טיפול מגורטר

טיפול Megaureter תמיד כרוך בהתערבות כירורגית (למעט גרסאות תלויי vesico של המחלה). במקרים בהם megaureter - תוצאה של ureterocele הגורם לחסימה אבן בשופכן הדיסטלי או כל מכשולים אחרים כדי זרימת שתן, ניתוחים megaureter יש להפנות הסרתו, וכן, במידת הצורך, בשילוב עם הפה פלסטיק תיקון ו שופכן נגד-ריפלוקס.

קבוצות של טיפול metaureter טיפולית בהתאם לגישה לאזור של השלפוחית השופכה:

• השלפוחית;
• אקסטרובי;
• בשילוב.

הניתוח של כהן (1975) מצא את הפופולריות הגדולה ביותר בשיטות האינטראבוסיות של השתלת השופכן. מבצע בארי הוא הגרסה המוצלחת ביותר של אוורטרוציסטואנוסטומאוזיס. בין השיטות של ouretero-cystoanastomosis מן גישה משולבת, הפעיל ביותר הוא המבצע של Politano-Lidbetter.

דוגמנות של השופכן

כיסוי רחב יותר במאמר זה ראוי לתכונה כזו של אוורטרוציסטונסטומוסיס, כמודל. זה די ברור כי עם התרחבות בולטת של VMP עם מגה-אוצר זה לא מספיק רק כדי לבנות מחדש את פינוי השתן. בתנאים אלה, יש צורך להפחית את קוטר השופכן המורחב, כלומר, לבצע "הכשרה" שלה. בין הדרכים של "הכשרה" השופכן, שיטות Kalitsinsky, Matisse, הודסון ו Hendren, Lopatkin-Pugachev מצאו יישום. Lopatkina-Lopatkina.

לאחר כריתה של השופכן מן השלפוחית, הוא מתרוקן, מה שמוביל לירידה חלקית.

דרך חדה בוטה לבצע התרחבות הדרגתית של הקפלים ואת התקדמות השופע לעבר הכליה. ברוב המקרים המקבורן קבור עם ממברנות רקמות עובריים ("דוקרנים"), המשמשות כמנגנון תיקון של כופפי שפכים. דיסקציה של "הידבקות" אלה מאפשרת ליישר את השופכן, אשר, ככלל, מוארך מאוד. זה "רצועה" אינה מפרה את אספקת הדם שלו עצבוב, אשר אושרה על ידי מטופלי המעקב של הנתונים מופעלים עם פעילות התכווצות נורמלית של השופכן (בנוכחות tsistoidov על urograms הפרשה).

השלב הבא של הדוגמנות הוא כריתה רוחבית של השופכן על מנת לספק את האורך הדרוש ליישום נכון של ureterocysto-anastomosis. הרקמה הנרקבת של קיר השופכן מופנית לבדיקה היסטולוגית, שהיא חיונית בקביעת העיתוי של פיצול לאחר הניתוח של האנסטומוזה ואת הפרוגנוזה של שחזור contractility.

בשלב הבא של טיפול אופרטיבי של Megaureter לבצע כריתה אלכסונית האורך של החלק הדיסטאלי של השופכן. בהתאם לגיל החולה, אורך כריתה האורך עשוי להשתנות, אבל, ככלל, זה מתאים לשליש התחתון. N.A. Lopatkin מייצר לשופכן כפולות, ולא כריתה שלו עבור הטראומה לפחות של השופכן ואת השימור הגדול ביותר של אלמנטים neuromuscular שלה. בעת ביצוע מעומעם, מומלץ להשתמש תפרים לאדום, ו oterterystoanastastomosis צריך להיות מיושם על פי העיקרון של "דיו דיו," לא.

תפר של השופכן לאורך הקיר בצד מתבצעת באמצעות חומר תפר resorbable באופן מתמשך. הארה של השופע לאחר הדוגמנות צריכה להבטיח מעבר של שתן ללא הפרעה בתנאי תפקוד פינוי מופחת, וקוטרו צריך להתאים לגודל מנהרת האנטי-פלוקס של קיר שלפוחית השתן. המשך הטיפול האופרטיבי במגה-רטר אינו שונה מזה שבפרוצדורה הסטנדרטית של אוורטרוציסטואנסטומוזיס. מיד לפני ההשקה הוא מוחל, השופע הוא ספוי על ידי צינור ניקוז אינטובציה של הקוטר הנדרש (10-12 SN). בהתאם לחומרה של שינויים סקלרוטיים בקיר, אשר נקבע על ידי בדיקה היסטולוגית, רירית השופכה מבוצעת במשך 7 עד 14 ימים.

ככלל, בדיקה היסטולוגית מגלה ירידה חדה בסיבים עצביים וגמישים. טרשת נפוצה של השכבה השרירית עם ניוון כמעט מוחלט של שריר קורות, פיברוזיס מתחת לשכבה רירית. דלקתי השתן.

האפקטיביות של oureterocystastastomosis עם מגה-אוטר, בהתאם לשיטת הפעולה, הוא 93-99%.

עם ירידה בולטת מאוד קיבולת הפרשה של הכליה (חוסר ההפרשה עם נפרוזינטיגרפי דינמי יותר מ 95%) לבצע nephroureterectomy.

איום ישיר על חייו של החולה עקב אי ספיקת כליות או סיבוכים ספיגים megaureter לבצע "חיסכון" ureterokutaneostomiyu (רתם, בצורת T, מסוף), אשר מאפשר לך למשוך את המטופל ממצב רציני. מאוחר יותר, לאחר ביטול הסיבה העיקרית להתפתחות של Megaureter, הסגר מתבצע על ידי ureterocutaneostom.

דרך חלופית לשאוב שתן מ VMP היא nephrostomy לנקב percutaneous, אשר נחשב פחות טראומטי מאשר ureterocutaneostomy. בעתיד, אתה לא צריך לבצע טיפול חוזר של Megaureter כדי לסגור את ureterocutaneumostomy.

טיפול megouradera: שיטות פולשניות מינימלית

לאחרונה, יותר ויותר פעיל הצגת שיטות שונות פולשניות של megaureters טיפול:

• דיסקציה אנדוסקופית; 
• בוגי; 
• הרחבת בלון; 
• pMS stent ב Megaureter חסימת;
• מבוא אנדוסקופי של חומרים ליצירת נפח בחלל השופכן עם Megaureter refractive.

עם זאת, היעדר נתונים על ההשלכות ארוכות הטווח של שיטות טיפול מגורש פולשניות מינימליות קובע את היישום המוגבל של שיטות אלה. היישום העיקרי של שיטות פולשניות מינימליות הוא בחולים מוחלשים; בנוכחות מחלה כרונית חמורה ועם התוויות נגד אחרות לשיטות הפתוחות המקובלות של טיפול אופרטיבי של מגאוגר.

לפיכך, megaureter טיפול המהיר בבית השופכן דיספלזיה תוקפת מכוון להשבת חלוף שתן לאורך השופכן אגן Moh לתוך שלפוחית השתן, כדי להפחית את האורך וקוטר מבלי להרוס את היושרה של המנגנון התוקף והביטול שלה TMR. שיטות הצעה לתיקון יותר מ 200 דיספלזיה כאשר. הבחירה של השיטה ואת שיטת הניתוח תלוי באופי ומידת הביטויים הקליניים של המחלה, נוכחות של סיבוכים, מצבו הכללי של המטופל.

טיפול קוגניטיבי שמרני אינו מפריע. זה יכול לשמש בתקופה preoperative, שכן בבחירה זהירה ביותר של סוכנים אנטיבקטריאליים ניתן להשיג הפוגה של pyelonephritis במשך כמה שבועות, לעתים רחוקות מאוד במשך מספר חודשים.

עם זאת, מומלץ לנטוש ניתוח megaureter זמני כפי באבחנה המבדלת בין דיספלזיה שרירית של השופכן, חסימה תפקודית, חוסר איזון של צמיחה קשה מאוד אצל ילדים צעירים עם הצהרות של תפקוד כלייתי תקין (שיטות מחקר רדיואיזוטופיים).

כאשר מתברר אובדן תפקוד כליות, טיפול אופרטיבי של Megaureter מוצג.

ניתוח פליאטיבי (נפרו, pyelo, uretero ו- epicystostomy) אינו יעיל. שיטות רדיקליות של טיפול של דיספלסיה neuromuscular של שופכים מוצגים. התוצאות הטובות ביותר מתקבלות בחולים המופעלים בשלב 1 ו -2 של המחלה. רוב החולים מופנים למרפאה לבדיקות אורולוגיות ולטיפול בשלב III או II של המחלה. בשלב השלישי, הסימנים לניתוח הם יחסיים, שכן בשלב זה התהליך של הכליה שופכן הוא בלתי הפיך כמעט. לכן, את האפקטיביות של הטיפול עם megalouretere ניתן לשפר, במיוחד על ידי שיפור האבחון של מום זה, כי הוא מבוא רחב urorentgenologicheskih שיטות סקר בפרקטיקה של בתי חולים ומרפאות סומטיים של ילדים.

טיפול מגנטי מבצעית מוצג בכל גיל לאחר אבחון הכנה לפני הניתוח לדרישות כלליות. טקטיקות ההמתנה למחלה זו אינן מוצדקות. פעולות פלסטיק לתת את התוצאה הטובה ביותר, מוקדם יותר הם הופקו.

Nephroureterectomy משמש רק לשינויים הרסניים בלתי הפיך בכליה, ירידה חדה בתפקוד שלה ואת הנוכחות של כליה בריאה contralateral.

A.Ya Pytel, A.G. פוגצ'וב (1977) סבורים כי המשימות העיקריות של ניתוח שיקומי ו פלסטיק עם השופכן דיספלזיה התוקפת - אתר כריתה, יצירת מכשול בפני ניתוח בשלפוחית השתן נגד-ריפלוקס neoimplantatsiya קליבר דוגמנות בקוטר נורמלי.

הניסיון מלמד כי עם שתילתם מחדש פשוט של השופכן לא ניתן ליצור תפקוד החור באופן משביע רצון, שכן כריתה של מנגנון נגד-ריפלוקס מורכב כולו פגום דיסטלי. הטיפול megaureter הטיפולית צריכה להיות מכוונת לנרמול של urodynamics ו חיסול של MTCT. Ureteroneocystostomy ישיר או עקיף ללא תיקון נגד-ריפלוקס ברוב החולים מסתבך בגלל TMR, מקדמת professirovaniyu תהליכים הרסניים בלתי הפיכים parenchyma הכליות. ניתוח Antireflux יכול להיות מוצלח ובלבד תעלת סובסקוסלית ארוכה נוצרת. הקוטר של השופכן מחדש מושתל צריך להיות קרוב לנורמלי. לכן, כאשר משחזר את השופכן, זה לא מספיק כדי לעקור אורך עודף לאורך.

פעולות עם מגרטר

מבצע בישוף

גייסו את המחצית המקבילה של שלפוחית השתן ואת החלק האגן של השופכן. השופכן הוא גזור, שמירה על החלק האגן של המחלקה. החלק המורחב של החלק הדיסטאלי הוא resected. שאר הצינור נוצר ותפור יחד עם החלק הנותר של החלק הפנימי של הקיר של השופכן. במקרה של אנומליות דו-צדדיות, הטיפול הכירורגי של המגאורגר מתבצע בשני הצדדים.

ג 'יי ויליאמס, לאחר כריתה של mgalocerera, implants השופכן לתוך הקיר של שלפוחית השתן בכיוון אלכסוני, יצירת "השרוול" מהקיר.

מבצע V. Gregor

בצע את החתך pararectal התחתון. שקיק פריטונלי לקלף בוטה להפנות בכיוון ההפוך. השופכן חשוף ומבודד יתר על המידה מן הפתח בשלפוחית השתן. ואז לשחרר את הקיר האחורי של שלפוחית השתן לנתח אותו הקרום הרירי של המפגש של השופכן לכיוון החלק העליון במרחק של 3 ס"מ. הפצע מחסנית השופכן, ועל קיר שלפוחית שנתפרה על זה מסוקס התפרים. הפצע תפור חזק.

V. Politano, V. Lidbetter reimplanted השופכן הראשון עבור 1-2 ס"מ מתבצעת מתחת לקרום הרירי של שלפוחית השתן ורק לאחר מכן הוסרו אל פני השטח קבוע.

מחברים מסוימים אינם כוללים צמצום של פתח השופכן וקצהו מתנוסס בפתיח שנוצר של קיר שלפוחית השתן.

מבצע NA. Lopatkunu-A.J. סווידלרו

לאחר היווצרות השתן בשיטתו של מ 'בישוב, הוא שקוע תחת קרום הסרום של החלק היורד של המעי הגס, כלומר, הם עושים ureteroenteropexy. לדברי המחברים, השופע "מושתל" היטב ברקמות שמסביב, ובין המעי לשופכן יוצר רשת כלי דם המספקת אספקת דם נוספת. החיסרון של טיפול זה הוא היכולת לבצע אותו רק בצד שמאל. מימין, הטבילה יכולה להיות רק אנטי-פריסטלטית, אשר מפרה את המעבר של שתן. בנוסף, פעולה זו אינה מאפשרת לחסל את הרחבת השופכן ציסטואיד התחתון. חסרון משמעותי בשיטה זו הוא הצורך בגיוס מלא של הציסטואיד התחתון, שמוביל להשגת אווסקולריזציה והשמדה מוחלטת.

לאור חסרונות אלה, נ ' לופטקין, ל. Lopatkin (1978) פתח ניתוח megaureter הטכניקה חדש, הוא ההיווצרות של שסתום עירוני תוך שמירת כלי דם ואת העצבוב של השופכן, זה שכבת שרירים, וצמצום לומן אל חלק מורחב של חריץ כזה דרך duplikatury.

מבצע ב. Lopatkin-LN. Lopatkina

בוצע חתך מקושת במפשעה. הזווית העליונה של החתך יכולה להגיע לקצה הקצה. לגייס את החלק המוגדל של השופכן. מאפיין מיוחד של שלב זה הוא יחס זהיר מאוד כלפי כלי השופכן. האזור הפגוע ביותר, איבד תנועתיות (בדרך כלל tsistoid נמוך) resecting לא היצרות mezhtsistoidnogo הגבול ונסוג 1 ס"מ, כלומר את tsistoidu התחתון. טופס השופכן כפולות במהלך הציסטות המורחבות שנותרו (עם שימור מלא של כלי שלה) על הצמיג עם חתך כרום התפר רציפה, החל הצטברות intercystoid. התפרים צריכים להיות קרובים זה לזה. תכונה של אוורטרוציסטואנסטומוסיס היא היווצרות של גליל antireflux מן הדש של הציסטאיד התחתון (מול הפתח שלו).

הפתח דומה להיווצרות דמויית שבלול. לפיכך duplikatury השופכן etoprosvet מצמצם, וערוץ עיוור כתוצאה משמש שסתום אנטומיים: בזמן מתן שתן או זרימת שתן עלייה בלחץ שלפוחית ממהר למלא את השופכן ואת שניהם הערוץ שלה. תעלה עיוורת, שופעת שתן, עם קירותיה בא במגע עם דרך ומכסה את זרם השתן מן השלפוחית אל האגן.

טיפול megaureter טיפולית, המוצע על ידי NA. Lopatkin ו LN Lopatkina (1978), שונה איכותית התערבויות על בסיס כריתה של השופע על פני רוחב. המחברים להשיג הצרה של לומן של השופכן לא על ידי חיתוך רצועות של רוחב זה או אחר ממנו, אלא על ידי יצירת שכפול. טכניקה זו יש מספר יתרונות. כריתה על ידי רוחב על פני אורך ניכר משבש את אספקת הדם לשופכן לא תקין. כאשר הצטלקו משטח פצע ארוך, השופכן הופך צינור קשיח עם contractility לקוי קשות. היווצרות הכפילות אינה מפריעה לאספקת הדם, ובשל "הכפלה" של החומה פעילות הפריסטלטית של השופעת מוגברת מעט. עם neoimplantation, "מוכפל" הקיר, להרכיב רולר סביב החור המלאכותי, מונע ריפלוקס.

A.V. Lyulko (1981) מבצע פעולה זו כדלקמן. עם חתך בצורת מפתח, השופכן חשוף יתר על המידה ומגייס אותו לאורך החלק המוגדל. ואז, נסוג 2 ס"מ מהקיר של שלפוחית השתן, ציסטואיד התחתון הוא resected ואת הקצה הדיסטלי של אותו דרך הפתח הוא invaginated לתוך שלפוחית השתן. במהלך הסיסטואידים המורחבים שנותרו של החלק המרכזי של השופכן עם שימור של המסנטריה וכלי שלה טופס שכפול על ידי הטלת על הצמיג תפר תפר רציפה. לאחר מכן, את הקצה המרכזי עם מהדק נוצר במיוחד הוא נישא לתוך שלפוחית השתן דרך סוף דיסטלי infaginated. שני הקצוות תפור עם התפרים הסרוגה knutty. אם הקצה הדיסטלי של השופכן המפוזר הוא צר מאוד וקצה אינו אפשרי, הוא גזור לאורך ובנוסף עם התפרים catgut נפרדים קבועים לשכפול.

A.V. Lyulko, Т.А. צ'רננקו (1981) ביצע מחקרים ניסיוניים. אשר הראו כי "הפפיליה" הנוצרת אינה מתנוונת, אלא משתפרת ומתכסה באפיתל של שלפוחית השתן. גם עם יצירת לחץ intravesical גבוהה, anastomosis שנוצר ברוב המקרים מונע את הופעת MTCT.

זה מאוד קשה להכין תוכנית טיפול לחולים עם דיספלסיה neuromuscular של השופכן בשלב III של המחלה עם תסמינים של CRF. בחולים כאלה, טיפול כירורגי יכול להתבצע בשני שלבים. בתחילה להטיל nephrostomy. ולאחר מכן לבצע ניתוח רדיקלי על מחלקות דיסטלי. בשנים האחרונות ננטשו טקטיקות כאלה. ראשית, טיפול גמילה אינטנסיבי, טיפול אנטיבקטריאלי, משטר של השתנות תכופה בכפייה.

לאחר שיפור מסוים במצב, ירידה בפעילות הסימפטומים של pyelonephritis ואחריו ניתוח רדיקלי ואחריו ניקוז ארוך יותר של השופכן המופעל שלפוחית השתן. אצל חולים כאלה, פעולות בו זמנית יעילות משני הצדדים, כמו בתקופה שלאחר הניתוח הוא בסיכון גבוה מאוד של pyelonephritis או פיתוח החריף של מוגלתי צורותיה בכליות, השופכן ניקוז שאינו מופעל. במקרים בהם מצבו של המטופל אינו מאפשר ביצוע פעולה מתקנת בו זמנית משני הצדדים, נפרוסטומיה מוחלת בצד השני.

ניתוח עבור דיספלסיה neuromuscular של שופכן צריך להיחשב כשלב אחד בטיפול מורכב. לפני ואחרי הניתוח, חולים צריכים להיות תרופות אנטי דלקתיות שנקבעו רק תחת שליטה של אנטיביוטיקה. ילדים צעירים (מתחת לגיל 3) ומעלה עם הביטויים הקליניים של אי ספיקת כליות כרונית בתקופה שלאחר הניתוח המיידית, בנוסף לטיפול אנטיביוטי אינטנסיבי מוצגים טיפול עירוי במשך 5-7 ימים. שליטה ותיקון של הרכב אלקטרוליט של פלזמה בדם, נורמליזציה של בסיס חומצה בסיס נחוצים. מציג עירוי דם מנות מינון בהתאם לגיל הילד עם מרווח של 2-3 ימים, טיפול בוויטמינים. על מנת שיקום מהיר יותר VMP צורך לנהל צינורות ניקוז כביסה הציגו השופכנים ושלפוחית השתן, עם פתרון של sulfoxide דימתיל או חומרים אנטיספטיים אחרים.

לאחר שחרור מבית החולים, חולים צריכים להיות תחת השגחה רפואית אורולוג בילדים - בפיקוחו של רופא ילדים. כל 10-14 ימים ברציפות במשך 10-12 חודשים טיפול אנטיבקטריאלי צריך להתבצע עם שינוי של תרופות, רצוי מבוסס על ניתוח נתונים בקטריולוגית ושתן antibiogram. זה רצוי לשלב את אוראלי של סוכני אנטיבקטריאלי עם היישום המקומי שלהם על ידי iontophoresis (אנטיספטיים Iontophoresis, יודיד אשלגן, neostigmine, סטריכנין, induktotermnya, חשמל). Hyaluronidase מטרה לאחר הניתוח, בסיסי pyrimidine, אלוורה וממריצים ביוגני אחר מסייעים לשפר את אספקת הדם אל הפחתת השופכן, sclerosing פעלה וחיזוק תהליכי מתקן בקיר בדרך השתן וב הרקמות הסובבות.

ניהול נוסף

מעקב קליני של חולים שעברו טיפול כירורגי של מגה-אורטר צריך להיעשות על ידי אורולוג ונפרולוג, וחולים לילדים בחולים לילדים. את passability טוב של PMS ואת היעדר החמרות של pyelonephritis במשך 5 שנים לאפשר את הילד להילקח בחשבון.

תחזית

הפרוגנוזה שלאחר הניתוח עבור מגה-אונטר תלויה במידה רבה בשימור תפקוד הכליות.