המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
טיפול מקומי בגלוקוקורטיקואידים בטיפול באסתמה הסימפונות
סקירה אחרונה: 08.07.2025
כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
כיום, אסתמה של הסימפונות נחשבת לתהליך דלקתי כרוני בסמפונות, המוביל להיפר-ריאקטיביות וחסימה של הסמפונות. בהקשר זה, הכיוון העיקרי בטיפול באסתמה של הסימפונות הוא טיפול אנטי-דלקתי (בסיסי). תרופות אנטי-דלקתיות המשמשות לטיפול באסתמה של הסימפונות כוללות גלוקוקורטיקואידים (צורות שאיפה) ומייצבים של תאי מאסט (אינטל, לומודל, נדוקרומיל, טיילד, דיטק).
טיפול אנטי דלקתי באמצעות גלוקוקורטיקואידים בשאיפה מומלץ כצעד הראשוני בטיפול באסתמה סימפונות בינונית עד קשה, בתוספת אגוניסטים בטא-2-אדרנרגיים במידת הצורך.
בטיפול בחולים עם אסתמה קלה ועיקשת של הסימפונות, בהיעדר השפעה משימוש אפיזודי באגוניסטים בטא-אדרנרגיים, מומלץ להשתמש באופן קבוע בשאיפות גלוקוקורטיקואידים.
באסתמה ברונכיאלית קשה תלוית קורטיקוסטרואידים, לאחר השגת רמיסיה באמצעות גלוקוקורטיקואידים דרך הפה, מומלץ לעבור לגלוקוקורטיקואידים בשאיפה במינונים גבוהים.
נטילת גלוקוקורטיקואידים בשאיפה היא הצעד החשוב ביותר בטיפול באסתמה של הסימפונות, מכיוון שלגלוקוקורטיקואידים בשאיפה יש השפעה אנטי-דלקתית מקומית פעילה, בעוד שתופעות לוואי מערכתיות כמעט ולא מתפתחות.
מנגנון הפעולה האנטי-דלקתית של גלוקוקורטיקואידים בשאיפה:
- לתרופות יש זיקה גבוהה לקולטני גלוקוקורטיקואידים של תאים המעורבים בדלקת והן מקיימות אינטראקציה עם קולטנים אלה;
- הקומפלקס שנוצר משפיע ישירות על שעתוק גנים באמצעות אינטראקציה עם מולקולת ה-DNA. במקרה זה, תפקוד ה-mRNA האחראי על סינתזה של חלבוני דלקת מעוכב, ונוצרת מולקולת mRNA חדשה, האחראית על סינתזה של חלבונים נוגדי דלקת (ליפוקורטין או ליפומודולין, פפטידאז ניטרלי וכו'). פפטידים שסונתזו לאחרונה מעכבים ישירות את פוספוליפאז A2, האחראי על ייצור פרוסטגלנדינים מעודדי דלקת, לויקוטריאנים וגורם צבירת טסיות דם.
ישנם שני דורות של גלוקוקורטיקואידים לשאיפה:
- תרופות דור ראשון: בקוטיד, בקלומט, בקודיסק;
- תרופות מהדור השני: בודסוניד, פלוניסוליד, פלוטיקזון דיפרופיונאט.
גלוקוקורטיקואידים בשאיפה דור ראשון
בקלומטזון דיפרופיונאט (בקלומט, בקוטיד) הוא 9-אלפא-כלורו-16-בטא-מתילפרדניזולון-17,21-דיפרופיונאט. התרופה זמינה בצורות המינון הבאות:
- מיקרו-אירוסול מדוד המכיל 50-100 מק"ג במנה אחת;
- תרחיף לשימוש במכשיר אינבולייזר (50 מק"ג ב-1 מ"ל);
- צורות דיסק (בקודיסקים של 100 ו-200 מק"ג), בשאיפה באמצעות משאף הדיסק "דיסקהיילר".
בקלומתזון דיפרופיונאט הוא "פרודרוג". הוא עובר מטבוליזם למטבוליט הפעיל יותר בקלומתזון מונופרופיונאט ברקמות רבות, כולל הריאות והכבד.
כאשר בקלומתזון דיפרופיונאט נשאף, 30% ממנו נכנס לריאות ועובר מטבוליזם שם, כ-70% מופקדים בחלל הפה, בלוע, נבלעים ומופעלים בכבד לבקלומתזון מונופרופיונאט. בעת שימוש במינונים גדולים של בקלומתזון, תופעות לוואי מערכתיות אפשריות.
בקוטיד (בקלומט) בצורת תרסיסים לשאיפה מיועד לשימוש קבוע לטווח ארוך. התרופה אינה משמשת להקלה על התקפי אסתמה, השפעתה הטיפולית מתבטאת רק מספר ימים לאחר תחילת הטיפול. חולים שקיבלו בעבר טיפול סיסטמי בקורטיקוסטרואידים צריכים להמשיך בו שבוע נוסף לאחר תחילת השימוש בבקוטיד, ולאחר מכן ניתן לנסות להפחית בהדרגה את המינון.
המינון הטיפולי הרגיל של בקוטיד הוא 400 מק"ג ליום, המחולק ל-2-4 מנות בודדות (2-4 שאיפות). במקרים חמורים של אסתמה, ניתן להגדיל את המינון היומי ל-1000-1500 מק"ג ואף ל-2000 מק"ג. מינון זה יעיל ואינו גורם לתופעות לוואי מערכתיות, אינו מדכא את קליפת האדרנל. אם יש צורך להשתמש במינונים גדולים של בקוטיד, מומלץ להשתמש בבקוטיד-250 (1-2 שאיפות 2-3 פעמים ביום).
מינון התחזוקה של התרופה הוא 200-400 מק"ג ליום עם שימוש פעמיים (בוקר וערב). המינון מופחת בהדרגה למינון התחזוקה (בשאיפה אחת כל 3-7 ימים).
בעת טיפול בבקוטיד (בקלומט), התרופה עלולה להצטבר על רירית הפה, דבר התורם להתפתחות קנדידה ודלקת גרון. כדי למנוע קנדידה בפה, שאיפות הבקוטיד מבוצעות באמצעות מתקן ספייסר מיוחד, המונח על המשאף, וכתוצאה מכך חלקיקי התרופה ששוקעים בחלל הפה נשמרים בתא הספייסר. לאחר שאיפת הבקוטיד, מומלץ לשטוף את הפה. בעת שימוש במתקן ספייסר, כמות התרופה המגיעה לריאות עולה.
בקוטיד בשאיפה יכול להחליף חלקית את מינון הגלוקוקורטיקואידים הנלקח דרך הפה ולהפחית את התלות בקורטיקוסטרואידים (400 מק"ג בקוטיד שווה ערך ל-6 מ"ג פרדניזולון).
בקודיסק - מכיל 100 ו-200 מק"ג של בקוטיד במנה אחת, בצורת חומר יבש, הוא נשאף במינון יומי של 800-1200 מק"ג (כלומר 1-2 שאיפות 4 פעמים ביום) באמצעות משאף מיוחד.
בקלומטזון דיפרופיונאט זמין כתרופה בקלוקורט בשתי צורות: מייט ופורטה. בקלוקורט-מייט משמש באותם מינונים כמו בקוטיד. בקלוקורט-פורטה, שמנה אחת שלו מכילה 250 מק"ג בקלומטזון דיפרופיונאט, בעלת השפעה ארוכה יותר מבקלוקורט-מייט, יש להשתמש בו 1-2 שאיפות 2-3 פעמים ביום.
בקלומתזון דיפרופיונאט זמין גם כתרופה אלדצין. הוא מיועד לטיפול בחולים עם אסתמה בשילוב עם נזלת אלרגית וזומוטורית ופוליפוזיס באף. אריזת התרופה מכילה פיה חלופית לשאיפת בקלומתזון באף, וכן פיה לשאיפה דרך הפה. אלדצין משמש בשאיפה אחת (50 מק"ג) בכל מעבר לאף 4 פעמים ביום או דרך הפיה דרך הפה (1-2 שאיפות 4 פעמים ביום).
ונטולין הוא תרסיס משולב במינון מדוד המכיל גלוקוקורטיקואידים ואגוניסטים בטא-2-אדרנרגיים (ונטולין). יש לשאוף 1-2 שאיפות 3-4 פעמים ביום.
גלוקוקורטיקואידים בשאיפה דור שני
לגלוקוקורטיקואידים בשאיפה מהדור השני יש זיקה גדולה יותר לקולטני גלוקוקורטיקואידים במערכת הסימפונות-ריאתית. תרופות אלו נחשבות יעילות יותר מבקוטיד ופועלות זמן רב יותר.
בודסוניד (גורקורט) - תרסיס (200 מנות של 160 מק"ג) - תרופה בשחרור מושהה בכמוסות, פועלת כ-12 שעות, בשאיפה פעמיים במינון של 200 מק"ג, במקרים חמורים של אסתמה הסימפונות המינון היומי עולה ל-1600 מק"ג.
פלוניסוליד (אינגקורט) זמין כתרסיס לשאיפה.
מנה אחת של תרסיס מכילה 250 מק"ג של פלוניסוליד. המינון ההתחלתי של התרופה הוא 2 שאיפות בבוקר ובערב, המקבילות ל-1000 מק"ג של פלוניסוליד. במידת הצורך, ניתן להגדיל את המינון ל-4 שאיפות 2 פעמים ביום (2000 מק"ג ליום).
לאחר שאיפת פלוניסוליד, רק 39% מהמינון הניתן נכנס לזרם הדם הכללי. במקביל, יותר מ-90% מהתרופה שעברה ספיגה בריאות הופכת בכבד למטבוליט כמעט לא פעיל - 6β-הידרוקסיפלוניסוליד. פעילותו נמוכה פי 100 מפעילות התרופה המקורית.
שלא כמו בקלומתזון דיפרופיונאט, פלוניסוליד פעיל ביולוגית בתחילה, אינו מתפרק בריאות, אין לו השפעה מדכאת על ציר ההיפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל במינון של 2000 מק"ג ליום ואין לו תופעות לוואי מערכתיות. המיכל עם פלוניסוליד מצויד במרווח שתוכנן במיוחד, המאפשר חדירה יעילה ועמוקה יותר של התרופה לתוך הסמפונות, מפחית את שקיעתה בחלל הפה וכתוצאה מכך, את תדירות הסיבוכים מהפה, הלוע (קנדידוקוזיס, צרידות, מרירות בפה, שיעול).
פלואטיקזון פרופיונאט (פליקסומיד) זמין כתרסיס במינון מדוד המכיל 25, 50, 125 או 250 מק"ג של התרופה למנה. שאיפות משמשות במינון של 100 עד 1000 מק"ג פעמיים ביום, בהתאם לחומרת מצבו של המטופל. מינון התחזוקה הוא 100-500 מק"ג פעמיים ביום. לתרופה כמעט ואין תופעות לוואי מערכתיות והיא הגלוקוקורטיקואיד בשאיפה היעיל והבטוח ביותר.
לפלוטיקזון פעילות מקומית גבוהה, הזיקה שלו לקולטני גלוקוקורטיקואידים גבוהה פי 18 מזו של דקסמתזון ופי 3 מזו של בודסוניד.
כאשר שואפים את הפלוטקזון, 70-80% מהתרופה נבלעת, אך לא יותר מ-1% נספג. במהלך המעבר הראשון דרך הכבד, מתרחשת ביוטרנספורמציה כמעט מלאה של התרופה עם היווצרות מטבוליט לא פעיל - נגזרת של חומצה 17-קרבוקסילית.
כל שלוש התרופות (בקלומטזון דיפרופיונאט, פלוניסוליד, פלוטיקזון פרופיונאט) מפחיתות את מספר התקפי האסתמה במהלך היום והלילה, את הצורך בתרופות סימפטומימטיות ואת תדירות ההתקפים. עם זאת, ההשפעות החיוביות שהוזכרו לעיל בולטות יותר ומתרחשות מהר יותר בעת שימוש בפלואטיקזון, בעוד שכמעט ואין סיכון לפתח תופעות לוואי מערכתיות של גלוקוקורטיקואידים.
בצורות קלות ובינוניות של אסתמה, ניתן להשתמש בכל גלוקוקורטיקואידים בשאיפה במינונים של 400-800 מק"ג/יום. במקרים חמורים יותר של המחלה, הדורשים מינונים גבוהים של גלוקוקורטיקואידים בשאיפה (1500-2000 מק"ג/יום או יותר), יש להעדיף פלואטיקזון פרופיונאט.
תופעות לוואי של טיפול בגלוקוקורטיקואידים בשאיפה
- התפתחות דלקת גרון, דיספוניה עקב ניוון שרירי הגרון, קנדידה של רירית הפה. כדי למנוע תופעת לוואי זו, הנגרמת על ידי שקיעת חלקיקי גלוקוקורטיקואידים על רירית הפה במהלך שאיפה, יש לשטוף את הפה לאחר השאיפה וגם להשתמש בספנסר.
- תופעות לוואי מערכתיות. התפתחות תופעות לוואי מערכתיות נובעת מספיגה חלקית של גלוקוקורטיקואידים בשאיפה על ידי הקרום הרירי של מערכת הסימפונות-ריאתית, מערכת העיכול (חלק מהתרופה נבלעת על ידי המטופל) וכניסתה לזרם הדם.
ספיגת גלוקוקורטיקואיד בשאיפה דרך מערכת הסימפונות-ריאה תלויה במידת הדלקת של הסימפונות, בעוצמת חילוף החומרים של הגלוקוקורטיקואידים בדרכי הנשימה ובכמות התרופה הנכנסת לדרכי הנשימה במהלך השאיפה.
תופעות לוואי מערכתיות מתרחשות בעת שימוש במינונים גדולים של גלוקוקורטיקואידים בשאיפה (מעל 2000 מק"ג של בקוטיד ליום) ועשויות להתבטא בהתפתחות תסמונת קושינג, דיכוי מערכת בלוטת יותרת המוח-אדרנל, ירידה בעוצמת תהליכי יצירת העצם והתפתחות אוסטאופורוזיס. מינונים טיפוליים רגילים של גלוקוקורטיקואידים בשאיפה אינם גורמים לתופעות לוואי מערכתיות.
לפלוניסוליד (אינגוקורט) ופלוקזון דיפרופיונאט יש מעט מאוד תופעות לוואי מערכתיות בהשוואה לבקוטיד.
לפיכך, השימוש בצורות שאיפות של גלוקוקורטיקואידים הוא שיטה מודרנית ופעילה לטיפול באסתמה הסימפונות, המאפשרת להפחית את הצורך בגלוקוקורטיקואידים דרך הפה, כמו גם באגוניסטים בטא-אדרנרגיים.
מומלץ לשלב שאיפות של גלוקוקורטיקואידים ומרחיבי סימפונות לפי התוכנית: ראשית, שאיפה של תרופה סימפתומימטית (ברוטק, סלבוטמול), ולאחר 15-20 דקות - שאיפה של גלוקוקורטיקואיד. שימוש משולב בגלוקוקורטיקואיד בשאיפה עם חומר אנטי דלקתי אחר בשאיפה (אינטל, טיילד) מאפשר לחולים רבים להפחית את המינון הטיפולי של תרופת הגלוקוקורטיקואיד.