טיפול במגוראטריטיס

טיפול במגה-אורטר כרוך תמיד בהתערבות כירורגית (למעט גרסאות של המחלה התלויות בשלפוחית השתן). במקרים בהם מגה-אורטר הוא תוצאה של אורטרוצלה, אבן חסימה בשופכן הדיסטלי או כל חסימה אחרת לזרימת השתן, טיפול כירורגי במגה-אורטר צריך להיות מכוון לסילוקו, ובמידת הצורך, לשלב עם תיקון של השופכן וניתוח פלסטי נוגד רפלוקס של הפתח.

קבוצות טיפול כירורגי במגה-אורטר בהתאם לגישה לאזור הסוגר של הווסיקורטר:

• תוך-שלפוחיתית;
• חוץ-שלפוחיתית;
• מְשׁוּלָב.

השיטה התוך-שלפוחיתית הפופולרית ביותר להשתלת שופכן מחדש היא ניתוח כהן (1975). ניתוח בארי הוא הגרסה המוצלחת ביותר של אורטרוציסטונאסטומוזיס חוץ-שלפוחיתית. מבין השיטות לאורטרוציסטונאסטומוזיס בגישה משולבת, ניתוח פוליטאנו-לידברטר מבוצע בצורה הפעילה ביותר.

מידול של השופכן

מאפיין כזה של אורטרוציסטואנסטומוזיס כמו מידול ראוי לסיקור נרחב יותר במאמר זה. ברור למדי שעם התרחבות בולטת של השופכן המגודר במגה-אורטר, לא מספיק להגביל את עצמך לשחזור פינוי השתן. בתנאים אלה, יש צורך להפחית את קוטר השופכן המורחב, כלומר, לבצע את "היצרותו". בין שיטות "היצרות" השופכן, מצאו יישום שיטותיהם של קאליצינסקי, מאטיסן, הודסון והנדרן, לופטקין-פוגצ'ב. לופטקין-לופטקינה.

לאחר ניתוק השופכן משלפוחית השתן, הוא מתרוקן, מה שמוביל להתכווצות חלקית שלו.

השיטות החדות והקהות משמשות ליישור הדרגתי של הקפלים ולקידום השופכן לכיוון הכליה. ברוב המקרים, המגה-אורטר מכוסה בקרומי רקמת חיבור עובריים ("הידבקויות"), אשר משמשים כמנגנון קיבוע לכיפופי השופכן. ניתוח "הידבקויות" אלו מאפשר יישור של השופכן, אשר בדרך כלל מוארך בחדות. "התפשטות" כזו אינה משבשת את אספקת הדם והעצבוב שלו, דבר שאושר על ידי נתוני בדיקות מעקב של חולים מנותחים עם פעילות התכווצות תקינה של השופכן (נוכחות ציסטואידים על גבי אורוגרמות הפרשה).

השלב הבא של המידול הוא כריתה רוחבית של השופכן על מנת להבטיח את אורכו הנדרש להנחת האנסטומוזה האורטרוציסטו-אנסטומוזה בצורה נכונה. הרקמה הכרותה מדופן השופכן נשלחת לבדיקה היסטולוגית, בעלת חשיבות משמעותית בקביעת עיתוי קיבוע האנסטומוזה לאחר הניתוח והפרוגנוזה לשיקום ההתכווצות.

השלב הבא בטיפול כירורגי במגה-אורטר כרוך בכריתה אורכית אלכסונית של השופכן הדיסטלי. בהתאם לגיל המטופל, אורך הכריתה האורכית עשוי להשתנות, אך ככלל, הוא מתאים לשליש התחתון. נ.א. לופטקין מבצע שכפול שופכן ולא כריתה על מנת למזער את הטראומה לשופכן ולשמר את האלמנטים העצביים-שריריים שלו במידה המרבית האפשרית. בעת ביצוע שכפול, מומלץ להשתמש בתפרים קטעים, ולהחיל אורטרוציסטואנסטומוזיס לפי עקרון "הוכחת נזילות דיו".

השופכן נתפר לאורך הדופן הצידית באמצעות חומר תפירה נספג באופן רציף. לומן השופכן לאחר העיצוב צריך להבטיח מעבר שתן ללא הפרעה בתנאים של תפקוד פינוי מופחת, וקוטרו צריך להתאים לגודל מנהרת האנטי-רפלוקס של דופן שלפוחית השתן. מהלך הטיפול הכירורגי הנוסף במגה-ורטר אינו שונה מזה שבטכניקה הסטנדרטית של ביצוע אורטרוציסטונאסטומוזיס. מיד לפני הנחת האנסטומוזיס, השופכן מקובע באמצעות צינור ניקוז אינטובטיבי בקוטר הנדרש (10-12 CH). בהתאם למידת הביטוי של שינויים סקלרוטיים בדופן, אשר נקבעת על ידי בדיקה היסטולוגית, מתבצע קיבוע של השופכן למשך 7 עד 14 ימים.

ככלל, בדיקה היסטולוגית מגלה ירידה חדה בסיבים עצביים ואלסטיים, טרשת נפוצה בשכבת השרירים עם ניוון כמעט מוחלט של צרורות שרירים, פיברוזיס של השכבה התת-רירית, דלקת השופכן הסגמנטלית.

יעילות האורטרוציסטואנסטומוזיס במגה-אורטר, בהתאם לשיטת הניתוח, היא 93-99%.

במקרה של ירידה בולטת ביותר ביכולת ההפרשה של הכליה (כשל בהפרשה במהלך נפרוסקינטיגרפיה דינמית של יותר מ-95%), מבוצעת ניתוח כריתת כליה.

במקרה של איום מיידי על חיי המטופל עקב אי ספיקת כליות או סיבוכים מוגלתיים-ספטיים במגה-אורטר, מבוצעת אורטרוקוטאנוסטומיה "הצלה" (תלייה, בצורת T, סופית), המאפשרת למטופל להיחלץ ממצב קשה. לאחר מכן, לאחר סילוק הגורם העיקרי למגה-אורטר, מבוצעת אורטרוקוטאנוסטומיה.

שיטה חלופית להסטת שתן מה-UUT היא נפרוסטומיה באמצעות ניקור מלעורית, הנחשבת לפחות טראומטית בהשוואה לשופכן קוטאני. כתוצאה מכך, אין צורך לבצע טיפול כירורגי חוזר במגה-אורטר כדי לסגור את השופכן.

טיפול במגה-אורטר: שיטות זעיר פולשניות

לאחרונה, הוצגו באופן פעיל יותר ויותר שיטות זעיר פולשניות לטיפול במגאורטר:

• דיסקציה אנדוסקופית;
• בושניאז';
• הרחבת בלון;
• החדרת סטנט לתסמונת קדם וסתית (PMS) למגה-אורטר חסימתי;
• החדרה אנדוסקופית של חומרי תפיחה לתוך פתח השופכן במגה-אורטר בעל ריפלוקס.

עם זאת, היעדר נתונים על ההשלכות ארוכות הטווח של שיטות זעיר פולשניות לטיפול במגה-ורטר קובע את השימוש המוגבל בשיטות אלו. שיטות זעיר פולשניות משמשות בעיקר בחולים מוחלשים; בנוכחות מחלות נלוות קשות והתוויות נגד אחרות לשיטות הפתוחות המקובלות בדרך כלל לטיפול כירורגי במגה-ורטר.

לפיכך, טיפול כירורגי במגה-אורטר בדיספלזיה עצבית-שרירית של השופכן מכוון לשיקום מעבר השתן מאגן הכליה דרך השופכן אל שלפוחית השתן, צמצום האורך והקוטר מבלי לפגוע בשלמות המנגנון העצבי-שרירי שלו ולבטל את השופכן המגתי. הוצעו יותר מ-200 שיטות לתיקון דיספלזיה. בחירת השיטה ושיטת ההתערבות הכירורגית נקבעת על פי אופי ומידת הביטוי הקליני של המחלה, נוכחות סיבוכים ומצבו הכללי של המטופל.

טיפול שמרני במגה-אורטר אינו מבטיח. ניתן להשתמש בו בתקופה שלפני הניתוח, שכן עם בחירה מדוקדקת ביותר של חומרים אנטיבקטריאליים ניתן להשיג הפוגה של דלקת פיאלונפריטיס במשך מספר שבועות ובמקרים נדירים מאוד - במשך מספר חודשים.

עם זאת, אם נקבע תפקוד כלייתי תקין (שיטות מחקר רדיואיזוטופיות), מומלץ לנטוש זמנית את הטיפול הכירורגי במגה-אורטר, שכן אבחון דיפרנציאלי בין דיספלזיה עצבית-שרירית של השופכן, חסימה תפקודית וחוסר פרופורציה בצמיחתו אצל ילדים צעירים הוא קשה ביותר.

אם מתגלה אובדן תפקודי כליות, מומלץ לטפל בניתוח של המגה-אורטר.

ניתוחים פליאטיביים (נפרו-, פיאלו-, אורטרו- ואפיציסטוסטומיה) אינם יעילים. שיטות רדיקליות לטיפול בדיספלזיה עצבית-שרירית של השופכנים מסומנות. התוצאות הטובות ביותר מתקבלות בחולים שנותחו בשלבים 1 ו-2 של המחלה. רוב החולים מופנים למרפאה לבדיקה אורולוגית וטיפול בשלב 3 או 2 של המחלה. בשלב 3, האינדיקציות לניתוח הן יחסיות, שכן בשלב זה התהליך בכליה ובשופכן הוא כמעט בלתי הפיך. כתוצאה מכך, ניתן להגביר את יעילות הטיפול במגלורטר, קודם כל, על ידי שיפור האבחון של פגם התפתחותי זה, כלומר, על ידי החדרה נרחבת יותר של שיטות בדיקה אורו-אנטגנולוגיות לפרקטיקה של בתי חולים ומרפאות לילדים סומטיים.

טיפול כירורגי במגה-אורטר מומלץ בכל גיל לאחר אבחון והכנה טרום ניתוחית בהתאם לדרישות הכלליות. טקטיקות המתנה למחלה זו אינן מוצדקות. ניתוחים פלסטיים נותנים תוצאה טובה יותר ככל שהם מבוצעים מוקדם יותר.

ניתוח כריתת נפרורטרקטומיה משמש רק במקרים של שינויים הרסניים בלתי הפיכים בכליה, ירידה חדה בתפקודה ונוכחות של כליה נגדית בריאה.

א. יה. פיטל, א.ג. פוגצ'ב (1977) סבורים כי המשימות העיקריות של ניתוח פלסטי משחזר לדיספלזיה עצבית-שרירית של השופכן הן כריתה של האזור היוצר את החסימה, עיצוב הקוטר לקליבר תקין, השתלה חדשה בשלפוחית השתן וניתוח נוגד רפלוקס.

הניסיון מראה כי השתלת שופכן פשוטה אינה מצליחה ליצור פתח מתפקד משביע רצון, מכיוון שכריתה של החלק הדיסטלי פוגעת בכל מנגנון נוגד הרפלוקס המורכב. טיפול כירורגי במגה-אורטר צריך להיות מכוון לנרמול האורודינמיקה ולביטול ורטר רפלוקס (VUR). אוטרוציסטונוסטומיה ישירה או עקיפה ללא תיקון נוגד רפלוקס מסתבכת על ידי VUR ברוב החולים, מה שתורם להתפתחות תהליכים הרסניים בלתי הפיכים בפרנכימה הכלייתית. ניתוחים נוגדי רפלוקס יכולים להצליח בתנאי שנוצרת תעלה תת-רירית ארוכה. קוטר השופכן המושתל מחדש צריך להיות קרוב לנורמלי. לכן, בעת שחזור השופכן, לא מספיק לכרות את אורך עודף החלק.

ניתוחי מגה-אורטר

מבצע על ידי בישוף

מחצית שלפוחית השתן המתאימה וחלק האגן של השופכן מגויסים. השופכן מנותק, תוך שימור חלק האגן של החתך. החלק המורחב של החתך הדיסטלי נכרת. צינור נוצר מהחלק הנותר ותפור עם החלק השמור של החתך התוך-מורלי של השופכן. במקרה של אנומליה דו-צדדית, טיפול כירורגי של המגה-אורטר משני הצדדים מתבצע.

ג'יי וויליאמס, לאחר כריתה של המגלורטר, משתיל את השופכן בדופן שלפוחית השתן בכיוון אלכסוני, ויוצר "שרוול" מהדופן.

פעולה לפי ו. גרגור

מתבצע חתך פאראקטרטלי תחתון. שק הצפק מנותק בצורה קהה ומועבר לצד הנגדי. השופכן נחשף ומבודד מחוץ לצפק מהפתח בשלפוחית השתן. לאחר מכן, הדופן האחורית של שלפוחית השתן מבודדת ונותקת אל הקרום הרירי ממקום כניסת השופכן לכיוון הקודקוד במרחק של 3 ס"מ. השופכן ממוקם בפצע, ודופן שלפוחית השתן נתפרת מעליו בתפרים קשורים. הפצע נתפר בחוזקה.

V. Politano, V. Leadbetter: השופכן המושתל מחדש מועבר תחילה מתחת לקרום הרירי של שלפוחית השתן לאורך 1-2 ס"מ ורק לאחר מכן מובא אל פני השטח ומקובע.

חלק מהמחברים חותכים את היצרות פתח השופכן ותופרים את קצהו לפתח שנוצר בדופן שלפוחית השתן.

מבצע לפי נ"א לופטקין - א.יו. סווידלר

לאחר יצירת השופכן בשיטת מ. בישוב, הוא טובל מתחת לקרום הסרוזי של המעי הגס היורד, כלומר מבוצעת אורטרואנטרופקסיה. לדברי המחברים, השופכן "מוטבע" היטב ברקמות הסובבות, ונוצרת רשת כלי דם בין המעי לשופכן, המספקת אספקת דם נוספת. החיסרון של טיפול זה במגה-אורטר הוא שניתן לבצע אותו רק בצד שמאל. בצד ימין, הטבילה יכולה להיות רק אנטי-פריסטלטית, מה שמשבש את מעבר השתן. בנוסף, פעולה זו אינה מבטלת את התרחבות הציסטואיד התחתון של השופכן. חיסרון משמעותי של שיטה זו הוא הצורך בגיוס מלא של הציסטואיד התחתון, מה שמוביל לאווסקולריזציה ודנרבציה מלאות.

בהתחשב בחסרונות אלה, פיתחו נ.א. לופטקין, ל.נ. לופטקינה (1978) שיטה חדשה לטיפול כירורגי במגה-אורטר, הכוללת היווצרות שסתום תוך-מורלי תוך שמירה על כלי דם ועצבוב של השופכן, שכבת השרירים שלו, וכן צמצום לומן החלק המורחב לחריץ באמצעות שכפול.

מבצע נ' לופטקין-לנ' לופטקינה

חתך מקושת מתבצע באזור המפשעה. הזווית העליונה של החתך עשויה להגיע לקשת הצלע. החלק המורחב של השופכן מגויס. מאפיין מיוחד של שלב זה הוא יחס זהיר ביותר כלפי כלי הדם של השופכן. האזור הפגוע ביותר שאיבד את יכולת ההתכווצות שלו (בדרך כלל הציסטואיד התחתון) נכרת לא לאורך גבול ההיצרות הבין-ציסטואידית, אלא בנסיגה של 1 ס"מ, כלומר לאורך הציסטואיד התחתון. כפילות שופכן נוצרת לאורך הציסטואידים המורחבים הנותרים (תוך שמירה מלאה של כלי הדם שלו) על גבי סד עם תפר רציף של קטגוט כרומי, החל מהיצרות הבין-ציסטואידית. התפרים צריכים להיות מתכנסים. מאפיין מיוחד של אורטרוציסטואנסטומוזיס הוא היווצרות רכס נוגד רפלוקס מלשונית הציסטואיד התחתון (מול פתחו).

הפתח דומה לתצורה דמוית חילזון. לפיכך, כפילות השופכן מצמצמת את חלל הפתח, והתעלה העיוורת שנוצרת מתפקדת כשסתום אנטומי: ברגע מתן שתן או כאשר הלחץ התוך-שלפוחיתי עולה, זרימת השתן זורמת לשופכן וממלאת את שני תעלותיו. התעלה העיוורת, המלאה יתר על המידה בשתן, נוגעת בתעלה החוצה עם דפנותיה וחוסמת את זרימת השתן משלפוחית השתן לאגן.

טיפול כירורגי במגה-אורטר שהוצע על ידי נ.א. לופטקין ו-ל.נ. לופטקין (1978) שונה מבחינה איכותית מהתערבויות המבוססות על כריתה של השופכן לפי רוחב. המחברים משיגים היצרות של לומן השופכן לא על ידי חיתוך רצועה ברוחב מסוים ממנו, אלא על ידי יצירת כפילות. לטכניקה זו מספר יתרונות. כריתה לפי רוחב משבשת את אספקת הדם לשופכן החריג לאורך מרחק משמעותי. כאשר משטח פצע ארוך נקרע, השופכן הופך לצינור קשיח עם התכווצות מופחתת בחדות. היווצרות כפילות אינה משבשת את אספקת הדם שלו, ובשל "הכפלת" הדופן, הפעילות הפריסטלטית של השופכן משופרת במידה מסוימת. עם ניאו-אימפלנטציה, הדופן "הכפולה", היוצרת רכס סביב הפתח המלאכותי, מונעת ריפלוקס.

א.א. ליולקו (1981) מבצע פעולה זו באופן הבא. השופכן נחשף מחוץ לצפק באמצעות חתך בצורת אלה ומנוהל לאורך החלק המורחב. לאחר מכן, בנסיגה של 2 ס"מ מדופן שלפוחית השתן, הציסטואיד התחתון נכרת וקצהו הדיסטלי מוחדר לשלפוחית השתן דרך הפתח. לאורך הציסטואידים המורחבים הנותרים של החלק המרכזי של השופכן, תוך שמירה על המסנטריום וכלי הדם שלו, נוצרת שכפול על ידי הנחת תפר קטגוט רציף על סד. לאחר מכן, הקצה המרכזי מועבר לשלפוחית השתן דרך הקצה הדיסטלי החדור שלו באמצעות מהדק שיוצר במיוחד. שני הקצוות נתפרים בתפרי קטגוט קטעים. אם הקצה הדיסטלי של השופכן החדור צר מאוד ולא ניתן להעביר את הקצה, הוא מנותק לאורכו ומחובר בנוסף לכפול באמצעות תפרי קטגוט נפרדים.

AV Lyulko, TA Chernenko (1981) ערכו מחקרים ניסויים שהראו כי ה"פפילה" שנוצרה אינה מתנוונת, אלא משתטחת ומכוסה באפיתל של שלפוחית השתן. אפילו בעת יצירת לחץ תוך-שלפוחתי גבוה, האנסטומוזה שנוצרה מונעת ברוב המקרים את התרחשותה של VUR.

קשה ביותר לפתח תוכנית טיפול לחולים עם דיספלזיה עצבית-שרירית דו-צדדית של השופכן בשלב III של המחלה עם תסמינים של אי ספיקת כליות כרונית. בחולים כאלה, טיפול כירורגי יכול להתבצע בשני שלבים. ראשית, מניחים צינורות נפרוסטומיה, ולאחר מכן מבוצעת התערבות כירורגית רדיקלית בחלקים הדיסטליים. בשנים האחרונות טקטיקה זו ננטשה. ראשית, מבוצעים טיפול ניקוי רעלים אינטנסיבי, טיפול אנטיבקטריאלי ומשטר של מתן שתן תכוף בכפייה.

לאחר שיפור מסוים במצב, ירידה בפעילות תסמיני פיילונפריטיס, מבוצע ניתוח רדיקלי ולאחר מכן ניקוז ממושך יותר של השופכן ושלפוחית השתן המנותחים. בחולים כאלה, ניתוח חד-שלבי משני הצדדים יעיל, שכן בתקופה שלאחר הניתוח קיים סיכון גבוה מאוד להחמרת פיילונפריטיס או להתפתחות צורות מוגלתיות בכליה המנוקזת על ידי השופכן הלא מנותח. במקרים בהם מצבו של המטופל אינו מאפשר ניתוח מתקן חד-שלבי משני הצדדים, מתבצעת נפרוסטומיה בצד השני.

ניתוח לדיספלזיה עצבית-שרירית של השופכנים צריך להיחשב כשלב אחד בטיפול מורכב. לפני ואחרי הניתוח, יש לרשום לחולים תרופות אנטי דלקתיות אך ורק תחת פיקוח אנטיביוגרמיות. ילדים צעירים (מתחת לגיל 3) וילדים גדולים יותר עם ביטויים קליניים של אי ספיקת כליות כרונית בתקופה המיידית שלאחר הניתוח, בנוסף לטיפול אנטיבקטריאלי אינטנסיבי, מקבלים טיפול עירוי למשך 5-7 ימים. יש צורך במעקב ותיקון של הרכב האלקטרוליטים של פלזמת הדם, נרמול מאזן חומצה-בסיס. עירויי דם במינונים חלקיים בהתאם לגיל הילד במרווחים של 2-3 ימים, וטיפול בוויטמינים מסומנים. על מנת לטהר את דרכי השתן השופכניות מהר יותר, יש צורך לשטוף את צינורות הניקוז המוחדרים לשופכנים ולשלפוחית השתן עם תמיסה של דימתיל סולפוקסיד או חומרי חיטוי אחרים.

לאחר השחרור מבית החולים, יש להשגיח על רופא אורולוג במרפאה, ועל מטופלים ילדים - על רופא ילדים. יש לבצע טיפול אנטיבקטריאלי כל 10-14 ימים ברציפות במשך 10-12 חודשים עם החלפת תרופות, רצוי בהתבסס על נתוני ניתוח בקטריולוגי של שתן ובדיקת אנטיביוגרם. מומלץ לשלב מתן פומי של חומרים אנטיבקטריאליים עם השימוש המקומי שלהם באמצעות יונטופורזה (יונטופורזה של חומרים אנטיספטיים, אשלגן יודיד, נאוסטיגמין מתיל סולפט, סטריכנין, אינדוקותרמיום, גירוי חשמלי). מינון היאלורונידאז, בסיסי פירימידין, אלוורה וממריצים ביוגניים אחרים בתקופה שלאחר הניתוח מסייע בשיפור אספקת הדם לשופכן המנותח, בהפחתת טרשת ובשיפור תהליכי תיקון בדופן דרכי השתן וברקמות הסובבות.

ניהול נוסף

ניטור אמבולטורי של חולים שעברו טיפול כירורגי במגה-אורטר צריך להתבצע על ידי אורולוג ונפרולוג, ועבור חולי ילדים - על ידי רופא ילדים. סבילות טובה של תסמונת קדם וסתית והיעדר החמרות של דלקת פיאלונפריטיס במשך 5 שנים מאפשרים להסיר את הילד מהרישום.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה לאחר הניתוח עבור מגה-אורטר תלויה במידה רבה בשימור תפקוד הכליות.