טיפול באקרומגליה וג'יגנטיות

הטיפול באקרומגליה צריך להיות מקיף ולבצע תוך התחשבות בצורת, בשלב ובשלב פעילות המחלה. ראשית, הוא נועד להפחית את רמת הורמון הגדילה בסרום הדם על ידי דיכוי, השמדה או הסרה של הגידול הפעיל המפריש STH, דבר המושג באמצעות שיטות טיפול רדיולוגיות, כירורגיות ותרופתיות ושילובן. הבחירה הנכונה של שיטת הטיפול והתאמתה הן מניעת התפתחות סיבוכים עתידיים. בנוכחות סיבוכים הקשורים לאובדן תפקודים טרופיים של בלוטת יותרת המוח, שיבוש הפעילות התפקודית של איברים ומערכות שונות, מתווספים לטיפול חומרים המתקנים הפרעות נוירולוגיות, אנדוקריניות ומטבוליות.

השיטות הנפוצות ביותר לטיפול במחלה כוללות סוגים שונים של הקרנות חיצוניות (טיפול בקרני רנטגן, טיפול טלה-י של אזור האינטרסטיציאל-יותרת המוח, הקרנת קרן פרוטונים של בלוטת יותרת המוח). פחות נפוצים הם השתלת איזוטופים רדיואקטיביים בבלוטת יותרת המוח - זהב ( ^198Au ) ואיטריום ^90I ) - על מנת להשמיד תאי גידול, כמו גם הרס קריוגני של הגידול באמצעות חנקן נוזלי. הקרנת בלוטת יותרת המוח גורמת להיאלינוזיס פריוסקולרית, המתרחשת חודשיים או יותר לאחר ההקרנה. מבין השיטות המפורטות, המבטיחה ביותר היא הקרנת בלוטת יותרת המוח באמצעות קרן פרוטונים (במינון של 45 Gy עד 150 Gy בהתאם לנפח הגידול). הקרנה מסומנת בשלב הפעיל של אקרומגליה ובהיעדר התפתחות מהירה של הפרעות ראייה ונוירולוגיות, תסמונת צפלגית חמורה, כמו גם במקרים של חוסר יעילות של טיפול כירורגי קודם או התוויות נגד אליו.

האינדיקציות לטיפול כירורגי הורחבו משמעותית. אם גידול בלוטת יותרת המוח קטן ואינו משתרע מעבר ל-sella turcica, השיטה המועדפת היא אדנומקטומיה טרנס-ספנואידית סלקטיבית טרנסנזלית, המספקת השפעה ישירה על גידול בלוטת יותרת המוח עם טראומה מינימלית לרקמות הסובבות. סיבוכים הקשורים לניתוח (ליקוראה, דלקת קרום המוח, דימום) הם נדירים (פחות מ-1% מהמקרים). עם גודל משמעותי של גידול בלוטת יותרת המוח וצמיחה חוץ-מצחית, אדנומקטומיה מבוצעת בגישה טרנס-מצחית. האינדיקציות לניתוח כזה הן היצרות הדרגתית של שדות הראייה, הפרעות נוירולוגיות, כאבי ראש מתמשכים וחשד לגידול ממאיר.

סימנים מוקדמים של רמיסיה קלינית כוללים היעלמות הזעה, הפחתה בעובי קפלי העור ובגודל הרקמות הרכות, ירידה בנפיחות, נרמול לחץ הדם ומדדי מטבוליזם הפחמימות. קריטריון אובייקטיבי להלימות הטיפול הוא ירידה ברמת ההורמון הסומטוטרופי בסרום הדם, אובדן הרגישות הפרדוקסלית הראשונית של ההורמון הסומטוטרופי לתירוליברין, L-dopa ו-parlodel. השיטות המתוארות הן היחידות המספקות לשליטה בהפרשה סומטוטרופית בחולים עם צורת בלוטת יותרת המוח של אקרומגליה. השפעה חיובית של הקרנות נצפית ב-60% מהמקרים. ירידה ברמת הורמון הגדילה בדם והפוגה של המחלה נצפות בדרך כלל 1-2 שנים לאחר הקרנות. במקרה של התערבות כירורגית, השפעה חיובית מתגלה הרבה יותר מוקדם. האפשרות האופטימלית במקרה זה היא שילוב של טיפול כירורגי עם טיפול בקרינה לאחר מכן.

הרעיון של מקורה המרכזי של אקרומגליה תרם להכנסה לפרקטיקה הקלינית של תרופות המשפיעות באופן סלקטיבי על מערכות מונו-אמינרגיות מסוימות במוח ומתקנות הפרשה סומטוטרופית. תוארה ההשפעה החיובית של חוסמי אלפא-אדרנו-אדרנלין (פנטולאמין) ותרופות אנטי-סרוטונרגיות (ציפרוהפטדין, מתיסרגיד) באקרומגליה.

ההשפעה החיובית של ממריצים של קולטנים דופמינרגיים (L-dopa, אפומורפין, ברומוקריפטין והאנלוגים שלו - אברג'ין, פרגוליד, נורפרולק) במחלה הוכחה. התרופה המבטיחה ביותר בסדרה זו היא פרלודל (2-ברומו-α-ארגוקריפטין, ברומוקריפטין) - אלקלואיד ארגוט חצי-סינתטי, בעל השפעה סלקטיבית וממושכת, החוסם הפרשת סומטוטרופית. בדרך כלל, התרופה מקדמת עלייה ברמת הורמון הגדילה בדם, בעוד שבאקרומגליה, על פי מחברים שונים, בכ-40-60% מהמקרים יש תגובה פרדוקסלית למתן התרופה, המתבטאת בירידה משמעותית ברמת הורמון הסומטוטרופיה. ביטוי תופעה זו קשור לשינוי בפעילות הקולטן של תאים אדנומטיים, האופייני לצורה ההיפותלמית של אקרומגליה. השימוש בפרלודל משפר את המצב הקליני, משחזר תפקודים לקויים ומתואם עם נרמול של פרמטרים ביוכימיים והורמונליים. תחת השפעת פרלודל, הגורם לחסימה הפיכה של הפרשת יתר של הורמון סומטוטרופי, נצפית עלייה במספר הגרגירים הצפופים באלקטרונים בציטופלזמה של תאי הגידול והפרה של אקסוציטוזה, דבר המצביע על שינויים בהפרשת ההורמון, ולא על היכולות הסינתטיות של תאי הגידול.

לפני תחילת הטיפול, יש לקבוע את מידת הרגישות לתרופה על ידי מתן חד פעמי של 2.5 מ"ג (טבליה אחת) של פרלודל. ירידה ברמת ההורמון הסומטוטרופי בסרום הדם ב-50% או יותר מהרמה ההתחלתית תוך 4 שעות לאחר נטילת התרופה היא קריטריון ליעילותה בשימוש ארוך טווח לאחר מכן. המינון ההתחלתי של התרופה הוא 2.5 מ"ג עם עלייה הדרגתית. פרלודל מנוהל 6 שעות (4 פעמים ביום) לאחר הארוחות. המינון הטיפולי האופטימלי הוא 20-30 מ"ג של התרופה ליום. יעילות הטיפול אינה מושפעת מהרמה ההתחלתית של הורמון הסומטוטרופי, טיפול קודם, כמו גם הבדלי מין וגיל. בשימוש ארוך טווח, עשויה להופיע תסמונת "בריחה", כלומר אובדן רגישות לתרופה, המחייב עלייה במינון או שינוי בשיטת הטיפול.

השימוש בתרופה במקרה של רגישות לה מסומן בשילוב עם שיטות טיפול שגרתיות. מומלץ להשתמש בפרלודל כאמצעי להכנה טרום ניתוחית, וכן בתקופה שלאחר סיום טיפול בקרינה ועד להופעת ההשפעה הקלינית של הקרינה. כטיפול יחיד, ניתן להשתמש בו במקרה של חוסר יעילות או התוויות נגד לשיטות שגרתיות לטיפול באקרומגליה. במקרה זה, יש לבצע טיפול בפרלודל לכל החיים, שכן גם עם שימוש ארוך טווח בתרופה, הפסקת השימוש בה מובילה לעלייה חוזרת ברמת ההורמון הסומטופרופי ולהחמרת המחלה.

סומטוסטטין הוא חומר מבטיח לשליטה בהפרשה סומטוסטרופית באקרומגליה, אך משך הפעולה הקצר שלו מגביל את השימוש הקליני הנרחב בו. כיום הופיעו אנלוגים של סומטוסטטין עם משך פעולה של עד 9 שעות. הכנסת צורות ממושכות של סומטוסטטין תאפשר תיקון פיזיולוגי יעיל של התפקוד הסומטוסטרופי בצורות הקשורות להפרשת יתר של הורמון גדילה. כיום נעשה שימוש באנלוגים הבאים של סומטוסטטין: אוקטראוטיד (200-300 מק"ג/יום), דפו-אוקטראוטיד - סנדוסטטין-LAR (3-30 מ"ג תוך שרירי פעם ב-28 ימים), צורה תוך-אפית של אוקטראוטיד (500 מק"ג/יום).

טיפול סימפטומטי באקרומגליה קשור בעיקר לתיקון הפרעות אנדוקריניות וסומטיות קיימות. מאחר שסוכרת באקרומגליה מאופיינת בעמידות בולטת לאינסולין, עדיף להשתמש בתרופות היפוגליקמיות דרך הפה, בעיקר מקבוצת הביגואנידים. בנוכחות תת-תפקוד משני של בלוטת התריס, בלוטת יותרת הכליה ובלוטות המין, מבוצע טיפול הורמונלי חלופי מפצה.

פרוגנוזה, מניעת אקרומגליה וג'יגנטיות

הפרוגנוזה לאקרומגליה נקבעת בעיקר על ידי חומרת תסמונת הגידול ומאפייני המחלה. במהלך שפיר, הפרוגנוזה לחיים וליכולת לעבוד היא חיובית. טיפול הולם מקדם הפוגה ארוכת טווח במשך שנים רבות. במהלך ממאיר, הפרוגנוזה נקבעת על ידי מועד הסרת הגידול. תוצאה קטלנית היא בדרך כלל תוצאה של אי ספיקת לב וכלי דם וריאתית, כמו גם הפרעות מוחיות וסוכרת. היכולת לעבוד תלויה בשלב ובמהלך המחלה. במהלך שפיר של אקרומגליה, היכולת לעבוד נשמרת לאורך זמן. אובדן מתמשך של כושר עבודה קשור להתפתחות של פאן-היפופיטואיטיזם, הפרעות ראייה ונוירולוגיות, שינויים בולטים במערכת השרירים והשלד, התקדמות של אי ספיקת לב-ריאה וסוכרת חמורה.

חולים עם אקרומגליה זקוקים לפיקוח רפואי מתמיד של אנדוקרינולוג, נוירולוג ורופא עיניים.

אין נתונים ברורים לגבי יעילות מניעת אקרומגליה. הופעת שינויים אקרומגלואידים חולפים אצל נשים במהלך גיל ההתבגרות או ההריון מהווה התווית נגד יחסית להריונות עתידיים. חולות כאלה צריכות להימנע מהפלות וסירוס. מנקודת מבט זו, טיפול נכון בהיפוגונדיזם היפרגונדוטרופי ותסמונת קלימקטרית הוא מניעה של אקרומגליה. מניעת סיבוכים הקשורים למחלה מסתכמת באבחון בזמן של אקרומגליה ובהתאמת הטיפול.