טיפול במחלת אייצ'נקו-קושינג

טיפול במחלת איטסנקו-קושינג. לטיפול במחלה נעשה שימוש בשיטות פתוגניות וסימפטומטיות. שיטות פתוגניות מכוונות לנרמל את הקשר בין בלוטת יותרת המוח לכופת יותרת הכליה, ושיטות סימפטומטיות מכוונות לפצות על הפרעות מטבוליות.

נורמליזציה של ייצור ACTH וקורטיזול מושגת באמצעות הקרנות של בלוטת יותרת המוח, אדנומקטומיה כירורגית או חוסמי מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח. לחלק מהחולים יש הסרת בלוטת יותרת הכליה אחת או שתיהן וניתן להם מעכבי ביוסינתזה של הורמונים בקליפת האדרנל. בחירת השיטה תלויה במידת הביטוי ובחומרת הביטויים הקליניים של המחלה.

כיום, ברחבי העולם, בטיפול במחלת איטסנקו-קושינג, ניתנת עדיפות לאדנומקטומיה טרנסספנואידית באמצעות טכניקות מיקרוכירורגיות. שיטה זו נחשבת לאחת השיטות העיקריות לטיפול פתוגנטי במחלה קשה זו, נותנת תוצאה קלינית חיובית מהירה, ומובילה להפוגה מוחלטת של המחלה ב-90% מהחולים עם שחזור תפקודי ההיפותלמוס-יותרת המוח-יותרת הכליה.

במקרים של חומרה קלה עד בינונית של המחלה, נעשה שימוש בקרינה של האזור הבין-יותרת המוח - טיפול בקרינה חיצונית: טיפול בגמא (מינון 40-50 Gy) וטיפול בקרן פרוטונים (מינון 80-100 Gy לכל טיפול).

השימוש בחלקיקי פרוטון כבדים לצורך הקרנה של בלוטת יותרת המוח מאפשר להגדיל את המינון, להפחית משמעותית את עומס הקרינה על הרקמות הסובבות ולבצע טיפול אחד במקום 20-30 במהלך טיפול גמא. היתרון של טיפול בפרוטונים הוא התחלה מהירה יותר של הפוגה במחלה ואחוז גבוה של החלמה (90%). הקרנה של אזור האינטרסטיציאל-יותרת המוח מובילה להיעלמותם של רוב הביטויים הקליניים של המחלה או חלק מהתסמינים. שינויים אלה מתרחשים 6-12 חודשים לאחר סיום הטיפול.

הסרה כירורגית של שתי בלוטות יותרת הכליה במקרים חמורים של המחלה מתבצעת בשני שלבים. לאחר הסרה של בלוטת יותרת הכליה אחת וריפוי פצע הניתוח, מתבצע השלב השני - הסרה של בלוטת יותרת הכליה השנייה עם השתלה עצמית של חלקים מקליפת האדרנל לרקמה התת עורית. השתלה עצמית של קליפת המוח מבוצעת על מנת להפחית את מינון הטיפול ההורמונלי החלופי, שהוא לכל החיים בחולים לאחר כריתת אדרנלקטומיה מלאה דו-צדדית. כשליש מהחולים מפתחים תסמונת נלסון בזמנים שונים לאחר הסרה של בלוטת יותרת הכליה, המאופיינת בגדילת גידול של בלוטת יותרת המוח, היפרפיגמנטציה חמורה של העור וצורה לא יציבה של אי ספיקת יותרת הכליה. בשנים האחרונות, עקב פיתוח שיטות טיפול חדשות, מספר החולים שעברו הסרה של בלוטת יותרת הכליה ירד בחדות.

ברוב המקרים של חומרת המחלה בינונית, נעשה שימוש בטיפול משולב: הסרה כירורגית של בלוטת יותרת הכליה אחת וטיפול בקרינה באזור הבין-חולייתי-יותרת המוח.

שיטת הטיפול התרופתי כוללת טיפול שמטרתו להפחית את תפקוד בלוטת יותרת המוח ובלוטת יותרת הכליה תחת השפעת תרופות המדכאות את הפרשת ACTH וחומרים החוסמים את הביוסינתזה של קורטיקוסטרואידים בקליפת האדרנל. הקבוצה הראשונה כוללת רסרפין, דיפנין, ציפרוהפטדין, ברומוקריפטין (פרלודל), השנייה - אליפטן, כלודיטן.

רסרפין במינון של 1 מ"ג/יום נרשם בתקופה שלאחר מכן למשך 3-6 חודשים כדי לנרמל את לחץ הדם ולהפחית את פעילות בלוטת יותרת המוח. רמיסיה של המחלה עם טיפול משולב כזה מתרחשת מוקדם יותר. בנוסף לטיפול בקרינה, משתמשים גם בציפרוהפטדין במינון של 80-100 מ"ג או פארלודל - 5 מ"ג/יום למשך 6-12 חודשים. חוסמי מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח אינם מומלצים לשימוש כמונותרפיה או לפני טיפול בקרינה של בלוטת יותרת המוח, מכיוון שתרופות אלו אינן תמיד גורמות לשיפור קליני מתמשך של המחלה ומפחיתות את הרגישות לקרינה של אדנומות של בלוטת יותרת המוח.

תרופות המעכבות את הביוסינתזה של הורמונים בבלוטות יותרת הכליה, אליפטן וכלודיטן, משמשות בנוסף לסוגי טיפול אחרים. במקרה של הפוגה לא שלמה לאחר טיפול בקרינה או בשילוב עם כריתת יותרת הכליה חד-צדדית, כלודיטן נרשמת במינון של 3-5 גרם/יום עד לתפקוד נורמלי של קליפת יותרת הכליה, ולאחר מכן משאירים מינון תחזוקה (1-2 גרם) למשך זמן ארוך (6-12 חודשים). אליפטן וכלודיטן משמשים גם לנורמליזציה זמנית של תפקוד קליפת יותרת הכליה כהכנה לחולים קשים להסרת בלוטת יותרת הכליה אחת או שתיהן. אליפטן נרשמת במינון של 1-1.5 גרם/יום.

במחלת איטסנקו-קושינג, יש צורך גם בטיפול סימפטומטי, שמטרתו לפצות ולתקן את חילוף החומרים של חלבונים, אלקטרוליטים ופחמימות, לחץ דם ואי ספיקת לב וכלי דם. יש צורך לטפל באוסטאופורוזיס, סיבוכים מוגלתיים, פיילונפריטיס והפרעות נפשיות. סטרואידים אנבוליים נמצאים בשימוש נרחב, לרוב משתמשים ברטבוליל במינון של 0.5 גרם תוך שרירי פעם ב-10-15 ימים, בהתאם לחומרת ההפרעות הדיסטרופיות. לטיפול באלקלוזיס היפוקלמי, מומלץ לשלב תכשירים של אשלגן וורושפירון. בסוכרת סטרואידית, משתמשים בביגואנידים, לעיתים בשילוב עם סולפונמידים. אינסולין נקבע לפני הניתוח. אי ספיקת לב וכלי דם דורשת טיפול פרנטרלי עם גליקוזידים לבביים או תכשירים דיגיטליים. יש להגביל את השימוש במשתנים. במקרה של ביטויים ספטיים, נקבעים אנטיביוטיקה רחבת טווח, תוך התחשבות ברגישות.

טיפול סימפטומטי באוסטאופורוזיס הוא בעיה חשובה מאוד, מכיוון ששינויים בעצמות נוטים להתפתח לאחור באיטיות ולא בכל החולים, במיוחד בגיל ההתבגרות ולאחר גיל 50. יש לגשת לטיפול באוסטאופורוזיס סטרואידי משלוש נקודות מבט: להשיג האצת תהליכי ספיגת מלחי סידן מהמעי, לקדם את קיבועם על ידי מטריצת העצם, וגם לשקם את מרכיב החלבון של רקמת העצם. ספיגה מוגברת של סידן מושגת על ידי מתן נגזרות של ויטמין D3 _, בפרט אוקסידויט, או התרופה אלפא-D3- _טבע.

לטיפול באוסטאופורוזיס סטרואידית, משתמשים בתרופות המפחיתות את ספיגת העצם ומעודדות היווצרות עצם.

הקבוצה הראשונה כוללת תכשירים של קלציטונין וביספוספונטים.

לקלציטונינים, יחד עם עיכוב ספיגת העצם, יש גם השפעה משככת כאבים בולטת. כיום, התרופה הנפוצה ביותר היא מיאקלציק, המשמשת בשתי צורות מינון: באמפולות להזרקה תוך שרירית ותת עורית של 100 יחידות ובבקבוקונים בצורת תרסיס לאף של 200 יחידות. טיפול בקלציטונינים מתבצע במשך 2-3 חודשים עם אותם מרווחי טיפול, ולאחר מכן התרופה ניתנת שוב. במהלך הפסקות הטיפול בקלציטונין, משתמשים בביספוספונטים, לרוב קידופון מקומי, או אלנדרונאט (פוסמקס). תכשירי סידן (500-1000 מ"ג ליום) מתווספים בהכרח לשני סוגי הטיפול.

תרופות המעוררות היווצרות עצם כוללות תרכובות המכילות מלחי פלואוריד (אוסין, טרידין), סטרואידים אנבוליים.

אחד ממנגנוני הפעולה המזיקים של עודף גלוקוקורטיקואידים על רקמת העצם הוא דיכוי תפקוד האוסטאובלסטים והפחתת היווצרות העצם. השימוש בפלואורידים, כמו גם בסטרואידים אנבוליים באוסטאופורוזיס סטרואידי, מבוסס על יכולתם לשפר את היווצרות העצם.

במקרה של ליקוי חיסוני שפותח על רקע מחלת איטסנקו-קושינג, מומלץ לבצע טיפול בתימלין או T-אקטיבין, המשפיעים על מערכת החיסון, מאיצים את ההתמיינות וההבשלה של לימפוציטים מסוג T. כביו-סטימולנט, תימלין משפר תהליכי תיקון, מפעיל את תהליך ההמטופואזה, מגביר את ייצור האלפא-אינטרפרון על ידי לויקוציטים מפולחים ו-y-אינטרפרון על ידי לימפוציטים מסוג T. הטיפול מתבצע בקורסים של 20 ימים, פעמיים בשנה.

הפרוגנוזה תלויה במשך המחלה, בחומרתה ובגיל החולה. עם משך המחלה קצר, צורה קלה וגיל של עד 30 שנה, הפרוגנוזה חיובית. לאחר טיפול מוצלח, נצפית החלמה.

במקרים מתונים, עם מהלך ארוך לאחר נורמליזציה של תפקוד קליפת האדרנל, נותרות לעיתים קרובות הפרעות בלתי הפיכות של מערכת הלב וכלי הדם, יתר לחץ דם, תפקוד כלייתי לקוי, סוכרת ואוסטאופורוזיס.

כתוצאה מניתוח כריתת בלוטות יותרת הכליה הדו-צדדית, מתפתחת אי ספיקת בלוטות יותרת הכליה כרונית, לכן יש צורך בטיפול חלופי מתמיד ובמעקב דינמי, ומניעת התפתחות תסמונת נלסון.

עם נסיגה מוחלטת של תסמיני המחלה, היכולת לעבוד נשמרת. מומלץ למטופלים להימנע ממשמרות לילה ומעבודה פיזית כבדה. לאחר ניתוח כריתת אדרנל, היכולת לעבוד אובדת לעיתים קרובות.

מניעת מחלת איטסנקו-קושינג

מניעת הצורה ההיפופיזה של מחלת איטסנקו-קושינג היא בעייתית, שכן הגורם לה לא נחקר במלואו. מניעת היפרקורטיציזם תפקודי בהשמנת יתר ואלכוהוליזם מורכבת ממניעת המחלה הבסיסית.