טיפול במומים עורקיים-ורידיים

מצד אחד, קל למדי לענות על השאלה באיזו שיטה להשתמש כדי לטפל במום עורקי-ורידי, שכן רק השיטה הכירורגית מאפשרת למטופל להיפטר מה-AVM עצמו ומהסיבוכים שהוא מוביל אליהם. אך מצד שני, לעתים קרובות קשה מאוד להעריך את הסיכון של התערבות כירורגית ואת הסיכון לפתח סיבוכים אלה. לכן, בכל פעם יש צורך לקחת בחשבון גורמים רבים, אשר הערכה כוללת שלהם יכולה להטות את הרופא לטיפול כירורגי פעיל או לסרב לו.

בחירת טקטיקות לטיפול במומים עורקיים-ורידיים

ראשית, חשובה הווריאנט של הביטוי הקליני של AVM. אם לחולה היה לפחות דימום תוך גולגולתי ספונטני אחד, טיפול שמרני יכול להינתן רק בשלב מסוים, אך טיפול כירורגי הוא בלתי נמנע. השאלה עשויה להיות רק בבחירת שיטת הניתוח, עליה נדון בהמשך. וריאנטים אחרים של ביטוי קליני של AVM מהווים סכנה פחותה לחייו של המטופל, אך אין לשכוח שבכמעט מחצית מהחולים הללו, קרע ב-AVM יכול להתרחש תוך 8-10 שנים. אך גם מבלי לקחת בחשבון את איום הקרע, חומרת הביטויים הקליניים ומידת הנכות של המטופל יכולים להיות כאלה שניתוח הופך להיות אינדיקטיבי לחלוטין. לפיכך, כאב ראש דמוי מיגרנה בעוצמה בינונית, שמפריע לעיתים רחוקות (1-2 פעמים בחודש) לחולה, אינו יכול להוות אינדיקציה לטיפול כירורגי אם הניתוח עצמו קשור לסיכון לחייו של המטופל ולסבירות גבוהה לפתח פגם נוירולוגי. יחד עם זאת, ישנם AVMs (בדרך כלל חוץ-גולגולתיים או קשורים לדורה מאטר), הגורמים לכאבי ראש מתמשכים, כמעט קבועים, שאינם מוקלים על ידי משככי כאבים פשוטים. הכאב יכול להיות כה עז עד שהוא מונע מהמטופל לבצע אפילו עבודה פשוטה ולמעשה משבית אותו. חלק מהמטופלים פונים לסמים, בעוד שאחרים מנסים להתאבד. במצבים כאלה, הסיכון אפילו של ניתוח מורכב מוצדק והמטופלים מסכימים לכך מרצונם.

התקפים אפילפטיים הנגרמים על ידי התקפי AVM עשויים להשתנות בחומרתם ובתדירותם: התקפים קלים כמו היעדרויות או הכרה בין ערביים, התקפי ג'קסון מקומיים והתקפים מלאים. הם עשויים לחזור בתדירות של אחת לכמה שנים ומספר פעמים ביום. במקרה זה, יש לקחת בחשבון את מעמדו החברתי, מקצועו וגילו של המטופל. אם מקבילות קלות ונדירות אינן משפיעות באופן משמעותי על מקצועו של המטופל, אין להגביל את מידת החופש שלו ואיכות חייו, אז יש להימנע מניתוח מורכב ומסוכן. אך אם הסיכון לניתוח אינו גבוה, יש לבצעו, שכן הסכנה לקרע ב-AVM נותרה, ובנוסף, ההתקפים עצמם, אפילו נדירים, מובילים בהדרגה לשינוי באישיותו של המטופל, כמו גם לשימוש ארוך טווח בתרופות נוגדות פרכוסים. ניתוח בסיכון גבוה יכול להתבצע רק בחולים הסובלים מהתקפים אפילפטיים תכופים ומלאים המונעים מהם אפילו לצאת מדירתם בכוחות עצמם והופכים אותם למעשה לנכים.

חמורים ומסוכנים הם וריאנטים דמויי-גידול ושבץ של המהלך הקליני של AVM, מכיוון שהם מובילים לנכות של המטופל גם ללא דימום, לכן ניתוח עשוי להיות התווית נגד רק אם הוא קשור לסיכון לחייו של המטופל או לסבירות לפתח גירעון נוירולוגי חמור יותר ממה שכבר קיים. מעט פחות מסוכנים הם שבץ מוחי חולף, במיוחד כאלה בודדים, אך אין לשכוח שעם וריאנט זה של המהלך, עלול להתפתח גם שבץ איסכמי. בהתחשב בחומרת הוריאנטים השונים של המהלך הקליני של AVM ובסיכון לסיבוכים אפשריים בניסיון להוציאם לרדיקלי, פיתחנו שיטה פשוטה לקביעת אינדיקציות לניתוח.

זיהינו 4 דרגות חומרה של המהלך הקליני ו-4 דרגות סיכון כירורגי בהתאם לגודל ולמיקום של ה-AVM.

חומרת המהלך הקליני.

1. תואר - מהלך אסימפטומטי;
2. דרגה - התקפים אפילפטיים מבודדים, PIMC מבודד, התקפי מיגרנה נדירים;
3. דרגה - מהלך דמוי שבץ, מהלך פסאודו-גידולי, התקפים אפילפטיים תכופים (יותר מפעם בחודש), PIMC חוזר ונשנה, התקפי מיגרנה מתמשכים תכופים;
4. דרגה - סוג אפופלקטי של מהלך, המאופיין בדימום תוך גולגולתי ספונטני אחד או יותר.

מידת הסיכון הכירורגי בעקירה רדיקלית של AVM.

1. תואר - AVMs בגודל קטן ובינוני, קורטיקלי-תת-קורטיקלי, הממוקמים באזורים "שקטים" מבחינה תפקודית של המוח.
2. דרגה - AVMs קטנים ובינוניים הממוקמים באזורים חשובים מבחינה תפקודית במוח, ו-AVMs גדולים באזורים "שקטים" במוח.
3. דרגה - AVMs קטנים ובינוניים הממוקמים בקורפוס קלוסום, בחדרים הצידיים, בהיפוקמפוס ו-AVMs גדולים באזורים חשובים מבחינה תפקודית במוח.
4. דרגה - AVM בכל גודל הממוקם בגרעינים הבסיסיים, AVM של חלקים חשובים מבחינה תפקודית במוח.

על מנת לקבוע את האינדיקציות לניתוח פתוח, יש לבצע פעולה מתמטית פשוטה: הפחתת דרגת הסיכון הניתוחי ממדד חומרת המהלך הקליני. אם התוצאה חיובית, יש אינדיקציה לניתוח; אם התוצאה שלילית, יש להימנע ממנו.

דוגמה: לחולה ק. יש אוסטאופורוזיס כרוניאלי (AVM) המתבטא בהתקפים אפילפטיים מלאים 1-2 פעמים בחודש (דרגה III בחומרתו). על פי אנגיוגרפיה, קוטר ה-AVM הוא עד 8 ס"מ והוא ממוקם באזורים המדיובסאליים של האונה הטמפורלית השמאלית (דרגה IV סיכון כירורגי): 3-4=-1 (ניתוח אינו אינדיקציה).

במקרה של תוצאה אפסית, יש לקחת בחשבון גורמים סובייקטיביים: נכונות המטופל וקרובי משפחתו לעבור ניתוח, ניסיונו וכישוריו של המנתח. אין לשכוח ש-45% מהמומים, ללא קשר לביטוי הקליני שלהם, עלולים להיקרע. לכן, אם מתקבלת תוצאה אפסית, עדיין יש לשקול טיפול כירורגי. מומים, שהסרתם הפתוחה קשורה לסיכון דרגה IV, מנותחים בצורה הטובה ביותר באופן אנדווסקולרי, אך רק אם המהלך הקליני של ה-AVM ומידת הסיכון הניתוחי מאפשרים בחירת טקטיקת טיפול הולמת. אחרת, נקבעת הטקטיקה בתקופה האקוטית של AVM. במקרה זה, נלקחים בחשבון חומרת מצבו של המטופל, נפח ומיקום ההמטומה התוך-גולגולתית, נוכחות דם בחדרי המוח, חומרת תסמונת הפריקה, גודל ומיקום ה-AVM עצמו. הסוגיה העיקרית שיש לטפל בה היא בחירת העיתוי וההיקף האופטימליים של ההתערבות הכירורגית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

בחירת טקטיקות טיפול בתקופה החריפה של קרע במום עורקי-ורידי

טקטיקות הטיפול בתקופה האקוטית של קרע במום עורקי-ורידי נקבעות על ידי גורמים רבים: גודל ומיקום המום העורקי-ורידי, נפח ומיקום הדימום התוך-מוחי, הזמן שעבר מאז הקרע, חומרת מצבו של המטופל, גילו ומצבו הגופני, ניסיון המנתח בביצוע פעולות כאלה, ציוד חדר הניתוח ועוד רבים. ברוב המקרים, קרע ב-ABM גורם להיווצרות המטומות תוך-מוחיות, אשר יכולות להיות מוגבלות או יכולות לפרוץ למערכת החדרים או לחלל התת-דורלי. לעתים רחוקות הרבה יותר, קרע ב-AVM מלווה בדימום תת-עכבישי ללא היווצרות המטומה. במקרה זה, טקטיקות הטיפול בתקופה האקוטית צריכות להיות שמרניות בלבד. הסרה כירורגית של המום העורקי-ורידי יכולה להתבצע רק לאחר 3-4 שבועות, כאשר מצבו של המטופל הופך משביע רצון וסימני בצקת מוחית נעלמים לפי ACT. במקרה של היווצרות המטומה תוך-מוחית, יש לקחת בחשבון את נפחו, מיקומו, חומרת תסמונת הפריקה ובצקת מוחית פריפוקלית. יש צורך להעריך את חומרת מצבו של המטופל, ואם הוא חמור, לקבוע את הסיבה: האם נפח ההמטומה ותזוזה של המוח קובעים את חומרת המצב או שהוא נגרם על ידי מיקום הדימום במרכזים חשובים מבחינה תפקודית, ואולי סיבות אחרות. במקרה הראשון, עולה שאלת ההתערבות הכירורגית, אך יש צורך לקבוע את עיתוי ביצועה ואת היקף הניתוח. טיפול כירורגי חירום מתבצע אם חומרת המצב עולה בהדרגה ונגרמת על ידי המטומה בנפח של יותר מ-80 סמ"ק ותזוזה הנגדית של מבני קו האמצע של המוח ביותר מ-8 מ"מ, ועיוות של ציסטרנה הפונטית העוטפת מצביע על סימנים ראשוניים של herniation טמפורוטנטוריאלי. היקף הניתוח תלוי במצבו של המטופל, בגודל ובמיקום המום עצמו. מצבו החמור של המטופל עם פגיעה חמורה בתודעה עד קהות ותרדמת, גיל מתקדם, פתולוגיה נלווית חמורה אינם מאפשרים ביצוע הניתוח במלואו. זה גם בלתי אפשרי אם מום עורקי-ורידי בינוני או גדול נקרע והסרתו דורשת ניתוח של מספר שעות, הרדמה ממושכת, ולא ניתן לשלול את האפשרות של עירוי דם. במקרים כאלה, יש לבצע את הניתוח הדרוש לאינדיקציות חיוניות בנפח מופחת: רק ההמטומה מוסרת והדימום מכלי הדם המום מופסק. במידת הצורך וקיימת אי ודאות לגבי אמיןותו של ההמוסטזיס, מותקנת מערכת זרימה-יציאה. המום עצמו אינו מוסר. הניתוח כולו לא יעלה על שעה. אם מקור ההמטומה היה קרע של AVM קטן,ניתן להסירו בו זמנית יחד עם ההמטומה, מכיוון שהדבר לא יסבך או יאריך באופן משמעותי את הניתוח.

לכן, ניתוח חירום לקרע ב-AVM מבוצע רק עבור המטומות גדולות הגורמות לדחיסה ופריקה חמורה של המוח, המאיימות על חיי המטופל. במקרה זה, מוסר רק מום עורקי-ורידי קטן יחד עם ההמטומה, ויש לדחות את הסרת AVM בינוניים וגדולים ב-2-3 שבועות, עד שהמטופל יחלים ממצב קשה.

במקרים אחרים, כאשר חומרת המצב נקבעת לא על ידי נפח ההמטומה, אלא על ידי מיקום הדימום במבנים חיוניים של המוח (חדר המוח, כפיס המוח, הגרעינים הבסיסיים, פונס, גבעולי המוח או לשד המוארך), ניתוח חירום אינו מומלץ. רק במקרה של התפתחות הידרוצפלוס מבוצע ניקוז חדרי דו-צדדי. ניתוח חירום גם אינו מומלץ אם נפח ההמטומה קטן מ-80 סמ"ק ומצבו של המטופל, למרות שהוא חמור, יציב ואין סכנה ישירה לחייו. במקרים כאלה, ניתן להסיר את ה-AVM יחד עם ההמטומה בפרק זמן מאוחר יותר. ככל שגודל ה-AVM גדול יותר וככל שהסרתו קשה יותר מבחינה טכנית, כך יש לבצע את הניתוח מאוחר יותר. בדרך כלל, תקופות אלו נעות בין השבוע השני לרביעי מרגע הקרע. לכן, במקרה של קרע ב-AVM בתקופה האקוטית, ננקטות לעתים קרובות יותר טקטיקות שמרניות או ניתוח חירום עבור אינדיקציות חיוניות בנפח מופחת. יש לבצע כריתה רדיקלית של AVM בתקופה המאוחרת (לאחר 2-4 שבועות), במידת האפשר.

טיפול נמרץ בתקופה האקוטית של קרע במום עורקי-ורידי

חולים בדרגת חומרה I ו-II לפי האנט והס אינם זקוקים לטיפול נמרץ. הם מקבלים משככי כאבים, תרופות הרגעה, אנטגוניסטים לסידן, תרופות ריאולוגיות ונוטרופיקות. קטגוריה חמורה יותר של חולים - דרגות חומרה III, IV ו-V, דורשת טיפול נמרץ, אשר יחד עם אמצעים כלליים (הבטחת נשימה נאותה ושמירה על יציבות של המוגרמה מרכזית), צריך לכלול טיפול ריאולוגי, טיפול נוגד בצקת, נוירו-פרוטקטיבי, מתקן ומשקם.

טיפול ריאולוגי כולל הכנסת תמיסות תחליפי פלזמה (תמיסת NaCl 0.9%, תמיסת רינגר, פלזמה, תערובת מקוטבת), ריאופוליגלוצין וכו'. ניתן להשתמש בתמיסת גלוקוז איזוטונית בכמויות קטנות (200-400 מ"ל ליום). השימוש בתמיסות גלוקוז היפרטוניות מלווה בעלייה בחמצת מטבולית, ולכן אינו מומלץ. נפח העירוי היומי הכולל צריך להיות 30-40 מ"ל/ק"ג משקל. הקריטריון העיקרי לחישוב נפח זה הוא המטוקריט. הוא צריך להיות בטווח של 32-36. עם דימומים תוך גולגולתיים ספונטניים, ככלל, יש עיבוי של הדם, עלייה בצמיגותו ובקרישתו, מה שמוביל לקושי במחזור הדם בכלי הדם הקטנים ביותר - טרום-נימים ונימים, קרישה מיקרווסקולרית וסטאזיס נימי. טיפול ריאולוגי נועד למנוע או למזער תופעות אלו. יחד עם דילול הדם, מתבצע טיפול נוגד טסיות ונוגד קרישה (טרנטל, סרמיון, הפרין, פרקסיפרין). טיפול אנטי-אדמטי כולל אמצעים שמטרתם ביטול מקסימלי של כל השפעה שלילית על המוח. מדובר, קודם כל, בהיפוקסיה. היא יכולה להיגרם הן מהפרעות נשימה חיצוניות והן מהפרעות במחזור הדם. יתר לחץ דם תוך גולגולתי מסבך גם את זרימת הדם דרך כלי הדם המוחיים. הוא תורם להתפתחות בצקת ושיכרון עקב פירוק תאי דם וספיגת תוצרי פירוק זה לדם, חמצת (בעיקר חומצות לקטיות וחומצות פירוביות), עלייה ברמת האנזימים הפרוטאוליטיים, חומרים כלי דם אקטיביים. לכן, דילול הדם עצמו מבטל חלק מהגורמים השליליים המפורטים (עיבוי דם, צמיגות מוגברת, תסמונת בוצה, קיפאון נימי, שכרות). כדי למנוע חמצת, נקבעת סודה 4-5%, שכמותה מחושבת על סמך מאזן חומצה-בסיס. הורמוני קורטיקוסטרואידים (פרדניזולון, דקסמתזון, דקסזון וכו') מגנים היטב על נוירונים מבצקת. הם ניתנים תוך שרירית 3-4 פעמים ביום. לפיכך, פרדניזולון נקבע במינון של 120-150 מ"ג ליום. במקרה זה, לחץ הדם העורקי עשוי לעלות מעט, דבר המתוקן היטב על ידי הכנסת אנטגוניסטים של סידן.

במצבים של היפוקסיה, נוגדי היפוקסין מגנים ביעילות על תאי המוח מפני בצקת. אלו הן תרופות המאטות את קצב התגובות הביוכימיות, ובכך מפחיתות את הצורך של התאים בחמצן. אלה כוללות נתרן אוקסיבוטיראט או GOMC, סדוקסן, סיבזון, נתרן תיופנטל והקסנל. המינון היומי של תיופנטל והקסנל יכול להגיע ל-2 גרם. נתרן אוקסיבוטיראט ניתן במינון של 60-80 מ"ל ליום. תרופות אלו מסומנות במיוחד לחולים עם אי שקט פסיכומוטורי ועם התפתחות תסמונת דיאנצפלית. במקרים של שכיחות תסמונת מזנצפלובולברית (לחץ דם נמוך, היפוטוניה שרירית, נורמו- או היפותרמיה, אי ספיקת נשימה מסוג בולבר), נוגדי היפוקסין אינם מסומנים.

מאחר שכל החולים עם דימום תוך גולגולתי חווים עלייה חדה בפעילות מערכת הקאליקריין-קינין ואנזימים פרוטאוליטיים, מומלץ לרשום מעכבי פרוטאז. קונטריקל, טרסילול וגורדוקס ניתנים בתמיסה פיזיולוגית של רינגר בטפטוף, 30-50 אלף יחידות ביום, במשך 5 ימים. בשלב זה, הפעלת מערכת הקאליקריין-קינין פוחתת.

אנטגוניסטים לסידן חשובים בטיפול בדימומים תוך-מוחיים ספונטניים. על ידי חסימת תעלות הסידן בקרום התא, הם מגנים על התא מפני חדירה מוגזמת של יוני סידן, אשר תמיד ממהרים לתאים הסובלים מהיפוקסיה ומובילים למותם. אנטגוניסטים לסידן, גם על ידי פעולה על שרירי המוח של עורקי המוח, מונעים את התקדמות האנגיוספזם, דבר שחשוב מאוד בחולים עם מומים קרועים ודחיסה כתוצאה מכך של המוח. נציגים שונים של קבוצת תרופות זו משמשים - איזופטין, פנופטין, ורופאמיל, ניפדיפין, קורינפאר וכו'. הפעילה ביותר מביניהן ביחס לפתולוגיה של המוח היא נימוטופ של באייר (גרמניה). שלא כמו תרופות דומות אחרות, לנימוטופ יש את היכולת לחדור את מחסום הדם-מוח. בתקופה האקוטית, נימוטופ ניתן תוך ורידי בטפטוף ברציפות במשך 5-7 ימים. למטרה זו, נימוטופ משמש בבקבוקונים של 50 מ"ל המכילים 4 מ"ג של החומר הפעיל. עדיף להשתמש במתקן למטרה זו. קצב מתן התרופה נשלט על ידי קצב הדופק (נימוטופ מאט את קצב הלב) ועל ידי לחץ הדם העורקי. עם מתן מהיר של התרופה, עלול להתפתח לחץ דם נמוך. יש לשמור על לחץ דם עורקי ברמה של יתר לחץ דם בינוני (140-160 מ"מ כספית). בממוצע, בקבוקון אחד של נימוטופ מדולל ב-400 מ"ל של תמיסת מלח וכמות זו מספיקה ל-12-24 שעות. לאחר 5-7 ימים, אם מצבו של המטופל משתפר, הוא מקבל טבליות נימוטול 1-2 טבליות ארבע פעמים ביום.

בנוגע לנוטרופיקה ולצרברוליזין, גליצין, יש לנקוט בגישה של "המתן וראה". בתקופה החריפה של הקרע, כאשר תאי עצב סובלים מהיפוקסיה ובצקת, גירוי פעילותם אינו מתאים. תרופות אלו ימלאו תפקיד חשוב בשיקום תפקוד המוח לאחר הניתוח.

חשוב לרשום נוגדי חמצון: ויטמינים A, E, תכשירים של סלניום. יחד עם זאת, מתבצע טיפול מתקן שמטרתו לנרמל את כל מדדי ההומאוסטזיס. במקרים בהם הדימום אינו מסווג כלא תואם את החיים, טיפול כזה מוביל לשיפור במצבם של חולים בדרגות חומרה III-IV תוך 7-10 ימים, ולאחר מכן ניתן להחליט על שאלת עיתוי הניתוח הרדיקלי.