טיפול בהלם חשמלי

לשימוש בטיפול אלקטרו-קונוולסיבי (מילים נרדפות - טיפול אלקטרו-קונוולסיבי, טיפול בהלם חשמלי) לטיפול בהפרעות נפשיות יש היסטוריה של כמעט 70 שנה. אף על פי כן, שיטה זו של השפעה ביולוגית של לחץ לא איבדה את רלוונטיותה עד היום והיא אלטרנטיבה ראויה לפסיכו-פרמקותרפיה. יחד עם זאת, תקופה ארוכה של שימוש קליני מוצלח בטיפול אלקטרו-קונוולסיבי לא הבהירה את מנגנון הפעולה ואת הגורמים לתופעות לוואי וסיבוכים. ניתן להסביר זאת לא רק על ידי המורכבות של מידול התקף על בעלי חיים המקבילה לזו שבאנשים חולי נפש, אלא גם על ידי העובדה שאפילו הליך בודד של טיפול אלקטרו-קונוולסיבי גורם לשינויים חד-פעמיים כמעט בכל מערכות הנוירוטרנסמיטרים של המוח, מגביר תגובות אלקטרופיזיולוגיות, נוירואנדוקריניות ונוירו-אימונות מרובות, שאימות משמעותן קשה מאוד.

במהלך תקופת קיומו, טיפול אלקטרו-קונוולסיבי עבר שינויים משמעותיים בהיבטים קליניים, מתודולוגיים ותיאורטיים-ניסויים. השימוש בהרדמה כללית ובמרפי שרירים מאז שנות ה-50 הוביל לירידה בתמותת החולים ולירידה משמעותית בסיכון לפגיעות טראומטיות. השימוש בגירוי דופק לטווח קצר, שהחל בשנות ה-80, הפחית משמעותית את חומרת תופעות הלוואי הקוגניטיביות והדגים לראשונה את העובדה שסוג הזרם החשמלי הוא הגורם המכריע בתופעות הלוואי. מחקרים מאוחרים יותר הראו שסוג יישום האלקטרודה ופרמטרי המטען החשמלי קובעים הן את יעילות הטיפול והן את חומרת תופעות הלוואי. פותחו טכניקות טיפול אלקטרו-קונוולסיבי שמטרתן להגביר התקף בקליפת המוח הקדם-מצחית על ידי שינוי מיקום האלקטרודות וגרימת התקפים מוקדיים באמצעות שדות מגנטיים מתחלפים מהירים.

מחקרים ניסויים נועדו לחקור את מנגנוני הפעולה של טיפול בהלם חשמלי. צ'רלט (1938) קישר את התוצאות החיוביות של שימוש בחשמל להגברת התקפים עם הפרשת "אקרואגונינים" במוח בתגובה להלם. מאוחר יותר נקבע כי, כמו טיפול בהלם חשמלי, טיפול בהלם חשמלי גורם לעלייה ב"סינתזה של נוראדרנלין", ושינויים במערכת הסרוטונין פחות בולטים, ההשפעה על קולטנים פרה-סינפטיים מתבטאת חלשה. יחד עם זאת, טיפול בהלם חשמלי יכול להוביל להתפתחות רגישות יתר של קולטני סרוטונין. נתונים מודרניים על ההשפעה על המערכות הכולינרגיות (ירידה בוויסות של קולטנים כולינרגיים) והדופמין אינם מספיקים כדי להסביר את ההשפעה נוגדת הדיכאון של טיפול בהלם חשמלי. הוכח כי טיפול בהלם חשמלי, כמו טיפול בהלם חשמלי, מגביר את תכולת החומצה הγ-אמינובוטירית במוח, מה שנותן עילה לדבר על הכללה אפשרית של המערכת הγ-אמינובוטירית-חומצה-ארגית בהשפעות נוגדות הדיכאון של טיפול בהלם חשמלי. ייתכן שטיפול בהלם חשמלי מגביר את פעילות המערכת האופיואידית האנדוגנית.

אינדיקציות לשימוש בטיפול אלקטרו-קונוולסיבי

על פי המלצות משרד הבריאות הרוסי, האינדיקציות העיקריות למתן טיפול בהלם חשמלי הן הבאות.

• הפרעת דיכאון (אפיזודה ראשונית או מהלך חוזר). טיפול בנזעי חשמל מסומן בהיעדר השפעה לאחר שלושה סבבי טיפול אינטנסיביים בתרופות נוגדות דיכאון מקבוצות כימיות שונות, אמצעים פרמקולוגיים נוגדי-עמידות (SSRI או מעכב MAO + ליתיום קרבונט; מעכב MAO + טריפטופן; מעכב MAO + קרבמזפין; מיאנסרין + TA, מעכב MAO או SSRI), שני אמצעים נוגדי-עמידות שאינם תרופתיים (מניעת שינה מלאה או חלקית, פוטותרפיה, פלסמפרזיס, היפוקסיה נורמוברית, רפלקסולוגיה, טיפול בלייזר, טיפול בצום-דיאטה). טיפול בנזעי חשמל הוא שיטת הבחירה הראשונה במצבי דיכאון עם ניסיונות התאבדות חוזרים או סירוב מתמשך לאכול ולשתות, כאשר טיפול נוגדי דיכאון יכול להוביל ל...
• הפרעה רגשית דו-קוטבית - להפסיק את המהלך המחזורי (יותר מארבעה שלבים רגשיים בשנה) בהיעדר השפעה של תרופות נורמותימיות.
• צורה פרנואידית של סכיזופרניה (אפיזודה ראשונית או החמרה של המחלה). טיפול אלקטרו-קונוולסיבי משמש בהיעדר השפעה מטיפול בתרופות פסיכוטרופיות דרך הפה או הפרנטרליות למשך 3-4 שבועות (שינוי משולש של נוירולפטיקה: נוירולפטיקה "מסורתית", נוירולפטיקה בעלת מבנה כימי שונה, נוירולפטיקה אטיפית), אמצעים אנטי-עמידים (מניעת שינה מלאה או חלקית, פלסמפרזיס, היפוקסיה נורמוברית, רפלקסולוגיה, טיפול בלייזר, טיפול דיאטתי ללא פריקה, ביטול חד-שלבי של תרופות פסיכוטרופיות).
• סכיזופרניה קטטונית. האינדיקציות לטיפול אלקטרו-קונוולסיבי זהות לאלו של הצורה הפרנואידית, למעט קהות. במצבים מסכני חיים, כגון חוסר יכולת לאכול או לשתות, טיפול אלקטרו-קונוולסיבי הוא הבחירה הראשונה.
• סכיזופרניה עם חום. טיפול בהלם חשמלי הוא הטיפול המועדף. יעילות הטיפול בהלם חשמלי בפתולוגיה זו מתואמת עם משך תקופת החום. מתן טיפול בהלם חשמלי יעיל ביותר ב-3-5 הימים הראשונים של ההתקף לפני התפתחות הפרעות סומאטו-וגטטיביות. יש לשלב טיפולי הלם חשמלי עם טיפול אינטנסיבי מורכב, שמטרתו לתקן את האינדיקטורים העיקריים של הומאוסטזיס.
• ההמלצות לעיל מסכמות את הניסיון המקומי של יישום קליני של טיפול אלקטרו-קונוולסיבי ואינן מתחשבות בהיבטים מסוימים של יישום טיפול אלקטרו-קונוולסיבי במדינות אחרות. בפרט, על פי המלצות האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי והחברה המלכותית הבריטית לפסיכיאטרים, טיפול אלקטרו-קונוולסיבי מותנה במצבים הבאים.
• אפיזודה דיכאונית חמורה או הפרעת דיכאון חוזרת ונשנית עם התסמינים הבאים:
  • ניסיון התאבדות;
  • מחשבות או כוונות אובדניות קשות;
  • מצב מסכן חיים - סירוב לאכול או לשתות;
  • קֵהוּת;
  • פיגור פסיכומוטורי חמור;
  • דליריום דיכאוני, הזיות.

במקרים אלה, טיפול בנזעי חשמל משמש כטיפול חירום קו ראשון, בשל יעילותו הגבוהה ומהירות תחילת ההשפעה. טיפול בנזעי חשמל יכול לשמש גם במקרים בהם אין תגובה לטיפול נוגד דיכאון הניתן במשך 6 חודשים במינונים יעילים, כאשר מחליפים שני תרופות נוגדות דיכאון בעלות מנגנוני פעולה שונים, מוסיפים ליתיום קרבונט, אינוטירונין, מעכבי MAO, תרופות המשפרות את התפקוד הקוגניטיבי, ומוסיפים פסיכותרפיה לטיפול. בחולים קשישים, משך הטיפול נוגד הדיכאון עשוי לעלות על 6 חודשים.

מאניה קשה:

• עם מצב פיזי המאיים על חייו של המטופל;
• עם תסמינים עמידים לטיפול במייצבי מצב רוח בשילוב עם תרופות אנטי-פסיכוטיות.

סכיזופרניה חריפה. טיפול אלקטרו-קונוולסיבי הוא טיפול קו רביעי הבחירה. הוא משמש כאשר קלוזפין אינו יעיל במינונים טיפוליים.

קטטוניה. אם טיפול בנגזרות בנזודיאזפינים (לוראזפאם) במינונים טיפוליים אינו יעיל: תוך ורידי (IV) 2 מ"ג כל שעתיים למשך 4-8 שעות.

הכנה לטיפול בנזעי חשמל

לפני ביצוע טיפול בהלם חשמלי, יש לאסוף מידע אנמנסי מפורט על מצבו הבריאותי של המטופל, תוך ציון כל מחלה סומטית שהוא סובל ממנה. בנוכחות פתולוגיה חריפה או החמרה של מחלות כרוניות, יש צורך לבצע טיפול מתאים. יש צורך לבצע בדיקות דם ושתן מעבדתיות, אלקטרוקרדיוגרפיה (אק"ג), צילום רנטגן של חזה ועמוד שדרה, התייעצות עם מטפל, רופא עיניים ונוירולוג, ובמידת הצורך, עם מומחים אחרים. על המטופל לתת הסכמה בכתב לביצוע טיפול בהלם חשמלי.

טיפול בנזעי חשמל מתבצע על קיבה ריקה. יש ליטול את כל התרופות לשימוש רציף, למעט אינסולין, שעתיים לפני טיפול בנזעי חשמל. יש צורך להעריך את התאמת התרופות שהמטופל מקבל כטיפול רציף לאמצעים המשמשים בטיפול בנזעי חשמל (חומרי הרדמה, מרפי שרירים). על המטופל להסיר שיניים תותבות, תכשיטים, מכשירי שמיעה, עדשות מגע ולרוקן את שלפוחית השתן. יש צורך למדוד לחץ דם, דופק, חום גוף, משקל גוף, ובחולים עם סוכרת, לקבוע את רמת הגלוקוז בדם.

הרציונל לטיפול אלקטרו-קונוולסיבי

טיפול אלקטרו-קונוולסיבי עם יישום דו-צדדי של אלקטרודות מוביל לשינויים במדדי מטבוליזם הגלוקוז האזוריים בחולים הסובלים מדיכאון אנדוגני. קיים קשר אמין בין שיפור קליני לרמת מטבוליזם הגלוקוז המוחי האזורי. השינויים הבולטים ביותר במטבוליזם הגלוקוז משפיעים על קליפת המוח המצחית, הקדם-מצחית והקודקודית. הירידה המשמעותית ביותר בחילוף החומרים מתרחשת דו-צדדית באונות המצחיות העליונות, בקליפת המוח הקדם-מצחית הגבית והמדיאלית, ובאונה הטמפורלית הפנימית השמאלית. במקביל, מדדי מטבוליזם הגלוקוז האזוריים באונה העורפית עולים באופן משמעותי. ירידה במטבוליזם הגלוקוז האזורי מובילה להתפתחות תופעות לוואי וסיבוכים של טיפול אלקטרו-קונוולסיבי, לכן, ראויים לתשומת לב הירידה במטבוליזם הגלוקוז המוחי האזורי באזור הטמפורלי השמאלי לאחר טיפול אלקטרו-קונוולסיבי והקשר האמין בין מספר המפגשים לאחוז הירידה במטבוליזם הגלוקוז בגירוס הטמפורלי האמצעי השמאלי, מה שיכול להוביל להתפתחות הפרעות זיכרון וגירעון קוגניטיבי.

טיפול אלקטרו-קונוולסיבי מגרה שינויים מיקרו-מבניים בהיפוקמפוס הקשורים לפלסטיות סינפטית. המתווך של ארגון מחדש סינפטי הוא הגורם הנוירוטרופי המוחי, שתכולתו בהיפוקמפוס ובגירוס השיניים עולה כתוצאה משימוש ארוך טווח בטיפול אלקטרו-קונוולסיבי או טיפול בתרופות נוגדות דיכאון.

טיפול בנזעי חשמל יכול לקדם נוירוגנזה, שמידתה תלויה במספר טיפולים. תאים חדשים ממשיכים להתקיים לפחות 3 חודשים לאחר סיום הטיפול. שימוש ארוך טווח בטיפול בנזעי חשמל מגביר את הקשרים הסינפטיים במסלולים בהיפוקמפוס, אך מדלדל את הפוטנציאציה ארוכת הטווח, מה שמוביל לפגיעה בזיכרון. ההשערה היא שדלדול של הפוטנציאציה הסינפטית הוא הגורם לתופעות הלוואי הקוגניטיביות של טיפול בנזעי חשמל.

תוצאות מחקרי אלקטרופיזיולוגיה והדמיה נוירולוגית הראו מתאם בין ההשפעה האזורית של טיפול אלקטרו-קונוולסיבי לבין התגובה הקלינית לטיפול. מחקרים אלה מאשרים שוב את החשיבות הרבה של קליפת המוח הקדם-מצחית. גודל פעילות הדלתא באזור קליפת המוח הזה ב-EEG שנרשם בתקופה הבין-ריקטלית קשור באופן מהימן לתגובה קלינית טובה יותר לטיפול. יתר על כן, האינדיקטורים של ירידה במטבוליזם הגלוקוז באזור הקדמי הקדמי מתואמים באופן הדוק עם תוצאות קליניות ומדדים של יעילות הטיפול.

תחום מחקר נוסף בתחום טיפול בהלם חשמלי הוא הבהרת האינדיקציות וההתוויות נגד לשימוש בו. מצבים דיכאוניים ממקורות שונים רגישים ביותר לשיטה זו. טיפול בהלם חשמלי יעיל בפסיכוזות סכיזופרניות, במיוחד בצורה הדיפרנציאלית-פרנואידית של סכיזופרניה. בצורה הקטטונית של סכיזופרניה, השיפור לרוב קצר טווח ולא יציב. נציגי בית הספר הפסיכיאטרי של לנינגרד השיגו נתונים על היעילות הגבוהה של טיפול בהלם חשמלי בחולים הסובלים ממלנכוליה אינבולוציונית, דיכאון הקשור למחלות אורגניות וכלי דם של המוח, דיכאון שבמבנה שלו תסמונות היפוכונדריות, תסמונות אובססיביות-קומפולסיביות ותופעות דפרסונליזציה תופסות מקום משמעותי. מחקרים שנערך במחלקה לטיפול ביולוגי של חולי נפש בבית החולים VM Bekhterev הראו שבמצבים הסופיים של סכיזופרניה עם חשיבה מקוטעת והפרעות סכיזופאזיות, ניתן להשיג הצלחה רק באמצעות שימוש ארוך טווח בטיפול בהלם חשמלי בשילוב עם פסיכופארמקותרפיה. במקרים אלה, הנגטיביזם פוחת והסבילות לתרופות נוירולפטיות עולה.

מדינות רבות פיתחו סטנדרטים לטיפול בהפרעות נפשיות המסדירים את האינדיקציות לטיפול בנזעי חשמל. טיפול בנזעי חשמל נחשב כאופציה לטיפול חירום במצבים מסכני חיים (טיפול בחירה ראשונה), אמצעי להתגברות על התנגדות טיפולית (טיפול בחירה שנייה ושלישית), ואפשרות טיפול תחזוקתי לחולים עם הפרעות דו-קוטביות (עמידות לטיפול, אפיזודות מאניות או דיפרסיות חמורות, נוכחות של מאפיינים פסיכוטיים או מחשבות אובדניות).

מטרת הטיפול

הפחתת תסמינים פסיכופתולוגיים והתגברות על התנגדות לטיפול פסיכו-פרמקולוגי בחולים הסובלים מסכיזופרניה, דיכאון והפרעות רגשיות דו-קוטביות, על ידי גרימת פעילות התקפית מוכללת של המוח עם התפתחות התקפים טוני-קלוניים באמצעות גירוי חשמלי.

שיטות יישום

ההליך כולל צוות שהוכשר במיוחד: פסיכיאטר, רופא מרדים ואחות. טיפול בנזעי חשמל דורש חדר מיוחד עם מכשיר לעווית חשמלית, מיטה, משאף חמצן, מכשיר יניקה חשמלי, גלוקומטר-שעון עצר, מנומטר למדידת לחץ דם, מכשיר א.ק.ג., אוקסימטר, קפנוגרף, סט מכשירים ותרופות למתן טיפול חירום במקרה של סיבוכים (לרינגוסקופ, סט צינורות אינטובציה, מרחיבי פה, מדכאי לשון, מרית, סטרופנטין-K, לובלין, אטרופין, קפאין, ניקטאמיד, מגנזיום גופרתי, תמיסת נתרן כלורי 0.9%, תמיסת דקסטרוז 40%, נתרן תיופנטל, סוקסמתוניום יודיד). כל הליכי הטיפול בנזעי חשמל נרשמים ביומן מיוחד. כיום, מומלץ לבצע טיפולי נזעי חשמל באמצעות הרדמה ומרפי שרירים. עם זאת, ישנן טכניקות שאינן דורשות הרדמה כללית. לפני ההליך, המטופל מונח על מיטה. כדי למנוע נשיכת לשון, על המטופל להדק גליל גומי עם שיניו. תמיסת 1% של נתרן תיופנטל משמשת כחומר הרדמה בקצב של 8-10 מ"ג/ק"ג. לאחר תחילת השינה הנרקוטית, ניתנת תמיסת מרפה שרירים (סוקסמתוניום יודיד) דרך הווריד. המינון ההתחלתי של תמיסת סוקסמתוניום יודיד 1% הוא 1 מ"ל. במהלך הטיפול, ניתן להגדיל את מינון מרפה השרירים. התרופה ניתנת עד לפרכוסים סיביים בשרירי הגפיים הדיסטליות. הרפיית שרירים מתרחשת תוך 25-30 שניות. לאחר מכן, מוחדרות אלקטרודות. בחירת מינון העוויתי להתפתחות התקף היא אינדיבידואלית. עבור רוב החולים, מינון העוויתי המינימלי משתנה בין 100-150 וולט.

התמונה הקלינית של התקף אלקטרו-קונוולסיבי מאופיינת בהתפתחות רציפה של התקפים טוניים וקלוניים. משרעת ההתקפים משתנה, משך הזמן הוא 20-30 שניות. במהלך ההתקף, הנשימה מופסקת. אם הנשימה מוחזקת יותר מ-20-30 שניות, יש צורך ללחוץ על החלק התחתון של עצם החזה; אם טכניקה זו אינה יעילה, יש להתחיל בהנשמה מלאכותית. לאחר ההתקף, תיתכן תקופה קצרה של תסיסה פסיכומוטורית, שלאחריה מתרחשת שינה. לאחר השינה, המטופלים חוזרים להכרה ואינם זוכרים את ההתקף. אם הזרם אינו מספיק, מתפתחים התקפים כושלים או היעדרויות. עם התקף כושל, התקפים קלוניים נעדרים. התקפים כושלים אינם יעילים, והיעדרויות אינן יעילות כלל ולעתים קרובות מלוות בסיבוכים. לאחר הטיפול, המטופל צריך להיות תחת פיקוח של אנשי צוות במשך 24 שעות על מנת למנוע או להקל על סיבוכים. יש לבצע טיפול אלקטרו-קונוולסיבי 2-3 פעמים בשבוע. במקרה של תסמינים פסיכוטיים חמורים, מומלץ להשתמש בטיפול אלקטרו-הלם 3 פעמים בשבוע. מספר מפגשי הטיפול בהלם חשמלי הוא אישי ותלוי במצבו של המטופל, בדרך כלל 5-12 הליכים לכל טיפול.

כיום, טיפול אלקטרו-קונוולסיבי משמש בשני שינויים הנבדלים זה מזה במיקום האלקטרודות. בטיפול אלקטרו-קונוולסיבי דו-צדדי, האלקטרודות ממוקמות באופן סימטרי באזורים הטמפורליים 4 ס"מ מעל הנקודה שנמצאת באמצע הקו המצויר בין הפינה החיצונית של העין לתעלת האוזן. בטיפול אלקטרו-קונוולסיבי חד-צדדי, האלקטרודות ממוקמות באזור הטמפורו-פריאטלי בצד אחד של הראש, כאשר האלקטרודה הראשונה ממוקמת באותו מקום כמו בטיפול אלקטרו-קונוולסיבי ביטמפורלי, והשנייה באזור הקודקודי במרחק של 18 ס"מ מהראשון. מיקום זה של האלקטרודות נקרא מיקום דליה. יש דרך נוספת להניח אלקטרודות בטיפול אלקטרו-קונוולסיבי חד-צדדי, כאשר אלקטרודה אחת ממוקמת בצומת האזורים הקדמיים והטמפורליים, והשנייה - מעל הקוטב של האונה המצחית (12 ס"מ לפני האלקטרודה הראשונה). מיקום זה נקרא קדמי. כיום, שינוי זה נמצא בשימוש לעתים רחוקות עקב התפתחות תכופה של סיבוכים. לשתי השיטות יתרונות וחסרונות. בחירת שיטת הטיפול בהלם חשמלי תלויה בגורמים רבים הקובעים את יעילות הטיפול ואת התפתחות תופעות הלוואי במהלך הטיפול.

המלצות לבחירה מועדפת של טיפול אלקטרו-קונוולסיבי דו-צדדי

תחילת ההשפעה המהירה והיעילות הגבוהה מצביעות על שימוש בשיטה זו במצבים דחופים חמורים (כוונות או ניסיונות התאבדות, סירוב לאכול, חוסר גישה ביקורתית כלפי מחלתו של האדם), חוסר השפעה מטיפול בהלם חשמלי חד-קוטבי, דומיננטיות של ההמיספרה הימנית או חוסר אפשרות לקבוע את ההמיספרה הדומיננטית.

המלצות לבחירה מועדפת של טיפול אלקטרו-קונוולסיבי חד-צדדי

• מצבו הנפשי הנוכחי של המטופל אינו דחוף ואינו מסכן את חייו.
• החולה סובל מנזק מוחי אורגני, בפרט מחלת פרקינסון.
• האנמנזה מכילה מידע על יעילות טיפול אלקטרו-קונוולסיבי חד-צדדי שניתן בעבר. 

כדי לבצע טיפולי הלם חשמלי, משתמשים במכשירים מיוחדים - אלקטרוקונוולסטורים, המספקים יישום מינון של זרם חשמלי בתדר נמוך, סינוסואידלי או פועם. כל המכשירים חייבים לעמוד בדרישות המודרניות: רמת מינון זרם רחבה מ-60-70 וולט (עד 500 וולט ומעלה), נוכחות של יחידת הקלטה EEG, יחידת הקלטה ECG, צג של פעילות מוטורית שרירים במהלך התקף, יחידת ניתוח מקוונת ממוחשבת, המאפשרת לרופא לקבוע באופן מיידי את האיכות הטיפולית של הגירוי החשמלי המבוצע. הקריטריון ליעילות התקף הוא הופעת שיאי גל בתדר גבוה ב-EEG ("פעילות פוליספייק"), ולאחר מכן קומפלקסים של גלים איטיים יותר, בדרך כלל שלושה מחזורים לשנייה. לאחר מכן מגיע שלב של דיכוי מוחלט של הפעילות החשמלית. בארצנו, האלקטרוקונוולסטור "Elikon-01" עומד בפרמטרים כאלה. בארה"ב משתמשים ב-"Thymatron System IV", "MECTRA SPECTRUM", בבריטניה - "Neeta SR 2".

יעילות הטיפול בנזעי חשמל

יעילות הטיפול בנזעי חשמל בתסמונות דיכאון הייתה נושא למחקרים רבים. הוכח כי חל שיפור ב-80-90% מהחולים ללא עמידות לתרופות וב-50-60% מהחולים עמידים לטיפול. חולים שקיבלו טיפול בנזעי חשמל בדרך כלל סובלים מתסמינים חמורים יותר ומצבים כרוניים או עמידים לטיפול בהשוואה לחולים שקיבלו טיפול אחר נגד דיכאון. עם זאת, רוב המחקרים מוכיחים תוצאות קליניות טובות יותר בשימוש בטיפול בנזעי חשמל. מספר ההפוגות לאחר טיפול בנזעי חשמל מגיע ל-70-90% ועולה על ההשפעה של כל סוג אחר של טיפול נוגד דיכאון.

בחולים עם תסמיני הזיות, יעילות הטיפול בנזעי חשמל גבוהה יותר וההשפעה מתרחשת מהר יותר מאשר בחולים ללא תסמיני הזיות, במיוחד בשילוב עם תרופות נוירולפטיות. חולים קשישים מגיבים לטיפול בנזעי חשמל טוב יותר מחולים צעירים.

טיפול בנזעי חשמל יעיל גם במצבי מאניה. אפקט הטיפול בולט יותר מאשר בתסמונות דיכאון. במאניה חריפה, יעילות הטיפול בנזעי חשמל דומה לטיפול בליתיום ושקולה לזו של נוירולפטיקה. טיפול בנזעי חשמל יכול לשמש בהצלחה בחולים עם מצבים מעורבים.

חולים עם הפרעה דו-קוטבית זקוקים לפחות מפגשי טיפול בנזעי חשמל עקב הנטייה שסף ההתקפים יעלה במהירות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורמים המשפיעים על יעילות הטיפול

ניתן לחלק את הגורמים המשפיעים על יעילות הטיפול בנזעי חשמל לשלוש קבוצות:

• גורמים הקשורים למיקום האלקטרודות ולפרמטרים של זרם חשמלי;
• גורמים הקשורים לאופי ההפרעה הנפשית;
• גורמים הקשורים למבנה האישיות של המטופל ולנוכחות של פתולוגיה נלווית.

[ 6 ], [ 7 ]

גורמים הקשורים למיקום האלקטרודות ולפרמטרים של זרם חשמלי

הגורמים העיקריים לביטויים עוויתיים ופוסט-עוויתיים של טיפול אלקטרו-קונוולסיבי הם מיקום האלקטרודות ופרמטרי הזרם החשמלי. בהתאם לעוצמת הגירוי ולמיקום האלקטרודות, תדירות התגובה נוגדת הדיכאון משתנה בין 20 ל-70%. הוכח כי במיקום דו-צדדי של האלקטרודות, ההשפעה הטיפולית בולטת יותר מאשר במיקום חד-צדדי ימין. עם זאת, מספר הליקויים הקוגניטיביים במקרה זה גדול משמעותית. ישנן עדויות לכך שהשימוש הדו-מצחית באלקטרודות משפיע בצורה טיפולית השווה ביעילותה לגירוי דו-מצחית-טמפורלי עם חומרת תופעות לוואי נמוכה יותר. על פי נתונים אחרים, גירוי דו-מצחית בדיכאון יעיל יותר מאשר גירוי חד-צדדי, עם תדירות שווה של תופעות לוואי. קיימת הנחה ששליטה טובה יותר בנתיבי התפשטות הזרם החשמלי יכולה להפחית תופעות לוואי קוגניטיביות ולהגביר את יעילות הטיפול כאשר מתמקדים בהשפעה בקליפת המוח הקדמית.

חשיבות רבה מיוחסת לפרמטרים של הגירוי החשמלי - רוחב גל הפעימה, תדירות ומשך הגירוי. חומרת ההשפעה החיובית תלויה במינון: יעילות הטיפול עולה עם עלייה בעוצמת הפעימה, אך גם חומרת תופעות הלוואי הקוגניטיביות עולה.

גורמים הקשורים לאופי ההפרעה הנפשית

יעילות טיפול אלקטרו-קונוולסיבי בדיכאון אנדוגני נחקרה בצורה הטובה ביותר. לאחר טיפול אלקטרו-קונוולסיבי, 80-90% מהחולים ללא עמידות לתרופות ו-50-60% מהחולים עמידים לטיפול מראים שיפור. מספר החולים העומדים בקריטריונים להפוגה לאחר טיפול אלקטרו-קונוולסיבי גבוה משמעותית בהשוואה לא רק לפלצבו (71% ו-39% בהתאמה), אלא גם ל-TA (52%). השימוש בטיפול אלקטרו-קונוולסיבי מקטין את משך הטיפול באשפוז של החולים. במהלך טיפול אלקטרו-קונוולסיבי, נצפה שיפור מהיר יותר בחולים עם דיכאון חמור, בעיקר אצל אנשים עם חוויות הזיות במבנה של תסמונת דיכאון. ב-85-92% מהחולים עם דיכאון הזיות, נצפה שיפור ברור לאחר טיפול אלקטרו-קונוולסיבי. אותם אינדיקטורים בעת שימוש במונותרפיה עם TA או נוירולפטיקה הם 30-50%, ועם טיפול משולב - 45-80%.

בחולים עם סכיזופרניה, נוירולפטיקה היא הטיפול המועדף. עם זאת, מספר מחקרים מבוקרים מראים כי חולים עם סכיזופרניה חריפה עם תסמינים קטטוניים או רגשיים מובהקים מגיבים טוב יותר לטיפול משולב עם טיפול אלקטרו-קונוולסיבי ונוירלפטיקה מאשר לטיפול יחיד עם נוירולפטיקה. ישנן עדויות לכך שטיפול אלקטרו-קונוולסיבי יעיל גם בצורות נוזולוגיות אחרות, כגון תסמונת פסיכו-אורגנית, פרקינסון, מחלת פרקינסון, דיסקינזיה מאוחרת ומאניה אקסוגנית. עם זאת, עדיין לא ברור האם מדובר בהשפעה לא ספציפית, במהלך ספונטני או בהשפעה טיפולית של טיפול אלקטרו-קונוולסיבי.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

גורמים הקשורים למבנה האישיות של המטופל ולנוכחות פתולוגיה נלווית

הפרעות נלוות והתמכרות בחולים המקבלים טיפול אלקטרו-קונוולסיבי עשויות לנבא תוצאות קליניות. יותר מ-25% מהחולים סובלים מהפרעות אישיות נלוות והן קשורות באופן משמעותי לתגובה ירודה לטיפול.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

התוויות נגד לטיפול אלקטרו-קונוולסיבי

התוויות נגד לטיפול אלקטרו-קונוולסיבי בהמלצות רוסיות וזרות שונות. על פי המלצות משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית ("המלצות מתודולוגיות: שימוש בטיפול אלקטרו-קונוולסיבי בפרקטיקה פסיכיאטרית", 1989), יש לחלק את כל התוויות נגד לטיפול אלקטרו-קונוולסיבי למחלטות, יחסיות וזמניות. התוויות נגד זמניות כוללות תהליכים זיהומיים מוגלתיים ומוגלתיים עם חום (דלקת ריאות, דלקת כיס מרה, דלקת פיילונפריטיס, דלקת שלפוחית השתן, דלקת מוגלתית של הלוע וכו'). בתנאים אלה, טיפול אלקטרו-קונוולסיבי נדחה זמנית, והטיפול שהחל מופסק. התוויות נגד מוחלטות כוללות אי ספיקת לב בלתי מבוקרת, היסטוריה של ניתוח לב, נוכחות קוצב לב מלאכותי, פקקת ורידים עמוקה, אוטם שריר הלב ב-3 החודשים האחרונים, הפרעות קצב חמורות בלתי מבוקרות, מומי לב לא מפוצים, מפרצת לבבית או אבי העורקים, יתר לחץ דם בשלב III עם עלייה מבוקרת בלחץ הדם, שחפת ריאתית פתוחה, דלקת פלאורה אקסודטיבית, החמרה של אסתמה, גידולים במוח, המטומה תת-דורלית, גלאוקומה, דימום פנימי. התוויות נגד יחסית כוללות יתר לחץ דם בשלב I ו-II, צורות קלות של אי ספיקת לב, הפרעות קצב והולכה חמורות, ברונכיאקטזיות, אסתמה בהפוגה, מחלות כרוניות בכבד ובכליות בהפוגה, גידולים ממאירים, כיב קיבה וכיב תריסריון.

על פי המלצות האגודה המלכותית הבריטית לפסיכיאטרים, אין התוויות נגד מוחלטות לטיפול בנזעי חשמל. עם זאת, במצבים בסיכון גבוה, יש לשקול את יחס הסיכון-תועלת של הטיפול עבור בריאות המטופל. ישנם מצבים בהם טיפול בנזעי חשמל עלול להיות כרוך בסיכון גבוה לסיבוכים. במצבים אלה, כאשר רופא מחליט לבצע טיפול בנזעי חשמל, יש לבדוק את המטופל בקפידה ולהתייעץ עם מומחה מתאים. יש ליידע את הרופא המרדים על המצב בסיכון גבוה. עליו להתאים את המינונים של מרפי שרירים, תרופות הרדמה ותרופות מקדימה. כמו כן, יש ליידע את המטופל וקרוביו על הסיכון המוגבר בעת ביצוע טיפול בנזעי חשמל. מצבים הקשורים לסיכון מוגבר במהלך טיפול בנזעי חשמל כוללים היסטוריה של ניתוח לב, נוכחות קוצב לב מלאכותי, טרומבוז ורידים עמוק, אוטם שריר הלב ב-3 החודשים האחרונים, מפרצת באבי העורקים, נטילת תרופות להורדת לחץ דם ותרופות נגד הפרעות קצב, מחלות כלי דם (מפרצת מוחית, מקרים של גירעון נוירולוגי איסכמי לאחר טיפול בנזעי חשמל), אפילפסיה, שחפת מוחית, דמנציה, הפרעות למידה, מצב לאחר שבץ מוחי (ללא התיישנות), ניתוח קראניוטומיה. מצבים הקשורים לסיכון מוגבר במהלך טיפול בנזעי חשמל כוללים גם:

• ריפלוקס קיבתי-ושטי (במהלך טיפול בהלם חשמלי, מיץ קיבה עלול להיזרק לקנה הנשימה ועלולה להתפתח דלקת ריאות שאיפה);
• סוכרת (כדי להפחית את הסיכון מההליך, יש צורך לנטר את רמת הגלוקוז בדם, במיוחד ביום של טיפול האלקטרו-קונוולסיבי; אם המטופל מקבל טיפול באינסולין, עליו לבצע זריקה לפני טיפול האלקטרו-קונוולסיבי);
• מחלות של עצמות ושרירים (להפחתת הסיכון לסיבוכים | מומלץ להעלות את מינוני מרפי השרירים);
• גלאוקומה (נדרש ניטור לחץ תוך עיני).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

סיבוכים של טיפול אלקטרו-קונוולסיבי

אופי תופעות הלוואי והסיבוכים של טיפול אלקטרו-קונוולסיבי הוא אחד הגורמים המכריעים בבחירת שיטת טיפול זו. חששות מתופעות לוואי קשות ובלתי הפיכות של טיפול אלקטרו-קונוולסיבי הפכו לאחת הסיבות לירידה החדה במספר הקורסים. בינתיים, תופעות הלוואי בעת שימוש בטיפול אלקטרו-קונוולסיבי מתפתחות לעיתים רחוקות (ב-20-23% מהמקרים), ככלל, הן חלשות וקצרות מועד.

רק 2% מהחולים מפתחים סיבוכים חמורים. התחלואה והתמותה בטיפול אלקטרו-קונוולסיבי נמוכות יותר מאשר בטיפול נוגד דיכאון, במיוחד בקרב חולים קשישים עם פתולוגיות סומטיות מרובות. התמותה בחולים המקבלים טיפול אלקטרו-קונוולסיבי להפרעות דיכאון קשות נמוכה יותר מאשר בשיטות טיפול אחרות, דבר שניתן להסביר במספר הנמוך יותר של התאבדויות. כמו במניפולציות אחרות הדורשות הרדמה, הסיכון עולה בנוכחות הפרעות סומטיות.

תנאים מודרניים של טיפול אלקטרו-קונוולסיבי (הדבקה חד-צדדית של אלקטרודות, שימוש במרפי שרירים וחמצן, טיטרציה אישית של סף ההתקפים) הובילו לירידה משמעותית בשכיחות תופעות הלוואי. פריקות ושברים, שהיו סיבוך שכיח לפני השימוש במרפי שרירים, כמעט ולא נשמעים כיום.

הסיבוכים הנפוצים ביותר של טיפול אלקטרו-קונוולסיבי הם כדלקמן.

• אמנזיה אנטרוגרדית ואמנזיה רטרוגרדית לטווח קצר הן תופעות הלוואי הנפוצות ביותר של טיפול בנזעי חשמל. הן בדרך כלל קצרות טווח ונמשכות בין מספר שעות למספר ימים, כמעט תמיד הפיכות, ונוגעות לאירועים שהתרחשו מיד לפני או אחרי טיפול הנזעי החשמל. במקרים מסוימים, עלולות להתרחש פגיעה מקומית ארוכת טווח בזיכרון עבור אירועים שהתרחשו בזמן רחוק מזמן טיפול הנזעי החשמל. שימוש בשיטות טיפול מתאימות (חמצן, גירוי חד צדדי, מרווחים של יומיים בין טיפולים) יכול להוביל להפחתה בהפרעות זיכרון.
• התקפים ספונטניים הם נדירים. הם מתרחשים בחולים עם הפרעות אורגניות קיימות. התקפים אפילפטיים ספונטניים לאחר טיפול בהלם חשמלי מתרחשים ב-0.2% מהחולים, לא בתדירות גבוהה יותר מהממוצע באוכלוסייה. בתדירות גבוהה יותר, מתרחשים שינויים ב-EEG (שינויים בפעילות הכללית, גלי דלתא ותטא), אשר נעלמים תוך 3 חודשים לאחר סיום טיפול ההלם החשמלי. שינויים היסטולוגיים שיצביעו על נזק בלתי הפיך למוח לא נמצאו בבעלי חיים ניסיוניים או בחולים.
• הפרעות נשימה וכלי דם: דום נשימה ממושך, דלקת ריאות שאיפה (כאשר רוק או תוכן קיבה נכנסים לדרכי הנשימה).
• הפרעות קצב חולפות, לחץ דם עורקי או יתר לחץ דם.
• פגיעות במערכת השרירים והשלד: נקעים, שברים בחוליות, פריקות.
• פסיכוזות אורגניות עם הפרעות התמצאות ועצבנות מתפתחות ב-0.5% מהחולים והן קצרות טווח והפיכות. הסיכון להופעתן מופחת על ידי שימוש חד צדדי באלקטרודות ושימוש בחמצן.

כיום משתמשים ב-IT, מניעת שינה, גירוי מגנטי טרנסגולגולתי, גירוי ואגאלי, טיפול באור, גירוי אלקטרותרפי טרנסגולגולתי וטיפול באטרופינוקומטוז.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]