טיפול בסיבוכי סיסטיק פיברוזיס

מקוניום אילאוס

אצל יילודים, בעת אבחון מקוניום אילאוס ללא ניקוב דופן המעי הגס, ניתנים חוקני ניגוד עם תמיסה אוסמולרית גבוהה. בעת ביצוע חוקני ניגוד, יש לוודא שהתמיסה מגיעה לאילאום. זה, בתורו, מגרה את שחרור הנוזל והמקוניום שנותר לתוך חלל המעי הגס. במקרה של מקוניום אילאוס, יש לתת מספר חוקני ניגוד, בשילוב עם מתן תוך ורידי של כמות גדולה של נוזל. חוקן ניגוד הוא הליך מסוכן יחסית, ולכן הוא מבוצע רק על ידי רופאים מנוסים ורק במסגרת בית חולים, שם ניתן לבצע ניתוח חירום במידת הצורך.

לרוב, יילודים עם מקוניום אילאוס עוברים התערבות כירורגית, שבמהלכה:

• ניקוי החלקים הפרוקסימליים והדיסטליים של המעי;
• לשטוף כמה שיותר מקניום;
• כריתה של אזורים נמקיים או פגומים במעי.

הניתוחים מסתיימים על ידי החדרת אנטרוסטומיה כפולה או אנטרו-אנטרוסטומיה, אשר בדרך כלל נסגרת לאחר שחזור מעבר יציב של צואה. זה מאפשר שטיפת מעיים מספקת בתקופה שלאחר הניתוח.

שיעור התמותה בילודים עם מקוניום אילאוס אינו עולה על 5%. עם זאת, סיסטיק פיברוזיס אצל ילדים אלה הוא בדרך כלל חמור למדי.

חסימת מעי דק דיסטלי

במקרים קלים, שימוש בלקטולוז או אצטילציסטאין יכול להיות בעל השפעה טובה.

אצטילציסטאין נלקח דרך הפה במינון של 200-600 מ"ג 3 פעמים ביום עד להיעלמות התסמינים.

לקטולוז נלקח דרך הפה עד להיעלמות התסמינים, פעמיים ביום, בקצב של:

• ילדים מתחת לגיל שנה - 2.5 מ"ל;
• ילדים בגילאי 1-5 שנים - 5 מ"ל;
• ילדים בגילאי 6-12 - 10 מ"ל.

אם מצבו של הילד חמור, יש צורך:

• לבצע טיפול רק במסגרת בית חולים ותחת פיקוחו של מנתח;
• לפקח על מאזן האלקטרוליטים והמים בגוף המטופל;
• מתן כמויות גדולות של תמיסות אלקטרוליטים (המשמשות לניקוי המעיים לפני ניתוח או צילומי רנטגן);
• לבצע חוקני ניגוד עם תמיסה אוסמולרית גבוהה.

במקרים חמורים של מצבו של המטופל, יש להוסיף 20-50 מ"ל של תמיסת אצטילציסטאין 20% ו-50 מ"ל של נתרן כלורי לחוקני ניגוד פעמיים ביום.

ייתכן שיחלפו מספר ימים עד שהמעיים יתנקו לחלוטין מצואה. טיפול הולם בחולה בעתיד דורש התאמת מינון אנזימי הלבלב ומעקב קפדני אחר מצבו של החולה לאורך זמן. במידת הצורך, יש ליטול חומרים משלשלים, אך רק לתקופה מסוימת.

ניתוח נחוץ רק אם החסימה בלתי הפיכה. יש לזכור כי בנוסף לחסימת מעי דק דיסטלי, חולים עם סיסטיק פיברוזיס עלולים לחוות גם התעבות, דלקת התוספתן ומחלת קרוהן.

נזק לכבד

למרבה הצער, פותחו שיטות יעילות לטיפול ומניעה של נזק לכבד בסיסטיק פיברוזיס. הוכחה יעילות השימוש בחומצה אורסודאוקסיכולית כאשר מופיעים הסימנים הקליניים והמעבדתיים הראשונים לנזק לכבד.

חומצה אורסודאוקסיכולית נלקחת דרך הפה לפני השינה בקצב של 15-30 מ"ג/ק"ג ממשקל הגוף של המטופל ליום. יש לקבוע את המינון ומשך הטיפול באופן אינדיבידואלי עבור כל מטופל.

במקרה של תסמונת יתר לחץ דם פורטלי שהתפתחה על רקע שחמת הכבד, מבוצעים סקלרותרפיה אנדוסקופית או קשירת דליות של הוושט, כמו גם שאנטינג פורטו-קבאלי ולאחר מכן השתלת כבד כדי למנוע דימום.

גישות אפשריות לטיפול בנזק לכבד בסיסטיק פיברוזיס

הֲפָרָה	פתרונות	ניסיונות תיקון
שיבוש מבנה הגן MVTP, שינוי במבנה חלבון MVTP	הצגת גן בריא	ריפוי גנטי בכבד
צמיגות מוגברת של מרה	ירידה בצמיגות	כולרטיקה. חומצה אורסודאוקסיכולית
אגירת חומצות מרה הפטוטוקסיות	החלפתן בחומצות מרה לא רעילות	חומצה אורסודאוקסיכולית
ייצור מוגזם של רדיקלים חופשיים וחמצון שומנים	פעילות מוגברת של מערכת נוגדת החמצון	בטא-קרוטן, ויטמין E, חומצה אורסודאוקסיכולית (יעילות לא הוכחה)
סטיאטוזיס חמור	טיפול אנזימים חלופי לאי ספיקת לבלב אקסוקרינית ותת משקל	אנזימי לבלב, תזונה עם ערך אנרגטי מוגבר בהשוואה לנורמה הגילית
שחמת מרה רב-אונתית	מניעת סיבוכים של תסמונת יתר לחץ דם פורטלי	חומצה אורסודאוקסיכולית (יעילות לא הוכחה), ניתוחים פליאטיביים של ניתוק או מעקף, סקלרותרפיה או קשירת דליות ורידים
אי ספיקת כבד	החלפת כבד	השתלת כבד

ריפלוקס גסטרו-ושט

אם מתפתח ריפלוקס קיבתי-ושטי, יש לפעול לפי ההמלצות הבאות:

• לארגן ארוחות חלקיות 5-6 פעמים ביום;
• אין לשכב במשך שעה וחצי לאחר האכילה;
• הימנעו מבגדים צמודים וחגורות צמודות;
• להגביל את צריכת התרופות המעכבות את תנועתיות הוושט ומפחיתות את טונוס הסוגר התחתון של הוושט (צורות ממושכות של ניטרטים, חוסמי תעלות סידן, תיאופילין, סלבוטמול), כמו גם אלו הפוגעות ברירית הוושט (חומצה אצטילסליצילית ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות אחרות);
• לא לאכול לפני השינה;
• לישון עם ראש המיטה מורם (לפחות 15 ס"מ);
• במקרים חמורים, יש לוותר על ניקוז מיקום של עץ הסימפונות עם הטיה של ראש הגוף.

טיפול תרופתי בריפלוקס גסטרו-ושטי צריך להתבצע על פי עקרונות מקובלים. התרופות ומשטרי הטיפול הבאים הם היעילים ביותר:

• נוגדי חומצה.
• סוכרלפט נלקח דרך הפה, 1-2 טבליות 4 פעמים ביום במשך 6-8 שבועות.
• _{חוסמי קולטני היסטמין H2}.
• רניטידין נלקח דרך הפה במינון של 5-6 מ"ג/ק"ג ממשקל גוף המטופל ליום (עד 10 מ"ג/ק"ג ממשקל גוף ליום) למשך 6-8 שבועות, תוך חלוקת המינון הכולל לשתי מנות.
• פמוטידין נלקח דרך הפה במינון של 10-40 מ"ג/ק"ג ממשקל גופו של המטופל ליום למשך 6-8 שבועות, תוך חלוקת המינון הכולל לשתי מנות.
• מעכבי משאבת פרוטונים.
• אומפרזול נלקח דרך הפה בקצב של 1-2 מ"ג/ק"ג ממשקל גופו של המטופל (עד 20 מ"ג/יום) פעם ביום למשך 6-8 שבועות.
• תרופות אנטי-אמטיות.
• מטוקלופרמיד נלקח דרך הפה במינון של 5-10 מ"ג 3 פעמים ביום למשך 1-2 ימים (להקלה על תסמינים חריפים).
• דומפרידון נלקח דרך הפה במינון של 0.25 מ"ג/ק"ג ממשקל גופו של המטופל ליום (עד 5-10 מ"ג/יום) למשך 6-8 שבועות, תוך חלוקת המינון הכולל ל-3-4 מנות.

עבור דלקת ושט קשה, כמו גם לטיפול בוושט של בארט, מעכבי משאבת פרוטונים (אומפרזול) הם היעילים ביותר.

פוליפים באף

זהו סיבוך אופייני של סיסטיק פיברוזיס, לרוב אסימפטומטי. במקרה של חסימה באף, גלוקוקורטיקואידים ניתנים דרך האף.

פנאומוטורקס

פנאומוטורקס ספונטני מחמיר משמעותית את מצבו של המטופל, ומחמיר את אי הספיקה הנשימתית. בנוסף, הוא יכול להוות איום חמור על חייו של המטופל. לאחר אישור האבחנה, יש צורך לשאוב אוויר מחלל הצדר וליצור ניקוז. לטיפול בפנאומוטורקס החוזר לעתים קרובות, ניתן להחדיר חומרים טרשתיים לחלל הצדר.

המופטיזיס

ברונכיאקטזיס יכולה לתרום להתפתחות דימומים ריאתיים, שהם בדרך כלל קטנים (לא יותר מ-25-30 מ"ל/יום) ואינם גורמים נזק רב לבריאות החולים. במקרה של דימום אפיזודי או חוזר ונשנה (מעל 250 מ"ל דם) הנגרם עקב קרע בכלי דם דליות בסימפונות, נדרש טיפול רפואי דחוף, הכולל אמבוליזציה וחסימה של כלי הדם הפגוע. אם שיטה זו אינה יעילה או אינה זמינה, מומלץ לבצע ניתוח, שבמהלכו מניחים קשירה, ובמידת הצורך, חותכים את הקטע או האונה הפגועים של הריאה. טיפול כזה לחולה עם סיסטיק פיברוזיס יכול להינתן רק במרכזים ייעודיים.

כוליתיאסיס

בהתפתחות של מחלת אבני מרה כרונית שאינה מלווה בדלקת כיס מרה, השימוש בחומצה אורסודאוקסיכולית יעיל.

חומצה אורסודאוקסיכולית נלקחת דרך הפה לפני השינה בקצב של 15-30 מ"ג/ק"ג ממשקל הגוף של המטופל ליום. משך הטיפול נקבע באופן אינדיבידואלי בכל מקרה.

כדי להפחית את מספר וחומרת הסיבוכים לאחר הניתוח ממערכת הסימפונות-ריאתית, נעשה שימוש בטכניקות טיפול כירורגיות לפרוסקופיות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

סוכרת

במקרה של סוכרת, יש להתייעץ עם אנדוקרינולוג ולקבל מעקב. אינסולין נדרש לטיפול בסוכרת שהתפתחה על רקע סיסטיק פיברוזיס.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

מחלת לב ריאתית כרונית

כאשר מתפתח סיבוך זה, טיפול תרופתי מכוון ל:

• טיפול ומניעה של החמרות של תהליכים זיהומיים ודלקתיים כרוניים במערכת הסימפונות-ריאתית;
• חיסול אי ספיקת נשימה;
• הפחתת לחץ במחזור הדם הריאתי;
• הפחתה של דרגת אי ספיקת הדם.

אספרגילוזיס ברונכופולמונרית אלרגית

יש צורך להגביל ככל האפשר את האפשרות למגע עם פטריית העובש A. fumigatus, ולשם כך יש להימנע מהדברים הבאים:

• שהייה בחדרים לחים עם עובש על הקירות ועליות חציר;
• צריכת מזון המכיל עובש (לדוגמה, גבינה) וכו'.

לטיפול ומניעה של החמרות תכופות, פרדניזולון נלקח (דרך הפה) בקצב של 0.5-1 מ"ג/ק"ג ממשקל גוף ליום למשך 2-3 שבועות. עם ירידה באי ספיקת נשימה, שיפור במדדי FVD ודינמיקה רדיולוגית חיובית, צריכת פרדניזולון מצטמצמת: 0.5-1 מ"ג/ק"ג ממשקל גוף המטופל כל יומיים למשך 2-3 חודשים.

אם התסמינים הקליניים נמשכים על רקע ריכוז גבוה של IgE כולל בפלזמת הדם, פרדניזולון נלקח דרך הפה בקצב של 2 מ"ג/ק"ג ממשקל הגוף של המטופל ליום למשך 1-2 שבועות. לאחר ירידה בריכוז ה-IgE, מינון הפרדניזולון מופחת בהדרגה ב-5-10 מ"ג/שבוע עד להפסקה מוחלטת במהלך 8-12 השבועות הבאים.

יעילותן של תרופות נגד פטריות בסיסטיק פיברוזיס לא נחקרה מספיק. במקרה של התקפים תכופים של אספרגילוזיס ברונכופולמונרית אלרגית, ניתן להשתמש באיטרקונאזול בשילוב עם גלוקוקורטיקואידים.

• איטרקונזול נלקח דרך הפה במינון של 100-200 מ"ג פעמיים ביום במשך 4 חודשים.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

הערכת יעילות הטיפול בסיסטיק פיברוזיס

יעילות הטיפול נמדדת על פי מידת השגת מטרות הטיפול.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

טיפול אנטיבקטריאלי

הסיבה להפסקת הטיפול האנטיבקטריאלי היא הפחתת החמרה של התהליך הזיהומי והדלקתי הכרוני במערכת הסימפונות-ריאתית, המתבטאת בנורמליזציה של האינדיקטורים העיקריים למצבו של המטופל (משקל גוף, תפקוד נשימתי, אופי וכמות הליחה המופרשת וכו').

טיפול חלופי באנזימי הלבלב

מינון האנזימים נבחר עד להיעלמות (המקסימלית האפשרית) של סימני תסמונת ספיגה לא נכונה בהתבסס על ביטויים קליניים (נורמליזציה של תדירות ואופי הצואה) ופרמטרים מעבדתיים (היעלמות סטיאטוריאה וקריאטוריאה, נורמליזציה של ריכוז הטריגליצרידים בליפידוגרמה של הצואה).

טיפול באספרגילוזיס ברונכופולמונרית אלרגית

רמיסיה של אספרגילוזיס ברונכופולמונרית מסומנת על ידי:

• חיסול תסמינים קליניים;
• שחזור מדדי FVD לרמה שקדמה לפיתוחו;
• רגרסיה של שינויים רדיולוגיים;
• ירידה בריכוז ה-IgE הכולל בפלזמת הדם ביותר מ-35% במשך חודשיים, תוך שמירה על יציבות אינדיקטור זה במהלך תקופת הפחתת מינון הגלוקוקורטיקואידים.

כדי לאשר את נסיגה של שינויים רדיולוגיים האופייניים לאספרגילוזיס, מבוצעת צילום רנטגן של בית החזה כחודש-חודשיים לאחר תחילת הטיפול. מחקר זה חוזר על עצמו לאחר 4-6 חודשים כדי לאשר את היעדר חדירות חדשות בריאות.

לאחר תחילת הפחתת מינון הפרדניזולון, יש צורך לנטר את תכולת ה-IgE הכולל בפלזמת הדם מדי חודש במשך שנה. עלייה חדה בתכולת ה-IgE בפלזמת הדם היא סימן להישנות של אספרגילוזיס ברונכופולמונרית אלרגית, דבר המצביע על הצורך להגדיל את מינון הפרדניזולון.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

תופעות לוואי

כאשר משתמשים באנזימי לבלב במינונים העולים על 6,000 יחידות לק"ג משקל גוף המטופל לארוחה או 18-20,000 יחידות לק"ג משקל גוף המטופל ליום, הסיכון לפתח היצרות במעי הגס עולה. התערבות כירורגית נחוצה לטיפול בסיבוך זה של טיפול תרופתי.

דלקת גרון, דלקת גרון וסימפטומים הן תופעות הלוואי הנפוצות ביותר המתפתחות בעת השימוש בדורנאז אלפא. תופעות לוואי אלו הן נדירות ואין להן השפעה חמורה על בריאותו של המטופל.

לאמינוגליקוזידים יש השפעות נפרו-טוקסיות ואוטוטוקסיות. בעת שימוש בצורות שאיפה של קבוצת תרופות זו במינונים גבוהים, עלולה להתפתח דלקת גרון.

טעויות ומינויים לא מוצדקים

חולים עם סיסטיק פיברוזיס אינם מורשים להשתמש בתרופות מדכאות שיעול, ובמיוחד כאלה המכילות קודאין. אין לשלב שתי תרופות אנטי-מיקרוביאליות מקבוצת בטא-לקטם במהלך טיפול אנטיבקטריאלי אחד. כדי למנוע את השבתתם, אין לערבב אמינוגליקוזידים ופניצילינים (או צפלוספורינים) באותו בקבוקון או מזרק; יש לבצע מתן תוך ורידי (סילון או טפטוף) של תרופות אנטי-בקטריאליות מקבוצות אלו בנפרד.

[ 26 ], [ 27 ]

תצפית פעילה במרפאה

חולים עם סיסטיק פיברוזיס צריכים להיות תחת השגחה פעילה של בית מרקחת. עם הגיעם לגיל שנה, יש לבדוק חולים עם סיסטיק פיברוזיס אחת ל-3 חודשים, מה שמאפשר ניטור הדינמיקה של המחלה ותיקון טיפול בזמן.

רשימת בדיקות מעבדה ואינסטרומנטליות שבוצעו במהלך בדיקה אמבולטורית של חולה עם סיסטיק פיברוזיס.

מחקר שיש לבצע בכל ביקור אצל מטופל (אחת ל-3 חודשים)	בדיקה שנתית חובה
אנתרופומטריה (גובה, משקל גוף, גירעון מסת גוף)	ביוכימיה של הדם (פעילות אנזימי כבד, יחס חלבון, הרכב אלקטרוליטים, ריכוז גלוקוז)
ניתוח שתן כללי	צילום רנטגן של בית החזה בהשלכות חזיתיות וימניות צדדיות
בדיקה קופרולוגית	בדיקת אולטרסאונד של איברי הבטן
בדיקת דם קלינית	א.ק.ג.
בדיקה בקטריולוגית של כיח (אם אי אפשר לאסוף כיח - כתם מהקיר האחורי של הלוע) עבור מיקרופלורה ורגישות לאנטיביוטיקה	פיברואסופוגגוסטודואודנוסקופיה
מחקר FVD	בדיקה על ידי רופא אף אוזן גרון
קביעת SaO2	בדיקת סבילות לגלוקוז

[ 28 ], [ 29 ]

פרוגנוזה לסיסטיק פיברוזיס

סיסטיק פיברוזיס היא מחלה כרונית חשוכת מרפא, ולכן החולים זקוקים למעקב פעיל וטיפול מתמשך. אצל חלק מהחולים, למרות אבחון בזמן וטיפול הולם, הנזק למערכת הסימפונות-ריאה מתקדם במהירות, בעוד שאצל אחרים הדינמיקה של השינויים חיובית יותר. חולים רבים שורדים עד בגרות ואף עד גיל ההתבגרות. לא ניתן להעריך במדויק את הפרוגנוזה של המחלה גם במקרים בהם סוג המוטציה נקבע במדויק. גורמים המשפיעים על הפרוגנוזה של המחלה:

• איכות הטיפול הניתן;
• עמידה במשטר הטיפול שנקבע;
• אורח חיים;
• מספר זיהומים ויראליים, חיידקיים ופטרייתיים שסבלו מהם;
• דִיאֵטָה;
• תנאי הסביבה בהם חי המטופל.