טיפול בפלגמון של היד

אבחנה של "פלגמון של היד" היא אינדיקציה מוחלטת לטיפול כירורגי חירום או דחוף. יש להציב בפני המנתח את משימת שימור תפקוד היד כבר מההתחלה. עוד לפני ביצוע חתך ביד, יש לחשוב על האזור וסוג הצלקת, ובאיזו מידה זה ישפיע על תפקוד היד. החתכים מבוצעים תוך התחשבות בקווי לנגר, התואמים לקפלי העור הטבעיים. יש לציין במיוחד כי ביצוע חתכים אורכיים גדולים אינו מקובל. גישות כירורגיות צריכות להיות קצרות ועדינות ככל האפשר. יצירת גישה רחבה אפשרית על ידי שינוי החתך בצורת S, מקושת או שבור, תוך התחשבות בכך שהצלקת מכווץ את הרקמות לאורכו. חתכים "דרך כל השכבות" אינם מקובלים לפתיחת מוקד מוגלתי. רק העור נחתך בעזרת סכין מנתחים. כל המניפולציות הנוספות על הרקמות מבוצעות באמצעות מלחציים ווים, המאפשרים ויזואליזציה ושימור של כל המבנים החשובים מבחינה תפקודית (כלי דם, עצבים, גידים). נוכחות של עוזר במהלך ניתוח כף היד היא חובה.

השלב הבא של הניתוח הוא כריתת נמק יסודית, שבה יש לכרות את המוקד המוגלתי בהתאם לסוג הטיפול הכירורגי הראשוני. במהלך כריתת נמק, כלי הדם והעצבים למעשה עוברים שלד. אין לכרות את הגיד הפגוע אם ניתן להגביל את ההסרה לסיבים נמקיים בודדים. כריתת נמק על מבני עצם ומפרקים צריכה לכלול הסרה של אזורים מבודדים בלבד. התערבויות במפרקים בדלקת מפרקים מוגלתית או דלקת מפרקים ניוונית צריכות להתבצע בתקופה שלאחר הניתוח במצב הסחה, אשר לרוב מובטח על ידי מתיחה עם חוט קירשנר שונה או עם מכשיר מיוחד.

לאחר כריתת נמק (necretomi) והמוסטזיס, כל חלל תאי מנוקז באמצעות צינור פוליוויניל כלוריד מחורר נפרד, המחובר לעור בתפר נפרד. לאחר התערבויות במפרקים ובנדני גידים, מבנים אלה דורשים ניקוז נוסף. הפצעים מטופלים בחומר חיטוי, נשאבים בוואקום ומטופלים באמצעות אולטרסאונד בתדר נמוך בתמיסה אנטיביוטית.

ביצוע כריתת נמק רדיקלית וניקוז נאות של החלל המוגלתי השיורי מאפשרים את השלמת הניתוח על ידי הנחת תפרים ראשוניים על הפצע. תפירת הפצע מבוצעת באמצעות חוטים אטראומטיים 3/0-5/0. במקרה של נזק חמור ליד, השימוש במיקרו-ריריגטורים ותפירת פצע חלקית משלימים על ידי הנחת חבישות גזה ספוגות במשחה על בסיס הידרופילי.

אם אי אפשר לתפור פגם עור באופן מיידי, יש צורך להשתמש בסוגים שונים של השתלות עור באופן נרחב יותר. במקרים של גיד או עצם חשופים, ניתן להשתמש בהשתלת עור לא חופשית מהסוג האיטלקי, מוצלבת מאצבע לאצבע, או מתלה על גבעול עצבי-וסקולרי. פגמים גרנולטוריים רצוי לסגור באמצעות שתל עור מפוצל חופשי. כל הניתוחים הפלסטיים מבוצעים לאחר הקלה בדלקת מוגלתית חריפה, אך מוקדם ככל האפשר.

נקודה חשובה לאחר ניתוח כף יד היא קיבוע נכון תוך הקפדה על אמצעים למניעת שריה בעור. תקופת הקבוע של יד שנותחה עקב תהליך מוגלתי צריכה להיות מוגבלת על ידי עצירת תופעות דלקתיות חריפות.

בתקופה שלאחר הניתוח, יחד עם חיטוי פצעים קבוע, מבוצעים טיפול אנטיבקטריאלי ואנטי דלקתי, טיפולי פיזיותרפיה וטיפולי פעילות גופנית על חבישות. פיתוח פעיל מוקדם של תנועות האצבעות והידיים (לאחר הסרת ניקוזים ותפרים) תורם לשיקום מלא יותר של תפקוד היד.

טיפול בפלגמון בחלל הבין-דיגיטלי

אם חלל בין-דיגיטלי אחד מושפע מזרז מוגלתי על פני כף היד של כף היד, מבוצע חתך מקושת מסוג Bunnell בגובה ראשי עצמות המטאקרפל. חתך פתח-נגד מבוצע בגב כף היד בהשלכה של החלל המתאים. הפצעים מחוברים זה לזה ומנקזים באמצעות מיקרו-איריגטור מחורר תוך שימוש בתפרים ראשוניים. אם שניים או שלושה חללים בין-דיגיטליים מושפעים, מבוצע חתך עור מקושת אחד בצד כף היד של כף היד במקביל לקפל הרוחבי הדיסטלי. חתכים נפרדים מבוצעים בגב כף היד, כמו במקרה של נגע של חלל בין-דיגיטלי אחד, אך בכמות התואמת למספר החללים המעורבים בזרז המוגלתי. כל הפצעים הגביים מחוברים לחתך על פני כף היד. מיקרו-איריגטור מועבר דרך כל חלל בין-דיגיטלי, וצינור נוסף מונח בתחתית פצע כף היד בכיוון הרוחבי.

טיפול בפלגמון של אזור התנר

גישה כירורגית היא חתך מקושת באורך של עד 4 ס"מ, הנעשה במקביל לקפל העור של השריר התנארי ומעט החוצה ממנו. יש לנקוט משנה זהירות בעת ביצוע החלק הפרוקסימלי של החתך, באזור המכונה "האזור האסור", שבו הענף המוטורי של העצב המדיאני עובר לשרירי האגודל. נזק לו מוביל לקיבוע האצבע. חתך מקושת נגד-פתיחה מבוצע בגב כף היד באזור 1 של החלל הבין-דיגיטלי. לאחר ביצוע נקרקטומיה וחיטוי הפצע, מנוקזים את החלל באמצעות שני צינורות מחוררים, אחד מהם מתבצע לאורך הקצה הפנימי של אזור השריר התנארי, והשני - לאורך החתך הראשי בצד כף היד של כף היד. טיפול בפלעגמון של אזור ההיפותנר. חתך בצורת קשת ליניארי מתבצע לאורך הקצה הפנימי של גובה שריר ההיפותנר. החתך הנגד-פתיחה הגבי מתאים לקצה החיצוני של עצם המטאקרפל החמישית. לאחר השלמת המניפולציות העיקריות במוקד המוגלתי, הפצעים מחוברים זה לזה. ניקוז מתבצע באמצעות שני צינורות, אחד מהם מועבר לאורך הקצה הפנימי של המיטה הפאשית של ההיפותנר, והשני לאורך החתך הראשי.

טיפול בפלגמון באזור הסופר-אפונאורוטי

הגישות הבאות הן אופטימליות:

• חתך מקושת מסוג Bunnell, המבוצע מהמרווח הבין-דיגיטלי השני של כף היד בגובה הקפל הרוחבי הדיסטלי, במקביל ובמדיום לקפל הת'נרי ועד לגבול הדיסטלי של מפרק שורש כף היד (ניתן להשתמש בחלק מגישה זו);
• חתכים מקושתים במקביל לחריצים הרוחביים הדיסטליים או הפרוקסימליים של כף היד (על פי זולטן).

אישור המיקום הסופר-אפונאורוטי של הנגע מיותר לנתח את האפונורוזיס של כף היד באמצעות החדרת ניקוזים דרך חתכים נגדי-פתח בגב כף היד. שלב הנקרקטומיה וחיטוי הנגע מתבצעים באופן סטנדרטי בשיטות מוכחות, ולאחר מכן מותקנים שני מיקרו-ריריגטורים מחוררים בצורת Y או T.

טיפול בפלגמון של חלל כף היד המדיאלי

לפתיחת פלגמונים של חלל כף היד החציוני, יש לשקול את שיטת זולטן המתוקנת. החתך מתחיל מהמרחב הבין-דיגיטלי הרביעי במקביל לקפל העור הרוחבי הדיסטלי עד לחלל הבין-דיגיטלי השני, ואז ממשיך לקפל הרוחבי הפרוקסימלי, משם הוא מכוון גם בצורה מקושתת בכיוון הפרוקסימלי לאורך קפל הת'נרי עד ל"אזור האסור". גיוס הלשונית שנוצרה יחד עם הרקמה התאית (לשמירה על אספקת הדם שלה) מספק גישה כמעט לכל החללים התאיים של פני כף היד של היד, מה שיוצר תנאים לביצוע כריתת נמק מלאה ורחבה.

אם יש פצע בגודל משמעותי באזור בסיס החתך המתוכנן (לאחר טראומה ראשונית או ניתוחים במוסדות רפואיים אחרים), הסיכון לאיסכמיה ולנמק של המתלה לאחר מכן עולה משמעותית. במקרים אלה, מומלץ לבצע חתך דומה לזה שתואר לעיל, אך כאילו במראה יחסית לציר האורך של היד.

במקרה של נזק משמעותי לעור בחלק המרכזי של כף היד, לא רצוי לבצע אף אחד מהחתכים הללו. במקרים אלה, מומלץ לבצע חתך חציוני מקושת לאורך הקו הצירי של כף היד, החל מהמרווח הבין-דיגיטלי השני וכלה בקצה הפרוקסימלי של הבליטה של הרשתית הכופפת.

ללא קשר לגישה הנבחרת, דיסקציה של האפונאורוזיס של כף היד מתבצעת בכיוון האורך וניתוח נקרקטומיה מתבצע ככל שהיא נעה עמוק יותר לתוך הרקמה. יש צורך בבדיקה חוזרת של גידי הכופף עצמם והחלל התת-גידי (העמוק) כדי להעריך את מצבם ולזהות דליפות מוגלתיות אפשריות.

לאחר כריתת נמק, מתבצע ניקוז. בדרך כלל, שלושה או ארבעה מיקרו-ריריגטורים מספיקים: שניים או שלושה צינורות (בהתאם להיקף התהליך) ממוקמים מתחת לאפונאורוזיס של כף היד, לאחר מכן מתחת לרצועה הרוחבית של כף היד ומוצאים החוצה דרך נקבים נוספים בגובה הקפל הדיסטלי של אזור שורש כף היד ובשניים או שלושה (בהתאם למספר הנקזים) מרווחים בין הדיגיטליים. מיקרו-ריריגטור נוסף ממוקם מתחת לגידים הכופפים בכיוון הרוחבי ומוצאים החוצה דרך נקבים נוספים. לאחר התקנת הנקזים, משוחזרת שלמות האפונאורוזיס של כף היד (חומר תפירה אטראומטי 3/0-4/0).

בניגוד לטכניקה המוזכרת לעתים קרובות של ביצוע חתכים נגדיים בגב כף היד ובאמצעות ניקוז כף היד-דורסלי עבור פתולוגיה זו, אם יש ביטחון בהיעדר דליפות בגב כף היד (דרך החללים הבין-מטקרפליים), אין סיבה להשלים את הניתוח בדרך זו.

טיפול בפלגמון של גב כף היד

פתיחת הפלגמון של גב כף היד מתבצעת על ידי מספר חתכים מקושתים קטנים (עד 3.0 ס"מ) לאורך קווי לנגר לאורך היקף החלל המוגלתי. שערי הכניסה כפופים לטיפול כירורגי וניתן להשתמש בהם כאחת הגישות.

כדי לנקז את החלל שנוצר, שני מיקרו-ריריגטורים ממוקמים לאורך הקצוות הצידיים והאמצעיים שלו, ומוצאים החוצה דרך נקבים נוספים. יש להדגיש כי תפרים ראשוניים מסומנים רק אם יש ביטחון מלא בכדאיות הרקמות בגב כף היד. במקרה של פגמים בעור לאחר כריתת נמק או איסכמיה ברורה של עור גב כף היד, עדיף למלא באופן רופף את הפצעים ברצועות גזה עם משחה מסיסה במים.

טיפול בפלגמון של היד ובמרחב פירוגוב-פארונה

התערבות כירורגית עבור פלגמון בצורת U מתחילה בחתכים רוחביים אורכיים חד-צדדיים לאורך המשטחים "הלא פעילים" של הפלנקס האמצעי של האצבע החמישית והפלנקס הפרוקסימלי של האצבע הראשונה, שממנו נפתחים נדני הגיד המתאימים. חתכים רוחביים אורכיים בשליש התחתון של האמה משמשים לפתיחת חלל פירוגוב-פארוני. באמצעות קו מנחה מערכת צנתור וריד תת-בריחי, מיקרו-איריגטורים מחוררים בקוטר פנימי של 1.0 מ"מ מועברים דרך החלל הפתוח של נדני הגיד של האצבעות הראשונה והחמישית בכיוון הפרוקסימלי, וקצותיהם מותקנים בחלל התא פירוגוב-פארוני.

השלב הבא של הניתוח הוא ביצוע חתכים באזורי הת'נר וההיפותנר, בדומה לאלה של פלגמונים מבודדים של החללים התאיים הנ"ל. במקרה זה, ניתן לבצע תיקון של גידי הכיפוף של אצבעות ה-I וה-V והנדנים שלהן כמעט לכל אורכם.

לאחר שטיפת הנרתיק בתמיסה אנטיספטית, כריתת נמק של כל הפצעים, שאיבת אבק וחיטוי באולטרסאונד, כל אחד מהחללים התאיים המעורבים בתהליך המוגלתי (תנר, היפותנר ופירוגוב-פארון) מנוקז באמצעות צינורות ניקוז פוליוויניל כלוריד המחוררים בחלק האמצעי.

טיפול בפלגמון משולב של היד

גישת זולטן המתוקנת נחשבת אופטימלית לפתיחת מספר חללים תאיים על פני כף היד של כף היד. במקרה של נזק לחלל כף היד החציוני ולאזור התנאר, החתך מתבצע במקביל או לאורך קפל העור הדיסטלי של כף היד עם המשך מקושת לאורך גבול התנאר לחלקים הפרוקסימליים של כף היד עד לגובה שורש כף היד. במקרה של נזק לחלל כף היד החציוני ולאזור ההיפותנאר, נעשה שימוש בגישה דומה, אך מסובבת סביב ציר האורך של כף היד ב-180 מעלות. נזק בו זמנית לחלל בין-דיגיטלי אחד או יותר על ידי תהליך מוגלתי אינו דורש חתכים נוספים ואינו משפיע על בחירת הגישות המוצעות, מכיוון שכל אחת מהן מספקת חשיפה מספקת לתיקון של החללים התאיים הבין-דיגיטליים. יתר על כן, לאחר גיוס המתלים העוריים-תת-עוריים מגישות אלו, ניתן לבצע תיקון וכריתת נמק ברוב כף היד. המורסות המוגלתיות הקיימות בגב כף היד נפתחות באמצעות מספר חתכים מקושתים בהתאם לקווי לנגר.

גישות אלו אינן נחוצות במקרים של פגמים משמעותיים בפצע באזור חלל כף היד החציוני עקב הסיכון לפתח נמק של המתלה העורי-תת-עורי המגויס. במקרים אלו, עדיף חתך בצורת T, שחלקו הרוחבי מתבצע במקביל לקפל הדיסטלי של כף היד או לאורךו, והחלק האורכי - ממרכזו בקשת דרך הפצע הקיים ועד לגובה שורש כף היד. גישה זו, בשל חלקה האורכי, פחות פיזיולוגית מאלה שתוארו לעיל, אך כאשר משתמשים בה בחולים עם פצעים ראשוניים במרכז פני כף היד, הסיכון לפתח נמק עור מצטמצם כמעט לאפס.

אם חלל פירוגוב-פארונה מעורב בתהליך המוגלתי, יש להמשיך כל אחת מהגישות המתוארות לעיל עד לרמת קפל העור הדיסטלי של מפרק שורש כף היד, ולאחר מכן לאורך הקפל עד לקצה הרדיאלי של השליש התחתון של האמה, ולהשלים עם חתך אורכי לפתיחת הפלגמון של חלל פירוגוב.

במקרה של פלגמון של היד עם התפשטות מוגלה לרקמת האמה מעל הפרונטור הריבועי, עדיפה הגישה הקשתית של קנבל, הממשיכה אל האמה.

כריתת נמק, במיוחד במקרים מתקדמים, חייבת להתבצע כאשר היחסים הטופוגרפיים והשלמות האנטומית של האלמנטים המבניים של היד מופרעים, והיא דורשת זמן וסבלנות רבים יותר באופן משמעותי מאשר טיפול כירורגי בכל פלגמון בודד.

לניקוז נאות של חללים שיוריים לאחר הניתוח בכף היד, שניים או שלושה צינורות מחוררים הממוקמים לאורך קצוות החללים התאיים המתאימים מספיקים בדרך כלל. החללים הבין-דיגיטליים וגב כף היד המעורבים בתהליך מנוקזים תמיד בנפרד.

אם ניתוח הנמק שבוצע הוא ודאי רדיקלי, מניחים תפרים ראשוניים על העור. רקמות שנותרו בפצעים, ספוגות במוגלה באופן מפושט (כמו חלת דבש), אזורי עור בעלי פוטנציאל מוטעה נחשבים להתווית נגד לתפירת הפצע. במקרים אלה, עדיף למלא אותן באופן רופף ברצועות גזה, ספוגות בשפע במשחה מסיסה במים.

התהליך המוגלתי על היד הוא החמור ביותר כאשר כל החללים התאיים מושפעים בו זמנית (פלגמון מוחלט). במקרה זה, נעשה שימוש בגישות שתוארו לעיל. עם זאת, אחד המאפיינים של מהלך המחלה הוא התפתחות מהירה למדי של נמק עור בגב היד, המאובחן כבר עם קבלת המטופלים לבית החולים. במקרים אלה, מוצדק לבצע חתך מקושת דרך אזור הנמק עם כריתה של האחרון.

הייחודיות של טיפול כירורגי בליחה מלאה (בשל היקף הנגע, ספיגה מוגלתית מפושטת של הרקמה התאית בהיעדר גבולות ברורים של נמק ורקע טיפולי שלילי) היא שכמעט בלתי אפשרי לבצע כריתת נמק רדיקלית בבת אחת במהלך הניתוח הראשון. זה קובע את השלמת ההתערבות הכירורגית - אין להחיל תפרים ראשוניים על הפצעים. כל החללים התאיים כפופים לטמפונדה רופפת עם רצועות גזה ספוגות במשחה מסיסה במים. בימים שלאחר מכן, חולים כאלה מוצגים מדי יום כריתת נמק מדורגת תחת הרדמה בחדר הניתוח. טקטיקה זו מוצדקת לחלוטין ובדרך כלל תוך 10-14 ימים ניתן לעצור את הדלקת החריפה ולהתחיל לסגור את הפצעים על ידי יישום תפרים משניים מוקדמים או השתלת עור.

טיפול בפלגמון משולב של היד

גישות כירורגיות לפלגמונים משולבים של היד צריכות להבטיח תיקון לא רק של מבני האצבעות, אלא גם של החללים ביד המעורבים בתהליך, מבלי לפגוע בשלמות צרורות העצבים-וסקולריים ולמזער נזק תפקודי אפשרי. זו הסיבה ששתי אפשרויות גישה משמשות לפלגמונים משולבים של היד, ללא קשר לסוג הפנריטיום. כאשר התהליך ממוקם על המשטחים הגביים של האצבעות והיד, מתבצע חתך לאורך הקו הנייטרלי הצידי של האצבע הפגועה עם מעבר מקושת לגב כף היד. כאשר משטח כף היד של האצבע והיד מושפע, חתך לאורך הקו הנייטרלי הצידי של האצבע הפגועה נחשב אופטימלי, אך עם מעבר מקושת לאזור גובה כף היד המתאים, והחללים התאיים הפגועים בכף היד נחשפים על ידי המשך בצורת S של חתך כף היד הקיים בכיוון הפרוקסימלי. פסים מוגלתיים בגב כף היד נפתחים עם חתכים מקושתים לאורך קווי לנגר. פצעים מוגלתיים קיימים (בשערי כניסה או לאחר ניתוחים קודמים) נכרתים במשורה לפי קוש, ואם אפשר תוך שילובם בכניסה הראשית.

עקרונות ביצוע נקרקטומיה כוסו בעת תיאור הטיפול בצורות עמוקות של פנריטיום וליחה מבודדת של היד. לאחר השלמת חיטוי הנגע, כל המבנים האנטומיים והחללים התאיים המעורבים בתהליך הדלקתי מנוקזים באמצעות צינורות פוליוויניל כלוריד דקים ומחוררים. עקרון יישום מערכת הניקוז והשטיפה נותר זהה: מספר הנקזים המינימלי צריך להבטיח ניקוז של חללים שיוריים הן באצבעות והן ביד. בורסה סינוביאלית ונדן גידים, אם נשמרו, יש לנקז בנפרד. במקרים של הרס הנדן או הבורסה הסינוביאלית, מספיק ניקוז אחד או שניים ברקמה התת עורית המונחים לאורך הגידים ה"חשופים". כמו כן, חללי מפרקים דורשים ניקוז נפרד לאחר התערבויות עבור דלקת פרקים או דלקת מפרקים ניוונית, כאשר מיקרו-ריג'יטטורים מותקנים לרוחב במפרקים הבין-פלנגליים ובסגיטליים במפרקים המטא-קרפופלנגליים.

בשילוב של פלגמונים עם תהליך מוגלתי המשפיע על המפרקים, ניהול לאחר הניתוח במצב הסחה חשוב ביותר. מאחר והשימוש במכשיר הסחה במצבים של דלקת פלגמונית של רקמות רכות אינו אפשרי, אופטימלי להשתמש במבנה חישורים או במכשיר להסחת מפרקי המטאקרפופלנגאל למטרה זו.

אם לא ניתן להניח תפרים ראשוניים על כל הפצעים, מומלץ להניח אותם על פגמים בודדים שהם בבירור ברי קיימא. לאחר מכן, פצעים פתוחים קטנים (עד 1.5 ס"מ אורך ועד 0.5 ס"מ רוחב) נרפאים במהירות באמצעות כוונה משנית. תפרים משניים מוקדמים מונחים על פצעים גדולים יותר (עד 1.5 ס"מ רוחב). במקרה של פגמי פצע נרחבים, לאחר הפסקת הדלקת, משתמשים בסוגים שונים של השתלות עור.

פלגמונים מלאים של היד, בהיותם הצורות החמורות ביותר של פלגמונים משולבים או משולבים, דורשים גישות דומות לאלו שתוארו לעיל. יש לציין כי טיפול בפצע פתוח עבור פלגמונים מלאים נחשב לשיטה המועדפת.

התהליך המוגלתי הממאיר ביותר מתרחש באצבעות וביד על רקע מחלות המלוות בהפרעות מיקרו-סירקולציה בולטות. במקרים אלה, טיפול בפצע פתוח מוצדק לחלוטין, מה שיוצר תנאים טובים יותר לתברואה וניקוז ומאפשר ניטור חזותי של מהלך תהליך הפצע.