טיפול בתסמונת מטבולית אצל ילדים

טיפול מורכב בתסמונת מטבולית כולל שינויים באורח החיים, טיפול בהשמנת יתר, הפרעות מטבוליזם של פחמימות, יתר לחץ דם עורקי ודיסליפידמיה.

שינויים באורח החיים הם הבסיס לטיפול מוצלח בתסמונת זו. מטרת הרופא היא ליצור מוטיבציה יציבה אצל המטופל שמטרתה עמידה ארוכת טווח בהמלצות בנוגע לתזונה, פעילות גופנית ותרופות. ההתמקדות בהצלחה מאפשרת למטופל להתמודד ביתר קלות עם הקשיים ששינויי אורח החיים דורשים, הכוללים: נורמליזציה של משטר התזונה; אופטימיזציה של הפעילות הגופנית; פסיכותרפיה; למידה מבוססת בעיות ושליטה עצמית.

נרמול התזונה כולל הגבלה מתונה של ערך האנרגיה היומי (עם זאת, לא מומלץ להיות מתחת ל-1200 קלוריות!). הירידה בערך האנרגטי של התזונה מתרחשת עקב הגבלת פחמימות ושומנים ממקור מן החי (שומן חזיר, חמאה, בשר שמן וכו'), ויש להגדיל את צריכת השומנים הצמחיים ל-50% מכמות השומנים הכוללת.

יש צורך להגביל את רמת ה"פחמימות" ל-150 גרם ליום. בעת הכנת דיאטה, יש צורך לקחת בחשבון את האינדקס הגליקמי של המוצרים. ככל ש"יכולת" המוצר להעלות את רמת הגלוקוז בדם נמוכה יותר, כך השפעתו על המנגנון האינסולרי חיובית יותר והסיכון לניצול נוסף של גלוקוז במאגרי שומן נמוך יותר, ומוצרים בעלי אינדקס גליקמי גבוה מגבירים סיכון זה. עם זאת, יש לקחת בחשבון שבחולים הסובלים מהשמנת יתר, כמעט כל המוצרים המכילים פחמימות גורמים לעלייה גדולה יותר ברמות הגלוקוז מאשר אצל אנשים בעלי משקל תקין.

כמות החלבון בתזונה צריכה להיות לפחות 0.9-1.0 גרם/ק"ג ממשקל גוף תקין. לא מומלץ לצרוך פחות מ-60 גרם חלבון ביום. יש לכלול מוצרי חלבון (בשר, דגים, גבינת קוטג') בתזונה מדי יום. יש להגביל את צריכת המלח השולחני (עד 5 גרם ליום) והמים (עד 1.5 ליטר ליום). יש צורך להשתמש בימי צום.

פעילות גופנית היא בצדק שנייה רק לתזונה בחשיבותה במניעה ובטיפול במשקל גוף עודף. הליכה, ספורט קבוצתי, שחייה, רכיבה על אופניים, סקי והחלקה על הקרח, כולל גלגיליות, טובים לאימון מערכת הלב וכלי הדם. אפשר וצריך לנוע תמיד ובכל מקום: בזמן ישיבה בחדר האמבטיה, צפייה בטלוויזיה, באוטובוס, ליד שולחן הלימודים. צריך ללכת, לרוץ, לשחות, לרכוב על אופניים, לעשות תרגילים, לעשות חיטוב וכו'. חשוב לזכור שפעילות גופנית ללא דיאטות אינה יעילה.

בשנים האחרונות, הכשרה ממוקדת תוכניות לילדים עם פתולוגיות כרוניות שונות תפסה מקום ראוי בגישה המקיפה לטיפול במחלות אלו ולמניעת החמרותיהן. עבור ילדים הסובלים מפתולוגיה כרונית והוריהם, חשוב מאוד לא רק לדעת כמה שיותר על מחלה זו, אלא גם להיות מסוגלים לשלוט במהלךה, להחזיק במיומנויות מעשיות מסוימות, תוך שימוש בכלים לשליטה עצמית. שינויים באורח החיים נחוצים לא רק עבור הילד, אלא גם עבור הוריו. האחוז המכריע של חולים בוגרים סובלים מעודף משקל מילדות, דבר המדגיש את הצורך להתחיל הכשרה ממוקדת בעיות מתקופת בית הספר - לפני הופעת סיבוכים חמורים של מחלה כרונית זו. לא ניתן לרפא השמנת יתר ללא ידיעת הילד החולה. לא ניתן לרפא אותה ללא שיתוף פעולה פעיל והבנה הדדית בין הרופא, המטופל והוריו. בהכשרה ממוקדת בעיות של ילדים ומתבגרים, מבחינת הגברת המוטיבציה שלהם להפחית במשקל הגוף ולהיצמד לעקרונות השליטה העצמית, חשוב לבצע תיקון פסיכולוגי מובחן. אצל ילדים עם השמנת יתר ותסמונת מטבולית שעברו למידה מבוססת בעיות, בהשוואה לילדים שלא עברו אותה, נצפו פרמטרים אנתרופומטריים טובים יותר (ירידה אמינה ב-BMI) בדינמיקה (לאחר 6 חודשים), נרשמת נטייה לנורמליזציה של השינויים המטבוליים שזוהו (ליפידוגרם, IRI, HOMA-R), ובסופו של דבר מדדי איכות חייהם משתפרים. בהתחשב בתוצאות המחקר, התקופה האופטימלית לחזרה על מהלך הלמידה מבוססת הבעיות עבור ילדים עם השמנת יתר ותסמונת מטבולית יכולה להיחשב כתקופה שבין 6 ל-12 חודשים. בטווח זה נצפית נטייה לירידה במוטיבציה ובדייקנות ביחס ליישום עקרונות הבסיס של טיפול לא תרופתי (תזונה רציונלית ופעילות גופנית) על רקע משטר הניטור העצמי שעדיין נשמר לדינמיקה של מדדים אנתרופומטריים ומעבדתיים.

טיפול תרופתי בהשמנת יתר

• חומרים המשפיעים על הרגלי האכילה ומשפרים את הסבילות לתזונה (תרופות בעלות פעולה מרכזית):
  • תרופות אנורקטיות (אגוניסטים מרכזיים של קטכולאמין) - אמפרמון, כלורפנטרמין (דסופימון), מזינדול, פנילפרופנולמין (טרימקס) וכו' אינן בשימוש ברפואת ילדים עקב תופעות לוואי;
  • מווסתי תזונה: דקספנפלורמין (איזוליפן) אינו בשימוש עקב השפעתו השלילית על מנגנון מסתמי הלב; פלואוקסטין (פרוזאק) ידוע יותר כתרופה נוגדת דיכאון, לא תמיד מושגת השפעה חיובית; סיבוטרמין (מרידיה) הוא מעכב של ספיגה חוזרת של נוראפינפרין וסרוטונין במבני מוח (ניתן להשתמש בו בקרב מתבגרים).
• תרופות המפחיתות עמידות לאינסולין והיפר-אינסולינמיה, ובכך מפחיתות את ספיגת החומרים המזינים ממערכת העיכול (תרופות היקפיות):
  • מטפורמין (גלוקופאג', סיופור) שייך לקבוצת הביגואנידים, הוא מגביר את רגישות הרקמות לאינסולין, מדכא חמצון שומנים, בעל השפעה היפוטנסיבית; הוא נמצא כיום בשימוש נרחב לתסמונת מטבולית, כולל ללא סבילות לגלוקוז לקויה; ניתן להשתמש בו בהיעדר התוויות נגד בילדים בגיל בית ספר (מגיל 10) ובמתבגרים;
  • אקרבוז (גלוקוביי) מעכב את ספיגת המונוסכרידים מהמעי;
  • אורליסטט (קסניקל) הוא מעכב של ליפאז בלבלב ובמעיים; ניתן להשתמש בו בילדים ובמתבגרים עם צורות מורכבות של השמנת יתר.
• תרופות בעלות פעולה היקפית ומרכזית:
  • סימפתומימטיקה תרמוגנית;
  • הורמון גדילה;
  • אנדרוגנים;
  • תרופות לטיפול הורמונלי חלופי או תרופות פרוגסטרון-אסטרוגן.

טיפול תרופתי בהשמנת יתר נקבע על ידי רופא בהתאם להתוויות רפואיות קפדניות, לאחר בדיקת הילד וציון חומרת ההפרעות המטבוליות והקליניות. אצל ילדים ובני נוער, התרופה המועדפת לטיפול בהשמנת יתר היא מטפורמין (מאושר לשימוש מגיל 10). נכון לעכשיו, התקבלו נתונים חיוביים במסגרת מחקרים אקראיים מבוקרי פלצבו רב-מרכזיים על יעילות הטיפול בהשמנת יתר אצל מתבגרים (מעל גיל 12-13) באמצעות סיבוטרמין ואורליסטט.

טיפול ביתר לחץ דם עורקי ודיסליפידמיה

טיפול לא תרופתי ביתר לחץ דם עורקי ודיסליפידמיה כולל:

• ניהול יומן;
• הוראת ילדים ובני נוער חולים;
• תזונה, שינוי בהרגלי אכילה;
• פעילות גופנית.

יש לזכור כי על מנת לשפר את המצב הקליני של חולים עם השמנת יתר ויתר לחץ דם עורקי, אין צורך להפחית את משקל הגוף לערכים אידיאליים; מספיק להפחית אותו רק ב-5-10% מהערך ההתחלתי.

טיפול תרופתי צריך להינתן רק על ידי רופא (רופא ילדים או אנדוקרינולוג) ולבצע תחת פיקוחו.

ישנם ארבעה שלבים בטיפול ביתר לחץ דם עורקי אצל ילדים ובני נוער הסובלים מהשמנת יתר.

• שלב א': ירידה במשקל של 10-15% מהמשקל ההתחלתי במשך 3-6 חודשים תוך הקפדה על עקרונות התזונה הרציונלית והגבלת מלח שולחן.
• שלב II: אם אין השפעה חיובית מאמצעים שאינם תרופתיים בטיפול ביתר לחץ דם עורקי בשלב I (ללא נזק לאיברי המטרה), ביתר לחץ דם עורקי לא יציב (על פי ניטור לחץ דם 24 שעות) למשך 6 חודשים, מומלץ טיפול תרופתי. במקרה של יתר לחץ דם עורקי בשלב II (עם סימנים של נזק לאיברי המטרה), כמו גם ביתר לחץ דם עורקי יציב (על פי ניטור לחץ דם 24 שעות), ניתן טיפול תרופתי באופן מיידי.
• שלב III: טיפול תרופתי יחיד - מעכבי ACE (אנלפריל (רניטק, ברליפריל)); חוסמי בטא סלקטיביים [נביבולול (נבילט) וכו']. אם ההשפעה ההיפטרוטנסיבית אינה מספקת - יש להעלות את מינון התרופה או להחליף אותה. אם ההשפעה ההיפטרוטנסיבית אינה מספקת - טיפול משולב.
• שלב IV: טיפול משולב - מעכבי ACE ותרופות משתנות [אינדאפמיד (אריפון)]; חוסמי בטא סלקטיביים ומעכבי ACE.

אנטגוניסטים לקולטן אנגיוטנסין II (אירבסרטן) מבטיחים גם הם בטיפול ביתר לחץ דם עורקי בתסמונת מטבולית.