טיפול באסתמה הסימפונות התלויה בזיהום

תוכנית הטיפול כוללת את התחומים העיקריים הבאים.

טיפול אטיולוגי (בשלב האקוטי) - חיסול של תהליך דלקתי כרוני חריף או החמרה במערכת הסימפונות-ריאתית, חיטוי של מוקדי זיהום אחרים.

במקרה של אסתמה של הסימפונות הנגרמת על ידי פטריות קנדידה, יש צורך להפסיק את המגע עם פטריות עובש בעבודה ובבית, להשתמש בתמיסות חיטוי קוטלי פטריות; להגביל את צריכת המוצרים המכילים פטריות שמרים (גבינה, בירה, יין, בצק שמרים); לחטא מוקדי זיהום באמצעות תרופות נגד פטריות.

1. טיפול תרופתי: אנטיביוטיקה (תוך התחשבות ברגישות הפלורה ובסבילות אישית); סולפונמידים בשחרור ממושך; במקרה של אי סבילות לאנטיביוטיקה ולסולפונמידים - ניטרופורנים, מטרונידזול (טריכופולום), חומרים אנטיספטיים (דיאוקסידין), פיטונסידים (כלורופיליפט); חומרים אנטי-ויראליים.

במקרה של נשיאת פטריות קנדידה, מתבצעת חיטוי באמצעות לבורין וניסטטין למשך שבועיים. במקרה של ביטויים קליניים בולטים של קנדימיקוזיס, הטיפול מתבצע באמצעות חומרים אנטי-פטרייתיים בעלי פעולה מערכתית: אמפוטריצין B, דיפלוקן, ניזורל, אנקוטיל. התרופה המועדפת היא דיפלוקן (פלוקונאזול), שאינה בעלת תכונות אלרגניות ורעילות.

2. סניטציה של ברונכופולמונריה - סניטציה אנדוטרכאלית, פיברוברונכוסקופיה טיפולית (במיוחד עבור ברונכיט מוגלתי, ברונכיאקטזיות).
3. טיפול שמרני או כירורגי במוקדי זיהום באיברי אף אוזן גרון ובחלל הפה.

דה-סנסיטיזציה (בשלב ההפוגה).

1. דה-סנסיטיזציה ספציפית לאלרגנים חיידקיים.
2. טיפול באוטוליזט של כיח. כיח של חולה עם אסתמה הסימפונות הוא הטרוגני מאוד בהרכב האנטיגן, רוכש את התכונות של אוטואנטיגן וממלא תפקיד חשוב בפתוגנזה של המחלה. כיח מכיל אנטיגנים שונים, כולל תאים חיידקיים, כמו גם תאים של הפרשות קנה הנשימה והסימפונות. טיפול באוטוליזט של כיח הוא סוג של שיטה של היפוסנסיטיזציה ספציפית, היעילה ביותר באסתמה הסימפונות התלויה בזיהום. בהתאם לחומרת המחלה ולזמן שחלף מאז ההחמרה האחרונה, מתבצעים דילולים של אוטוליזט מ-1:40,000-1:50,000 עד 1:200,000-1:500,000. אוטוליזט של כיח מוזרק תת עורי למשטח החיצוני של הכתף. מתבצעים 3 מחזורים של 10-13 זריקות כל אחד במרווחים של שבועיים ביניהם. מהלך הטיפול המלא כולל 30-50 זריקות. הטיפול מתחיל במינון של 0.1 מ"ל, לאחר מכן במחזור הראשון 0.2-0.3 מ"ל, במחזור השני - 0.3-0.4 מ"ל, בשלישי - 0.3 מ"ל. מהלך הטיפול כולו אורך 3.5-4.5 חודשים, הפסקות בין הקורסים - 3-6 חודשים. תוצאות טיפול חיוביות נצפות ב-80-90% מהחולים (AV Bykova, 1996).

התוויות נגד לטיפול באוטוליזט של כיח:

• החמרה חמורה של אסתמה; גיל מעל 60 שנים;
• תלות בגלוקוקורטיקואידים.

3. היפוסנסיטיזציה לא ספציפית ושימוש באינטל ובקטוטיפן.

חומרים אימונומודולטוריים ושיטות טיפול חוץ-גופיות (המוספיחה, פלסמפרזיס, קרינת דם אולטרה סגולה או לייזר).

השפעה על השלב הפתופיזיולוגי.

1. שיקום תפקוד ניקוז הסימפונות: מרחיבי סימפונות, מכייחים, ניקוז יציבתי, עיסוי חזה.
2. פִיסִיוֹתֶרָפִּיָה.
3. ברותרפיה.
4. טיפול בסאונה. מומלץ לבקר בסאונה 2-3 פעמים בשבוע. לאחר מקלחת היגיינית ולאחר מכן שפשוף במגבת יבשה, המטופל מוכנס לתא הסאונה פעמיים למשך 6-10 דקות במרווחים של 5 דקות בטמפרטורה של 85-95 מעלות צלזיוס ולחות יחסית של 15%. עם היציאה, המטופלים מתקלחים במקלחת חמה ונחים למשך 30 דקות.

מנגנון הפעולה של הסאונה: הרפיית שרירי הסימפונות, הגברת אספקת הדם לקרום הרירי של דרכי הנשימה העליונות, הפחתת ההתנגדות האלסטית של רקמת הריאה.

התוויות נגד: תהליך דלקתי פעיל בולט במערכת הסימפונות-ריאתית, יתר לחץ דם עורקי גבוה, הפרעות קצב ושינויים פתולוגיים ב-ECG, התקף אסתמה והחמרה בולטת שלה.

5. ספלהרפיה.

גלוקוקורטיקואידים בשאיפה או דרך הפה (האינדיקציות ושיטות הטיפול זהות לאלה של אסטמה אטופית). הצורך בטיפול בגלוקוקורטיקואידים נצפה בתדירות גבוהה יותר מאשר באסטמה אטופית.

טיפול בוריאנט הדיס-הורמונלי

תיקון של אי ספיקה של גלוקוקורטיקואידים.

1. טיפול חלופי לחוסר גלוקוקורטיקואידים של בלוטת יותרת הכליה - שימוש בגלוקוקורטיקואידים דרך הפה או באופן פרנטרלי עם מתן התרופה במינון המקסימלי במחצית הראשונה של היום (כלומר תוך התחשבות בקצב הצירקדי של בלוטות יותרת הכליה).
2. הפעלת תפקוד קליפת האדרנל - טיפול באתימזול, גליצרם, שימוש בשיטות פיזיותרפיה (DKV, אולטרסאונד באזור האדרנל). במקרה של אי ספיקה מוחלטת של גלוקוקורטיקואידים, הפעלתם אינה מתווית נגד.
3. שימוש בגלוקוקורטיקואידים בשאיפה.
4. טיפול בסיבוכים של טיפול בגלוקוקורטיקואידים.

הפחתת תלות בקורטיקודינמיקה

1. שיטות טיפול חוץ-גופיות (המוספורפציה, פלסמפרזיס).
2. טיפול בתרופות המונעות דה-גרנולציה של תאי מאסט (אינטל, קטוטיפן).
3. הקרנת לייזר של דם.
4. פריקה וטיפול תזונתי בשילוב עם דיקור.
5. באסתמה של הסימפונות עמידה לקורטיקוסטרואידים, חלק מהמחברים ממליצים להוסיף תרופות מדכאות חיסון שאינן הורמונליות (ציטוסטטיקות) לטיפול בגלוקוקורטיקואידים: 6-מרקפטופורין (מינון יומי התחלתי - 150-200 מ"ג, טיפול תחזוקה - 50-100 מ"ג), מטיופרין (מינון יומי התחלתי - 200-250 מ"ג, טיפול תחזוקה - 100-150 מ"ג), ציקלופוספמיד (מינון התחלתי - 200-250 מ"ג, טיפול תחזוקה - 75-100 מ"ג). מהלך הטיפול הוא 3-6 חודשים, ניתן לחזור על הטיפול לאחר 3-6 חודשים.

תיקון של הפרעות דיסובריות.

חולות עם אסתמה של הסימפונות עם הפרעות דיסובריות (תפקוד לקוי של הגופיף הצהוב) מטופלות בפרוגסטינים סינתטיים בשלב השני של המחזור החודשי. לרוב משתמשים בטורינל ובנורקולוט (הם מכילים את הורמון הגופיף הצהוב). טיפול בפרוגסטינים משקם את תפקודם של קולטני בטא 2-אדרנרגיים, מגביר את רגישותם להשפעות האדרנלין ומסייע בשיפור פתיחות הסימפונות. יעילות הטיפול בפרוגסטינים עולה עם מתן בו זמנית של ויטמינים E, C וחומצה פולית, חומצה גלוטמית, תוך התחשבות בשלבי המחזור החודשי.

תוכנית יישום של פרוגסטין סינתטי, ויטמינים וחומצה גלוטמית בטיפול בחולים עם אסתמה ברונכיאלית עם הפרעות דיסובריות

שלבי המחזור החודשי	ימי המחזור החודשי
שלב א'	1-15 ימים
חומצה פולית	0.002 גרם 3 פעמים ביום דרך הפה
חומצה גלוטמית	0.25 גרם 3 פעמים ביום דרך הפה
שלב ב'	16-28 ימים
נורקולוט (טורינל)	0.005 גרם מדי יום למשך 10 ימים
חומצה אסקורבית	0.3 גרם 3 פעמים ביום דרך הפה
α-טוקופרול אצטט	כמוסה אחת ביום דרך הפה (ויטמין E)

הטיפול מתבצע במשך 3 חודשים (שלושה מחזורי וסת). אם ההשפעה חיובית, יש לחזור על סבבי הטיפול במרווחים של 2-3 חודשים.

טיפול בפרוגסטינים סינתטיים מתבצע במהלך תקופת ההפחתה של החמרה של אסתמה הסימפונות על רקע טיפול בסיסי או בשלב ההפוגה.

התוויות נגד לטיפול בפרוגסטינים סינתטיים:

• גידולים מכל לוקליזציה;
• מחלות חריפות של הכבד ודרכי המרה;
• טרומבופלביטיס חריפה עם היסטוריה של סיבוכים תרומבואמבוליים;
• סוכרת (התווית נגד יחסית);
• טרומבופלביטיס כרונית, דליות ורידים, מחלות כבד וכליות כרוניות.

תיקון הפרעות בייצור הורמוני המין הגבריים.

הטיפול ניתן לגברים מעל גיל 50 עם התפתחות ביטויים קליניים של מחסור באנדרוגנים, גיל המעבר הגברי, במיוחד אצל אנשים המקבלים גלוקוקורטיקואידים. המתאים ביותר הוא שימוש באנדרוגנים ארוכי טווח - סוסטנון-250 או אומנודרן 1 מ"ל תוך שרירי פעם ב-3-4 שבועות.

מרחיבי סימפונות, מכייחים, עיסוי.

הם משמשים לשיקום פטנטיות הסימפונות (השיטות זהות לאלו של אסתמה אטופית של הסימפונות).

טיפול בווריאנט פתוגנטי אוטואימוני

תוכנית הטיפול כוללת את התחומים הבאים:

1. הגבלה (עצירה) של תהליכי דה-נטורליזציה של רקמות ואוטוסנסיטיזציה, מאבק בזיהום, כולל זיהום ויראלי.
2. טיפול באטופיה (היפוסנסיטיזציה לא ספציפית, אינטל, חומרים אנטי-סטאמיים).
3. טיפול בגלוקוקורטיקואידים.
4. טיפול אימונומודולטורי (תרופות תימומימטיות - תימלין, T-אקטיבין; גלובולין אנטי-לימפוציטים בעת הפחתת מאגר מדכאי T)

גלובולין אנטי-לימפוציטים מכיל נוגדנים כנגד לימפוציטים, וחוסם את האינטראקציה שלהם עם אנטיגנים. כאשר ניתנת במינונים קטנים, התרופה מגרה את תפקוד המדכא של לימפוציטים מסוג T ומסייעת בהפחתת הסינתזה של IgE. גלובולין אנטי-לימפוציטים ניתן דרך הווריד בטפטוף במינון של 0.5-0.7 מ"ג/ק"ג. ההשפעה החיובית מופיעה 3-5 שבועות לאחר מתן התרופה. תופעות הלוואי הבאות אפשריות: עלייה בטמפרטורת הגוף, צמרמורות, סיבוכים זיהומיים. התוויות נגד לטיפול בגלובולין אנטי-לימפוציטים: רגישות אפידרמלית, אי סבילות לחלבון ולתכשירים בסרום.

מדכאי חיסון, ציטוסטטיקה

חולים עם הגרסה האוטואימונית של אסתמה כמעט תמיד מפתחים תלות בגלוקוקורטיקואידים ועמידות לקורטיקואידים, סיבוכים שונים של טיפול סיסטמי בגלוקוקורטיקואידים. בהקשר לאמור לעיל, מומלץ לכלול ציטוסטטיקה במכלול הטיפול. במצב זה, הם מציגים את ההשפעות החיוביות הבאות:

• מדכא חיסון (מדכא את היווצרותם של נוגדנים נוגדי ריאות הנוצרים כתוצאה מרגישות של חולים לאנטיגנים של רקמת הריאה); אסתמה אוטואימונית נגרמת על ידי תגובות אלרגיות מסוגים III-IV;
• אנטי דלקתי;
• להפחית משמעותית את המינון ואת מספר תופעות הלוואי של גלוקוקורטיקואידים.

התרופות הנפוצות ביותר המדכאות את מערכת החיסון הן:

מתוטרקסט הוא אנטגוניסט של חומצה פולית, הנחוצה לסינתזה של RNA ו-DNA, מדכא את התפשטות התאים המונונוקלאריים ופיברובלסטים, את היווצרות הנוגדנים האוטואימוניים למערכת הסימפונות-ריאתית, ומפחית את נדידת נויטרופילים לאתר הדלקת. הוא נרשם במינון של 7.5-15 מ"ג לשבוע למשך 6-12 חודשים.

תופעות הלוואי העיקריות של מתוטרקסט הן:

• לויקופניה; טרומבוציטופניה;
• התפתחות סיבוכים זיהומיים;
• דלקת כבד רעילה;
• דלקת כיבית של הפה;
• פיברוזיס ריאתי;
• התקרחות.

התוויות נגד לטיפול במתוטרקסט:

• לויקופניה;
• טרומבוציטופניה; מחלות כבד וכליות; הריון;
• תהליך דלקתי פעיל של כל לוקליזציה; כיב פפטי.

יש לבצע את הטיפול תחת שליטה במספר הלויקוציטים והטסיות בדם ההיקפי (1-2 פעמים בשבוע) ומדדים של תפקודי כבד וכליות.

ציקלוספורין A (סנדימון) הוא פוליפפטיד ציטוסטטי המיוצר על ידי הפטרייה טוליפודדיום אינפלטום.

מנגנון הפעולה של ציקלוספורין:

• מדכא באופן סלקטיבי את תפקודם של לימפוציטים מסוג T;
• חוסם את שעתוק הגנים האחראים לסינתזה של אינטרלוקינים 2, 3, 4 ו-5, המשתתפים בדלקת, לכן, לציקלוספורין יש השפעה אנטי דלקתית;
• מדכא דה-גרנולציה של תאי מאסט ובזופילים ובכך מונע את שחרורם של מתווכים דלקתיים ואלרגיים מהם.

ציקלוספורין A ניתן דרך הפה במינון של 5 מ"ג/ק"ג ליום למשך 3-6 חודשים.

התרופה עשויה להראות את תופעות הלוואי הבאות:

• היפרפלזיה חניכיים;
• היפרטרכיזיס;
• תפקוד לקוי של הכבד;
• נימול;
• רַעַד;
• יתר לחץ דם עורקי;
• טרומבוציטופניה;
• לוקופניה.

הטיפול מתבצע תחת שליטה על תכולת טסיות הדם, הלויקוציטים, תפקודי הכבד והכליות בדם. התוויות נגד לציקלוספורין זהות לאלו של מתוטרקסט.

נוגדנים חד שבטיים כנגד לימפוציטים T וציטוקינים, ואנטגוניסטים של אינטרלוקין משמשים גם כמדכאי חיסון.

טיפול אפרנטי (המוסורפציה, פלסמפרזיס).

חומרים המשפרים את המיקרו-סירקולציה ומונעים היווצרות פקקת (הפרין 10-20 אלף יחידות בינלאומיות ליום למשך 4 שבועות, קורנטיל עד 300 מ"ג ליום).

מרחיבי סימפונות, מכייחים.

טיפול פסיכוטרפי (תרופות הרגעה, תרופות פסיכוטרופיות, פסיכותרפיה רציונלית, אוטו-אימון).

טיפול בחוסר איזון אדרנרגי

בחוסר איזון אדרנרגי, היחס בין קולטני בטא לאלפא-אדרנרגיים מופרע, כאשר קולטני אלפא-אדרנרגיים הופכים לדומיננטיים. פעילותם של קולטני בטא-אדרנרגיים בסוג זה של אסתמה ברונכיאלית מצטמצמת בחדות. לעתים קרובות, הסיבה העיקרית להתפתחות חוסר איזון אדרנרגי היא מנת יתר של תרופות אדרנרגיות.

תוכנית הטיפול כוללת את התחומים הבאים:

1. הפסקה מוחלטת של האדרנומימטיקה עד לשחזור הרגישות של קולטני בטא-אדרנרגיים.
2. פעילות מוגברת של קולטני בטא 2-אדרנרגיים, שחזור הרגישות שלהם:
   • גלוקוקורטיקואידים (בעיקר באופן פרנטרלי במינונים התואמים לאלה של אנשים הסובלים ממעמד אסתמטי, לדוגמה, הידרוקורטיזון המיסוקסינט בתחילה במינון של 7 מ"ג/ק"ג משקל גוף, לאחר מכן 7 מ"ג/ק"ג כל 8 שעות במשך יומיים, ולאחר מכן המינון מופחת בהדרגה ב-25-30% ליום עד למינון התחזוקה המינימלי);
   • פריקה וטיפול תזונתי;
   • בארוטרפיה;
   • תיקון היפוקסמיה (שאיפה של תערובת חמצן-אוויר עם תכולת חמצן של 35-40%;
   • הקלה בחמצת מטבולית על ידי מתן טפטוף תוך ורידי של סודיום ביקרבונט תחת שליטה ברמת החומציות בפלזמה (בדרך כלל ניתנים כ-150-200 מ"ל של תמיסת סודיום ביקרבונט 4%);
3. מתן תוך-ורידי של אופילין על רקע שימוש בגלוקוקורטיקואידים (מינון התחלתי של 5-6 מ"ג/ק"ג בטפטוף למשך 20 דקות, ולאחר מכן עד לשיפור במינון של 0.6-0.9 מ"ג/ק"ג/שעה, אך לא יותר מ-2 נקודות).
4. טיפול בתרופות לייצוב ממברנות (אינטל, נתרן נדוקרומיל), מפחית את הצורך בשאיפה של ממריצים בטא-2-אדרנרגיים וגלוקוקורטיקואידים.
5. פעילות מופחתת של קולטנים אלפא-אדרנרגיים: שימוש בפירוקסן (0.015 גרם 3 פעמים ביום דרך הפה למשך שבועיים, ניתן להשתמש בדרופרידול - 1-2 פעמים ביום תוך שרירית 1 מ"ל של תמיסה 0.25%. הטיפול בחוסמי אלפא-אדרנרגיים מתבצע תחת ניטור קפדני של לחץ דם ואינו מומלץ במקרה של לחץ דם נמוך, נגעים אורגניים חמורים של הלב וכלי הדם.
6. ירידה בפעילות של קולטנים כולינרגיים: טיפול באטרוונט, טרובנטול, פלטיפשלין, אטרופין, תכשירים של בלדונה.
7. טיפול בנוגדי חמצון (ויטמין E, עירוי דם עצמי המוקרן באור אולטרה סגול, לייזר הליום-ניאון).
8. שימוש בחומרים הממטבים את המיקרו-צמיגות של מטריצת השומנים של הממברנות (שאיפה של תכשיר ליפוזומלי של שושן, העשוי מפוספט-דילכולין טבעי; טיפול בליפוסטביל).
9. שימוש בחומרים ממריצים בטא-2-אדרנרגיים לאחר שחזור הרגישות של קולטני בטא-2-אדרנרגיים אליהם.

טיפול בווריאנט הנוירופתוגנטי

1. השפעות רפואיות על מערכת העצבים המרכזית (מבוצעות באופן מובחן, תוך התחשבות באופי ההפרעות במצב התפקודי של מערכת העצבים המרכזית):
   • תרופות הרגעה (אלניום - 0.005 גרם 3 פעמים ביום, סדוקסן - 0.005 גרם 2-3 פעמים ביום וכו');
   • נוירולפטיקה (כלורפרומזין - 0.0125-0.025 גרם 1-2 פעמים ביום); כדורי שינה (radedorm טבליה אחת לפני השינה); תרופות נוגדות דיכאון (אמיטריפטילין - 0.0125 גרם 2-3 פעמים ביום).
2. השפעות לא תרופתיות על מערכת העצבים המרכזית: פסיכותרפיה (רציונלית, פתוגנית, סוגסטיה במצבי ערות והיפנוזה), אימון אוטוגני, תכנות נוירולינגוויסטי.
3. השפעה על מערכת העצבים האוטונומית:
   • אַקוּפּוּנקטוּרָה;
   • אלקטרואקופנקטורה;
   • חסימות נובוקאין (תוך-עורית פארא-ורטברלית, ואגוסימפתטית);
   • עיסוי נקודה.
4. טיפול כללי לחיזוק הגוף (טיפול מולטי ויטמינים, אדפטוגנים, פיזיותרפיה, טיפולי ספא).

טיפול באסתמה הנגרמת על ידי פעילות גופנית

אסתמה הנגרמת על ידי פעילות גופנית מתפתחת במהלך או אחרי פעילות גופנית. כגרסה עצמאית של המחלה, היא נצפית ב-3-5% מהחולים עם אסתמה סימפונות, בהם רק פעילות גופנית תת-מקסימלית גורמת לחסימה סימפונות, בהיעדר סימני אלרגיה, זיהום, תפקוד לקוי של המערכת האנדוקרינית והעצבית.

תוכנית הטיפול באסתמה הנגרמת על ידי פעילות גופנית כוללת את התחומים הבאים:

1. שימוש באגוניסטים בטא2-אדרנרגיים - 1-2 שאיפות 5-10 דקות לפני פעילות גופנית.
2. טיפול באמצעות מייצבים של תאי מאסט (Intal, Tailed). Intal נשאף במינון יומי של 40-166 מ"ג, Tailed - 4-6 מ"ג. תרופות אלו יכולות לשמש כטיפול פתוגנטי להיפר-ריאקטיביות של הסימפונות (מהלך 2-3 חודשים), וכן למטרות מניעה 20-30 דקות לפני פעילות גופנית.
3. טיפול באנטגוניסטים לסידן (ניפדיפין). תרופה זו יכולה לשמש לטיפול פתוגנטי (30-60 מ"ג/יום למשך 2-3 חודשים) או כאמצעי מניעה 45 דקות לפני פעילות גופנית. טבליות של אנטגוניסטים לסידן נלעסות, נשמרים בפה למשך 2-3 דקות ונבלעות.
4. שאיפת מגנזיום גופרתי (מנה בודדת - 0.3-0.4 גרם, מהלך של 10-14 שאיפות).
5. ארגותרפיה היא שימוש במשטר אימונים של פעילות גופנית בעצימות הולכת וגוברת באמצעות ארגומטרים (ארגומטר אופניים, הליכון, סטפר וכו'). קורס ארגותרפיה בן חודשיים עם 3-4 מפגשים בשבוע על ארגומטר אופניים מבטל לחלוטין את הסימפונות לאחר פעילות גופנית ב-43% מהחולים ומפחית את חומרתה ב-40% מהחולים.
6. שליטה רצונית בנשימה במנוחה ובמהלך מאמץ פיזי. נשימה במצב היפוונטילציה מבוקר בקצב נשימה של 6-8 לדקה במשך 30-60 דקות 3-4 פעמים ביום מבטלת או מפחיתה משמעותית את חומרת הסימפונות לאחר מאמץ.
7. שאיפות של אנטיכולינרגיות ברודואל וטרובנטול כטיפול מונע.
8. טיפול באמצעות שאיפות הפרין.

נקבע כי שאיפות הפרין מונעות התפתחות של התקפי אסתמה לאחר מאמץ פיזי. הפרין פועל כחוסם ספציפי של קולטני אינוזיטול טריפוספט וחוסם את שחרור הסידן בתאי מסט ותאים אחרים.

9. שימוש בעיסוי נקודות. זה עוצר תגובות חסימתיות ברמת הסמפונות הגדולות, מבטל היפר-ונטילציה בתגובה למאמץ פיזי. נעשה שימוש בשיטת בלימה, זמן העיסוי של נקודה אחת הוא 1.5-2 דקות, לא יותר מ-6 נקודות משמשות להליך.
10. מניעת ברונכוספזם הנגרמת על ידי אוויר קר ופעילות גופנית:
    • נשימה דרך מסכת התניה מיוחדת, היוצרת אזור חילופי חום ומסה המפחית באותה מידה את אובדן החום והלחות מהסמפונות;
    • השפעת רטט על הגוף בכללותו עם רעידות מכניות של תדרים אינפרא-אדומים ונמוכים במשך 6-8 דקות לפני פעילות גופנית.

מנגנון הפעולה הוא להפחית את אספקת המתווכים בתאי מאסט.

טיפול באסתמה של אספירין

אסתמה עקב אספירין היא גרסה קלינית ופתוגנטית של אסתמה הסימפונות הקשורה לחוסר סבילות לחומצה אצטילסליצילית (אספירין) ולתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות אחרות. היא משולבת לעיתים קרובות עם פוליפים באף ותסמונת כזו נקראת טריאדה אסתמטית (אסתמה + חוסר סבילות לחומצה אצטילסליצילית + פוליפים באף).

לאחר נטילת חומצה אצטילסליצילית ותרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות, לויקוטריאנים נוצרים מחומצה ארכידונית בקרום התא עקב הפעלת מסלול 5-ליפוקסיגנאז, מה שגורם לברונכוספזם.

תוכנית הטיפול באסתמה הסימפונות הנגרמת על ידי אספירין כוללת את התחומים הבאים:

1. הימנעו ממזונות המכילים סליצילטים טבעיים ומוספים.

מזונות המכילים סליצילטים

באופן טבעי				מכיל סליצילטים מוספים
פירות	פירות יער	יְרָקוֹת	קבוצה מעורבת
תפוחים משמשים אשכוליות עַנָב לימונים אפרסקים מלונים תפוזים שזיפים שְׁזִיפִים מְיוּבָּשִׁים	עִנְבֵי שׁוּעָל דוּבדְבָן אוכמן פֶּטֶל תותים תּוּת חֲמוּצִית דוּמדְמָנִית	מלפפונים פִּלְפֵּל עגבניות תַפּוּחַ אַדֲמָה צְנוֹן לֶפֶת	אגוז שקדים זנים שונים דומדמניות צִמוּק ירק חורף	משקאות ירקות שורש סוכריות מנטה ממתקים עם תוספי ירקות קונדיטוריה עם תוספי ירקות

2. אי הכללת תרופות המכילות אספירין, כמו גם תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות: ציטראמון, אספן, אסקופן, נובוצפלגין, תאופדרין, חומצה אצטילסליצילית, בשילוב עם חומצה אסקורבית (אפשרויות שונות), אינדומטצין (מתינדול), וולטארן, ברופן וכו'.
3. הרחקת חומרי מזון המכילים טרטרזין. טרטרזין משמש כתוסף מזון צהוב והוא נגזרת של זפת פחם. אי סבילות צולבת לטרטרזין נצפית ב-30% מהחולים עם אי סבילות לאספירין. זו הסיבה שמוצרים המכילים טרטרזין אינם נכללים בתזונה של חולים עם אסתמה עקב אספירין: עוגות צהובות, תערובות זיגוג, גלידה צהובה, סוכריות צהובות, מי סודה, עוגיות.
4. אי הכללת חומרים רפואיים המכילים טרטרזין: אינדרל, דילנטין, אליקסופילין, אליקסיר דנטלי, מולטי ויטמינים וכו'.
5. טיפול בתרופות לייצוב ממברנות (אינטל, טיילד, קטוטיפן).
6. דה-סנסיטיזציה עם חומצה אצטילסליצילית כדי להפחית את הרגישות אליה. עבור חולים עם רגישות נמוכה לאספירין (מינון סף - 160 מ"ג ומעלה), מומלץ אחת מתוכניות הדה-סנסיטיזציה הבאות:
   • אספירין נלקח לאורך היום במרווחים של שעתיים במינונים הולכים וגדלים של 30, 60, 100, 320 ו-650 מ"ג;
   • אספירין נלקח במשך יומיים במרווחים של שלוש שעות:
     • ביום הראשון 30, 60, 100 מ"ג;
     • ביום השני 150, 320, 650 מ"ג עם מעבר למינון תחזוקה של 320 מ"ג בימים שלאחר מכן.

עבור חולים עם רגישות נמוכה לאספירין (מינון סף נמוך מ-160 מ"ג), פיתחה EV Evsyukova (1991) תוכנית דה-סנסיטיזציה עם מינונים קטנים של אספירין, כאשר המינון ההתחלתי נמוך פי 2 מהסף. לאחר מכן, במהלך היום, המינון עולה מעט במרווחים של 3 שעות תחת שליטה של מדדי זרימה נשיפה מאולצת. בימים שלאחר מכן, מינון האספירין עולה בהדרגה למינון הסף ונלקח 3 פעמים ביום. לאחר השגת מדדי סבילות טובים של הסימפונות, מתבצע מעבר למתן תחזוקתי של מינון סף אחד של אספירין ביום, הנלקח במשך מספר חודשים.

חולים עם רגישות גבוהה מאוד לאספירין (מינון סף 20-40 מ"ג) עוברים טיפול ב-AUFOK המורכב מ-5 מפגשים לפני דה-סנסיטיזציה, כאשר המרווח בין שלושת המפגשים הראשונים הוא 3-5 ימים, ובין השאר - 8 ימים. תפקוד הנשימה החיצונית נבדק 20 דקות לפני ו-20 דקות אחרי AUFOK. לאחר טיפול ב-AUFOK, נצפית עלייה בסף הרגישות לאספירין פי 2-3.

7. במקרים חמורים מאוד של אסתמה כתוצאה מאספירין, מתבצע טיפול בגלוקוקורטיקואידים.

טיפול באסתמה כולינרגית (ואגוטונית)

הגרסה הכולינרגית של אסתמה הסימפונות היא הגרסה המתרחשת עם טונוס גבוה של עצב הואגוס.

תוכנית הטיפול כוללת את הפעילויות הבאות.

1. שימוש בתרופות אנטיכולינרגיות היקפיות מסוג M (אטרופין, פלטיפילין, תמצית בלדונה, בלואיד).
2. שימוש בשאיפה של M-אנטיכולינרגים: איפרוטרופיום ברומיד (Atrovent), אוקסיטרופיום ברומיד (Oxyvent), גליקוטרופיום ברומיד (Robinul). תרופות אלו עדיפות על פלטיפילין, אטרופין, בלדונה, מכיוון שהן אינן חודרות את מחסום הדם-מוח, ואין להן השפעה שלילית על התחבורה הרירית. הן משמשות 2 שאיפות 4 פעמים ביום.
3. שימוש בתרופה המשולבת ברודואל, המורכבת מהחומר הממריץ בטא-2-אדרנרגי פנוטרול והחומר האנטיכולינרגי איפרטרופיום ברומיד. היא משמשת ב-2 שאיפות 4 פעמים ביום.
4. דיקור סיני - מפחית את ביטויי הווגוטוניה.

טיפול באסטמה של הסימפונות כתוצאה ממזון

1. דיאטה אלמינציה והיפואלרגנית.

יש להוציא מוצרים הגורמים להתקפי אסתמה מזון אצל המטופל, כמו גם מוצרים הנוטים יותר לגרום לאסתמה (דגים, פירות הדר, ביצים, אגוזים, דבש, שוקולד, תותים). במקרה של אלרגיה לדגנים, יש להוציא אורז, חיטה, שעורה ותירס. במקרה של אלרגיה לביצי עוף, יש להוציא גם בשר עוף, מכיוון שיש בו רגישות אליו.

2. פריקה וטיפול תזונתי.
3. אנטרוספורציה.
4. מייצבים של תאי מאסט (קטוטיפן).
5. שיטות טיפול חוץ-גופיות (המוספורפציה, פלסמפרזיס).

טיפול באסתמה לילית של הסימפונות

אסתמה לילית של הסימפונות היא הופעת תסמיני חנק באופן בלעדי או עם דומיננטיות ברורה במהלך הלילה ובשעות הבוקר המוקדמות.

כ-74% מחולי אסתמה מתעוררים בין השעות 1-5 לפנות בוקר עקב עלייה בסימפונות, בעוד שאין הבדלים משמעותיים בין צורות אטופיות ללא-אטופיות של המחלה. לעתים קרובות, בשלב הראשוני של אסתמה, התקפי חנק ליליים הם הסימן היחיד למחלה, ולכן אסתמה אינה מאובחנת על ידי רופא בעת בדיקת מטופל במהלך היום.

הגורמים העיקריים להתקפי לילה של אסתמה הסימפונות:

• נוכחות של שינויים בקצב היממה של הסמפונות (אפילו אצל אנשים בריאים, נצפית קצב מקסימלית של הסמפונות בין השעות 13:00 ל-17:00, מינימלית - בין השעות 3:00 ל-5:00 בבוקר). בחולים עם אסתמה לילית, ניכרת בבירור קצב היממה של הסמפונות, עם הידרדרות בלילה;
• תנודות יומיות בלחץ הברומטרי, בלחות היחסית ובטמפרטורת האוויר. דרכי הנשימה של חולים באסתמה הסימפונות רגישות יתר לירידה בטמפרטורת האוויר הסביבתי בלילה;
• מגע מוגבר של חולה עם אסתמה עם אלרגנים אגרסיביים בערב ובלילה (ריכוז גבוה של פטריות נבגים באוויר בלילות קיץ חמים; מגע עם מצעים המכילים אלרגנים - כריות נוצות, קרדית דרמטופגואידית במזרנים וכו');
• השפעת התנוחה האופקית (בתנוחה אופקית, פינוי הרירי מחמיר, רפלקס השיעול יורד וטונוס עצב הוואגוס עולה);
• השפעת ריפלוקס גסטרו-ושט, במיוחד בעת אכילה לפני השינה (ברונכוספזם מעורר באופן רפלקסיבי, במיוחד אצל אנשים עם תגובתיות מוגברת של הסימפונות; השפעה מגרה של תוכן חומצי שנשאב על דרכי הנשימה בלילה אפשרית גם כן). לחולים כאלה לא מומלץ ליטול תאופדרין אחר הצהריים (זה מפחית את הטונוס של הסוגר התחתון של הוושט);
• השפעת בקע סרעפתי (זה קורה אצל חלק מהחולים), בדומה להשפעת ריפלוקס גסטרו-ושט;
• פעילות מוגברת של עצב הואגוס, במיוחד בגרסה הכולינרגית של אסתמה הסימפונות ורגישות מוגברת של הסמפונות לאצטילכולין בלילה;
• הריכוז הגבוה ביותר של היסטמין בדם הוא בלילה;
• נטייה מוגברת של תאי מאסט ובזופילים להתפרק בלילה;
• ירידה בריכוז הקטכולאמינים ו-cAMP בדם בלילה;
• קצב צירקדי של הפרשת קורטיזול עם ירידה ברמתו בדם בלילה;
• מקצבי צירקדיה של שינויים במספר האדרנרפטורים על לימפוציטים של חולים עם אסתמה של הסימפונות (לימפוציטים נושאים בטא-אדרנרפטורים מאותו סוג כמו שרירים חלקים של הסימפונות), הצפיפות המינימלית של בטא-אדרנרפטורים נצפית בשעות הבוקר המוקדמות.

מניעה וטיפול בהתקפי אסתמה ליליים

1. שמירה על תנאים נוחים קבועים בחדר השינה (זה חשוב במיוחד עבור חולים עם רגישות מטאוטרופית מוגברת).
2. במקרה של אלרגיה לקרדית הבית - השמדתן היסודית (טיפול רדיקלי בדירות עם תרופות קוטלי אצטים חדישות, החלפת מצעים - מזרני ספוג, כריות וכו').
3. מאבק באבק בחדרים, באמצעות מערכות סינון המאפשרות להסיר כמעט 100% מנבגי פטריות, אבקנים, אבק בית וחלקיקים אחרים מהאוויר. המערכות כוללות מחולל אירוסולים, מאווררים, מכשירי יינון ומסננים טעונים אלקטרוסטטית.
4. לחולים עם ריפלוקס קיבתי-ושטי מומלץ לא לאכול לפני השינה, לשכב בתנוחה מורמת במיטה, ולקבל תרופות נוגדות חומצה וחומרים עוטפים. במקרים מסוימים (במיוחד בנוכחות בקע סרעפתי), טיפול כירורגי אפשרי.
5. כדי לשפר את סילוק הרירי, ברומהקסין נקבע, במיוחד לפני השינה, 0.008 גרם 3 פעמים ביום ו-0.008 גרם בלילה, או אמברוקסול (לסולבן), מטבוליט של ברומהקסין, 30 מ"ג 2 פעמים ביום ובלילה.
6. לחולים עם היפוקסמיה חמורה מומלץ לשאוף חמצן במהלך השינה (זה עוזר להגביר את רוויון ההמוגלובין בחמצן ולהפחית את מספר התקפי האסתמה בלילה). כדי להפחית היפוקסמיה, מומלץ גם שימוש ארוך טווח ב-Vectarion (Almitrine) 0.05 גרם 2 פעמים ביום.
7. באמצעות עקרון הכרונותרפיה. ראשונית, נמדדת פתיחות הסימפונות בזמנים שונים במשך שלושה ימים. לאחר מכן, מומלץ ליטול מרחיבי סימפונות בתקופות של הידרדרות צפויה בתפקוד הנשימה. לפיכך, שאיפות של אגוניסטים בטא-אדרנרגיים נקבעות 30-45 דקות לפני זמן זה, אינטל - 15-30 דקות, בקלומט - 30 דקות, נטילת אופילין דרך הפה - 45-60 דקות. ברוב החולים, הכרונותרפיה מונעת באופן אמין התקפי לילה של אסתמה.

בחו"ל פותחו תוכניות לניהול עצמי עבור חולים באסתמה של הסימפונות. חולים עוקבים אחר פתיחות הסימפונות במהלך היום באמצעות ספירומטרים ניידים ומדי שיא זרימת הדם; הם מתאימים את אגוניסטים בטא-אדרנרגיים שלהם בהתאם, ובכך מפחיתים את מספר התקפי האסתמה.

8. נטילת תכשירים של תאופילין לטווח ארוך היא הדרך העיקרית למנוע התקפי אסתמה ליליים. באופן מסורתי, נטילת תכשירים אלה במינונים שווים פעמיים ביום (בוקר וערב) גורמת לכך שריכוז התאופילין בדם יהיה נמוך יותר בלילה מאשר במהלך היום, עקב הידרדרות בספיגתו בלילה. לכן, אם התקפי חנק ליליים שולטים, אופטימלי ליטול שליש מהמינון היומי בבוקר או בצהריים ושני שלישים מהמינון בערב.

שימוש הולך וגובר בתאופילין בשחרור מושהה מהדור השני (הם פועלים במשך 24 שעות ונלקחים פעם ביום).

כאשר נלקחת מינון יומי של תרופת תרופת תרופת תיאופילין בשחרור מושהה מהדור השני בבוקר, הריכוז הגבוה ביותר של תרופת תרופת תיאופילין בסרום נצפה במהלך היום, וריכוז הלילה נמוך ב-30% מהממוצע למשך 24 שעות, לכן, במקרה של אסתמה לילית של הסימפונות, יש ליטול תכשירים יומיים של תרופת תרופת תיאופילין בשחרור מושהה בערב.

התרופה יוניפיל, כאשר ניתנה במינון של 400 מ"ג בשעה 20:00 ליותר מ-3,000 חולים עם התקפי חנק ליליים או בוקרים, מנעה באופן אמין התקפים אלה ב-95.5% מהחולים (דטלפסן, 1987). התרופה הביתית טאופק (תיאופילין מורחב מהדור הראשון, פועל למשך 12 שעות) להתקפי חנק ליליים נלקחת בלילה במינון של 0.2-0.3 גרם.

9. נטילת תרופות בטא-אדרנומימטיקה ממושכות. תרופות אלו מצטברות ברקמת הריאה בשל מסיסותן הגבוהה בשומנים ולכן יש להן השפעה ממושכת. אלו הן פורמוטרול (הנרשמת במינון של 12 מק"ג פעמיים ביום כתרסיס מדוד), סלמטרול, טרבוטלין רטרד בטבליות (נטילה של 5 מ"ג בשעה 8 בבוקר ו-10 מ"ג בשעה 8 בערב), סאלטוס בטבליות (נטילה של 6 מ"ג 3 פעמים ביום).

נקבע כי המינון האופטימלי הוא 1/2 מהמינון היומי בבוקר ו-2/3 בערב.

10. נטילת תרופות אנטיכולינרגיות.

איפרטרופיום ברומיד (אטרובנט) - שאיפות של 10-80 מק"ג, מספק השפעה למשך 6-8 שעות.

אוקסיטרופיום ברומיד בשאיפות של 400-600 מק"ג מספק אפקט מרחיב סימפונות עד 10 שעות.

טיפול בתרופות אלו, בשאיפה לפני השינה, מונע התקפי לילה של אסתמה. תרופות אלו יעילות ביותר באסתמה כולינרגית, והשפעתן בולטת יותר באסתמה תלוית זיהום מאשר באסתמה אטונית.

11. טיפול קבוע במייצבים של תאי מאסט מסייע במניעת התקפי אסתמה ליליים. משתמשים באינטל, קטוטיפן ואזלסטין, תרופה בשחרור מושהה. היא מעכבת את שחרור המתווכים מתאי מאסט ונויטרופילים, מנטרל את השפעות הלויקוטריאנים C4 ו-D4, היסטמין וסרוטונין. אזלסטין נלקח במינון של 4.4 מ"ג פעמיים ביום או במינון של 8.8 מ"ג פעם ביום.
12. שאלת יעילותן של שאיפות ערב של גלוקוקורטיקואידים במניעת אסתמה לילית של הסימפונות לא נפתרה סופית.

בדיקה קלינית

אסתמה ברונכיאלית בדרגת חומרה קלה עד בינונית

בדיקה על ידי מטפל 2-3 פעמים בשנה, רופא ריאות, רופא אף אוזן גרון, רופא שיניים, גינקולוג - פעם בשנה. בדיקת דם כללית, ליחה, ספירוגרפיה 2-3 פעמים בשנה, א.ק.ג. - פעם בשנה.

בדיקה אלרגולוגית - בהתאם להוראות.

אמצעים טיפוליים ושיפור הבריאות: צום במינון - פעם ב-7-10 ימים; דיקור, דה-סנסיטיזציה לא ספציפית פעמיים בשנה; מיקרו-אקלים טיפולי; פסיכותרפיה; טיפול ספא; הימנעות ממגע עם האלרגן; דה-סנסיטיזציה ספציפית בהתאם לאינדיקציות; תרגילי נשימה.

אסתמה סימפונות קשה

בדיקה על ידי מטפל אחת ל-1-2 חודשים, על ידי רופא ריאות, אלרגולוג - פעם בשנה; בדיקות זהות לאלו של אסתמה קלה ובינונית, אך חולים התלויים בקורטיקוסטרואידים עוברים בדיקות שתן ודם לתכולת גלוקוז פעמיים בשנה.

אמצעים טיפוליים ושיפור הבריאות: צום במינון - אחת ל-7-10 ימים; תזונה לא אלרגנית, טיפול להפחתת רגישות, תרגילי נשימה, פיזיותרפיה, פסיכותרפיה, הילה וספלאותרפיה, עיסוי, תרופות צמחיות, מרחיבי סימפונות.

מבחינת מעקב ביתי בכל צורה וחומרה של אסתמה, יש צורך לספק הדרכה למטופל. על המטופל להכיר את מהותה של אסתמה, שיטות לעצירת התקף אסתמה באופן עצמאי, מצבים בהם יש צורך להתקשר לרופא, גורמים אישיים לאסתמה שיש להימנע מהם, סימני הידרדרות במצב ופתיחות הסימפונות, ומינון יומי אישי של תרופות מונעות לשליטה באסתמה.