טיפול באי ספיקת נשימה

הטיפול בחולים עם אי ספיקת נשימה חריפה מתבצע ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקת החייאה וכולל:

1. סילוק הגורם לאי ספיקת נשימה חריפה (טיפול במחלה הבסיסית).
2. הבטחת פתיחות דרכי הנשימה.
3. שמירה על רמת אוורור הריאות הנדרשת.
4. תיקון היפוקסמיה והיפוקסיה של רקמות.
5. תיקון מאזן חומצה-בסיס.
6. שמירה על המודינמיקה.
7. מניעת סיבוכים של אי ספיקת נשימה חריפה.

בחירת השיטות הספציפיות לפתרון בעיות אלו תלויה בגורמים רבים: אופי וחומרת מחלת הריאה הבסיסית, סוג אי הספיקה הנשימתית שהתפתחה, המצב התפקודי ההתחלתי של הריאות ודרכי הנשימה, הרכב גזי הדם, מאזן חומצה-בסיס, גיל המטופל, נוכחות מחלות לב וכלי דם נלוות וכו'.

הבטחת פתיחות דרכי הנשימה

הבטחת פתיחות דרכי הנשימה החופשיות היא המשימה החשובה ביותר בטיפול בחולים עם אי ספיקת נשימה חריפה, ללא קשר למקורה. לדוגמה, מחלות רבות הגורמות לאי ספיקת נשימה פרנכימטית (ברונכיט חסימתית כרונית, אסתמה, ברונכיוליטיס, סיסטיק פיברוזיס, סרטן ריאות מרכזי, ברונכופנומוניה, שחפת ריאתית וכו') מאופיינות בחסימה בולטת של דרכי הנשימה הנגרמת על ידי בצקת, חדירת ריריות, נוכחות של הפרשה נמוכה בסמפונות (ליח), עווית של השרירים החלקים של הסמפונות וסיבות אחרות. בחולים עם אי ספיקת נשימה אוורורית, מתפתחת חסימה של הסימפונות באופן משני. על רקע ירידה משמעותית בנפח הנשימה וכתוצאה מכך היחלשות ניקוז הסימפונות. לפיכך, אי ספיקת נשימה מכל סוג שהוא (פרנכימלית או אוורורית), בצורה כזו או אחרת, מלווה בהפרעות בפתיחות הסימפונות, שבלעדי ביטולם טיפול יעיל באי ספיקת נשימה כמעט בלתי אפשרי.

שיטות להסרת ליחה באופן טבעי

תברואה של עץ הטראכאוברונכיה מתחילה בשיטות הפשוטות ביותר - יצירה ושמירה על לחות וטמפרטורה אופטימליים של אוויר בשאיפה (מכשירי אדים רגילים (זרימה, הפיך) משמשים להרטבת וחימום האוויר. נשימה עמוקה של המטופל, גרימת רפלקס שיעול, עיסוי כלי הקשה או רטט של החזה מסייעים גם הם בהסרת כיח, אם מצבו של המטופל מאפשר ביצוע אמצעים טיפוליים אלה. ניקוז מוחה במקרים מסוימים מאפשר ניקוז טבעי של הסמפונות והסרת כיח וניתן להשתמש בו לטיפול בחלק מהחולים עם דלקת ריאות, ברונכיאקטזיס, ברונכיט חסימתית כרונית המסובכת על ידי אי ספיקת נשימה חריפה. עם זאת, בחולים קשים עם אי ספיקת נשימה, בחולים מחוסרי הכרה או חולים שתנועותיהם הפעילות מוגבלות עקב ניטור המודינמי מתמיד או קבלת טיפול עירוי, השימוש בשיטה זו של ניקוי דרכי הנשימה אינו אפשרי. אותו הדבר חל על טכניקת עיסוי כלי הקשה או רטט של החזה, אשר נתנה תוצאות טובות בחלק מהחולים עם סימנים של חסימה של הסימפונות.

מרחיבי סימפונות ומכייחים

כדי לשקם את הפטנטיות של דרכי הנשימה, משתמשים במרחיבי סימפונות (מכייחים). אם לחולה יש סימנים של תהליך דלקתי חיידקי פעיל בסמפונות, מומלץ להשתמש באנטיביוטיקה.

עדיף לתת מרחיבי סימפונות ומכייחים, כמו גם נוזלים איזוטוניים, דרך דרכי הנשימה בשאיפה, דבר שלא רק מקדם השפעה יעילה יותר של תרופות אלו על רירית קנה הנשימה, הסמפונות ותוכן הטרוכאוברונכיאלי, אלא גם מלווה בהרטבה הכרחית של רירית הנשימה. עם זאת, יש לזכור שמשאפים סילוניים קונבנציונליים יוצרים חלקיקי אירוסול גדולים למדי המגיעים רק לאופرورنקס, קנה הנשימה או הסמפונות הגדולות. לעומת זאת, אינבולייזרים אולטרסאונדיים יוצרים חלקיקי אירוסול בגודל של כ-1-5 ננומטר, החודרים לחלל של לא רק סימפונות גדולות אלא גם קטנות ויש להם השפעה חיובית בולטת יותר על הרירית.

תרופות אנטיכולינרגיות, אופילין או אגוניסטים בטא2-אדרנרגיים משמשות כתרופות בעלות אפקט מרחיב סימפונות בחולים עם אי ספיקת נשימה חריפה.

במקרה של חסימה חמורה של הסימפונות, מומלץ לשלב שאיפה של אגוניסטים בטא-2-אדרנרגיים עם מתן פומי או פרנטרלי של מרחיבי סימפונות אחרים. יופילין מנוהל בתחילה במינון רווי של 6 מ"ג/ק"ג בנפח קטן של תמיסת נתרן כלורי 0.9% (לאט, במשך 10-20 דקות), ולאחר מכן נמשך מתן טפטוף תוך ורידי במינון תחזוקה של 0.5 מ"ג/ק"ג/שעה. בחולים מעל גיל 70, מינון התחזוקה של יופילין מופחת ל-0.3 מ"ג/ק"ג/שעה, ובחולים עם מחלת כבד במקביל או אי ספיקת לב כרונית - ל-0.1-0.2 מ"ג/ק"ג/שעה. מבין המכייחים, אמברוקסול משמש לרוב במינון יומי של 10-30 מ"ג/ק"ג (פרנטרלי). במידת הצורך, ניתן גם הידרוקורטיזון במינון של 2.5 מ"ג/ק"ג באופן פרנטרלי כל 6 שעות או פרדניזולון דרך הפה במינון יומי של 0.5-0.6 מ"ג/ק"ג.

שיפור התכונות הריאולוגיות של כיח יכול להיות מושג גם באמצעות טיפול עירוי, למשל, עם תמיסת נתרן כלורי איזוטונית, אשר מקדמת דילול דם מתון וירידה בצמיגות הכיח.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

שיטות לפינוי דרכי הנשימה בכפייה

צנתר טרכאוברונכיאלי. אם השיטות הנ"ל לחיטוי דרכי הנשימה (ניקוז מוחה, עיסוי חזה, שימוש במשאפים וכו') אינן יעילות מספיק, יש חסימה חמורה של הסימפונות ואי ספיקת נשימה גוברת, נעשה שימוש בניקוי מאולץ של עץ הטראכאוברונכיאלי. לשם כך, מוחדר צנתר פלסטיק בקוטר 0.5-0.6 ס"מ לקנה הנשימה, המועבר דרך מעבר האף או הפה ולאחר מכן דרך מיתרי הקול אל קנה הנשימה, ובמידת הצורך, אל חלל הסמפונות הראשי. חיבור הצנתר (גשש) למכשיר יניקה חשמלי מאפשר פינוי כיח בהישג ידו של הגשושית. בנוסף, בהיותו מגרה מכני חזק, הגשושית בדרך כלל גורמת לשיעול רפלקס חזק אצל המטופל ולהפרדת כמות משמעותית של כיח, המסייעת בשיקום פתיחות דרכי הנשימה.

עם זאת, יש לזכור כי שיטה זו גורמת אצל חלק מהמטופלים לא רק לרפלקס שיעול, אלא גם לרפלקס הקאה, ובמקרים מסוימים, לרינגוספאזם.

מיקרוטרכאוסטומיה היא צנתור דרך-עורי של קנה הנשימה והסמפונות, המשמש במקרים בהם מתוכננת שאיבה רציפה או תקופתית לטווח ארוך של תוכן טרכאוברונכיאלי, ואין אינדיקציות או יכולות טכניות לאינטובציה אנדוטרכאלית, ברונכוסקופיה סיב-אופטית או אוורור מלאכותי של הריאות.

לאחר טיפול בעור המטופל והמתן הרדמה מקומית, מתבצעת דקירה בדופן קנה הנשימה בעזרת סכין מנתחים מוגן בגובה שבין הסחוס הקריקואידי לטבעת הקנה הראשונה. לפתח מוחדרת מנדרין גמיש, דרכו מוחדרת לקנה הנשימה קנולה לטרכאוסטומיה העשויה מפוליוויניל כלוריד רך בקוטר פנימי של 4 מ"מ. החדרת קטטר לקנה הנשימה או לסמפונות גורמת בדרך כלל לשיעול חזק עם הפרדת כיח, אשר נשאבת דרך צינור.

בנוסף, מיקום הגשוש בקנה הנשימה או באחד הסמפונות העיקריים משמש להחדרת נוזלים או חומרים רפואיים לקנה הנשימה ולסמפונות, בעלי השפעה מוקוליטית ומכייחת, המשפרת את התכונות הריאולוגיות של כיח.

לשם כך, מוזרקים לעץ הטראכיאוברונכיאלי דרך קטטר 50-150 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית או תמיסת סודיום ביקרבונט 5% יחד עם תמיסות אנטי-מיקרוביאליות (פניצילין, פורצילין, דיאוקסידיום וכו'). מתן מהיר של תמיסות אלו במהלך שאיפה עמוקה מעורר גם שיעול, מה שמאפשר שאיפת כיח ומשפר את סבילות דרכי הנשימה. במידת הצורך, מוזרקת כמות קטנה של תמיסת מוקוליטית (לדוגמה, 5-10 מ"ג טריפסין) דרך קטטר תוך-קני (גשש), אשר מנזל את הכיח ומקל על הפרדתו. ההשפעה נמשכת 2-3 שעות, ולאחר מכן ניתן לחזור על ההליך.

במקרים מסוימים, מוחדר קטטר לאחד הסמפונות הראשיים כדי לשאוב תוכן של הסמפונות ולמתן תרופות ישירות לריאה הפגועה, למשל, אם לחולה יש אטלקטזיס או מורסות. באופן כללי, טכניקת הצנתור התת-עורי של קנה הנשימה והסמפונות עם שאיבת תוכן טרכאוברונכיאלי יעילה למדי וקלה לביצוע, אם כי סיבוכים אפשריים במהלך ההליך: החדרה שגויה של הקטטר לוושט, לרקמה הפרה-טרכאלית, התפתחות פנאומוטורקס, אמפיזמה במדיאסטינום, דימום. בנוסף, עם שימוש ממושך בטכניקה זו, לאחר 1-2 ימים רירית קנה הנשימה הופכת פחות רגישה לגירוי מכני על ידי הקטטר ותמיסות נוזליות, ורפלקס השיעול נחלש. ברונכוסקופיה סיב-אופטית היא השיטה היעילה ביותר להוצאת כיח וחיטוי הרירית של קנה הנשימה והסמפונות, אם כי זו אינה המטרה היחידה של הליך זה. במקרה זה, ניתן לחטא את הקרום הרירי לא רק של קנה הנשימה והסימפונות הראשית, אלא גם של חלקים אחרים של דרכי הנשימה, עד לסמפונות הסגמנטליות. טכניקת הפיברובונכוסקופיה פחות טראומטית ממיקרוטרכאוסטומיה, ובנוסף, יש לה יכולות אבחון רחבות.

אוורור מלאכותי של הריאות (AVL). אם קטטר אנדוטרכאלי או ברונכוסקופ סיב אופטי אינם מספקים פתילות מספקת לדרכי הנשימה, ואי ספיקת הנשימה ממשיכה לגדול, נעשה שימוש בסניטציה של עץ הריאות באמצעות אינטובציה אנדוטרכאלית ואוורור מלאכותי של הריאות, אלא אם כן התעוררו אינדיקציות לשימוש בשיטות טיפול אלו קודם לכן עקב היפוקסמיה והיפרקפניה גוברת.

אוורור לא פולשני

אוורור מלאכותי של הריאות (AVL) משמש בחולים עם אי ספיקת נשימה חריפה כדי להבטיח אוורור מספק (סילוק CO2 מהגוף ₎ וחמצון מספק בדם (רוויון דם עם O2 ₎. האינדיקציה הנפוצה ביותר לאוורור מלאכותי של הריאות היא חוסר היכולת של המטופל לקיים באופן עצמאי את שני התהליכים הללו.

מבין סוגי האוורור המלאכותי הרבים, מבחינים בין אוורור מלאכותי פולשני (דרך צינור אנדוטרכאלי או טרכאוסטומיה) לבין אוורור מלאכותי לא פולשני (דרך מסכת פנים). לפיכך, המונח "אוורור לא פולשני" משמש לציון אוורור מלאכותי של הריאות ללא חדירה פולשנית (אנדוטרכאלית) לדרכי הנשימה. השימוש באוורור לא פולשני בחולים עם אי ספיקת נשימה חריפה מאפשר הימנעות מתופעות לוואי רבות של אינטובציה קנה, טרכאוסטומיה והאוורור המלאכותי הפולשני עצמו. עבור המטופל, שיטת טיפול זו נוחה יותר, ומאפשרת לו לאכול, לשתות, לדבר, לכיח וכו' במהלך הליך זה.

כדי לבצע אוורור לא פולשני של הריאות, משתמשים ב-3 סוגי מסכות:

• מסכות לאף המכסות רק את האף;
• מסכות אורונאזליות המכסות גם את האף וגם את הפה;
• פיות, שהן צינורות פלסטיק סטנדרטיים המוחזקים במקומם על ידי פיה.

השיטה האחרונה משמשת בדרך כלל לטיפול בחולים עם אי ספיקת נשימה חריפה כרונית, כאשר נדרש שימוש ארוך טווח באוורור מכני לא פולשני. באי ספיקת נשימה חריפה חריפה, משתמשים לעתים קרובות יותר במסכות אורונאזליות.

ישנם מגוון שיטות של אוורור לא פולשני של הריאות, ביניהן הנפוצות ביותר הן שיטות הכרוכות ביצירת לחץ חיובי בדרכי הנשימה בשלבים שונים של מחזור הנשימה (NPPV - אוורור בלחץ חיובי לא פולשני).

אוורור בלחץ שאיפה חיובי מספק לחץ מוגבר בדרכי הנשימה במהלך השאיפה. זה מגביר את מפל הלחצים בין אזורי ההסעה והאזור האלוואולי (דיפוזיה, חילוף גזים), ובכך מקל על השאיפה וחמצון הדם. מצב זה יכול לשמש הן לאוורור מבוקר מלא והן לאוורור בסיוע.

אוורור עם לחץ חיובי בנשיפה סופית (PEEP). מצב זה כרוך ביצירת לחץ חיובי קטן בדרכי הנשימה בסוף הנשיפה (בדרך כלל לא יותר מ-5-10 ס"מ H2O), המונע קריסת הנאדיות, מפחית את הסיכון לתופעה של סגירת סימפונות מוקדמת בנשיפה, מוביל ליישור אטלקטזיס ועלייה ב-FRC. עקב העלייה במספר ובגודל הנאדיות המתפקדות, יחסי האוורור-פרפוזיה משתפרים, השאנט האלוואולרי פוחת, וזו הסיבה לשיפור החמצון ולהפחתת ההיפוקסמיה.

אופן האוורור המכני PEEP משמש בדרך כלל לטיפול בחולים עם אי ספיקת נשימה חריפה פרנכימטית, סימנים של חסימה של הסימפונות, FOE נמוך, נטייה של חולים לפתח קריסה מוקדמת של הסימפונות בנשיפה והפרעות אוורור-פרפוזיה (COPD, אסתמה, דלקת ריאות, אטלקטזיס, תסמונת מצוקה נשימתית חריפה, בצקת ריאות קרדיוגנית וכו').

יש לזכור שבמהלך אוורור מכני במצב PEEP, עקב עלייה בלחץ התוך-חזי הממוצע, זרימת הדם הוורידי לחלקים הימניים של הלב עלולה להיפגע, דבר המלווה בהיפוולמיה וירידה בתפוקת הלב ובלחץ העורקים.

אוורור באמצעות לחץ חיובי רציף בדרכי הנשימה (CPAP) מאופיין בכך שלחץ חיובי (גבוה מהלחץ האטמוספרי) נשמר לאורך כל מחזור הנשימה. ברוב המקרים, הלחץ במהלך השאיפה נשמר על 8-11 ס"מ H2O, ובסוף הנשיפה (PEEP) - 3-5 ס"מ H2O. קצב הנשימה נקבע בדרך כלל בין 12-16 לדקה ל-18-20 לדקה (אצל חולים עם שרירי נשימה מוחלשים).

אם המצב נסבל היטב, ניתן להגביר את לחץ השאיפה ל-15-20 ס"מ H2O, ואת לחץ ה-PEEP ל-8-10 ס"מ H2O. חמצן מסופק ישירות למסכה או לצינור השאיפה. ריכוז החמצן מותאם כך שרוויית החמצן (SaO2 ₎ תהיה מעל 90%.

בפרקטיקה הקלינית, נעשה שימוש גם בשינויים אחרים של המצבים המתוארים של אוורור בלחץ חיובי לא פולשני.

האינדיקציות הנפוצות ביותר ל-NPPV הן סימנים קליניים ופתופיזיולוגיים ידועים של אי ספיקת נשימה. תנאי חשוב ל-NPPV הוא התאמתו ויכולתו של המטופל לשתף פעולה עם הרופא במהלך הליך ה-NPPV, כמו גם היכולת להסיר כיח כראוי. בנוסף, לא מתאים להשתמש בטכניקת NPPV בחולים עם המודינמיקה לא יציבה, אוטם שריר הלב או תעוקת חזה לא יציבה, אי ספיקת לב, הפרעות קצב בלתי נשלטות, דום נשימה וכו'.

אינדיקציות ל-NPPV באי ספיקת נשימה חריפה (על פי S. Mehla, NS Hill, 2004 בגרסה מותאמת)

סימנים פתופיזיולוגיים של אי ספיקת נשימה	היפוקסמיה ללא היפרקפניה היפרקפניה חריפה (או חריפה על רקע היפרקפניה כרונית) חמצת נשימתית
סימנים קליניים של אי ספיקת נשימה	קוֹצֶר נְשִׁימָה תנועה פרדוקסלית של דופן הבטן השתתפות שרירים נלווים בנשימה
דרישות למטופל	יכולת הגנה נשימתית שיתוף פעולה עם רופא הפרשה טרכאוברונכיאלית מינימלית יציבות המודינמית
קטגוריות מתאימות של חולים	מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) אסתמה ברונכיאלית סיסטיק פיברוזיס בצקת ריאות דלקת ריאות סירוב לבצע אינטובציה

בעת ביצוע בדיקת NPPV, יש צורך לנטר לחץ דם, קצב לב, אק"ג, רוויון חמצן ופרמטרים המודינמיים עיקריים. כאשר מצבו של המטופל מתייצב, ניתן להפסיק את בדיקת NPPV לפרקי זמן קצרים ולאחר מכן להפסיק לחלוטין אם, בנשימה ספונטנית, קצב הנשימה אינו עולה על 20-22 לדקה, רוויון החמצן נשאר ברמה גבוהה מ-90% ונצפית התייצבות של הרכב גזי הדם.

אוורור בלחץ חיובי לא פולשני (NPPV), המספק "גישה" עקיפה לדרכי הנשימה (דרך מסכה), הוא שיטה פשוטה ונוחה יותר לתמיכה נשימתית עבור המטופל ומאפשרת הימנעות ממספר תופעות לוואי וסיבוכים של אינטובציה אנדוטרכאלית או טרכאוסטומיה. יחד עם זאת, השימוש ב-NPPV דורש נוכחות של דרכי אוויר שלמות ושיתוף פעולה הולם של המטופל והרופא (S. Mehta, NS Hill, 2004).

אוורור פולשני

אוורור מכני פולשני (MV) מסורתי באמצעות צינור אנדוטרכאלי או טרכאוסטומיה משמש בדרך כלל באי ספיקת נשימתית חריפה חמורה ובמקרים רבים יכול למנוע התקדמות מהירה של המחלה ואף מוות של המטופל.

הקריטריונים הקליניים להעברת חולים להנשמה מלאכותית הם אי ספיקת נשימה חריפה, המלווה בקוצר נשימה חמור (מעל 30-35 לדקה), תסיסה, תרדמת או שינה עם ירידה בהכרה, ציאנוזה חמורה גוברת או צבע עור אדמתי, הזעה מוגברת, טכיקרדיה או ברדיקרדיה, השתתפות פעילה של שרירי עזר בנשימה והופעת תנועות פרדוקסליות של דופן הבטן.

על פי נתוני קביעת הרכב הגזים של הדם ושיטות מחקר פונקציונליות אחרות, השימוש באוורור מלאכותי מצוין כאשר, בהשוואה לערכים הנדרשים, הקיבולת החיונית יורדת ביותר ממחצית, רוויון החמצן של הדם העורקי נמוך מ-80%, PaO2 נמוך מ _-55 מ"מ כספית, _PaCO2 מעל 53 מ"מ כספית ו-pH נמוך מ-7.3.

קריטריון חשוב, ולעיתים מכריע, להעברת מטופל לאוורור מכני הוא קצב ההידרדרות במצב התפקודי של הריאות והפרעות בהרכב הגזים של הדם.

אינדיקציות מוחלטות לאוורור מלאכותי הן (SN Avdeev, AG Chucholin, 1998):

• דום נשימה;
• הפרעות הכרה קשות (קהות, תרדמת);
• המודינמיקה לא יציבה (לחץ דם סיסטולי < 70 מ"מ כספית, קצב לב < 50 פעימות לדקה או > 160 פעימות לדקה);
• עייפות שרירי הנשימה. אינדיקציות יחסיות להנשמה מלאכותית הן:
• קצב נשימה > 35 לדקה;
• pH של דם עורקי < 7.3;
• PaCO2 > ₂ <55 mmHg, למרות טיפול בחמצן.

העברת המטופל לאוורור מכני פולשני מסומנת בדרך כלל במקרים של צורות אוורור חמורות ומתקדמות (היפרקפניות), פרנכימטיות (היפוקסמיות) ומעורבות של אי ספיקת נשימה חריפה. יחד עם זאת, יש לזכור ששיטה זו של תמיכה נשימתית היא, מסיבות מובנות, היעילה ביותר בחולים עם צורת אוורור של אי ספיקת נשימה חריפה, שכן אוורור מכני משפיע בעיקר על חילוף הגזים באזור ההסעה. כידוע, הצורה הפרנכימטית של אי ספיקת נשימה ברוב המקרים נגרמת לא מירידה בנפח האוורור, אלא מהפרה של יחסי אוורור-פרפוזיה ושינויים אחרים המתרחשים באזור האלוואולרי (דיפוזיה). לכן, השימוש באוורור מכני במקרים אלה פחות יעיל וככלל, אינו יכול לבטל לחלוטין היפוקסמיה. העלייה ב-PaO2 _בחולים עם אי ספיקת נשימה פרנכימטית, אשר בכל זאת מתרחשת תחת השפעת הנשמה מלאכותית, נובעת בעיקר מירידה בהוצאת האנרגיה של הנשימה ומעלייה מסוימת במפל ריכוז החמצן בין אזורי ההסעה והדיפוזיה האלוואולרית, הקשורה לעלייה בתכולת החמצן בתערובת הנשאפת ולשימוש במצב הנשמה מלאכותית עם לחץ חיובי במהלך השאיפה. בנוסף, השימוש במצב PEEP, המונע התרחשות של מיקרואטלקטזיס, קריסת אלוואולרית ותופעת סגירת הסימפונות הנשיפה המוקדמת, תורם לעלייה ב-FRC, שיפור מסוים ביחסי אוורור-פרפוזיה וירידה במעבר הדם האלוואולרי. בשל כך, במקרים מסוימים ניתן להשיג ירידה ניכרת בסימנים הקליניים והמעבדתיים של אי ספיקת נשימה חריפה.

אוורור מלאכותי פולשני יעיל ביותר בחולים עם צורה אוורורית של אי ספיקת נשימה חריפה. במקרה של צורה פרנכימטית של אי ספיקת נשימה, במיוחד בהפרות חמורות של יחסי אוורור-פרפוזיה, שיטות האוורור המלאכותי המפורטות, למרות שיש להן השפעה חיובית על PaO2 _, במקרים מסוימים עדיין אינן יכולות לבטל באופן קיצוני היפוקסמיה עורקית ואינן יעילות.

עם זאת, יש לזכור כי בפרקטיקה הקלינית, נתקלים לעתים קרובות יותר במקרים של אי ספיקת נשימה מעורבת, המאופיינים בהפרעות הן באזורי האלוואולריים (דיפוזיה) והן באזורי ההסעה, דבר שתמיד משאיר תקווה להשפעה חיובית של השימוש באוורור מלאכותי בחולים אלו.

הפרמטרים העיקריים של אוורור מלאכותי הם (OA Dolina, 2002):

• נפח אוורור של דקות (MOV);
• נפח גאות ושפל (TV);
• קצב נשימה (RR);
• לחץ בזמן שאיפה ונשיפה;
• יחס זמן השאיפה והנשיפה;
• קצב הזרקת גז.

כל הפרמטרים המפורטים קשורים זה בזה באופן הדוק. הבחירה של כל אחד מהם תלויה בגורמים רבים הנלקחים בחשבון, בעיקר בצורת אי ספיקת הנשימה, אופי המחלה הבסיסית שגרמה לאי ספיקת נשימה חריפה, מצב תפקודי הריאות, גיל החולים וכו'.

בדרך כלל, אוורור מלאכותי מתבצע במצב של היפר-ונטילציה מתונה, הגורם לאלקלוזה נשימתית מסוימת ולהפרעות נלוות בוויסות המרכזי של הנשימה, ההמודינמיקה, הרכב האלקטרוליטים וחילוף הגזים ברקמות. מצב ההיפר-ונטילציה הוא מדד מאולץ הקשור לקשר הלא פיזיולוגי בין אוורור לזרימת הדם בריאות במהלך שאיפה ונשיפה מלאכותיות (G. Diette, R. Brower, 2004).

בפרקטיקה הקלינית, נעשה שימוש במספר רב של אופני אוורור מכניים, המתוארים בפירוט בהנחיות מיוחדות בנושא הרדמה והחייאה. הנפוצים שבהם הם אוורור חובה רציף (CMV), אוורור מבוקר מסייע (ACV), אוורור חובה לסירוגין (IMV), אוורור חובה לסירוגין מסונכרן (SIMV), אוורור תומך לחץ (PSV), אוורור מבוקר לחץ (PCV) ואחרים.

אוורור מבוקר מסורתי (CMV) הוא אוורור מאולץ מבוקר לחלוטין. מצב זה של אוורור מלאכותי משמש בחולים שאיבדו לחלוטין את היכולת לנשום באופן עצמאי (חולים עם הפרעות בוויסות מרכזי של הנשימה, שיתוק או עייפות קשה של שרירי הנשימה, כמו גם חולים עם דיכוי נשימתי הנגרם משימוש במרפי שרירים וסמים במהלך ניתוח וכו'). במקרים אלה, מכונת ההנשמה נושפת אוטומטית את כמות האוויר הנדרשת לריאות בתדירות מסוימת.

הנשמה בסיוע (ACV) משמשת בחולים עם אי ספיקת נשימה חריפה אשר שומרים על היכולת לנשום באופן עצמאי, אם כי לא ביעילות מלאה. במצב זה, נקבעים קצב נשימה מינימלי, נפח גאות וקצב זרימה שאיפה. אם המטופל עושה ניסיון נשימה מספק באופן עצמאי, מכונת ההנשמה "מגיבה" מיד על ידי שאיפה של נפח אוויר קבוע מראש, וכך "משתלטת" על חלק מעבודת הנשימה. אם תדירות השאיפות הספונטניות (העצמאיות) גדולה מקצב הנשימה המינימלי שנקבע, כל מחזורי הנשימה מקבלים סיוע. עם זאת, אם לא מתבצע ניסיון לשאיפה עצמאית בתוך מרווח זמן מסוים (t), מכונת ההנשמה מבצעת אוטומטית שאיפה "מבוקרת" של אוויר. הנשמה בסיוע, שבה מכונת ההנשמה משתלטת על רוב או את כל עבודת הנשימה, משמשת לעתים קרובות בחולים עם חולשה עצבית-שרירית או עם עייפות קשה של שרירי הנשימה.

מצב הנשמה מאולצת לסירוגין (IMV) מבוסס, במהותו, על אותם עקרונות כמו הנשמה מבוקרת בסיוע. ההבדל הוא שהמכונה אינה מגיבה לכל ניסיון של המטופל לנשום נשימה עצמאית, אלא רק אם הנשימה הספונטנית של המטופל אינה מספקת תדירות ונפח אוורור נתונים. המכשיר מופעל מעת לעת כדי לבצע מחזור נשימה מאולצת אחד. בהיעדר ניסיונות נשימה מוצלחים, המכונה מבצעת "נשימה מבוקרת" במצב מאולץ.

שינוי בשיטת הנשמה מלאכותית זו הוא הנשמה חובה מסונכרנת לסירוגין (SIMV), שבה מכונת ההנשמה שומרת על מחזורי נשימה תקופתיים המסונכרנים עם מאמצי המטופל, אם בכלל. זה מונע נשיפה אוטומטית של אוויר לריאות באמצע או בשיא השאיפה הספונטנית של המטופל ומפחית את הסיכון לבארוטראומה. הנשמה חובה מסונכרנת לסירוגין משמשת בחולים עם טכיפניאה הזקוקים לתמיכה משמעותית בהנשמה. בנוסף, עלייה הדרגתית במרווחים בין המחזורים הכפויים מקלה על גמילה של המטופל מנשימה מכנית במהלך הנשמה מכנית ממושכת (OA Dolina, 2002). מצב הנשמה תומך בלחץ בשאיפה (PSV). במצב זה, כל נשימה ספונטנית של המטופל נתמכת על ידי מכונת הנשמה, המגיבה למאמצי הנשימה של המטופל, ומגדילה במהירות את הלחץ בצינור האנדוטרכאלי לרמה שנבחרה על ידי הרופא. לחץ זה נשמר לאורך כל השאיפה, ולאחר מכן הלחץ בצינור יורד ל-0 או ל-PEEP הנדרש לשאיפה מספקת של המטופל. לפיכך, במצב אוורור זה, קצב הנשימה, מהירות ומשך השאיפה הנתמכים על ידי מכונת ההנשמה נקבעים לחלוטין על ידי המטופל. מצב אוורור זה, שהוא הנוח ביותר עבור המטופל, משמש לעתים קרובות לגמילה מנשימה מכנית, תוך הפחתה הדרגתית של רמת תמיכת הלחץ.

יש להוסיף כי האמור לעיל ודרכי הנשמה מלאכותיות רבות אחרות משתמשות לעיתים קרובות ב-PEEP - לחץ נשיפה חיובי (positive end-expiratory pressure). יתרונותיה של טכניקת הנשמה זו תוארו לעיל. אופן ה-PEEP משמש בעיקר בחולים עם שאנט אלוואולרי, סגירה מוקדמת של דרכי הנשימה, קריסת אלוואולים, אטלקטזיס וכו'.

למצב אוורור בתדר גבוה (HFMV) מספר יתרונות על פני השיטות המתוארות של אוורור נפחי, והוא צובר יותר ויותר תומכים בשנים האחרונות. מצב זה משלב נפח גאות קטן ותדירות אוורור גבוהה. עם מה שנקרא HFMV סילוני, השינוי בשלבי השאיפה והנשיפה מתרחש בתדירות של 50-200 לדקה, ועם HFMV תנודתי הוא מגיע ל-1-3 אלף לדקה. נפח הגאות, ובהתאם, ירידות הלחץ בשאיפה-נשיפה בריאות, מצטמצמות בחדות. הלחץ התוך-ריאתי נשאר כמעט קבוע לאורך כל מחזור הנשימה, מה שמפחית משמעותית את הסיכון לברוטראומה והפרעות המודינמיות. בנוסף, מחקרים מיוחדים הראו כי השימוש ב-HFMV, גם בחולים עם אי ספיקת נשימה חריפה פרנכימטית, מאפשר להגדיל את PaO2 _ב -20-130 מ"מ כספית יותר מאשר באוורור נפחי מסורתי. זה מוכיח שההשפעה של HF ALV משתרעת לא רק על אזור ההסעה, אלא גם על אזור הדיפוזיה האלוואולרי, שם החמצון משופר משמעותית. בנוסף, מצב זה של אוורור מלאכותי מלווה ככל הנראה בניקוז משופר של הסמפונות והברונכיולים הקטנים ביותר.

בעת ביצוע הנשמה מלאכותית, יש לזכור את הסיבוכים האפשריים וההשפעות הלא רצויות של הנשמה מלאכותית, הכוללות:

• פנאומוטורקס ספונטני הנובע מעלייה מוגזמת בלחץ התוך-ריאתי, למשל, בעת שימוש במצב PEEP בחולים עם אמפיזמה ריאתית בולוסית או עם נזק ראשוני לרקמת הריאה;
• החזרה הוורידית לקויה של הדם לצד ימין של הלב, היפווולמיה, ירידה בתפוקת הלב ובלחץ העורקי עקב עלייה בלחץ התוך-בית-חזה;
• החמרה של הפרעות אוורור-פרפוזיה כתוצאה מדחיסת נימים ריאתיים והפחתת זרימת הדם הריאתית;
• הופעת אלקלוזיס נשימתי והפרעות נלוות של ויסות מרכזי של נשימה, המודינמיקה, הרכב אלקטרוליטים וחילוף גזים ברקמות כתוצאה מהיפרונטילציה ממושכת ולא מבוקרת מספיק;
• סיבוכים זיהומיים (לדוגמה, דלקת ריאות ביתית וכו');
• שְׁאִיפָה;
• סיבוכים של אינטובציה בצורה של קרעים בוושט, התפתחות אמפיזמה במדיאסטינום, אמפיזמה תת עורית וכו'.

כדי למנוע סיבוכים אלה, יש צורך לבחור בקפידה את דרכי האוורור המכני ואת הפרמטרים העיקריים שלה, וכן לקחת בחשבון את כל האינדיקציות וההתוויות נגד לשיטת טיפול זו.

טיפול בחמצן

המרכיב החשוב ביותר בטיפול המורכב בחולים עם אי ספיקת נשימה מכל מקור שהוא הוא טיפול בחמצן, אשר במקרים רבים השימוש בו מלווה בתוצאות חיוביות משמעותיות. יחד עם זאת, יש לזכור כי יעילותה של שיטה זו לטיפול באי ספיקת נשימה תלויה במנגנון ההיפוקסיה ובגורמים רבים אחרים (OA Dolina, 2002). בנוסף, השימוש בטיפול בחמצן עשוי להיות מלווה בתופעות לוואי לא רצויות.

אינדיקציות למתן טיפול בחמצן הן סימנים קליניים ומעבדתיים של אי ספיקת נשימה: קוצר נשימה, ציאנוזה, טכיקרדיה או ברדיקרדיה, ירידה בסבילות לפעילות גופנית, חולשה גוברת, לחץ דם עורקי או יתר לחץ דם, פגיעה בתודעה, כמו גם היפוקסמיה, ירידה ברוויון חמצן, חמצת מטבולית וכו'.

ישנן מספר שיטות לטיפול בחמצן: טיפול בחמצן בשאיפה, חמצון היפרברי, חמצון תוך ורידי, חמצון חוץ גופי, שימוש בנשאי חמצן מלאכותיים וחומרים אנטי-היפוקסיים. טיפול בחמצן בשאיפה הוא הנפוץ ביותר בפרקטיקה הקלינית. חמצן נשאב דרך קנולות אף, מסכת פנים, צינור אנדוטרכאלי, קנולות טרכאוסטומיה וכו'. היתרון בשימוש בקנולות אף היה אי נוחות מינימלית למטופל, היכולת לדבר, להשתעל, לשתות ולאכול. חסרונות השיטה כוללים את חוסר היכולת להעלות את ריכוז החמצן באוויר הנשאף (FiO2) ליותר מ-40%. מסכת פנים מספקת ריכוז חמצן גבוה יותר ומבטיחה לחות טובה יותר של התערובת הנשאפת, אך יוצרת אי נוחות משמעותית. במהלך אינטובציה לקנה הנשימה, ריכוז החמצן יכול להיות גבוה.

בבחירת ריכוז החמצן האופטימלי באוויר הנשאף, יש לדבוק בעיקרון התכולה המינימלית שלו, שיכולה עדיין לספק לפחות את הגבול התחתון המותר של PaO2 ₍ כ-60-65 מ"מ כספית) ו-SaO2 ₍ 90%). שימוש בריכוזי חמצן עודפים במשך שעות או ימים רבים יכול להשפיע לרעה על הגוף. לכן, אם לחולים עם אי ספיקת נשימה יש היפרקפניה, השימוש בריכוזי חמצן גבוהים בטיפול בחמצן מוביל לא רק לנורמליזציה, אלא גם לעלייה בתכולת החמצן בדם (PaO2), שיכולה להחליק את הביטויים הקליניים של אי ספיקת נשימה במהלך שאיפה, למרות היפרקפניה המתמשכת. עם זאת, לאחר הפסקת שאיפת החמצן, עלולות להתרחש השפעות שליליות, בפרט, דיכוי מנגנוני היפוקסיה מרכזיים של גירוי נשימתי. כתוצאה מכך, היפוונטילציה של הריאות מחמירה, רמת ה-CO2 _בדם עולה עוד יותר, מתפתחת חמצת נשימתית והסימנים הקליניים של אי ספיקת נשימה חריפה עולים.

זה מתאפשר גם על ידי השפעות שליליות אחרות של היפראוקסיה:

• אצירת פחמן דו-חמצני ברקמות עקב העובדה שעם עלייה בריכוז האוקסיהמוגלובין בדם, תוכן ההמוגלובין המופחת, הידוע כאחד ה"נשאים" החשובים ביותר של פחמן דו-חמצני, מצטמצם משמעותית;
• החמרה ביחסי אוורור-פרפוזיה בריאות עקב דיכוי מנגנון התכווצות כלי הדם הריאתית היפוקסית, שכן תחת השפעת ריכוזים גבוהים של חמצן, הפרפוזיה של אזורים מאווררים בצורה גרועה של רקמת הריאה עולה; בנוסף, פיתוח מיקרואטלקטזות ספיגה תורם לעלייה במעבר הדם האלוואולי;
• נזק לפרנכימה הריאה על ידי רדיקלים סופראוקסיד (הרס של חומר פעיל שטח, נזק לאפיתל המרוסס, שיבוש תפקוד הניקוז של דרכי הנשימה ופיתוח מיקרואטלקטזיס של ספיגה על רקע זה)
• דניגנוגנציה של הדם (שטיפת חנקן), מה שמוביל לנפיחות ולשפע של הריריות הריריות;
• נזק היפרוקסידי למערכת העצבים המרכזית ואחרים.

בעת מתן שאיפת חמצן, מומלץ להקפיד על ההמלצות הבאות (AP Zipber, 1996):

• הדרך הרציונלית ביותר לטיפול חמצן לטווח ארוך היא ריכוז מינימלי של חמצן באוויר בשאיפה, תוך הבטחת גבול נמוך יותר של פרמטרי חמצן, ולא נורמלי, ובעיקר מוגזם.
• אם, בעת שאיפת אוויר, _PaO2 < 65 מ"מ כספית, PaO2 ₍ בדם ורידי) < 35 מ"מ כספית, ואין היפרקפניה (PaCO2 _< 40 מ"מ כספית), ניתן להשתמש בריכוזים גבוהים של חמצן ללא חשש לדיכוי נשימתי.
• אם, בעת שאיפת אוויר, _PaO2 < 65 mmHg, PaCO2 _< 35 mmHg, ו-PaCO2 _> 45 mmHg (היפרקפניה), ריכוז החמצן באוויר הנשאף לא צריך לעלות על 40%, או שיש לשלב טיפול בחמצן בריכוזים גבוהים יותר עם הנשמה מכנית.

לפני העברת המטופל להנשמה מלאכותית, מומלץ לנסות מצב הנשמה לא פולשני, שבדרך כלל מאפשר ירידה בריכוז החמצן בתערובת הנשאפת. ניתן להשיג באמצעות מצב PEEP עלייה בנפחי הריאות, מה שהופך את טיפול החמצן ליעיל יותר ומונע התרחשות של אטלקטזיס עקב היפראוקסיה.

שמירה על המודינמיקה

התנאי החשוב ביותר לטיפול יעיל בחולים עם אי ספיקת נשימה חריפה הוא שמירה על המודינמיקה נאותה. לשם כך, ביחידות טיפול נמרץ או ביחידות החייאה בחולים במצב קשה, מתבצע ניטור חובה של לחץ דם, קצב לב, לחץ ורידי מרכזי, תפוקת לב ותפוקת לב. בחולים עם אי ספיקת נשימה חריפה, השינויים השכיחים ביותר בהמודינמיקה כוללים הופעת היפוולמיה. זה מתאפשר על ידי לחץ תוך-חזה גבוה בחולים עם מחלות ריאה חסימתיות ורסטיליות, אשר מגביל את זרימת הדם ללב הימני ומוביל לירידה בנפח הדם במחזור הדם. הבחירה במצב לא מספק של אוורור מכני יכולה גם לתרום לעלייה בלחץ בדרכי הנשימה ובחזה.

נזכיר כי סוג מחזור הדם ההיפווולמי המתפתח אצל חולים כאלה מאופיין בירידה חדה בלחץ הדם הקווי (CVP) (< 5 מ"מ כספית), בלחץ הדם הנמוך יותר (PAOP) ובלחץ הדיאסטולי בעורק הריאה (< 9 מ"מ כספית) ובלחץ הדם הקבוע (< 1.8-2.0 ליטר/דקה × מ"ר ⁾, כמו גם בלחץ הדם הסיסטולי (< 90 מ"מ כספית) ובלחץ הדופק (< 30 מ"מ כספית).

הסימנים ההמודינמיים האופייניים ביותר להיפוולמיה הם:

• ערכי CVP נמוכים (< 5 mmHg) ובהתאם, ורידים היקפיים קרסו בבדיקה.
• ירידה בלחץ הדם הדיאסטולי בעורק הריאה והיעדר גודש דם בריאות וסימנים אחרים של גודש דם.
• הפחתת לחץ הדם הסיסטולי והדופק של הדם.

הטיפול בחולים עם היפוולמיה צריך להיות מכוון בעיקר להגברת החזרה הוורידית ללב, השגת רמה אופטימלית של PAOP (15-18 מ"מ כספית) ושיקום תפקוד השאיבה של החדר השמאלי בעיקר על ידי הגברת העומס המקדים והפעלת מנגנון סטארלינג.

לשם כך, חולים עם היפווולמיה מקבלים עירויים של תמיסת נתרן כלורי 0.9% או דקסטרנים בעלי מולקולות נמוכות, כגון ריאופוליגלוצין או דקסטרן 40. האחרונים לא רק מחליפים ביעילות את נפח הדם התוך-וסקולרי, אלא גם משפרים את התכונות הריאולוגיות של הדם ואת המיקרו-סירקולציה. הטיפול מתבצע תחת שליטה של CVP, PAOP, SI ו-BP. מתן נוזלים מופסק כאשר לחץ הדם הסיסטולי עולה ל-100 מ"מ כספית ומעלה ו/או כאשר PAOP (או לחץ דיאסטולי בעורק הריאה) עולה ל-18-20 מ"מ כספית, מופיעים קוצר נשימה וסחרחורות לחות בריאות ועולה CVP.

תיקון מאזן חומצה-בסיס

הפרעות משמעותיות בהרכב גזי הדם בחולים עם אי ספיקת נשימה מלוות לעיתים קרובות בהפרעות בולטות באיזון חומצה-בסיס, אשר, ככלל, משפיע לרעה על תהליכים מטבוליים בריאות ובאיברים פנימיים אחרים, על מצב ויסות הנשימה ומערכת הלב וכלי הדם, ועל יעילות הטיפול בחולים. פרמטרים שנבחרו בצורה לא נכונה של טיפול בחמצן ואוורור מלאכותי בחולים עם אי ספיקת נשימה חריפה או כרונית יכולים גם הם להוביל להפרעות משמעותיות ב-pH בדם.

חמצת נשימתית (pH < 7.35; BE תקין או > 2.5 mmol/l; SW תקין או > 25 mmol/l) בחולים עם אי ספיקת נשימה חריפה מתפתחת כתוצאה מהיפוונטילציה חמורה של הריאות, המתפתחת בחולים עם פנאומוטורקס, תפליט פלאורלי, טראומה בחזה, אטלקטזיס ריאתי, דלקת ריאות, בצקת ריאות, מצב סימפונות. חמצת נשימתית יכולה להיגרם מדיכאון של המנגנונים המרכזיים של ויסות נשימתי (דיכאון של מרכז הנשימה), כמו גם מטיפול חמצן ארוך טווח באמצעות תערובת נשימה עם תכולת חמצן גבוהה. בכל המקרים הללו, חמצת נשימתית משולבת עם עלייה ב-PaCO2 _בדם > 45 mm Hg (היפרקפניה).

הדרך הטובה ביותר לתקן חמצת נשימתית בחולים עם אי ספיקת נשימה חריפה היא אמצעים שמטרתם לשפר את אוורור הריאות (אוורור מלאכותי לא פולשני או פולשני) וכמובן טיפול במחלה הבסיסית. במידת הצורך, מתבצע גירוי של מרכז הנשימה (נלוקסון, נלוורפי).

אלקלוזיס נשימתי (pH > 7.45; BE תקין או < -2.5 mmol/l; SB תקין או < 21 mmol/l) מתפתח לעיתים בחולים עם אי ספיקת נשימה חריפה במהלך הנשמה מכנית אם הפרמטרים העיקריים של הליך זה אינם נבחרים בקפידה, מה שמוביל להתפתחות היפרונטילציה של הריאות. אלקלוזיס נשימתי משולבת עם ירידה ב-PaCO2 < 35 mm Hg (היפוקפניה) וגירעון בסיסי מתון.

תיקון של אלקלוזיס נשימתי כרוך, קודם כל, באופטימיזציה של פרמטרי האוורור המכני והפחתת קצב הנשימה ונפח הגאות והשפל.

חמצת מטבולית (pH < 7.35, BE < -2.5 mmol/l ו-SW < 21 mmol/l) מתפתחת בחולים עם אי ספיקת נשימה חמורה והיפוקסיה רקמתית בולטת, המלווה בהצטברות של כמות גדולה של תוצרים מטבוליים וחומצות אורגניות לא מחומצנים ברקמות. כתוצאה מהיפר-ונטילציה מפצה של הריאות (אם אפשר), PaCO2 יורד ל- _< 35 mm Hg ומתפתחת היפוקפניה.

כדי למנוע חמצת מטבולית, ראשית כל, יש צורך לתקן כראוי את ההמודינמיקה, המיקרו-סירקולציה ומאזן המים-אלקטרוליטים. מומלץ להשתמש בbuffers ביקרבונט (4.2% ו-8.4% סודיום ביקרבונט, 3.6% תמיסת טריזאמין - THAM, 1% תמיסת לקטוזול) רק בערכי pH קריטיים, מכיוון שנורמליזציה מהירה שלהם יכולה להוביל לפירוק תהליכי פיצוי, הפרעות באוסמולריות, מאזן אלקטרוליטים ונשימת רקמות. אין לשכוח שברוב המקרים, חמצת מטבולית בשלבים הראשוניים של התפתחותה היא תגובה פיצוי של הגוף לתהליך פתולוגי, שמטרתה לשמור על חמצון אופטימלי של הרקמות.

יש להתחיל בתיקון של חמצת מטבולית באמצעות מתן תוך ורידי של תמיסות בופר במקרים בהם ה-pH נמצא בטווח של 7.15-7.20.

כדי לחשב את המינון של תמיסות בופר הניתנות לווריד, מומלץ להשתמש בנוסחאות הבאות:

1. תמיסת NaHCO3 4.2% ₍ מ"ל) = 0.5 x (BE × משקל גוף);
2. תמיסת NaHCO3 8.4% ₍ מ"ל) = 0.3 x (BE × משקל גוף);
3. 3.6% TNAM (מ"ל) = BE x משקל גוף.

במקרה זה, VE נמדד ב-mmol/l, ומשקל הגוף נמדד בק"ג.

עירויים תוך-ורידיים של תמיסות בופר דורשים ניטור קפדני של הדינמיקה של הרכב האלקטרוליטים של הדם ורמת החומציות (pH). לדוגמה, בעת מתן תמיסת סודיום ביקרבונט, קיימת עלייה משמעותית בתכולת הנתרן בפלזמת הדם, מה שעלול לגרום למצב היפר-אוסמולרי, בהתאמה, סיכון מוגבר לפתח בצקת ריאות, בצקת מוחית, יתר לחץ דם עורקי וכו'. עם מנת יתר של סודיום ביקרבונט, קיים סיכון לפתח אלקלוזיס מטבולית, המלווה בהחמרת היפוקסיה ברקמות ודיכוי של מרכז הנשימה עקב שינוי בעקומת החמצון של המוגלובין שמאלה ועלייה בזיקה של המוגלובין לחמצן.

טיפול חמצן ארוך טווח ואוורור מכני בבית בחולים עם אי ספיקת נשימה כרונית

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

טיפול חמצן ארוך טווח בבית

ידוע כי היפוקסיה ארוכת טווח של איברים ורקמות שונים בחולים עם אי ספיקת נשימה כרונית מובילה להתפתחות מספר הפרעות מורפולוגיות ותפקודיות חמורות: יתר לחץ דם עורקי ריאתי, מחלת לב ריאתית כרונית, הפרעות המודינמיות ונוירופסיכיאטריות, הפרעות באיזון חומצה-בסיס ובמטבוליזם של אלקטרוליטים, ובמקרים חמורים לאי ספיקת איברים מרובים. היפוקסיה כרונית מלווה באופן טבעי בירידה באיכות החיים ובהישרדות של החולים.

על מנת למנוע נזק היפוקסי לאיברים ולרקמות בחולים עם אי ספיקת נשימה כרונית חמורה, טיפול חמצן ארוך טווח בבית נמצא בשימוש גובר בשנים האחרונות. הרעיון של טיפול חמצן ארוך טווח הוצע לראשונה בשנת 1922 על ידי ד. בראך, אך הוא הפך נפוץ יותר בעולם רק בשנות ה-70 וה-80.

טיפול חמצן ארוך טווח הוא כיום שיטת הטיפול הביתית המקובלת היחידה המסוגלת להפחית את התמותה בחולים עם אי ספיקת נשימה כרונית, למשל, להאריך את חייהם של חולי COPD ב-6-7 שנים. יחד עם זאת, הפרוגנוזה לחיים משתפרת משמעותית אם משך הטיפול בחמצן עולה על 15 שעות ביום (MRC Trial - British Medical Research Council, 1985).

טיפול חמצן לטווח ארוך, על פני חודשים ושנים רבים, מגביר את תכולת החמצן בדם העורקי, מה שמוביל לעלייה באספקתו ללב, למוח ולאיברים חיוניים אחרים. בנוסף, טיפול חמצן ארוך טווח מלווה בירידה בקוצר נשימה, עלייה בסבילות למאמץ, ירידה בהמטוקריט, שיפור בתפקוד ובחילוף החומרים של שרירי הנשימה, שיפור במצב הנוירופסיכולוגי של המטופלים וירידה בתדירות האשפוזים (RL Meredith, J,K. Stoller, 2004).

אינדיקציות למתן טיפול חמצן ארוך טווח לחולים עם אי ספיקת נשימה כרונית הן (WJ O'Donohue, 1995):

• _{ערכי PaO2 במנוחה} פחות מ-55 mmHg או SaO2 _פחות מ-88%;
• ערכי _PaO2 במנוחה בין 56 ל-59 mmHg או SaO2 _פחות מ-89% בנוכחות סימנים קליניים ו/או אלקטרוקרדיוגרפיים של מחלת לב ריאתית כרונית (מפוצה או לא מפוצה) או אריתרוציטוזה משנית (המטוקריט 56% ומעלה).

מטרת טיפול בחמצן בחולים עם אי ספיקת נשימה כרונית היא לתקן היפוקסמיה ולהשיג ערכי PaO2 _גדולים מ-60 מ"מ כספית ורוויית דם עורקית (SaO2 _{) גדולה מ-90%. שמירה על רמתPaO2} בטווח של 60-65 מ"מ כספית נחשבת אופטימלית. בשל הצורה הסינוסואידלית של עקומת הדיסוציאציה של אוקסיהמוגלובין, עלייה ב- _PaO2 גדולה מ-60 מ"מ כספית מובילה לעלייה קלה בלבד ב-SaO2 _{ובתכולת} החמצן בדם העורקי, אך עלולה להוביל לאצירת פחמן דו-חמצני. לכן, טיפול חמצן ארוך טווח אינו מומלץ לחולים עם אי ספיקת נשימה כרונית וערכי PaO2 _> 60 מ"מ כספית.

בעת מתן טיפול חמצן ארוך טווח, ברוב המקרים נבחרים זרימות חמצן קטנות - 1-2 ליטר לדקה, אם כי בחולים הקשים ביותר ניתן להגדיל את הזרימה פי 1.5-2. בדרך כלל, מומלץ להשתמש בטיפול חמצן במשך 15 שעות או יותר ביום, כולל במהלך שנת הלילה. ההפסקות הבלתי נמנעות בין טיפולי חמצן לא צריכות לעלות על שעתיים.

כמקורות חמצן לטיפול חמצן ארוך טווח בבית, נוח ביותר להשתמש בריכוזי חמצן מיוחדים, המאפשרים הפרדת חמצן מהאוויר האטמוספרי וריכוזו. תכנון המכשירים האוטונומיים הללו יכול לספק תכולת חמצן גבוהה מספיק בתערובת הגז הנשאפת (מ-40% עד 90%) בקצב של 1-4 ליטר/דקה. קנולות אף, מסכות פשוטות או מסכות ונטורי משמשות לרוב כמערכות לאספקת חמצן לדרכי הנשימה.

כמו בחולים עם אי ספיקת נשימה חריפה, בחירת ריכוז החמצן בתערובת הגזים הנשאפת במהלך טיפול חמצן ארוך טווח תלויה בצורת אי ספיקת הנשימה, בהרכב גזי הדם ובאיזון חומצה-בסיס. לפיכך, בחולים עם הפרעות אוורור קשות והיפוקסמיה עורקית בשילוב עם היפרקפניה ו/או בצקת פריפריאלית הנגרמת ממחלת לב ריאתית לא מפוצה, טיפול בחמצן אפילו עם תערובת חמצן-אוויר של 30-40% יכול להיות מלווה בהיפוונטילציה, עלייה גדולה עוד יותר ב-PaCO2 _, חמצת נשימתית ואף בהתפתחות תרדמת, הקשורה לדיכוי התגובה הרגילה של מרכז הנשימה להיפרקפניה. לכן, במקרים אלה, מומלץ להשתמש בתערובת חמצן-אוויר של 24-28% ולעקוב בקפידה אחר מאזן חומצה-בסיס והרכב גזי הדם במהלך הטיפול.

אוורור מכני לטווח ארוך בבית

שיטה יעילה יותר לטיפול בחולים עם הפרעות אוורור קשות והיפרקפניה ביום ובלילה היא תמיכה נשימתית כרונית באמצעות מכונות הנשמה ניידות. אוורור ביתי ארוך טווח הוא שיטה לתמיכה נשימתית ארוכת טווח עבור חולים עם אי ספיקת נשימה כרונית יציבה שאינם זקוקים לטיפול נמרץ. שיטת טיפול זו, במיוחד בשילוב עם טיפול חמצן רציונלי, יכולה להגדיל משמעותית את תוחלת החיים של חולים עם אי ספיקת נשימה כרונית, לשפר את איכות חייהם ולשפר את תפקוד מערכת הנשימה. כתוצאה משימוש שיטתי בשיטת טיפול זו, יש ירידה בהיפרקפניה, היפוקסמיה, ירידה בעבודת שרירי הנשימה, שחזור רגישות מרכז הנשימה ל-CO2 _וכו '. הישרדות של חמש שנים של חולים המקבלים אוורור ביתי ארוך טווח היא 43%.

אוורור מכני ארוך טווח מותנה בעיקר בחולים שאינם מעשנים אשר במצב יציב (ללא החמרה), סובלים מהפרעות אוורור בולטות: FEV1 פחות מ-1.5 ליטר ו-FVC פחות מ-2 ליטר והיפוקסמיה עורקית חמורה (PaO2 _< 55 מ"מ כספית) עם או בלי היפרקפניה. אחד הקריטריונים לבחירת חולים לטיפול בחמצן בזרימה נמוכה הוא בצקת כביטוי של יתר לחץ דם ריאתי ואי ספיקת דם.

האינדיקציות העיקריות לאוורור ביתי לטווח ארוך.

קליני

• קוצר נשימה חמור במנוחה
• חולשה, ירידה משמעותית בסבילות למאמץ גופני
• הפרעות שינה הנגרמות מהיפוקסמיה
• שינויים באישיות הקשורים להיפוקסמיה כרונית
• סימנים של יתר לחץ דם ריאתי ומחלת לב ריאתית שאינם ניתנים לטיפול שמרני

פוּנקצִיוֹנָלִי

• FEV1 < 1.5 ליטר או/ו- FVC < 2 ליטר או/ו
• PaO2 < 55 mmHg או SaO2 < 88% _או
• PaO2 בטווח של 55-59 מ"מ כספית בשילוב עם סימנים של מחלת לב ריאתית מפוצה או לא מפוצה, בצקת או המטוקריט גבוה מ-55% ו/ _או
• PaCO2 > 55 מ"מ כספית. _פריט או
• PaCO2 בטווח של ₅₀ עד 54 mmHg בשילוב עם דה-סטורציה לילית (SaO2 _< 88% או
• PaCO2 בטווח של ₅₀ עד 54 מ"מ כספית בשילוב עם אירועים תכופים של אשפוז של המטופל עקב אי ספיקת נשימה היפרקפנית (יותר משני אירועים בתוך 12 חודשים)

יש לספק תמיכה נשימתית כרונית בלילה ולאחר מכן למשך מספר שעות במהלך היום. פרמטרי אוורור ביתי נבחרים בדרך כלל מראש במסגרת בית חולים באמצעות העקרונות.

למרבה הצער, באוקראינה השיטות היעילות המתוארות לתמיכה נשימתית ארוכת טווח בחולים עם אי ספיקת נשימה כרונית טרם מצאו יישום נרחב.