טיפול באוסטאופורוזיס אצל ילדים

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים עולות כאשר הגורם לאוסטאופורוזיס אינו ברור, במיוחד בצורתו החמורה. במקרים אלה, ניתן להתייעץ עם אנדוקרינולוג, גנטיקאי, אורתופד ואונקולוג.

אינדיקציות לאשפוז

ילדים עם אוסטאופורוזיס זקוקים לאשפוז בנוכחות שברים, אוסטאופורוזיס משנית לטיפול במחלה הבסיסית, וגם עם צפיפות עצם נמוכה משמעותית ללא שברים, אם לא נקבעה הסיבה לאוסטאופורוזיס. במקרה זה, אשפוז נחוץ למטרות אבחון.

מטרות טיפול באוסטאופורוזיס בילדים

• סילוק תלונות (תסמונת כאב);
• מניעת שברים בעצמות;
• האטה או עצירה של אובדן עצם;
• נורמליזציה של מדדי מטבוליזם העצם;
• הבטחת גדילה תקינה של הילד.

תיקון אוסטאופורוזיס בילדות מסובך בשל העובדה שבניגוד לחולה מבוגר עם רקמת עצם נוצרה, ילד עדיין צריך לצבור סידן בעצמות כדי ליצור מסת עצם שיא בעתיד.

טיפול לא תרופתי באוסטאופורוזיס בילדים

טיפול סימפטומטי כולל תזונה מאוזנת בסידן, זרחן, חלבון, שומנים ומיקרו-אלמנטים.

התרופות הבאות משמשות כמשככי כאבים סימפטומטיים לכאב חריף:

• קיבוע (לטווח קצר, בדרך כלל למספר ימים, לא יותר משבועיים);
• מתיחה זהירה ביותר של עמוד השדרה בהנחיית מומחה לפיזיותרפיה מנוסה;
• שימוש במחוך חצי קשיח וצמוד המכסה את עמוד השדרה החזי והמותני;
• הרפיית שרירים באמצעות תרופות המפחיתות את טונוס השרירים, אך לא יותר מ-3 ימים;
• תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs).

בכאב כרוני, שבדרך כלל פחות עוצמתי, יש חשיבות מיוחדת למשטר מוטורי עדין, תוך הימנעות מתנועות פתאומיות, זעזועים והרמת משקולות. פעילות גופנית מדויקת בצורת תרגילים מיוחדים לחיזוק שרירי הגב היא הכרחית, אשר לא רק מגבירה את יציבות עמוד השדרה, אלא גם משפרת את אספקת הדם אליו, ומונעת ירידה נוספת במסת העצם. מומלץ עיסוי קל, כולל עיסוי מתחת למים.

טיפול תרופתי באוסטאופורוזיס בילדים

טיפולים סימפטומטיים לאוסטאופורוזיס, בנוסף למשככי כאבים, כוללים תכשירים עם מלח סידן.

תכשירי סידן מסווגים כקבוצת תרופות לטיפול נוסף, אך לא ראשוני, באוסטאופורוזיס.

טיפול פתוגנטי כולל מתן תרופות המכוונות למרכיבים שונים של תהליך שיפוץ העצם:

• דיכוי ספיגת עצם מוגברת;
• גירוי של היווצרות עצם;
• נורמליזציה של שני התהליכים הללו;
• נורמליזציה של הומאוסטזיס מינרלי (חיסול של מחסור אפשרי בוויטמין D).

לצד הסיווג המוצג של תרופות לפי מנגנון הפעולה העיקרי שלהן, ישנה חלוקה של תרופות לפי יכולתן המוכחת למנוע באופן אמין שברים חדשים בעצמות.

תרופות קו ראשון הן:

• ביספוספונטים מהדור האחרון (מלחים של חומצות אלנדרונט, ריזדרוניות, פמידרונט);
• קלציטונין;
• אסטרוגנים, מודולטורים סלקטיביים של קולטני אסטרוגן;
• מטבוליטים פעילים של ויטמין D.

תרופות פתוגניות לטיפול באוסטאופורוזיס

סוגי תרופות	הכנות
עיכוב ספיגת עצם	אסטרוגנים, מווסתים סלקטיביים של קולטני אסטרוגן קלציטונינים ביספוספונטים סִידָן
גירוי היווצרות עצם	פלואורידים הורמון פאראתירואיד הורמון גדילה סטרואידים אנבוליים אנדרוגנים
פועל על שני החוליות של שיפוץ רקמת העצם	מטבוליטים פעילים של ויטמין D קומפלקס אוסיין הידרוקסיאפטיט איפריפלאבון חומרים המכילים פוספטים, סטרונציום, סיליקון, אלומיניום תיאזידים

עבור תרופות אנטי-אוסטאופורוטיות אחרות, לא הוכחה הפחתה אמינה בשכיחות שברים חדשים בעצמות.

באוסטאופורוזיס גלוקוקורטיקואידי, שלבים שונים של חילוף החומרים של רקמת העצם מופרעים, אך אצל ילדים, תהליכי הספיגה מתעצמים במידה רבה יותר. במקרה זה, תרופות מהקבוצות הראשונה והשלישית משמשות בהצלחה.

הדור האחרון של ביספוספונטים (מלחים של אלנדרונאט, חומצות ריזדרוניות) הוא החזק ביותר בהשפעתם על רקמת העצם; הם לא רק מעלים את צפיפות העצם העצמית (BMD), אלא גם מפחיתים את הסיכון לשברים, כולל שברים בחוליות. ביספוספונטים הם התרופות המועדפות, כולל אצל ילדים בחו"ל. הם משמשים בהצלחה לטיפול לא רק באוסטאופורוזיס לאחר גיל המעבר, אלא גם באוסטאופורוזיס גלוקוקורטיקואידי. עם זאת, ברוסיה אין אישור להשתמש בביספוספונטים אלה בילדות.

התרופה מהדור הקודם של ביספוספונטים, חומצה אטידרונית, זמינה וזולה. הנתונים על השפעתה החיובית על העצם אינם חד משמעיים. חלק מהמחברים סבורים כי יעילותה של חומצה אטידרונית באוסטאופורוזיס גלוקוקורטיקואידי נמוכה מאוד (פי אלף פחות מזו של חומצה אלנדרונית). חוקרים אחרים הראו כי אטידרונט, על פי נתוניהם, מפחית באופן אמין את ספיגת העצם רק בשנה הרביעית לטיפול באוסטאופורוזיס.

ידוע גם כי חומצה אתידרונית, כאשר משתמשים בה באופן רציף, משפיעה לרעה על אוסטאובלסטים, מה שהופך את העצם לא רק לצפופה אלא גם לשבירה (אפקט "העצם הקפואה"). כדי להימנע מהשפעה שלילית זו, מומלץ לרשום אותה לפי משטר לסירוגין (אין פרוטוקול אחד), לדוגמה, יש ליטול אותה במשך שבועיים, אין ליטול אותה במשך 11 שבועות, תוך חזרה על המחזורים. תרופה זו נמצאת בשימוש מסורתי, למשל, בקנדה ובמספר מדינות אחרות, אך אינה בשימוש בארה"ב. מחברים רוסים הראו במספר מחקרים את יעילותו של משטר אטידרונט לסירוגין בטיפול באוסטאופורוזיס בחולים עם מחלות ראומטיות.

קלציטונין (קלציטונין סלמון הוא הנפוץ ביותר) הוא אחת התרופות בעלות ההשפעה האנטי-ספיגה והמשככת כאבים המהירה ביותר. יש לו השפעה חזקה על רקמת העצם. לתרופה יש 2 צורות מינון - זריקה (בבקבוק) ותרסיס לאף. השפעת הקלציטונין, כולל משכך כאבים, בולטת יותר כאשר משתמשים בו באופן פרנטרלי מאשר כאשר הוא מוזרק לתוך מעברי האף. קלציטונין בזריקה יעיל יותר באוסטאופורוזיס של עמוד השדרה מאשר באוסטאופורוזיס של עצמות אחרות, וקלציטונין תוך-אפי, על פי נתונים מסוימים, פחות יעיל מבחינת השפעתו על צפיפות השומן הצפיפותית של עמוד השדרה. עם זאת, התרסיס נוח יותר לשימוש, במיוחד אצל ילדים.

למרות השימוש ארוך הטווח בקלציטונין בצורת תרסיס לאף, אין המלצות אחידות לגבי משטר השימוש בו. חלק מהמחברים מצטטים נתונים על השפעתו החיובית כאשר הוא מרשם מדי יום במשך שנה ואף 5 שנים. אחרים מתעקשים על משטרי טיפול לסירוגין שונים, לדוגמה, חודש אחד - "on" (למרשם), חודש אחד - "off" (לא למרשם) או חודשיים - "on", חודשיים - "off". הם ממליצים לחזור על המחזור לפחות 3 פעמים.

ישנו מידע בספרות על האפשרות המבטיחה של שימוש בקלציטונין דרך הפה בחולים בוגרים, אך צורת מינון זו נמצאת כעת בניסויים קליניים.

במשך שנים רבות, תוספי ויטמין D שימשו באופן מסורתי לטיפול באוסטאופורוזיס.

הם מחולקים ל-3 קבוצות:

• ויטמינים טבעיים - כולקלציפרול (ויגנטול, ויטמין D4 ₎, ארגוקלציפרול (ויטמין D2 ₎.
• אנלוגים מבניים של ויטמין D2 ₍ מטבוליטים בכבד) - דיהידרוטכיסטרול (טכיסטין); 25-OH-D4 ₍ קלצידיול) - משמשים בעיקר לטיפול בהיפוקלצמיה.
• מטבוליטים פעילים של ויטמין D הם אלפא-OH-D^ (אלפאקלצידול), 1-אלפא-25-OH 2-0 ₃ קלציטריול (רוקלטרול).

למטבוליט בכבד, קלצידיול, אין יתרונות על פני צורות טבעיות של ויטמין D. ההנחה היא כי השלמה של מחסור בוויטמין D עם צורות טבעיות אינה טיפול, אלא המלצה תזונתית.

מחברים זרים הראו כי ויטמין D טבעי ומטבוליטים מהכבד, אפילו במינונים גבוהים, אינם מסוגלים להגביר את צפיפות המינרלים בעצם ולמנוע אובדן עצם, כולל באוסטאופורוזיס של גלוקוקורטיקואידים.

לקלציטריול מהירות פעולה טובה וטווח טיפולי צר, ולכן בעת השימוש בו קיים סיכון גבוה לפתח היפרקלצמיה והיפרקלציאוריה. הבטוחים ביותר בהקשר זה הם תכשירים של אלפאקלצידול.

לאלפאקלצידול יש השפעה רב-גונית על רקמת העצם, הוא פועל במהירות, קל למינון, מופרש מהגוף די מהר, ואינו דורש הידרוקסילציה בכליות כדי להשיג את השפעתו המטבולית. הייחודיות של צורה זו היא שלצורך המרה לתוצר הסופי (alpha-25-OH-D, (calcitriol)) נדרשת רק הידרוקסילציה בכבד בעמדה 25. קצב המרה כזו מווסת על ידי הצרכים הפיזיולוגיים של הגוף, מה שמונע במידה מסוימת את הסיכון להיפרקלצמיה. אלפאקלצידול יכול להיות יעיל גם במחלת כליות, מכיוון שהשלב הלקוי של הידרוקסילציה כלייתית אינו מעורב.

לכן, רק מטבוליטים פעילים של ויטמין D אכן מגבירים את צפיפות העצם (BMD) ומפחיתים את הסיכון לשברים בעצמות.

אלפאקלצידול היא התרופה האנטי-אוסטאופורוטית היחידה שניתן להשתמש בה ללא תכשירי סידן. עם זאת, הוספת מלחי סידן לטיפול באוסטאופורוזיס מגבירה את יעילות התרופה הבסיסית (אובדן העצם מאט במידה רבה יותר, שכיחות שברי העצם יורדת). אלפאקלצידול בשילוב עם סידן פחמתי משמש בהצלחה לטיפול באוסטאופורוזיס גלוקוקורטיקואידי. הוא פועל כ"מעלית משא", המספקת סידן ל"מקום הביקוש".

מעין "פריצת דרך" בטיפול באוסטאופורוזיס במאה ה-21 הייתה הופעתה של צורה רפואית של הורמון פאראתירואיד. יש לו השפעה כפולה על העצם - הוא מפחית ספיגה ויש לו השפעה אנבולית (מגרה אוסטאוגנזה). מבחינת יעילות, הוא עולה על כל התרופות האנטי-אוסטאופורוטיות הידועות.

אבל שיטת ההזרקה של מתן במשך 1-1.5 שנים מדי יום מגבילה את השימוש בה. בנוסף, הופיעו נתונים לפיהם אוסטאוסרקומות עשויות להופיע בחולדות עם שימוש ממושך בהורמון פאראתירואיד. התרופה מבטיחה מאוד, אך זקוקה למחקר נוסף, במיוחד אצל ילדים.

רוב המחקרים על טיפול באוסטאופורוזיס מבוססים על שימוש ארוך טווח בתרופה אוסטאוטרופית אחת או שתיים המשפיעות על אחד ממנגנוני התפתחות המחלה הרבים. בהתחשב בהטרוגניות ובאופי הרב-גורמי של הפתוגנזה של אוסטאופורוזיס, הפיזיולוגיה של רקמת העצם, שבה תהליכי ספיגת העצם ויצירת העצם קשורים זה בזה באופן בלתי נפרד לאורך החיים, נראה כי ראוי לשלב תרופות המשפיעות על היבטים שונים של תהליך שיפוץ העצם. סכמות משמשות הן לשימוש בו-זמני ארוך טווח ב-2 או 3 תרופות המשפיעות על ספיגת העצם או יצירת העצם, והן למתן עוקב שלהן. ניתן להשתמש במשטרי טיפול רציפים או לסירוגין. מטבוליטים פעילים של ויטמין D משולבים לרוב עם קלציטונין וביספוספונטים, כולל אצל ילדים. לדוגמה, היפוקלצמיה ועלייה משנית ברמות הורמון הפרתירואיד אפשריות במהלך טיפול בקלציטונין. הוספת אלפאקלצידול לטיפול מסייעת במניעת תופעות לוואי לא רצויות אלו ומעצימה את ההשפעה החיובית של קלציטונין.

טיפול באוסטאופורוזיס בילדים הוא בעיה קשה ולא נפתרה במלואה.

לטיפול באוסטאופורוזיס, כולל אוסטאופורוזיס גלוקוקורטיקואידי, אצל ילדים, משתמשים בביספוספונטים, קלציטונין ומטבוליטים פעילים של ויטמין D בשילוב עם תכשירי סידן.

השימוש בתרופות הורמונליות (אסטרוגנים, מודולטורים סלקטיביים של קולטני אסטרוגן) בילדות אינו מקובל עקב הפרעה לא רצויה ברקע ההורמונלי של הילד או המתבגר.

חוקרים מקומיים מציינים את ההשפעה הטיפולית הטובה של קלציטונין באוסטאופורוזיס ואלפאקלצידול באוסטאופניה אצל ילדים.

תכשירי אלפאקלצידול בטוחים, נסבלים היטב על ידי ילדים, וניתנים לשימוש ממושך.

טיפול משולב לאוסטאופורוזיס אצל ילדים (וגם אצל מבוגרים) משמש בהצלחה רבה; תרסיס קלציטונין משולב לרוב עם אלפאקלצידול.

לפיכך, למרות המספר הרב של תרופות לטיפול באוסטאופורוזיס בשוק התרופות, אין הרבה תרופות קו ראשון הזמינות לרופא ילדים מנוסה. ביניהן ביספוספונטים (רק מלחי חומצה אתידרונית ברוסיה), קלציטונין, מטבוליטים פעילים של ויטמין D בשילוב עם תכשירי סידן. בספרות הזמינה לא נמצאו המלצות אחידות ברורות למינוי תרופות אלו בילדים, דבר המחייב מחקר נוסף בתחום זה.

טיפול כירורגי באוסטאופורוזיס בילדים

טיפול כירורגי באוסטאופורוזיס בילדים אינו בשימוש.

פרוגנוזה לאוסטאופורוזיס

הפרוגנוזה לחיים עם סוגים שונים של אוסטאופורוזיס בילדות היא בדרך כלל חיובית.

הפרוגנוזה לשברים פוטנציאליים תלויה במידת הירידה בצפיפות המינרלית (BMD), בהתאמת הטיפול האנטי-אוסטאופורוטי, בהיענות הילד להמלצות התזונה ובהיצמדות למשטר גופני.

באוסטאופורוזיס משנית, אם הסיבה הבסיסית מוסרת או ממוזערת, נורמליזציה מלאה של צפיפות המינרלים (BMD) אפשרית.

אוסטאופורוזיס בילדים היא לעיתים קרובות סיבוך של מחלות סומטיות קשות, תוצאה של טיפול תרופתי. מניעה בזמן, טיפול סימפטומטי בשילוב עם טיפול פתוגנטי משפיעים לטובה על תהליכי שיפוץ העצם, הומאוסטזיס של סידן ומשפרים משמעותית את הפרוגנוזה.