דיאורזה כפויה

דיאורזה כפויה כשיטת ניקוי רעלים מבוססת על שימוש בתרופות המקדמות עלייה חדה בדיאורזה; זוהי השיטה הנפוצה ביותר לטיפול שמרני בהרעלה, שבה סילוק רעלים הידרופיליים מתבצע בעיקר על ידי הכליות.

מטרות אלו מושגות בצורה הטובה ביותר על ידי משתנים אוסמוטיים (מניטול), שהשימוש הקליני בהם החל על ידי הרופא הדני לאסן בשנת 1960. משתן אוסמוטי מופץ רק במגזר החוץ-תאי, אינו נתון לשינויים מטבוליים, מסונן לחלוטין דרך קרום הבסיס הגלומרולרי ואינו נספג מחדש במנגנון הצינוריות הכלייתיות. מניטול הוא משתן אוסמוטי בשימוש נרחב. הוא מופץ רק בסביבה החוץ-תאית, אינו עובר מטבוליזם ואינו נספג מחדש על ידי צינוריות הכליה. נפח ההפצה של מניטול בגוף הוא כ-14-16 ליטר. תמיסות מניטול אינן מגרות את אינטימה של הוורידים, אינן גורמות לנמק כאשר הן ניתנות מתחת לעור, וניתנות תוך ורידיות כתמיסה של 15-20% של 1.0-1.5 גרם/ק"ג. המינון היומי אינו עולה על 180 גרם.

פורוסמיד הוא חומר משתן (סלורטי) חזק, שפעולתו קשורה לעיכוב ספיגה חוזרת של Na+ ו-Cl, ובמידה פחותה גם יוני K+. יעילות הפעולה המשתנת של התרופה, בשימוש במינון יחיד של 100-150 מ"ג, דומה לפעולתם של משתנים אוסמוטיים, אך במתן חוזר, ייתכנו אובדן משמעותי יותר של אלקטרוליטים, במיוחד אשלגן.

שיטת הדיאורזה הכפויה נחשבת לשיטה אוניברסלית למדי להסרה מהירה של חומרים רעילים שונים מהגוף, כולל ברביטורטים, מורפין, קוטלי חרקים אורגנו-זרחניים (OPI), כינין ופכיקרפין הידרויודיד, דיכלורואתאן, מתכות כבדות ותרופות אחרות המופרשים מהגוף על ידי הכליות. יעילות הטיפול במשתן מצטמצמת משמעותית כתוצאה מהיווצרות קשר חזק בין כימיקלים רבים שנכנסו לגוף לבין חלבונים וליפידים בדם, כפי שצוין, למשל, בהרעלה עם פנוטיאזינים, קלוזפין וכו'. במקרה של הרעלה עם חומרים רעילים הגורמים לתגובה חומצית בתמיסה מימית (ברביטורטים, סליצילטים וכו'), הדם עובר תחילה אלקליזציה על ידי מתן תוך ורידי של סודיום ביקרבונט (תמיסה 4%, 500 מ"ל).

דיאורזה כפויה מתבצעת תמיד בשלושה שלבים: העמסת מים ראשונית, מתן מהיר של משתן ועירוי חלופי של תמיסות אלקטרוליטים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

מומלצת טכניקת הדיאורזה המאולצת הבאה:

ראשית, היפווולמיה המתפתחת בהרעלה חמורה מפצה על ידי מתן תוך ורידי של תמיסות תחליפי פלזמה. במקביל, נקבע ריכוז החומר הרעיל בדם ובשתן, ההמטוקריט, ומוחדר קטטר שתן קבוע למדידת דיאורזה שעתית. מניטול (תמיסה של 15-20%) מנוהל תוך ורידי באמצעות זרם סילון בכמות של 1.0-1.5 גרם לכל 1 ק"ג ממשקל גוף המטופל למשך 10-15 דקות, ולאחר מכן תמיסת אלקטרוליטים בקצב השווה לקצב הדיאורזה. ההשפעה המשתנת הגבוהה (500-800 מ"ל/שעה) נשמרת למשך 3-4 שעות, ולאחר מכן משוחזר האיזון האוסמוטי. במידת הצורך, ניתן לחזור על כל המחזור, אך לא יותר מפעמיים כדי למנוע התפתחות של נפרופתיה אוסמוטית. השימוש המשולב בתרופות משתנות אוסמוטיות עם תרופות סלורטיות (פורוסמיד) מספק הזדמנות נוספת להגביר את האפקט המשתן פי 1.5, אולם המהירות הגבוהה והנפח הגדול של דיאורזה מאולצת, המגיעים ל-10-20 ליטר ליום, מהווים סכנה פוטנציאלית לדליפה מהירה של אלקטרוליטים בפלזמה מהגוף.

כדי לתקן הפרעות אפשריות במאזן המלחים, ניתנת תמיסת אלקטרוליטים.

שיטת הדיאורזה הכפויה נקראת לעיתים שטיפת דם, מכיוון שעומס המים-אלקטרוליטים הנלווה אליו מציב דרישות מוגברות למערכת הלב וכלי הדם והכליות. הערכה קפדנית של הנוזלים המוכנסים והמופרשים, קביעת ההמטוקריט ו-CVP מאפשרים שליטה קלה על מאזן המים בגוף במהלך הטיפול, למרות שיעור הדיאורזה הגבוה.

סיבוכים של שיטת הדיאורזה הכפויה (היפרהידרציה, היפוקלמיה, היפוכלורמיה) קשורים רק להפרה של טכניקת השימוש בה. כדי למנוע טרומבופלביטיס באתר מתן התמיסות, מומלץ צנתור של הווריד המרכזי. עם שימוש ממושך במשתנים אוסמוטיים (מעל 3 ימים), עלולים להתפתח נפרוזיס אוסמוטית ואי ספיקת כליות חריפה. לכן, משך הדיאורזה הכפויה מוגבל בדרך כלל לתקופות אלה, ומשתנים אוסמוטיים משולבים עם סלורטיקה.

שיטת הדיאורזה הכפויה אינה מותרת במקרים של שכרות המסובכת על ידי אי ספיקת לב וכלי דם חריפה, כמו גם במקרים של תפקוד כלייתי לקוי (אוליגוריה, אזוטמיה, רמות קריאטינין מוגברות בדם מעל 221 מילימול/ליטר, הקשורות לנפח סינון נמוך). בחולים מעל גיל 50, יעילות שיטת הדיאורזה הכפויה מופחתת משמעותית מאותה סיבה.