טיפול של ריפלוקס vesicoureteral

הטיפול המודרני של ריפלוקס vesicoureteral כולל סדרה של צעדים (טיפולית ומבצעית) שמטרתה לחסל את הגורם של reflux ולבטל את התוצאות. טיפול של ריפלוקס vesicoureteral, כמובן, נקבעת על ידי סיבה וצורה שלה.

אם התהליך הדלקתי בשלפוחית השתן היה הגורם להתפתחות המחלה, לרוב (זה בעיקר משפיע על הבנות) בחולים עם תפקוד לקוי של כליות ומחלה I-II. במקרה זה, בעזרת הסיסטוסקופיה, המטופלים מגלים סימנים אופייניים לדלקת שלפוחית השתן כרונית, הפה ממוקם במקום הרגיל ויש לו צורת חריץ או חרוט על פי ליון. יש צורך להעריך את היעילות של טיפול שמרני בעבר בחולים: במקרה של שימוש לא סדיר של תרופות או היעדר טיפול פתוגנטי, טיפול שמרני נקבע. אם הטיפול שבוצע בעבר (עבור 6-8 חודשים) לא השפיע על תפקוד הכליות, אז זה לא הגיוני להמשיך את זה: במקרים אלה, תיקון אופרטיבי מוצג. בקביעת הדינמיקה החיובית להמשיך טיפול שמרני. ברוב החולים בקבוצה זו, cystoscopy מאובחנת עם דלקת שלפוחית השתן כרונית, וכן נקבע כי פתחי השופכן האנטומי ממוקמים בתנוחות רגילות במשולש שלפוחית.

תרופות עבור reflux vesicoureteral

הטקטיקה השמרנית מכוונת לחיסול התהליך הדלקתי ושיקום תפקוד הדטרוזור. טיפול מקיף בנשים מתבצע יחד עם גינקולוג ילדים. כאשר מתכננים אמצעים טיפוליים, נלקח בחשבון מהותה של דלקת הקיבה הכרונית, בעיקר אצל נשים ונשים. חיסול של זיהום של מערכת האורגניטלי הוא הקישור העיקרי בטיפול של reflux vesicoureteral של הטופס המשני. ערכת טיפול אנטיבקטריאלי מודרני:

• beta-lactam aminopenicillins semisynthetic: 
• Amoxicillin עם חומצה clavulanic - 40 מ"ג / ק"ג ליום, בתוך 7-10 ימים; 
• cephalosporins דור 2: צפורוקסים 20-40 מ"ג / ק"ג ליום (2 שעות) 7-10 ימים: cefaclor 20-40 מ"ג / ק"ג ליום, (3 שעות) 7-10 ימים;
• cephalosporins דור 3: 8 מ"ג של cefixime / ק"ג ליום (1 או 2 שעה) 7-10 ימים 7-10 ימים ceftibuten 7-14 מ"ג / ק"ג ליום (1 או 2 שעה)
• phosphomycin 1.0-3.0 גרם / יום.

לאחר השימוש בתרופות חיידקים (אנטיביוטיקה), קורס ארוך מצביע על טיפול אורוסיפטי של ריפלוקס vesicoureteral:

• נגזרים nitrofuran: nitrofurantoin 5-7 מ"ג / ק"ג ליום בתוך 3-4 שבועות;
• נגזרות quinolone (לא fluorinated): nalidixic חומצה 60 מ"ג / ק"ג ליום בתוך 3-4 שבועות: חומצה pipimidic 400-800 מ"ג / ק"ג ליום בתוך 3-4 שבועות; Nitroxoline 10 מ"ג / ק"ג ליום בתוך 3-4 שבועות:
• sulfanilamide ההכנות: שיתוף trimoxazole 240-480 מ"ג / יום בתוך 3-4 שבועות,

כדי לשפר את היעילות של טיפול בדלקת שלפוחית השתן אצל ילדים גדולים יותר, נעשה שימוש בטיפול מקומי - מתקנים תוך-רחמיים שיש להשתמש בהם בזהירות בחולים עם רמות גבוהות של מחלות. חשוב לזכור כי היקף הפתרונות לא יעלה על 20-50 מ"ל.

פתרונות להתקנות אינטראבוסיות:

• חלבון כסף
• solkoseril;
• הידרוקורטיזון;
• chlorhexidine;
• ניטרופוספט.

מהלך הטיפול מחושב על 5-10 התקנות, עם דלקת שלפוחית השתן חוזר 2-3 קורסים. יעילות הטיפול מושפעת באופן חיובי על ידי הוספת טיפול מקומי עם פיזיותרפיה.

אם הגורם למחלה הוא תפקוד לקוי של שלפוחית שתן נוירוגנית, טיפול צריך להיות מכוון פונה פרות של פונקצית detrusor. כאשר gaporefleksii detrusor ואת detrusor-סוגר dyssynergia עם כמות גדולה של שתן שיורית נוטה לנקוט קטטר שופכה ניקוז שלפוחית שתן, שכנגדה הטיפול האטיולוגיים השמרני הנישא של ריפלוקס vesicoureteral.

ביטול הפרעות תפקודיות של מערכת השתן היא משימה קשה דורש זמן רב.

כאשר detrusor hyporeflective מומלץ:

• מצב של שתן חובה (תוך 2-3 שעות);
• אמבטיה עם מלח ים;
• גליצין 10 מ"ג / ק"ג ליום בתוך 3-4 שבועות;
• אלקטרופורזה עם methylsulfate neostigmine, סידן כלורי; אולטרסאונד השפעה על אזור שלפוחית השתן; electrostimulation;
• צנתור לסירוגין סטרילי של שלפוחית השתן.

עם hyperrusivity detrusor, מומלץ:

• tolterodine 2 מ"ג / יום בתוך 3-4 שבועות;
• oxybutynin 10 מ"ג / יום בתוך 3-4 שבועות;
• טרופיום כלוריד 5 מ"ג ליום בתוך 3-4 שבועות;
• picamilon 5 מ"ג / ק"ג ליום בתוך 3-4 שבועות;
• Imipramine 25 מ"ג / יום בתוך 4 שבועות;
• desmopressin (הרטבה) 0.2 מ"ג ליום בתוך Z-4 שבועות
• טיפול פיזיוטרפי של ריפלוקס וסקורטרלי: אלקטרופורזה עם אטרופין, פפאברין; אולטרסאונד השפעה על אזור שלפוחית השתן; electrostimulation של שלפוחית השתן על ידי טכניקה מרגיעה; מגנטותרפיה;
• - משוב ביולוגי.

טיפול פיזיוטרפי של ריפלוקס וסיקורטרלי הוא בעל אופי עזר, אך הוא ממלא תפקיד חשוב בהגברת היעילות של הטיפול, הוא משמש הן עבור תפקוד לקוי של שלפוחית השתן. ובמחלות דלקתיות בדרכי השתן.

הסיבה הנפוצה ביותר של IBI בחולים היא השסתום המולדת של החלק האחורי של השופכה. הטיפול מורכב ב TOUR של השופכה עם שסתום.

טיפול אופרטיבי של ריפלוקס וזיקוריטרלי

טיפול כירורגים של ריפלוקס vesicoureteral מתבצע לאחר כישלון טיפולים שמרניים, III-V היקף המחלה, צמצום תפקודי כליות מעל 30% או אובדן הדרגתי של פונקציה, זיהומים מתמשכים של מערכת השתן ו pyelonephritis חוזר, השופכן פה כאשר קסמים (בקיעה, שגוי לרוחב, paraureteralny diverticulum, ureteroceles הכפלת VMP וכדומה).

הפחתה מתונה של תפקודי כליות בשילוב עם תואר I-II של המחלה - אינדיקציה לטיפול אנדוסקופי כי הוא bioimplantantov הזרקת Submucosal השופכה פולשנית (רסק טפלון, סיליקון וקולגן שור, חומצה היאלורונית, הידרוג'ל polyacrylamide, תרבויות קריש פלזמה של פיברובלסטים עצמיים ו כונדרוציטים et al.) תחת הפה של השופכה. בדרך כלל מוזרק אל 0.5-2 מ"ל ג'ל. לשיטה זו יש הפולשנות נמוכה. בקשר עם אשר המניפולציה מתבצעת לעתים קרובות בתוך יום אחד בבית חולים, אולי מחדש מבוא של השתל. פעולה זו אינה דורשת הרדמה endotracheal. יצוין כי תיקון אנדוסקופי אינו יעיל או לא יעיל במיקום של נקב השופכן הוא אזור שפיכת משולש, עמיד פעור הפה, דלקת חריפה בשלפוחית.

צמצום תפקודי כליות ידי יותר מ 30% בשילוב עם תואר כלשהו של מחלה, פתח השופכן שגוי, פה בקיע עמיד, אזור פי reflyuksiruyuschego שלפוחית diverticulum נוכחות פעולות החוזרים ונשנות על השקת vesicoureteral, פי תיקון אנדוסקופי יעילות אינדיקציות עבור ureterotsistoanastomoza ביצוע ( ureteroneocystostomy).

בספרות, יותר מ 200 שיטות לתיקון אנסטומוזיס vesicoureteral תוארו. טיפול אופרטיבי של ריפלוקס vesicoureteral מבוצע תחת הרדמה endotracheally extraperitoneally מן החתכים באזורים iliac לאורך Pirogov או דרך גישה דרך Pfannenstil.

הניתוח נגד-ריפלוקס במובן המודרני pathogenetic העיקרי הוא חלק שלפוחית התארכות של השופכן כי מושגת על ידי מתן מנהרת Submucosal שדרכו מתנהלת שופכן. ניתן לחלק את פעולות השחזור המותנות בצומת הווזיקראטראלית לשתי קבוצות גדולות. הקבוצה הראשונה של התערבויות כירורגיות - פעולות שבוצעו עם פתיחת שלפוחית השתן (טכניקה תוך-טראנסבית). קבוצה זו כוללת הפרעה כהן, Politano-Leadbetteru, גלן אנדרסון, et al ז'יל ורנה. הקבוצה השנייה (טכניקת extravesical) מייחסת פעולות Leach-Peeguaru, בארי ואח '.

Ureterocystastastastomosis על פי כהן מבוצעת דרך החתך של הקיר הקדמי של שלפוחית השתן, והוא מבוסס על העיקרון של הארכת החלק הפנימי של השופע על ידי השתלה לתוך המנהרה התת-סדוקית שזה עתה נוצרה. סיבוכים ספציפיים של שיטה זו הם דימום מן משולש שלפוחית השתן (Lieto) ואת השופכן juxtavezical, התפתחות של דלקת שלפוחית השתן לאחר הניתוח. דימום לאחר הניתוח ממשולש Lieto מזוהה עם היווצרות של מנהרה תת-עורית באזור אספקת הדם של השלפוחית, אשר נובע מתכונות אנטומיות. דימום לאחר הניתוח מהמחלקה juxtavezikalnogo של השופע נובעת קרע של plexuses עורקי האזורי ורידי במהלך המתיחה העיוור שלו לנהל דרך מנהרה תת עורי. שתי גרסאות הדימום דורשות תיקון שני של הפצע התפעולי, ההמוסטאזיס ומחמירות את התוצאה של ניתוח פלסטי-פלסטי. בגלל גישת הוושט, המוזרות והצד החלש של האורטרוציסטואסטומאזיס על פי כהן הוא חוסר האפשרות ליישר את כיפוף השופכן המורחב, תוך ביצוע הדוגמנות שלו לפני ההשתלה מחדש. את הצורך אשר עולה ב IV ו V מעלות המחלה.

בלב ליבה של אוריטרוציסטואסטומוזיס על פי Politano-Lidbetter הוא יצירת מנהרה תת-עורית של שלפוחית השתן. תכונה של האמנות היא הפתח הרחב של שלפוחית השתן ואת הפתיחה של רירית שלפוחית השתן בשלושה מקומות כדי ליצור מנהרה, הגזיר מבוצע השופכן מחוץ לשלפוחית, כמו שיטה זו כרוכה שופכן מורחב כריתה. סיבוכים ספציפיים של ניתוח Politano-Leadbetter הם אמנות פיתוח זִוּוּת predpuzyrnogo השופכן השקה עקב ו השקה vesicoureteral היווצרות stricture, אנדוסקופית לא תיקון מקובל. סימפטום רדיולוגי אופייני של זווית השופכן הוא השינוי שלה בצורת וו דג. בפועל, זה מקטין באופן משמעותי את האפשרות של צנתור של הכליות כאשר יש צורך (למשל, עם urolithiasis ).

בכל גיל, טיפול אופרטיבי פתוח של ריפלוקס וסקורטרלי מתבצע תחת הרדמה endotracheal. משך ההתערבות הכירורגית בתהליך פתולוגי דו-צדדי, ללא קשר למנתח המנתח, הוא לפחות שעה וחצי.

השיטה האקסטרוזיונית של אוורטרוציסטואנסטומאוזיס היא הטיפול היעיל ביותר בניתוח רידיוקס וסקוראטרלי אצל ילדים. בשנת ureterotsistoanastomoza משימה היא ליצור השקת vesicoureteral valvetrain אמינה, היווצרות של לומן הנאות של השופכן, אינו מונע מעבר של שתן. הטכניקה האקסטרוברסלית של אוורטרוציסטואסטומאוזיס עונה על הדרישות. באמצעות טכניקת ekstravezikalnoi ימנע את דיסקציה של שלפוחית השתן (דיסקציה detrusor הרחב) ובאותו הזמן מאפשר ליצור מנהרת Submucosal על כל חלק של דופן השלפוחית, על ידי בחירת אזור avascular. אורך המנהרה ניתן גם לבחור באופן שרירותי על ידי המפעיל.

הכפלת VMP היא אחת הפרעות השכיחות ביותר של מערכת השתן. ב -72% מהמקרים היא משפיעה על המחצית התחתונה של הכליה הכפולה, ב -20% - שני החצאים, ב -8% - החצי העליון. הדומינליות של ריפלוקס וסקורטרלי במחצית התחתונה עם הכפלה מלאה של הכליה מוסברת על ידי חוק Weigert-Meyer. שבו השופע מהמחצית התחתונה נפתח לרוחב למשולש שלפוחית השתן ויש לו מחלקת intravesical קצר. כאשר מאבחנים את המחלה באחד או בשני חצאים של הכליה הוכפל, ניתוח antireflux מבוצע על אחד או שניהם oureters, על פי אינדיקציות נדירות uretero-ureteral anastumosis.

על פי נתוני הסיכום של מחברים שונים, לאחר טיפול כירורגי של ריפלוקס וסקוראטרלי, האחרון בוטל ב-93-98% מהמקרים, תפקוד הכליות משתפר ב -30%, והייצוב של המדדים נצפה ב -55% מהחולים. תדירות גבוהה יותר של תוצאות חיוביות נרשמה אצל ילדים.

בתקופה שלאחר הניתוח, טיפול אנטיבקטריאלי מניעתי הוא חובה לכל החולים למשך 3-4 ימים, עם מעבר לאחר טיפול אוראנטיספטי תוך 3-6 חודשים.  

עם תוצאה חיובית של טיפול של reflux vesicoureteral, החולה צריך להיות על תצפית מחסן במשך 5 השנים הבאות. במהלך תקופה זו, החולה עובר בדיקות מעקב כל 6 חודשים במשך 2 השנים הראשונות, ולאחר מכן פעם בשנה. ניטור אמבולטורי של השתן מתבצע בתדירות של פעם אחת בכל 3 חודשים. במהלך הבדיקה, המטופל עובר אולטרסאונד של איברים במערכת השתן, cystography, רדיוסופיטופ החקירה של תפקוד הכליות. כאשר זיהום בדרכי השתן מתגלה, טיפול ארוך uroantiseptic של reflux vesicoureteral עם מינונים נמוכים של uroantiseptics מבוצעת פעם בלילה. תשומת לב מיוחדת צריכה להיות משולמת למצב של מערכת השתן אצל נשים הרות, אשר בעבר היה reflux vesicoureteral; טיפול של המחלה בקבוצה זו של חולים חשוב כי יש להם סיכון מוגבר לפתח נפרופתיה וסיבוכים של הריון.