית (אוושה סיסטולית);
2. עיבוי המסתמים (סימנים של ניוון מיקסומטי) לפי אקו לב;
3. אקו לב של סימני רגורגיטציה מיטרלית.

מניעת אנדוקרדיטיס זיהומית אינה מצוינת בחולים עם MVP ללא ריגורגיטציה מיטרלית וסימנים של עיבוי עלעל מיטרלי על פי אקו לב.

על פי האיגוד הקרדיולוגי האירופי (2007), טיפול מונע של אנדוקרדיטיס זיהומית במסתם מיטרלי (MVP) מותווה בנוכחות ריגורגיטציה מיטרלית ו/או עיבוי משמעותי של עללי המסתם המיטרלי.

עם זאת, הגישה למניעת אנדוקרדיטיס זיהומית צריכה להיות מותאמת אישית, שכן אצל שליש מהחולים עם MVP, סימנים אסקולטוריים של רגורגיטציה של המסתם מופיעים לאחר מאמץ פיזי ויכולים להיות גם לסירוגין במנוחה. בנוסף, חולים עם MVP ללא נתוני אקו לב של רגורגיטציה מיטרלית עם סימני עיבוי ו/או עלייה בגודל העלעל (במיוחד גברים מעל גיל 45) רגישים להתפתחות אנדוקרדיטיס זיהומית. בעת קביעת אמצעי מניעה לאנדוקרדיטיס זיהומית, נלקחים בחשבון גם סוג ואזור האנטומי של ההתערבות הפולשנית המוצעת, היסטוריה קודמת של אנדוקרדיטיס.

פרוגנוזה של צניחת מסתם מיטרלי

לרוב החולים האסימפטומטיים עם צניחת מסתם מיטרלי יש פרוגנוזה טובה, אך חולים עם ריגורגיטציה מיטרלית נמצאים בסיכון גבוה לסיבוכים קרדיווסקולריים ותמותה.