טיפול בסכיזופרניה הזויה

מאמצי הפסיכיאטר מכוונים להשגת רמיסיה יציבה, כלומר, ביטול ביטויים כואבים המגבילים את מידת החופש האישי של האדם, שתנאי הכרחי לכך הוא יצירת יחסי אמון עם המטופל וקרוביו, שיתוף פעולה איתם (מה שנקרא ציות). זה תורם לטיפול יעיל יותר, שכן המטופל מקפיד באופן עצמאי ומצפוני על משטר נטילת תרופות המומלץ ועל ההגבלות הנדרשות באורח החיים ובהתנהגות, ואנשים קרובים תומכים בו ושולטים בו.

טיפול מוקדם בסכיזופרניה מוצלח יותר, כלומר טיפול איכותי בפרק הראשון מאפשר השגת סילוק מהיר של תסמינים פרודוקטיביים פסיכופתולוגיים - הזיות והזיות והפוגה ארוכת טווח. אם תחילת הטיפול מתעכבת, אזי עצירת פרקים עתידיים של פסיכוזה הזויה-הזייתית קשה מאוד. זה דורש מינונים גבוהים יותר של תרופות נוירולפטיות, התסמינים הופכים עמידים לטיפול, העלייה בשינויי הגירעון מורגשת יותר, וגם - הצורך באשפוז של המטופל עולה והסיכון לנכות מהירה שלו עולה.

נכון לעכשיו, אין פרוטוקול ספציפי לטיפול בסכיזופרניה. תרופות ומינוניהן נבחרים באופן אינדיבידואלי, וגישות טיפול שונות משמשות בהתאם לשלב המחלה.

כל הישנות נוספת מפחיתה את הסיכויים לפרוגנוזה חיובית ומגבירה את הסבירות לפתח עמידות לטיפול תרופתי. לכן, מניעת הישנות היא המטרה העיקרית של הטיפול. [ 1 ]

יש להתחיל את הטיפול בהחמרה מיד עם הופעת הסימנים הראשונים של דליריום. בדרך כלל, נרשמת אותה תרופה שהייתה יעילה בפרק הקודם, רק במינונים גדולים יותר.

הפרוגנוזה טובה במיוחד בטיפול במחלה כאשר היא מזוהה בשלב הפרודומלי. בדרך כלל לא נקבע טיפול תרופתי, אך המטופל נמצא תחת מעקב פסיכיאטר, משתף איתו פעולה, מה שמבטיח מרשם תרופות בזמן בתקופת הופעת התסמינים הראשונים. במקרה שלנו, מדובר בדליריום והזיות, מה שנקרא תסמינים פרודוקטיביים, אשר כיום נדרשים להתמודדות עם תרופות נוירולפטיות.

ולמרות שלאחרונה פסיכיאטרים רבים הביעו את דעתם כי טיפול בשלבים מוקדמים צריך להתחיל לפחות שנה לפני התפתחות הפרק הראשון של פסיכוזה, במציאות עדיין אין קריטריונים ברורים לזיהוי המבוא למחלה, ולכן הטיפול שהחל במהלך ביטוי התסמינים הראשונים הוא חשוב מאוד, שכן הוא קובע את הפרוגנוזה של מהלך המחלה בהמשך. כיצד להסיר הזיות הזויות אצל חולה סכיזופרניה? רק בעזרת תרופות.

השקפות מודרניות על טיפול בסכיזופרניה מציעות טיפול יחיד, כלומר טיפול בתרופה אחת. גישה זו ממזערת תופעות לוואי, שהן משמעותיות מאוד עבור תרופות פסיכוטרופיות, וכאשר משתמשים בהן בשילוב, עלולות להוביל לאינטראקציות לא רצויות. טיעון נוסף לשימוש בתרופה אחת הוא חוסר הצורך בניטור קבוע של תפקוד הלב וכלי הדם. [ 2 ]

רוב הפסיכיאטרים ברחבי העולם רואים בתרופות אנטי-פסיכוטיות אטיפיות את התרופות המועדפות לטיפול ראשוני. הן קלות יותר לסבילות, בעלות טווח פעולה רחב, והן מנטרלות את התפתחות תסמיני הגירעון. תרופות אנטי-פסיכוטיות קלאסיות משמשות גם הן, אם כי בעיקר כתרופות קו שני. מתן בו זמנית של שתי תרופות או יותר מסוג זה אינו מומלץ, ורוב המומחים רואים בפולי-תרפיה מסוכנת. הסיכון לסיבוכים קרדיווסקולריים עולה, וגם ההשפעה המרדימה המשולבת, תפקוד לקוי של טסיות הדם ותופעות לוואי אחרות אינן רצויות.

בכל מקרה ספציפי, בחירת התרופה נתונה לשיקול דעתו של הרופא. כחלק מהיענות לטיפול, מומלץ כיום לערב את המטופל ואת קרוביו, כמו גם מומחים קשורים, בתהליך בחירת התרופה, כמובן לא בזמן הפסקת הפסיכוזה החריפה, אלא כשמדובר בשימוש מונע לטווח ארוך. התרופה נקבעת בהתאם לשלב הטיפול (הקלה בפסיכוזה חריפה, שלב ייצוב המצב, תחזוקה או מניעה), חומרת התסמונת המובילה, נוכחות מחלות נלוות אצל המטופל, התוויות נגד. אם המטופל נוטל תרופות אחרות, מאפייני פעולתן מנותחים על מנת לשלול תופעות לוואי לא רצויות מאינטראקציות בין תרופתיות.

לנוירולפטיקה אטיפית, בהשוואה לנוירולפטיקה הקלאסית, אין השפעה כה חזקה על התפקודים המוטוריים של המטופל. דווקא בשל היעדר הפרעות אקסטראפירמידליות בולטות, פעולתן נקראת אטיפית, אך יש להן גם רשימה שלמה של תופעות לוואי. השימוש בהן מוביל להפרעות במערכת הלב וכלי הדם, הפרעות בתמונת הדם, השמנת יתר והפרעות מטבוליות אחרות. אפילו התפתחות של הפרעות מוטוריות אינה נשללת. עם זאת, הטיפול מתחיל בדרך כלל בנוירלפטיקה מהדור השני.

תרופות נוירולפטיות אטיפיות כמו אולנזפין, ריספרידון ואמיסולפיריד הוכחו במחקרים כיעילות אף יותר מאשר תרופות קלאסיות בעצירת תסמינים חיוביים, ובפרט תסמונת הזיות-דלוזיונציה. הן גם מפחיתות תסמינים שליליים ואף תורמות לשיקום מסוים של יכולות קוגניטיביות ורגשות.

ניתן לרשום אולנזפין לתסמונת הזיות-הזיות חמורה, במיוחד במקרים בהם היא מלווה בהפרעת רגש, מכיוון שלתרופה יש השפעה מרגיעה חזקה. על רקע נטילת אולנזפין, חולים מפתחים עלייה בתיאבון, המלווה בעלייה מהירה במשקל וכרוכה בסיבוכים תואמים, למשל, בצורת סוכרת. תופעות לוואי אופייניות של תרופה זו, עם זאת, המתפתחות לעיתים רחוקות, נקראות ירידה במספר הנויטרופילים בדם (תאי קמיקזה הסופגים חיידקים), שינויים קצרי טווח בפעילות טרנסאמינזות בכבד ודיסקינזיה מאוחרת.

לריספרידון, בהשוואה לתרופה הקודמת, פעילות אנטי-פסיכוטית בינונית, שעדיין גבוהה מזו של תרופות קלאסיות. הוא משמש לעתים קרובות למניעת החמרות. תופעות הלוואי הנפוצות ביותר בשימוש ארוך טווח הן היפרפרולקטינמיה והתקפים. מיד לאחר תחילת הטיפול עלולים להופיע עירור יתר, נדודי שינה וכאבי ראש, שבסופו של דבר חולפים. [ 3 ]

Amisulpiride משמש במינונים גבוהים (0.6-1 גרם) כדי להפחית תסמינים פרודוקטיביים. התרופה מתמודדת היטב עם מצבים מסורתיים עמידים לתרופות - דליריום שיטתי כרוני, אובססיות. יעילות טיפול משמעותית מבחינה סטטיסטית נצפית עד סוף השבוע הראשון, הרלוונטיות של חוויות הזיות מצטמצמת באופן ניכר עד סוף השבוע השני-שלישי. ההשפעה האנטי-פסיכוטית של amisulpiride משולבת עם השפעות נוגדות דיכאון והשפעות נוגדות חוסר, ותופעות הלוואי מינימליות, מכיוון שיש לה סלקטיביות גבוהה, חוסם באופן סלקטיבי קולטנים דופמינרגיים (D2 ו-D3) של המערכת הלימבית ומיישר את מאזן הדופמין, בניגוד לשתי התרופות שהוזכרו לעיל, בעלות זיקה גבוהה לקולטנים סרוטונרגיים. כמו כן, אין לה זיקה לקולטנים כולינרגיים, ולכן השפעות אנטי-כולינרגיות: יובש בפה, ראייה מטושטשת, עצירות, קשיי בליעה וכו' גם אינן אופייניות לתרופה זו. בעיקרון, בעת נטילתה, השינה מופרעת, מופיע תיאבון מוגזם, השפעות פרדוקסליות עשויות להתרחש - חרדה, עירור יתר. אמיזולפיריד, כמו תרופות נוירולפטיות אחרות, יכול להגביר את רמות הפרולקטין, מה שמעורר התפתחות של תפקוד מיני לקוי.

תרופות אנטי-פסיכוטיות אופייניות משמשות גם לטיפול בסכיזופרניה, במיוחד פרנואידית, מכיוון שהן מפחיתות היטב ביטויים הזויים-דלוזיונטיביים. הן נקבעות לעיתים קרובות במקרים בהם המחלה מתבטאת בתסיסה פסיכומוטורית והמקור שלה עדיין אינו ברור. אם הן יעילות עבור מטופל ספציפי ונסבלות היטב, הן משמשות גם בשלב טיפול התחזוקה. לא מומלץ לשנות את התרופה ללא סיבה מספקת לכך.

נוירולפטיקה אופיינית מונעת הישנות של תסמונת הזיות-הזיות, אך למעשה אינה מפחיתה שינויים בגירעון, אולם בצורה הפרנואידית של המחלה הם כמעט ולא מורגשים, במיוחד בשלבים הראשוניים. כמו כן, לתרופות קלאסיות אין השפעה נוגדת דיכאון ואף עלולות לעורר חרדה מוגברת, מצב רוח מדוכא וביטוי של תסמינים שליליים. מבין הנוירולפטיקה האופיינית, פלופנטיקסול, זוקלופנתיקסול והלופרידול נחשבים לבטוחים ביותר - היעילים ביותר במניעת דליריום והזיות, אך גם גורמים לתופעות לוואי רבות, בפרט, אקסטרה-פירמידליות, במיוחד במינונים גבוהים.

אין התוויות נגד מוחלטות למתן תרופות נוירולפטיות לסכיזופרניה, למעט אלרגיה קשה וסוערת. התוויות נגד יחסית כוללות הריון, מחלות לב וכלי דם לא מפוצות, אי ספיקת כבד וכליות חמורה, לחץ דם נמוך, גידולים תלויי פרולקטין, גלאוקומה, לוקופניה, אדנומה של הערמונית, לוקופניה, הרעלת תרופות חריפה מתרופות בעלות פעולה מרכזית ותסמונת נוירולפטית ממאירה.

התפתחות תופעות הלוואי היא אינדיבידואלית ותלויה בגיל המטופל, בנטייה הגנטית להתפתחות מצבים מסוימים, בנוכחות פתולוגיות נלוות ובמאפיינים הפרמקודינמיים של מטופל מסוים.

נוירולפטיקה יכולה לגרום לתופעות לוואי רבות וכמעט שליש מהמטופלים חווים אותן בצורה חמורה למדי. [ 4 ]

הסיבוך הנוירולוגי הנפוץ ביותר כתוצאה מנטילת תרופות נוירולפטיות הן הפרעות אקסטראפירמידליות. הן הסיבה לחיפוש המתמיד אחר תרופות חדשות, שכן הן מסבכות קשות את מהלך המחלה הקשה ממילא ומפחיתות את איכות חייו של המטופל, וגם מהוות סיבה לסירוב לטיפול. הן יכולות להתבטא בכל תסמין של ספקטרום הפרעות זה: רעידות בגפיים ובכל הגוף; התכווצויות שרירים ורעד; הופעת חוסר שקט מוטורי פנימי וחיצוני, תנועות כאוטיות וקופצניות המשתלבות עם תסמיני אקתזיה, טיקים, אתטוזיס, כוריאה; סטריאוטיפים; לפעמים מתפתח מגוון מלא של תסמינים נוירולוגיים - פרקינסון מושרה על ידי תרופה. הביטוי החמור ביותר של תופעת לוואי זו הוא תסמונת נוירולפטית ממאירה. הקומפלקס המתפתח של הפרעות מוטוריות קשור לשינוי בפעילות הדופמינרגית של המוח, ונטילת תרופות נוירולפטיות מהדור הראשון, במיוחד הלופרידול, מסתיימת לעתים קרובות בהתפתחות סיבוכים אקסטראפירמידליים. עם זאת, נטילת תרופות חדשות יותר גם אינה מבטיחה את היעדר השפעה זו. סיכון גדול עוד יותר להתפתחותה עולה כאשר משלבים נוירולפטי עם תרופות נוגדות דיכאון, כולינומימטיקה, נוגדות פרכוסים, תרופות אנטי-אריתמיות ותרופות אחרות הפועלות במרכז הריאות, הנחוצות להקלה על תסמינים הנלווים לדליריום והזיות, שכן הן עצמן יכולות להוביל גם להופעת הפרעות מוטוריות. [ 5 ]

תופעות הלוואי העיקריות של תרופות מהדור המאוחר יותר הן השפעות שליליות על מערכת הלב וכלי הדם, השפעות בולטות יותר על תהליכים מטבוליים ומטבוליזם הורמונלי, מה שמביא להשמנת יתר, היפרפרולקטינמיה, תפקוד מיני לקוי והתפתחות סוכרת.

סקרים של מטופלים מראים כי הם מתקשים לסבול תופעות כגון הרגעה מוגזמת, אובדן כוח, עייפות, נמנום, שכחה וקושי בריכוז.

גם השפעות אנטיכולינרגיות אינן מאירות את החיים - יובש בפה, בעיות ראייה וריקון שלפוחית השתן עד כדי דיסוריה. נוירולפטיקה מסוגלת לשנות את תמונת הדם, במיוחד קלוזפין, ולגרום לשינויים פתולוגיים אחרים בבריאות הגומטית - רשימה ארוכה של סיבוכים אפשריים ניתנת בהוראות התרופה. לעיתים פתולוגיות סומטיות המתפתחות במהלך הטיפול בסכיזופרניה הן חמורות מאוד, אך חולים (על פי סקרים) מודאגים יותר מתופעות לוואי בתחום ההפרעות הנפשיות. תסיסה, נדודי שינה וחרדה מקלים על ידי קורסים קצרים של בנזודיאזפינים (פנאזפאם, דיאזפאם).

בהתחשב בתופעות הלוואי של הטיפול ובעובדה שהטיפול צריך להיות רציף וארוך טווח, מרשם התרופה והמינון שלה הם המשימה החשובה ביותר ודורשים גישה אישית לכל מטופל. כיום, לא ניתן לרפא לחלוטין סכיזופרניה; המשימה העיקרית של הטיפול היא להשיג ולשמור על מצב טיפולי ארוך טווח. במקרה של החמרות תכופות של פסיכוזה, ייתכן שיומלץ על שימוש לכל החיים בנוירולפטי יעיל.

בתצפיות של חוקרים צוין כי הפסקה ספונטנית פתאומית של נטילת התרופה (וזה קורה לעתים קרובות - תופעות לוואי כואבות, חוסר רצון לשנות את אורח החיים ולוותר על הרגלים רעים וכו'), החמרה, ברוב המקרים, אינה לוקחת זמן רב להגיע ומתרחשת תוך מספר שבועות. לכן, היווצרות מוטיבציה לטיפול ארוך טווח והיענות להמלצות רפואיות נחשבת חשובה מאוד בטיפול בסכיזופרניה.

נעשה שימוש בשיטות שונות להשפעה על תודעתו של המטופל - שיטות שונות של פסיכותרפיה, תמיכה מתמדת של המטופל מצד בני משפחה, שירותי רווחה ואנשי צוות רפואי, אשר חייבים לנסות בכל כוחם לשמור או לשקם את מעמדו החברתי והתעסוקתי של המטופל.

צוין כי אנשים שאובחנו כחולי סכיזופרניה וזוכים לתמיכה מקיפה מכל הצדדים האפשריים זקוקים פחות לנוירולפטיקה, במיוחד במתן במינון גבוה, בהשוואה לחולים שסיועם מוגבל לטיפול תרופתי בלבד. יחד עם זאת, ניתן לראות גם יחס הפוך - אלו המקבלים טיפול תרופתי הולם נוטים יותר לשתף פעולה ולעמוד במגבלות, מסכימים לבקר אצל פסיכותרפיסט ואינם מסרבים לצורות שונות של סיוע, ובהתאם, תוצאות הטיפול שלהם גבוהות יותר.

לפסיכותרפיה חשיבות רבה ביצירת היענות, טיפול, שיקום ומניעת החמרות של סכיזופרניה. היא מתבצעת בצורות שונות - באופן אישי, משפחתי וקבוצתי. היא מתחילה מוקדם ככל האפשר, המשימה העיקרית היא להתגבר על הסטיגמה או התווית של סכיזופרניה. סגנון העבודה עם מטופל עם סכיזופרניה הוא בדרך כלל הנחיה, אך על הרופא לנסות להימנע מלחץ גלוי על המטופל, כדי לא לגרום לתגובה של דחייה, חרדה ופחד. לא רצוי להחליף פסיכותרפיסט שאיתו נוצר קשר אמון. [ 6 ]

נעשה שימוש בשיטות עבודה מגוונות עם המטופל: טיפול פסיכואנליטי, טיפול אקזיסטנציאלי, טיפול ממוקד לקוח, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, היפנוטרפיה, ריפוי בעיסוק, זואותרפיה ושילובים שלהם. יחד עם תמיכה חברתית (סיוע בחינוך, תעסוקה, שיפור תנאי דיור), גישה מקיפה שכזו מבטיחה תוצאות טיפול גבוהות למדי.