טיפול פיזיותרפי לכאבי כתף אצל חולים לאחר שבץ מוחי

שבץ מוחי הוא אחד הגורמים המובילים לתחלואה ותמותה ברחבי העולם. כתוצאה מנכות של האוכלוסייה העובדת, עלויות טיפול ושיקום ארוכי טווח, שבץ מוחי גורם נזק כלכלי עצום לחברה. אירוע מוחי חריף, בנוסף לביטויים נוירולוגיים, מאופיין בהפרעות וסיבוכים נלווים רבים. ידוע כי כאב באזור הכתף וחגורת הכתפיים בחולים שעברו שבץ מוחי הוא פתולוגיה נפוצה מאוד המשפיעה לרעה על תוצאות ההחלמה ואיכות חייהם של חולים לאחר שבץ מוחי.

שכיחות תסמונת הכאב לאחר שבץ מוחי באזור הכתף, על פי מחברים שונים, נעה בין 16% ל-80%. שכיחות גבוהה זו של נזק מוסברת במידה רבה על ידי מאפייני האנטומיה והביומכניקה של מפרק הכתף, כמו גם הפיזיולוגיה של רקמת הגיד. התנאים העיקריים להיווצרות כאב באזור הכתף הם: ניידות גבוהה ויציבות לא מספקת של ראש עצם הזרוע בחלל הגלנואיד של עצם השכם, פגיעות של מבני מערכת העצבים ההיקפית בחגורת הכתף ובכתף, עומסים תפקודיים משמעותיים על המנגנון הנוירו-שרירי של מפרק הכתף.

זמן הופעת תסמונת הכאב, על פי חוקרים שונים, משתנה בין שבועיים לאחר התפתחות אירוע מוחי ל-2-3 חודשים או תוך שנה לאחר אירוע מוחי. על פי תוצאות מחקרים שנערכו בשנת 2002, צוין כי ב-34% מהחולים, כאבי כתף מתפתחים במהלך היום הראשון לאחר אירוע מוחי, ב-28% - בתוך השבועיים הראשונים, ו-87% מהחולים ציינו נוכחות של כאב חודשיים לאחר אירוע מוחי. אותם מחברים ציינו כי תקופות מוקדמות יותר של הופעת תסמונת הכאב מצביעות על פרוגנוזה שלילית להחלמה. ישנם נתונים על גורם הגיל בהתפתחות כאב במפרק הכתף. כאבי כתף מופיעים לרוב בחולים בגילאי 40 עד 60, כאשר נצפים שינויים ניווניים באזור המפרק. קיים קשר ישיר בין חומרת אירוע המוחי לבין חומרת תסמונת הכאב באזור הכתף בצד של השיתוק.

כאבי כתף בחולים שעברו אירוע מוחי יכולים להיגרם ממגוון רחב של גורמים אטיולוגיים. ניתן לחלק גורמים אלה לשתי קבוצות: הראשונה היא סיבות הקשורות למנגנונים נוירולוגיים, השנייה היא סיבות מקומיות הנגרמות מנזק לרקמות פריארטיקולריות. גורמים נוירולוגיים לכאבי כתף לאחר אירוע מוחי כוללים תסמונת אזורית מורכבת, כאב מרכזי לאחר אירוע מוחי, נזק למקלעת הזרוע ושינויים בטונוס השרירים בגפה הפרטית. בנוסף, קבוצה זו יכולה לכלול הפרעות אגנוסטיות חושיות, תסמונת הזנחה, פגיעה קוגניטיבית ודיכאון. גורמים מקומיים בהתפתחות תסמונת הכאב באזור הכתף בחולים עם המיפלגיה כוללים את מגוון הפגיעות הבאות: קפסוליטיס דבקית, קרעים סיבוביים של שרוול הכתף עקב תנועה או תנוחה שגויים של המטופל, דלקת פרקים של מפרק הכתף, דלקת פרקים של מפרק האקרומיוקלויקולר, דלקת גידים של שריר הדו-ראשי, דלקת גידים תת-דלתואידית, "תסמונת דחיסה של שרוול מסובב הכתף".

טיפול בכאב באזור הכתף לאחר אירוע מוחי צריך להיות מכוון בעיקר לנרמול טונוס שרירים (פיזיותרפיה, טיפול בובאט, עיסוי, זריקות בוטולינום טוקסין), הפחתת כאב (באמצעות תרופות בהתאם לגורמים האטיולוגיים של תסמונת הכאב), הפחתת מידת הסבלוקסציה (קיבוע מפרק הכתף באמצעות תחבושות, קינסיוטייפ, גירוי חשמלי של שרירי הכתף), טיפול בדלקת בקפסולת מפרק הכתף (זריקות סטרואידים). בנוסף, יש צורך להבטיח מודעות, עניין והשתתפות פעילה של המטופל בתהליך השיקום.

תהליך השיקום מתחיל בהגבלות על העומס על המפרק הפגוע. למטופל מתאפשרות תנועות שאינן גורמות לכאב מוגבר. יש להימנע מתקופת קיבוע ארוכה, אשר מגבירה עוד יותר את חוסר התפקוד של המפרק ומוביל להגבלת תנועה מתמשכת.

לגירוי חשמלי של גפיים משותקות יש השפעה טיפולית טובה. בשיתוק מרכזי, גירוי חשמלי יוצר אפרנטציה צנטריפטלית, אשר מקדמת ביטול עיכוב של מרכזים חסומים במוח סביב האזור האיסכמי, משפרת את התזונה והטרופיזם של שרירים משותקים ומונע התפתחות של התכווצויות. קביעת פרמטרי הזרם לגירוי חשמלי מבוססת על נתונים אלקטרו-דיאגנוסטיים ומתבצעת באופן אינדיבידואלי לחלוטין, שכן בתנאים פתולוגיים, עירור המנגנון הנוירו-שרירי משתנה בגבולות רחבים. צורת הדופק הנבחרת צריכה להתאים ליכולות התפקודיות של השריר. שרירי אנטגוניסט הנמצאים בהיפרטוניות אינם מגורים. עם הופעת תנועות פעילות, גירוי חשמלי מוחלף בפעילות גופנית טיפולית. גירוי חשמלי אינו משמש בשבץ דימומי, במיוחד בתקופות החריפות והמוקדמות של שבץ. על פי מחקרים שונים, גירוי חשמלי פונקציונלי (FES) מפחית את מידת הסבלוקסציה, אך אין בסיס ראיות משכנע לגבי הפחתת תסמונת הכאב.

גירוי חשמלי עצבי טרנסקוטי (TENS), בניגוד לשיטות אחרות של פעולה משככת כאבים (ampli-pulse, DDT, טיפול בהפרעות וכו'), כאשר משתמשים בדחפים דו-קוטביים קצרים (0.1-0.5 מילישניות) בתדר של 2-400 הרץ, מסוגל לעורר סיבי עצב תחושתיים מבלי לערב סיבי עצב מוטוריים. לפיכך, נוצרים דחפים עודפים לאורך האפרנטים העוריים, אשר מעוררים נוירונים מעכבים בין-קלריים ברמה הסגמנטלית וחוסמים בעקיפין איתות כאב באזור הטרמינלים של האפרנטים הראשוניים של הכאב ותאי מערכת הספינותלמית. הזרימה האפרנטית הנוצרת של דחפי עצב במערכת העצבים המרכזית חוסמת את דחפי הכאב. כתוצאה מכך, הכאב מפסיק או פוחת לזמן מה (3-12 שעות). ניתן להסביר את מנגנון ההשפעה המשככת כאב מעמדת תיאוריית "בקרת השער", לפיה הגירוי החשמלי גורם להפעלה של סיבי עצב עוריים בעלי סף נמוך מסוג A עם השפעה מקלה לאחר מכן על הנוירונים של החומר הג'לטיני. זה, בתורו, מוביל לחסימת העברת אפרנטציה של כאב לאורך סיבים בעלי סף גבוה מסוג C.

פעימות הזרם המשמשות ב-TENS דומות במשךן ובתדירותן לתדירותן ומשכן של הפעימות בסיבים A עבים בעלי מיאלין. זרימת הדחפים האפרנטיים המסודרים והקצביים המתרחשת במהלך ההליך מסוגלת לעורר נוירונים של החומר הג'לטיני של הקרניים האחוריות של חוט השדרה ולחסום ברמתם את הולכת המידע הנוציגני (כואב) המגיע דרך סיבים דקים שאינם בעלי מיאלין מסוג A ו-C. תפקיד מסוים ממלא גם הפעלת המערכות הסרוטונין והפפטידרגיות של המוח במהלך TENS. בנוסף, פרפור שרירי העור והשרירים החלקים של העורקים המתרחש בתגובה לגירוי קצבי מפעיל את תהליכי ההרס של חומרים אלגוגניים (ברדיקינין) ומתווכים (אצטילכולין, היסטמין) במוקד הכאב. אותם תהליכים עומדים בבסיס שיקום רגישות המישוש הפגועה באזור הכאב. ביצירת האפקט הטיפולי של TENS, לגורם הסוגסטיבי יש חשיבות רבה. מיקום האלקטרודות נקבע על פי אופי הפתולוגיה.

בדרך כלל, אלקטרודות בתצורות וגדלים שונים ממוקמות משני צידי האזור הכואב, או לאורך גזע העצב, או בנקודות דיקור. נעשה שימוש גם בשיטות פעולה מקטעיות. לרוב, נעשה שימוש בשני סוגים של אלקטרואנלגזיה קצרת פעימה. הראשון שבהם משתמש בפעימות זרם של עד 5-10 מיליאמפר, ולאחר מכן בתדר של 40-400 הרץ. לדברי מחברים זרים, סוגים שונים של תסמונת כאב מושפעים ממצבי TENS שונים. פעימות בתדר גבוה (90-130 הרץ) משפיעות על כאב אקוטי וכאב שטחי. במקרה זה, ההשפעה לא תופיע באופן מיידי, אלא תישאר מתמשכת. פעימות בתדר נמוך (2-5 הרץ) יעילות יותר בתסמונת כאב כרוני וההשפעה אינה מתמשכת.

למרות השימוש הנרחב בזריקות בוטולינום טוקסין לטיפול בכאבי כתף לאחר שבץ מוחי, אין ראיות משכנעות ליעילותה של שיטה זו.

בעבר, האמינו כי זריקות סטרואידים מסייעות בהקלה על כאב על ידי צמצום משך הזמן הטבעי של שלב הכאב. עם זאת, על פי מחקרים שנערך בשנים האחרונות, זריקות סטרואידים תוך-מפרקיות אינן משפיעות על כאב במפרק הכתף.

למרות מספר המחקרים הקטן על השפעת עיסוי על נסיגת כאב באזור הכתף לאחר אירוע מוחי, חוקרים מציינים את השפעתו החיובית לא רק על מידת תסמונת הכאב, אלא גם על תוצאות ההחלמה ואיכות חייהם של חולי אירוע מוחי לאחר אירוע מוחי. מוק א. וו סי. (2004) בחנו 102 חולים שחולקו לקבוצת ביקורת. הקבוצה העיקרית קיבלה עיסוי גב בן 10 דקות במשך 7 ימים. לפני ואחרי טיפולי העיסוי, החולים נבדקו מבחינת מידת תסמונת הכאב באזור הכתף, רמת החרדה, קצב הלב ולחץ הדם. חולים בקבוצה העיקרית ציינו שיפור בכל המדדים.

נצפתה הפחתה משמעותית בתסמונת הכאב בעת שימוש בארומתרפיה בשילוב עם אקופרסורה. בשנת 2007 נערכו מחקרים בקוריאה שכללו 30 חולים. החולים חולקו לקבוצת ביקורת. חולים בקבוצה העיקרית קיבלו עיסוי דיקור סיני בני 20 דקות פעמיים ביום במשך שבועיים תוך שימוש בשמנים ארומטיים (לבנדר, נענע, שמן רוזמרין), חולים בקבוצת הביקורת קיבלו רק עיסוי דיקור סיני. לאחר שבועיים של טיפול, חולים בקבוצה העיקרית ציינו נסיגה משמעותית במידת תסמונת הכאב.

לאחרונה נערכו מחקרים בחו"ל על השפעת חסימת עצב סופרסקפולרי על ידי הזרקת תרחיף דפו-מדרול (מתילפרדניזולון) עם חומר הרדמה. העצב הסופרסקפולרי מספק עצבוב רגיש של קפסולת מפרק הכתף. ההליך נועד ליצור הרדמה, הוא מתבצע שלוש פעמים במרווח שבועי. פרמקופונקטורה - החדרת תרופה פרמקולוגית לנקודות דיקור - הוכיחה את עצמה היטב. בנוסף לנובוקאין ולידוקאין, Traumeel S משמש בהצלחה כתרופה מוזרקת. משתמשים באמפולה אחת (2.2 מ"ל) לכל מפגש.

טראומיל S הוא תכשיר הומיאופתי המכיל צמחי מרפא: ארניקה, בלדונה, אקוניט, קלנדולה, הממליס, קמומיל, יארו, יערת סנט ג'ון, קומפרי, חיננית, אכינצאה, וכן חומרים הדרושים להפחתת דלקת וכאב במפרק, לשיפור הטרופיזם של רקמות פריארטיקולריות (רצועות, גידים, שרירים). בנוסף, טראומיל S מפחית נפיחות והמטומות באזור המפרק ומונע היווצרות של חדשות; משתתף בשיקום רקמות פגועות; מקל על כאבים; מפחית דימום; מחזק ומחזק ורידים; משפר את המערכת החיסונית. החדרת המשחה למפרק הפגוע באמצעות פונופורזה אולטרסאונד יעילה.

בנוסף, אלקטרותרפיה באמצעות זרמים סינוסואידליים מווסתים (SMT) ודיאדינמיים (DDT), כמו גם אלקטרופורזה של תערובות משככי כאבים, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, כגון ג'ל פאסטום, משמשות להקלה על כאבים. מכון המחקר לנוירולוגיה של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה משתמש בשיטות של טיפול אלקטרופולסים להקלה על כאבים כטיפול משכך כאבים: משככי כאבים באמצעות גירוי טרנסקוטי, זרמים דיאדינמיים וסינוסואידיים מווסתים, כמו גם טיפול מגנטי פועם. יש לציין כי שיטות פיזיותרפיה אינן יעילות בקפסוליטיס.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]