טיפול בנזלת אלרגית

טיפול תרופתי בנזלת אלרגית כולל מאפיינים משלו:

• ההשפעה של תרופות לטיפול בנזלת אלרגית חולפת במהירות לאחר הפסקתן, לכן, במקרה של צורה מתמשכת, הטיפול צריך להיות ארוך טווח;
• טכיפילקסיס (סבילות המתפתחת במהירות) אינו מתרחש בשימוש ארוך טווח בתרופות. היוצאים מן הכלל הם תרופות מצר כלי דם וחוסמי קולטני היסטמין H1 מהדור הראשון, שהשימוש בהם עלול לגרום לסבילות (רגישות מופחתת לתרופה בשימוש);
• תרופות בדרך כלל ניתנות דרך הפה או דרך האף;
• שימוש פעיל בגלוקוקורטיקואידים בדרך כלל אינו מומלץ עקב הסיכון לפתח תופעות לוואי חמורות.

אם קיימת דלקת הלחמית, משטר הטיפול הנ"ל צריך לכלול חוסם קולטן H1-היסטמין או כרומונים בצורת טיפות עיניים.

טיפול לא תרופתי בנזלת אלרגית

הטיפול בנזלת אלרגית כולל אימונותרפיה ספציפית לאלרגן וטיפול תרופתי.

אימונותרפיה ספציפית לאלרגנים היא טיפול במינונים הולכים וגדלים של אלרגן, הניתן לרוב תת עורית (לרוב פחות תוך-אפי או תת-לשוני). הנתונים על יעילות ובטיחות האימונותרפיה התת עורית סותרים. ההערכה היא כי אימונותרפיה יעילה ביותר בילדים ובני נוער עם רגישות חד-ערבית ומהלך קל של המחלה.

יש לבצע זאת אך ורק על פי האינדיקציות.

אינדיקציות לאימונותרפיה ספציפית תת עורית:

• יעילות לא מספקת של טיפול תרופתי;
• סירוב המטופל לטיפול תרופתי;
• ביטוי של תופעות לוואי של תרופות;
• תקופה של רמיסיה קלינית ותפקודית יציבה:
• זיהוי מדויק של האלרגן.

טיפול אימונותרפיה תת-עורית צריך להתבצע על ידי אלרגולוג במרפאה המתמחה באלרגולוגיה.

טיפולים אלטרנטיביים כגון הומאופתיה, דיקור ופיטותרפיה משמשים לעתים קרובות. עם זאת, נכון לעכשיו אין ראיות מדעיות התומכות ביעילותן של שיטות אלו.

טיפול תרופתי בנזלת אלרגית

הטקטיקות של טיפול תרופתי תלויות בחומרת המחלה וכוללות קבוצות מסוימות של תרופות.

אנטי-היסטמינים משמשים לטיפול בנזלת אלרגית.

• תרופות מהדור הראשון: כלורופירמין, קלמסטין, מבהידרולין, פרומתזין, דיפנהידרמין,
• תרופות מהדור השני: אקריבסטין, צטריזין, לורטדין, אבסטין
• תרופות דור שלישי: דסלורטדין, פקסופנאדין. לאנטי-היסטמינים דור ראשון (אנטגוניסטים תחרותיים של קולטן היסטמין H1) יש מספר חסרונות. התכונות הלא רצויות העיקריות של קבוצת תרופות זו נחשבות לפעולה קצרת טווח, אפקט הרגעה בולט, התפתחות טכיפילקסיס, הדורש החלפה תכופה של תרופה אחת באחרת (כל 7-10 ימים). בנוסף, לתרופות אלו יש השפעות דמויות אטרופין (יובש בריריות, עצירת שתן, החמרה של גלאוקומה).

אנטי-היסטמינים מהדור השני הם חוסמי קולטני היסטמין H1 סלקטיביים ביותר. לתרופות אלו אין השפעה מרגיעה, או שהיא זניחה, אין להן השפעה אנטי-כולינרגית, אין טכיפילקסיס בעת נטילתן, לתרופות יש השפעה ארוכת טווח (ניתן ליטול אותן פעם ביום). חוסמי קולטני היסטמין H1 מודרניים יעילים בהקלה על תסמינים רבים, כגון נזלת, עיטושים, גירוד באף ובאף, תסמיני עיניים. בהשוואה לאנטי-היסטמינים מהדור הראשון, אנטי-היסטמינים מהדור השני יעילים ובטוחים יותר. בקבוצת תרופות זו, אבסטין נחשבת לאחת היעילות והמהירות ביותר. בנוסף, יש לה השפעה של 24 שעות, המאפשרת להשתמש בה לא רק כ"תרופה דחופה", אלא גם כתרופה לטיפול מתוכנן בנזלת אלרגית.

אנטי-היסטמינים מדור שלישי הם חוסמי קולטני H2-היסטמין סלקטיביים ביותר. דסלורטדין, חדש אך מוכח היטב, הוא מטבוליט פעיל של לורטדין. דסלורטדין הוא כיום האנטי-היסטמין החזק ביותר הקיימים. במינונים טיפוליים, יש לו השפעות אנטי-היסטמיניות, אנטי-אלרגיות ואנטי-דלקתיות. מבחינת חסימת המתווכים העיקריים של דלקת אלרגית, יעילותו של דסלורטדין דומה לדקסמתזון. השפעת התרופה מופיעה תוך 30 דקות לאחר מתן התרופה ונמשכת 24 שעות. נצפתה ירידה משמעותית בגודש באף בנזלת אלרגית על רקע צריכת דסלורטדין.

פקסופנאדין הוא אנטי-היסטמין יעיל ובעל פעולה מהירה. הוא נספג במהירות, הריכוז בפלזמה בדם הוא מקסימלי 1-5 שעות לאחר מתן דרך הפה, ההשפעה לאחר מנה בודדת נמשכת 24 שעות. במינונים טיפוליים (עד 360 מ"ג), לפקסופנאדין אין השפעה לא רצויה על תפקודים פסיכומוטוריים וקוגניטיביים.

אנטי-היסטמינים מקומיים: אזלסטין, דימתינדן-פנילאפרין זמינים כתרסיס לאף וטיפות עיניים. תרופות אלו מומלצות לצורות קלות של המחלה (צורות באף עוצרות נזלת ועיטושים) ולמניעת תסמיני דלקת הלחמית האלרגית. יתרונותיהן של תרופות אלו: התחלה מהירה של השפעה (בתוך 10-15 דקות) וסבילות טובה. אזלסטין ולבוקבסטין משמשים פעמיים ביום לאחר ניקוי באף.

גלוקוקורטיקואידים המשמשים לטיפול בנזלת אלרגית: בקלומטזון, מומטזון, פלוטיקזון, הידרוקורטיזון, פרדניזולון, מתילפרדניזולון. גלוקוקורטיקואידים מקומיים הם האמצעי היעיל ביותר לטיפול יומיומי בכל צורות הנזלת האלרגית. יעילותם הגבוהה נובעת מההשפעה האנטי-דלקתית הבולטת והשפעתם על כל שלבי ההתפתחות של נזלת אלרגית. הם מפחיתים את מספר תאי התורן ואת הפרשת מתווכים של דלקת אלרגית, מפחיתים את מספר האאוזינופילים, לימפוציטים מסוג T, מעכבים את הסינתזה של פרוסטגלנדינים ולויקוטריאנים, מדכאים את הביטוי של מולקולות הידבקות. כל ההשפעות הללו מובילות לירידה בבצקת רקמות ולנרמול הנשימה דרך האף, ירידה בהפרשת בלוטות ריריות, ירידה ברגישות הקולטנים של רירית האף לגירויים. זה, בתורו, גורם להפסקת הנזלת והעיטושים, לדיכוי תגובתיות יתר ספציפית ולא ספציפית של האף. חולים סובלים היטב תרופות גלוקוקורטיקואידים מודרניות. בעת השימוש בהן, לא מתרחשים ניוון של רירית האף ועיכוב של הובלת רירית. הזמינות הביולוגית של תרופות בקבוצה זו נמוכה מאוד, מה שמבטיח את בטיחותן המערכתית. תופעות לוואי נדירות בצורת יובש באף, קרום או דימומים מהאף לטווח קצר הן הפיכות וקשורות בדרך כלל למנת יתר של התרופה. גלוקוקורטיקואידים יעילים לא רק נגד נזלת אלרגית, אלא גם נגד מחלות אלרגיות נלוות, בעיקר אסתמה של הסימפונות.

הנציג הראשון של קבוצת הגלוקוקורטיקוסטרואידים התוך-אפיים המקומיים בקלומתזון, המשמש לטיפול בנזלת אלרגית ואסטמה מאז 1974. בקלומתזון נחשב ל"סטנדרט הזהב" של טיפול בסיסי בנזלת אלרגית. צורות תוך-אפיות של בקלומתזון מפחיתות את חומרת המרכיב האסתמטי. נסובק הוא תרסיס מדוד המכיל תרחיף מימי של בקלומתזון, בעל אופן יישום נוח: 2 פעמים ביום. התרופה משפיעה על קולטני רירית האף, אינה מייבשת או מגרה אותה, מה שמאפשר לך לחסל במהירות וביעילות את התסמינים העיקריים. יחד עם זאת, שכיחות תופעות הלוואי נמוכה. אלדצין (תרופה המבוססת על בקלומתזון) נמצאת בשימוש נרחב קליני על ידי רופאי אף אוזן גרון ואלרגולוגים במשך 10 שנים. התרופה הוכיחה את עצמה כתרופה יעילה ובטוחה לטיפול בנזלת אלרגית, פולינוזיס באף ואסטמה. נוכחותם של שני חיבורים (לאף ולפה) הופכת את השימוש בתרופה לנוח יותר. כמות קטנה של חומר פעיל (50 מק"ג) במינון סטנדרטי אחד מאפשרת בחירה אישית של המינון היומי הנדרש למבוגרים ולילדים.

מומטזון מתחיל לפעול תוך 12 השעות הראשונות לאחר מתן התרופה. השימוש במוממטזון פעם ביום מאפשר לעצור את כל הסימפטומים של נזלת אלרגית, כולל גודש באף, למשך 24 שעות, מה שמגביר את היענות המטופל. בשל זמינות ביולוגית נמוכה (פחות מ-0.1%), השימוש במוממטזון מבטיח בטיחות מערכתית גבוהה (לא מזוהה בדם אפילו בעודף פי 20 מהמינון היומי). מומטזון אינו גורם ליובש בחלל האף, מכיוון שהוא מכיל מכשיר אדים. בשימוש ארוך טווח (12 חודשים), מומטזון אינו גורם לאטרופיה של רירית האף, אלא להיפך, מסייע בשיקום המבנה ההיסטולוגי הרגיל שלה. התרופה מאושרת לשימוש בילדים מגיל שנתיים.

לפלואטיקזון השפעה אנטי-דלקתית בולטת. במינונים טיפוליים ממוצעים, אין לו פעילות סיסטמית. נקבע כי פלואטיקזון מפחית משמעותית את ייצורם של מתווכים דלקתיים בשלבים המוקדמים והמאוחרים של נזלת אלרגית. לתרסיס האף פלואטיקזון יש השפעה מרגיעה ומקררת מהירה על רירית האף: הוא מפחית גודש, גירוד, נזלת, אי נוחות בסינוסים הפאראנזליים ותחושת לחץ סביב האף והעיניים. התרופה משוחררת בבקבוקים המצוידים בתרסיס מינון נוח. התרופה משמשת פעם אחת ביום.

גלוקוקורטיקואידים סיסטמיים (הידרוקורטיזון, פרדניזולון, מתילפרדניזולון) משמשים לטיפול בצורות חמורות של נזלת אלרגית במהלך החמרה בקורס קצר כאשר שיטות אחרות אינן יעילות. משטר הטיפול נבחר באופן פרטני.

מייצבים של קרום תאי פיטום: קרומונים (קרומוגליקט) וקטוטיפן. מייצבים של קרום תאי פיטום משמשים למניעת נזלת אלרגית לסירוגין או לחיסול תסמינים לסירוגין של המחלה, מכיוון שלתרופות אלו אין השפעה מספקת על חסימת האף. ההשפעה המייצבת של קרום האף של תרופות אלו מתפתחת באיטיות (בתוך 1-2 שבועות), חיסרון משמעותי נוסף הוא הצורך בנטילה 4 פעמים ביום, מה שיוצר אי נוחות משמעותית עבור המטופלים. יש לציין כי לקרומונים אין תופעות לוואי. זה מאפשר להשתמש בהם בילדים ובנשים בהריון.

מכווצי כלי דם: נפזולין, אוקסימטזולין, טטריזולין, קסילומטזולין. מכווצי כלי דם (אגוניסטים אלפא-אדרנרגיים) משמשים בצורת טיפות או תרסיסים. הם משקמים ביעילות ובמהירות את הנשימה דרך האף לזמן קצר. בקורסי טיפול קצרים (עד 10 ימים), הם אינם גורמים לשינויים בלתי הפיכים ברירית חלל האף. עם זאת, עם שימוש ממושך יותר, מתפתחת תסמונת "ריבאונד": בצקת מתמשכת של רירית קונכיית האף, נזלת רבה ושינויים במבנה המורפולוגי של רירית חלל האף.

חוסמי קולטנים M-כולינרגיים: איפרטרופיום ברומיד. לתרופה אין כמעט פעילות אנטיכולינרגית סיסטמית, היא חוסמת מקומית קולטנים M-כולינרגיים, ומפחיתה נזלת. היא משמשת לטיפול בצורות בינוניות וחמורות של נזלת אלרגית מתמשכת כחלק מטיפול מורכב.

מוקוליטיז: מומלץ לרשום אצטילציסטאין וקרבוציסטאין לצורות ממושכות לסירוגין.

בהתחשב בכך שדלקת אלרגית היא תהליך כרוני, יש למקד את המאמצים הטיפוליים בבחירה נכונה של טיפול בסיסי. תרופות טיפול בסיסיות יכולות להיות גלוקוקורטיקואידים וכרומונים.

תרופות מצר כלי דם וחוסמי קולטן H1-היסטמין משמשים כסוכנים סימפטומטיים בנזלת אלרגית. היוצא מן הכלל הוא צורות קלות של נזלת אלרגית עונתית (לסירוגין), כאשר ניתן להשתמש רק בקבוצות תרופות אלו.

ניהול נוסף

חולים עם נזלת אלרגית זקוקים לבדיקות רפואיות סדירות אצל רופא אף אוזן גרון ואלרגולוג. זאת בשל הסיכון לפתח דלקת רינוסינוסיטיס פוליפונית ואסטמה של הסימפונות אצל חולים עם נזלת אלרגית. חולים צריכים לבקר אצל רופא אף אוזן גרון 1-2 פעמים בשנה.