טיפול חלופי בכליות

טיפול כלייתי חלופי מפחית שיכרון אורמי ושומר על "הסביבה הפנימית" במצב קרוב ככל האפשר לפיזיולוגי, מבלי להשפיע לרעה על תפקודי האיברים והמערכות החיוניים של המטופל.

אי ספיקת כליות חריפה חמורה תורמת לעלייה בתמותה וקשורה לעלייה כללית במדד זה ל-50-100%. תפקוד לקוי של הכליות מתפתח לרוב כתוצאה מפתולוגיה קיימת אחרת (לדוגמה, תפוקת לב נמוכה, סיבוכים זיהומיים ואפטיים), שהיא סיבת המוות של החולים. יש לשקול שיטות טיפול חוץ-גופי כטיפול ביניים, המאפשר למטופל לשרוד את התקופה עד לשיקום תפקוד הכליות שלו. במקרה של תפקוד לקוי של הכליות החריפות או תסמונת אי ספיקת איברים מרובה, אין לאפשר התפתחות של אורמיה חמורה, היפרקלמיה או חמצת מטבולית חמורה, שכן כל אחד מהסיבוכים הללו יכול להשפיע באופן משמעותי על התוצאה הסופית של הטיפול, מה שמחייב שימוש בשיטות טיפול חלופי כלייתי בשלבים מוקדמים יותר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

אינדיקציות לטיפול חלופי בכליות

לאור הזהות לכאורה של האינדיקציות לטיפול כלייתי חלופי בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית בשלב סופני ובחולים עם אי ספיקת כליות חריפה, חיוני לשלב שיטות ניקוי רעלים חוץ-גופיות בטיפול אינטנסיבי מורכב מוקדם ככל האפשר. ביחידות טיפול נמרץ, שיטות טיהור דם חוץ-גופיות משמשות במידה רבה יותר לשמירה על תפקוד הכליות ואיברים חיוניים אחרים (לב, ריאות, מערכת העצבים המרכזית) מאשר להחלפתם. יש צורך לספק טיפול אופטימלי בעזרת טיפול כלייתי חלופי מבלי לפגוע בתפקודי האיברים והמערכות של המטופל, מבלי להפריע לשיקום הולם של תפקוד הכליות.

אינדיקציות לטיפול חלופי בכליות:

• אוליגוריה לא חסימתית (דיאורזה <200 מ"ל/12 שעות).
• אנוריה/אוליגוריה חמורה (שתן <50 מ"ל/12 שעות).
• היפרקלמיה (K+>6.5 mmol/l) או עלייה מהירה ברמות K+ בפלזמה.
• דיסנתרמיה חמורה (115
• חומציות חמורה (pH <7.1).
• אזוטמיה (אוריאה >30 mmol/l).
• נפיחות משמעותית קלינית של איברים ורקמות (במיוחד בצקת ריאות).
• היפרתרמיה (t>39.5 מעלות צלזיוס).
• סיבוכים של אורמיה (אנצפלופתיה, דלקת קרום הלב, נוירו- ומיופתיה).
• מנת יתר של סמים.

אינדיקציות "חוץ-כלייתיות" (ספסיס, אי ספיקת לב וכו'). נכון לעכשיו, אין קריטריונים ספציפיים לטיפול כלייתי חלופי בחולים במצב קריטי. יש לגשת לסוגיית האינדיקציות לשימוש בשיטות ניקוי רעלים בחולים ביחידה לטיפול נמרץ בצורה מקיפה, תוך הערכת מצב ההומאוסטזיס ותפקודי האיברים החיוניים בכללותם. בחולים עם אי ספיקת כליות חריפה, עדיף למנוע הפרעות פיזיולוגיות של איברים ומערכות מאשר לשקם את תפקודיהם לאחר מכן. שיטות ניקוי רעלים מודרניות מאפשרות טיהור דם בטוח ויעיל בחולים במצב קריטי ומספקות את ההזדמנות לנקוט בגישה מובחנת לבחירת טיפול כלייתי חלופי על מנת לשפר את איכות הטיפול ולמטב את תוצאותיו.

שיטות של טיפול חלופי בכליות

טיפול חלופי כלייתי כולל את הסוגים הבאים: המודיאליזה, דיאליזה פריטונאלית, המופילטרציה רציפה או המודיאפילטרציה, שיטות "היברידיות" להחלפת תפקוד כלייתי. יכולותיהן של שיטות אלו תלויות בסילוק של חומרים בעלי משקלים מולקולריים שונים, תכונות ממברנה, קצב זרימת דם, דיאליזציה ואולטרה-פילטרציה.

ידוע שניתן לחלק את כל החומרים ל-4 קבוצות גדולות בהתאם לגודל המסה המולקולרית שלהם:

• חומרים בעלי מולקולות נמוכות, שמסה שלהם לא עולה על 500-1500 D, אלה כוללים מים, אמוניה, K Na+, קריאטינין, אוריאה;
• משקל מולקולרי בינוני - עם מסה של עד 15,000 D: מתווכי דלקת, ציטוקינים, אוליגופפטידים, הורמונים, תוצרי פירוק פיברין;
• חומרים בעלי משקל מולקולרי גדול יחסית - עד 50,000 D: מיוגלובין, בטא-2-מיקרוגלובולינים, תוצרי פירוק של מערכת קרישת הדם, ליפופרוטאינים;
• חומרים מולקולריים גדולים בעלי מסה העולה על 50,000 D: המוגלובין, אלבומינים, קומפלקסים חיסוניים וכו'.

המודיאליזה משתמשת במנגנון דיפוזיה של העברת מסה, שבו מפל הלחץ האוסמוטי משני צידי הממברנה החדירה למחצה הוא בעל חשיבות עליונה. מנגנון הדיפוזיה של ההובלה מתאים ביותר לסינון חומרים בעלי מולקולות נמוכות המומסים בכמויות גדולות בפלזמה, והוא פחות יעיל עם עלייה במשקל המולקולרי וירידה בריכוז החומרים המוסרים. יעילות הדיאליזה הצפקית מבוססת על הובלת מים וחומרים המומסים בהם דרך הצפק, עקב דיפוזיה ואולטרה-סינון, עקב מפלים של לחצים אוסמוטיים והידרוסטטיים.

המופילטרציה וחילוף פלזמה מבוססים על עקרונות האולטרה-פילטרציה (דרך קרום חדיר מאוד) והסעה, כאשר הובלת החומרים מתבצעת עקב מפל הלחץ ההידרוסטטי. המופילטרציה היא בעיקר טכניקה קונבקטיבית, שבה האולטרה-פילטרט מוחלף באופן חלקי או מלא בתמיסות סטריליות המוכנסות לפני המסנן (predilution) או אחרי המסנן (postdilution). ההיבט החיובי החשוב ביותר של המופילטרציה הוא היכולת להסיר את מה שנקרא מולקולות המדיום המעורבות בפתוגנזה של ספסיס ואי ספיקת איברים מרובה. למולקולות אלו משקל מולקולרי גבוה למדי והן קיימות בפלזמה בריכוזים נמוכים ולכן, עקב מפל האוסמוטי הנמוך, לא ניתן להסירן באמצעות מנגנון הדיפוזיה של העברת מסה. במקרים בהם נדרשת הסרה יעילה ומהירה יותר של חומרים מולקולריים נמוכים בחולים עם היפרקטבוליזם, אשר נצפה לעתים קרובות ביחידות טיפול נמרץ, נעשה שימוש בעיקרון של שילוב הסעה ודיפוזיה, למשל, במהלך המודיאפילטרציה. שיטה זו היא שילוב של המופילטרציה והמודיאליזה, היא משתמשת בזרם נגדי של דיאליזט לזרימת הדם במעגל המופילטרציה. ולבסוף, המופרפוזיה משתמשת בעיקרון ריכוז החומרים על פני השטח של החומר הסורב.

איזו שיטה של טיהור דם וטיפול חלופי כליות עדיפה ביותר: תוך-גופית או חוץ-גופית? רציפה או לסירוגין? דיפוזיה או הסעה? קשה ביותר לענות על שאלות אלו באופן חד משמעי, שכן יעילותו של כל טיפול תלויה במכלול של מרכיבים, בעיקר במצב הקליני של המטופלים, גילם ומשקל גופם, תמיכה טכנית וציוד לטיפול חלופי כליות במרפאה, כמו גם ניסיון והתמחות של המטפל (נפרולוג או החייאה) ועוד.

טיפול חלופי כלייתי רציף ניתן בדרך כלל מסביב לשעון. זה קובע את תופעות הלוואי האפשריות.

• הסיכון לדימום עולה עם שימוש מתמיד בנוגדי קרישה סיסטמיים. בחולים עם מערכת קרישת דם פגומה, במיוחד בתקופה שלאחר הניתוח, סיבוך זה עלול להיות קטלני.
• ריכוז התרופות האינוטרופיות, האנטיביוטיקה ותרופות יקרות אחרות מופחת על ידי אולטרה-סינון או ספיחה מתמדת על קרום המסנן.
• תיקון לא מספק של אורמיה, במיוחד בחולים עם היפרקטבוליזם.
• טיפול כלייתי חלופי 24 שעות ביממה מסבך הליכים אבחנתיים וטיפוליים, מגביר את הצורך בתרופות הרגעה ומגביל את ניידות המטופל.
• עלות גבוהה ועוצמת עבודה גבוהה של הטיפול, במיוחד במקרים של אלח דם חמור ותסמונת אי ספיקת איברים מרובה, בעת ביצוע פרוצדורות בנפח גבוה (אולטרה-סינון > 6 ליטר/שעה).

טכנולוגיות היברידיות של טיפול חלופי בכליות

טכנולוגיות "היברידיות" - דיאליזה יומית איטית ביעילות נמוכה (SLEDD - Sustained low-efficiency daily diafiltration), המונעת את ההשפעה השלילית של טיפול לסירוגין על ההמודינמיקה על ידי סילוק נוזלים וחומרים המומסים בהם לאורך זמן ארוך העולה על 4 שעות. זה מאפשר הימנעות מתנודות מהירות בריכוז החומרים המומסים וירידה בנפח התוך-וסקולרי. השיטה מאפשרת הגדלת מינון הדיאליזה בחולים עם תפקוד לקוי של איברים מרובים ורמות גבוהות של קטבוליזם. עלייה במינון, ולכן יעילות טיפול כלייתי חלופי לסירוגין, אפשרית על ידי הארכת זמן ההליך ליותר מ-3-4 שעות, וכן הגדלת רכיב הדיפוזיה של הטיפול.

לפיכך, טכנולוגיות "היברידיות" מאפשרות:

• להתאים את הטיפול למצבו של המטופל, תוך שילוב המטרות הטיפוליות של טיפול כלייתי חלופי רציף והמודיאליזה לסירוגין;
• להבטיח קצב אולטרה-סינון נמוך ולהשיג יציבות של פרמטרים המודינמיים;
• לבצע הסרה יעילה נמוכה של חומרים מומסים ולהפחית את הסיכון לפתח תסמונת חוסר איזון והתקדמות תופעות בצקת מוחית;
• להגדיל את משך ההליך היומי כדי להגדיל את המינון ואת יעילות הדיאליזה;
• לבצע הליכים אבחנתיים וטיפוליים;
• להפחית את המינון היומי של נוגדי קרישה סיסטמיים ולהפחית את העלות הכוללת של טיפול כלייתי חלופי.

כדי לבצע שיטות "היברידיות", נעשה שימוש במכונות דיאליזה סטנדרטיות (עם מערכת טיהור מים חובה), המשתמשות בקצבי זרימת דם נמוכים (100-200 מ"ל/דקה) וזרימת דיאליזט (12-18 ליטר/שעה).

הטיפול צריך להיות יומיומי וארוך טווח (יותר מ-6-8 שעות), עם אפשרות להכנת תמיסה חלופית ודיאליזט באופן מקוון. בהתאם לסוג ההליך החוץ-גופי הנדרש (המודיאליזה, המופילטרציה או המודיאפילטרציה), יש להשתמש בממברנות סינתטיות, ביו-קומפטביליות וחדירות במיוחד לטיפול ב-SIEDD. בהתחשב בהפרעות במערכת קרישת הדם בתקופה שלאחר הניתוח, השימוש בטכנולוגיות "היברידיות" מאפשר שימוש במינונים מינימליים של נוגדי קרישה [2-4 יחידות/ק"ג xh) של הפרין] או ביצוע הליכים ללא נוגדי קרישה סיסטמיים. השימוש בטיפול SLEDD בלילה מאפשר ביצוע מחקרים אבחנתיים שונים ומניפולציות טיפוליות במהלך היום. בנוסף, טיפול SLEDD לילי מאפשר ביצוע המודיאליזה באותו מכשיר עבור חולים אחרים במהלך היום.