טיפול בכשל נשימתי

טיפול בחולים עם אי ספיקה נשימתית חריפה מתבצע ביחידה לטיפול נמרץ או ביחידה לטיפול נמרץ ומספק:

1. חיסול הגורם לכשל נשימתי חריף (טיפול במחלת הבסיס).
2. מתן פטנט בדרכי הנשימה.
3. לשמור על רמת האוורור הנדרשת.
4. תיקון של hypoxemia ו hypoxia רקמות.
5. תיקון מצב חומצה בסיס.
6. שמירה על המודינמיקה.
7. מניעת סיבוכים של אי ספיקת נשימה חריפה.

מבחר הדרכים ספציפיות כדי לפתור את הבעיות הללו תלוי בגורמים רבים: האופי וחומרת מחלת הריאות הבסיסית, סוג שפתחו כשל נשימתי, מצב ריאות פונקציונלי ראשוני וגז דם נשימה, מצב חומצה-בסיס, גיל החולה, נוכחות של מחלה במקביל לב וכלי דם מערכות וכדומה.

מתן פטנט בדרכי הנשימה

מתן דרכי הנשימה patency חינם הוא האובייקט החשוב ביותר של הטיפול בחולים עם כשל נשימתי חריף, ללא תלות במקורו. לדוגמה, מחלות רבות הן הגורם לכשל נשימתי parenchymatous (ברונכיטיס חסימתית כרונית, אסטמה, בברונכיט, סיסטיק פיברוזיס, סרטן ריאות המרכזית, דלקת ריאות, שחפת ריאתית, וכו '), מתאפיין חסימה בדרכי הנשימה חמורה הנגרמת על ידי בצקת, הסתננות של רירית , בנוכחות הפרשה נמוכה ב הסמפונות (ליחה), התכווצות שריר חלק סימפונות ואת גורמים אחרים. בחולים עם אי ספיקת נשימה חסימת הסימפונות מתפתחת שוב. על רקע הפחתה משמעותית נפח גאות והיחלשות בקשר עם ניקוז הסימפונות. לפיכך, כשל הנשימה מכל סוג (parenchymal או אוורור), בכל מקרה מלווה חסימת סמפונות ללא הסרה כמעט בלתי אפשרי טיפול יעיל של אי ספיקה נשימתית.

שיטות להסרת כיח טבעי

תברואה של tracheobronchial להתחיל עם השיטות הפשוטות ביותר - היצירה והתחזוקה של תכולת לחות אופטימלית וטמפרטורה של האוויר בשאיפה (א באמצעות humidification ואוויר-התחממות קונבנציונלית (זרימה, reversionny) humectants אינדוקצית נשימת מטופל עמוקה של רפלקס שיעול, כלי קשה או חזה עיסוי רטט גם לתרום. הסרת ליחה, לאכול מצבו של החולה מאפשר אמצעים טיפוליים אלה. ניקוז Pusturalny ובמקרים מסוימים מאפשר לך להשיג טבעי, וכו ' nirovaniya הסמפונות והסרת ליחה והוא יכול לשמש בטיפול בחלק מהחולים עם דלקת ריאות, bronchiectasis, ברונכיטיס חסימתית כרונית מסובך עם כשל נשימתי חריף. עם זאת, בחולים קריטיים עם כשל נשימתי, בחולים מחוסרי הכרה או בחולים עם תנועה אקטיבית אשר מוגבל בשל ניטור המודינמי חזק קבוע או טיפול עירוי קבלה, השימוש בשיטה זו של פינוי דרך נשימה מפעיל tsya בלתי אפשרי. כנ"ל לגבי שיטת העיסוי קשה או רטט של החזה, אשר בחלק מחולים עם תסמינים של חסימת סמפונות של שנים עם תוצאות טובות.

ברונכדילטורים ומלחינים

כדי לשחזר את הפטנט של דרכי הנשימה להשתמש ברונכודילטורים סוחרי סמים. אם למטופל יש סימנים של תהליך דלקתי פעיל בברונצ'י, מומלץ להשתמש באנטיביוטיקה.

הוא העדיף הממשל שאיפה אל דרכי הנשימה ואת expectorants, מרחיבי סימפונות, ונוזלים איזוטוניים, אשר תורמת לא רק השפעה יעילה יותר של תרופות אלה על רירית קנה הנשימה, הסמפונות תוכן tracheobronchial, והוא מלווה את רירית humidifying הכרחי. עם זאת, יש לזכור כי משאפים סילון קונבנציונאלי טופס גדול מספיק אירוסול חלקיקים, אשר מגיעים רק oopharynx, קנה הנשימה או ברונכי גדול. לעומת זאת, nebulizers הקולי לייצר חלקיקי אירוסול של כ 1-5 ננומטר בגודל, אשר חודרים לתוך לומן לא רק גדול, אלא גם קטן הסמפונות יש השפעה חיובית בולטת יותר על הרירית.

כמו תרופות עם אפקט bronchodilator, חולים עם אי ספיקת נשימה חריפה להשתמש בסמים anticholinergic, euphyllin או beta2-adrenomimetics.

שיבוש הליכי חקירת סימפונות חמורים מומלץ לשלב את ההקדמה של אגוניסטים beta2 בשאיפה עם אוראלי או parenteral של מרחיבי סימפונות אחרים. Aminophylline מנוהל בתחילה והמנה להרוות של 6 מ"ג / ק"ג בנפח קטן של פתרון נתרן כלורי 0.9% (לאט בתוך 10-20 דקות), ולאחר מכן להמשיך הממשל עירוי שלו מינון אחזקה של 0.5 מ"ג / ק"ג / שעה Y בחולים מעל גיל מינון תחזוקה aminophylline 70 שנים מופחת 0.3 מ"ג / ק"ג / שעה, וכן עבור חולים עם מחלת הכבד הבסיסית או אי ספיקת לב כרונית - עד 0.1-0.2 מ"ג / ק"ג / שעה. לעתים קרובות expectorants להשתמש amroxol במינון יומי של 10-30 מ"ג / ק"ג (parenterally). במידת הצורך, למנות הידרוקורטיזון גם ב 2.5 מ"ג / ק"ג כל פרדניזולון 6 שעות parenteral או אוראלי במינון יומי של 0.5-0.6 מ"ג / ק"ג.

שיפורים במאפיינים reheological של כיח יכול להיות מושגת גם באמצעות טיפול עירוי, למשל, פתרון איזוטוני נתרן כלוריד, אשר תורמת דממת מתון וירידה צמיגות של ליחה.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

שיטות לניקוי דרכי הנשימה

קטטר טראכוברונכי. במקרה של יעילות מספקת של הסתגלות בדרכי נשימת שיטות אלה (ניקוז pusturalny, עיסוי חזה, שימוש במשאפים וכדומה), אי ספיקה נשימתית חמורה חסימת סמפונות נופש גובר עץ tracheobronchial הטיהור בכפייה. לשם כך, השתמש מבוא לתוך קנה הנשימה של קטטר פלסטיק בקוטר של 0.5-0.6 ס"מ, אשר מתבצע דרך הנחיריים או הפה ולאחר מכן דרך מיתרי הקול לתוך קנה הנשימה, במידת הצורך - בחלל של הסמפונות העיקרי. קטטר הצטרפות (בדיקה) מאפשר לפנות משאבות חשמליות ליחה בתוך החללית להגיע יתר, כמו חולת חללית גירוי מכאני חזקה בדרך כלל גורמת רפלקס שיעול חזק הפרדה כמות משמעותית של ריר שיכול לשחזר בדרכי נשימה.

עם זאת, יש לזכור כי שיטה זו גורמת אצל חלק מהחולים לא רק שיעול, אלא גם רפלקס gag, ובמקרים מסוימים - laryngospasm.

Mikrotraheostomiya - צינתור מלעורית של קנה הנשימה הסמפונות, אשר ממשמש במקרים בם יניקה ברציפות או לסירוגין ארוך טווח מתוכנן תכני tracheobronchial, ואינדיקציות או הזדמנויות טכניות עבור אינטובציה endotracheal, ברונכוסקופיה או אוורור מכאני אינן זמינות.

המטופל לאחר טיפול בעור והרדמה מקומית עם אזמל מוגן הוא נקב על ידי קיר קנה הנשימה ברמה בין הסחוס cricoid ואת הטבעת הראשונה של קנה הנשימה. המדריך mandrin גמישה מוכנס לתוך החור, אשר יחד עם צינורית tracheostomy של PVC רך עם קוטר פנימי של 4 מ"מ מוכנס לתוך קנה הנשימה. ההקדמה של קטטר לתוך קנה הנשימה או ברונכי בדרך כלל גורם שיעול חזק עם הפרדת כיח, אשר aspirated דרך בדיקה.

כמו כן, הממצאים של קנה הנשימה או אחד הסמפונות העיקרי באמצעות ממשל שאני החללית אל קנה הנשימה ונוזלי הסמפונות או תרופות בעלות mucolytic, השפעה מכייח, משפר את מאפייני rheological של ליחה.

לשם כך הקטטר מוחדר עץ tracheobronchial 50-150 מ"ל פתרון נתרן כלורי איזוטוני או פתרון סודיום ביקרבונט 5% יחד עם פתרון של סוכני מיקרוביאלית (פניצילין, פחמן דו furatsillin et al.). ההקדמה המהירה של הפתרונות הללו במהלך השראה עמוקה מעוררת גם שיעול, המאפשר את האצת השואפת ושיפור הפטנט של דרכי הנשימה. במידת הצורך, לאחר קטטר intratracheal (צינור) נוספה כמות קטנה של mucolytics פתרון (לדוגמה, 5-10 מ"ג טריפסין) אשר להנזלת כיח ולהקל ההפרדה שלה. הפעולה נמשכת 2-3 שעות, ולאחר מכן ניתן לחזור על התהליך.

במקרים מסוימים, את הקטטר מתבצעת באחד הסמפונות העיקרי במטרת תוכן לשאוב סימפונות ומנהל של תרופות ישירות לתוך הריאות המושפעות, למשל אם תמט הריאות או מורסות החולות. באופן כללי, השיטה של cannulation מלעורית של קנה הנשימה הסמפונות עם תוכן השאיפה trahebronhialnogo היא די יעילה וקלה לביצוע, אפילו במהלך סיבוכים אפשריים: An החדרה מוטעה של קטטר לתוך הוושט, רקמות paratracheal, pneumothorax, אמפיזמה, דימום mediastinal. בנוסף, שימוש לטווח ארוך של הטכניקה הזו הוא כבר 1-2 ימים קנו נשימה רירית הופכת קצת רגישה קטטר razdraniyu המכאני ופתרונות נוזלים רפלקס שיעול נחלש. ברונכוסקופיה Fiberoptic היא השיטה היעילה ביותר להסרת הסתגלות ליחה של הקרום הרירי של קנה הנשימה הסמפונות, אם כי זה לא המטרה היחידה של הליך זה. במקרה זה, אפשר לטהר את הרירית לא רק את קנה נשימת הסמפונות עיקרי, אלא גם בדרכי נשימה אחרות עד הסמפונות המגזרי. ברונכוסקופיה שיטה פחות טראומטי ממה mikrotraheostomiya, ויתר על כן, יש לו יכולות אבחון מקיפות.

אוורור מלאכותי (IVL). אם באמצעות endotracheal kate- ברונכוסקופ fibreoptic או נכשל לספק חדירות מספיק דרכי הנשימה, וכשל נשימתי ממשיכה לגדול, להחיל עץ tracheobronchial מחדש באמצעות אינטובציה endotracheal אוורור מכני, אם הסימנים לשימוש של טיפולים אלה אין שום מוקדם עקב הגדלת hypoxemia ו היפראקפניה.

אוורור לא פולשני

אוורור מכאני (AV) משמש בחולים עם כשל נשימתי חריף כדי להבטיח נפח אוורור מספיק (הסרה מהגוף של CO ₂ ) חמצון נאות (רוויה של דם O ₂ ). האינדיקציה הנפוצה ביותר לאוורור היא חוסר היכולת של המטופל לתמוך באופן עצמאי בשני תהליכים אלה.

בין סוגים רבים של אוורור מלאכותי הם הבחנה אוורור מלאכותי פולשני (דרך צינור endotracheal או tracheostomy) ואוורור noninvasive (דרך מסכת הפנים). לפיכך, המונח "אוורור לא פולשני" משמש להתייחסות אוורור מלאכותי ללא חדירה פולשנית (endotracheal) של דרכי הנשימה. השימוש לאוורור לא פולשני בחולים עם אי ספיקה נשימתית חריפה מונע רבות מתופעות הלוואי של אינטובציה של קנה הנשימה, טרכאוסטומיה ואוורור מכני פולשני ביותר. עבור המטופל, שיטה זו של טיפול נוח יותר, ומאפשר לו לאכול, לשתות, לדבר, לחלחל כיח במהלך הליך זה.

לביצוע אוורור לא פולשני של הריאות להשתמש 3 סוגים של מסכות:

• מסכות האף המכסות רק את האף;
• מסכות אורונזאליות המכסות את האף והפה;
• פיות, שהן צינורות פלסטיק סטנדרטי, שנערך במיקום עם פומית.

השיטה השנייה משמשת בדרך כלל לטיפול בחולים עם אי ספיקת נשימה כרונית כרונית, כאשר נדרש שימוש ממושך באוורור לא פולשני. בכשל נשימה חריפה חריפה לעיתים קרובות יותר להשתמש מסכות אורנוסל.

קיימים משטרים שונים של אוורור לא פולשני, וביניהם השיטות הנפוצות ביותר הן יצירת לחץ חיובי בדרכי הנשימה בשלבים שונים של מחזור הנשימה (NPPV - אוורור לחץ לא פולשני חיובי).

אוורור עם לחץ חיובי במהלך ההשראה מספק לחץ מוגבר בדרכי הנשימה במהלך ההשראה. זה מגדיל את הלחץ הדרגתית בין הסעה ו alveolar (דיפוזיה, חילופי גז) אזורים ובכך מקל על שאיפה וחמצון של הדם. מצב זה יכול לשמש הן בשליטה מלאה עבור אוורור עזר של הריאות.

אוורור עם לחץ סופי expiratory end (לחץ או PEEP חיובי סוף expiratory הלחץ). מצב זה מספק עבור בלחץ חיובי קל נשיפה סוף דרכי נשימה (בדרך כלל לא יותר מ מי 5-10 סנטימטר. V.) שמונע spadenie (קריסה) של alveoli מפחית את הסיכון של התופעה מוקדם נשיפת סגירת מוביל הסמפונות להגדיל ולהרחיב על תמט ריאות FOE. על ידי הגדלת המספר והגודל של alveoli השתפר תפקוד יחס זלוף veitilyatsionno, ירד מחלף המכתשית, המהווה את סיבת החמצון המשופר והפחתת hypoxemia.

PEEP מצב אוורור משמש בדרך כלל כדי לטפל בחולים עם כשל נשימתי חריף במיוחד parenchymal, סימנים של חסימת סמפונות, ELF הנמוכה, חולי אובדנות לעלות הסמפונות קריסת נשיפה מוקדם ויחסי אוורור זלוף לקויים (COPD, אסטמה, דלקת ריאות, תמט ריאות, מצוקה נשימתית חריפה סינדרום, בצקת ריאתית קרדיולוגית, וכו ').

יש לזכור כי ההנשמה במצב PEEP בשל גידול בינוני הלחץ intrathoracic עשויה להיות מופרעת זרימת הדם הוורידי ללב תקין, אשר מלווה hypovolemia וירידה בתפוקת הלב ואת לחץ הדם.

אוורור עם לחץ חיובי מתמיד במהלך השראה ונשיפה (CPAP) מאופיין בעובדה כי לחץ חיובי (לחץ אטמוספרי מעל) מוקם לאורך כל מחזור הנשימה. ברוב המקרים, הלחץ במהלך השראה נשמר ברמה של 8-11 ס"מ של מים בתחנה, בסוף תום (PEEP) 3-5 ס"מ של מים. אמנות. תדירות הנשימה נקבעת בדרך כלל בין 12-16 לדקה ל 18-20 לדקה (בחולים עם שרירי נשימה מוחלשים)

עם סובלנות טובה, עלייה בלחץ inspiratory עד 15-20 ס"מ של מים אפשרי. St, ו PEEP עד 8 10 ס"מ של מים. אמנות. אספקת החמצן מתבצעת ישירות לתוך המסכה או לתוך צינור השראה. ריכוז החמצן מותאם כך רוויה החמצן (SaO ₂ ) הוא גדול מ 90%.

בתרגול הקליני, שינויים אחרים של מצבי אוורור לחץ לחץ לא חיובי מתוארים גם משמשים.

הנפוצים ביותר של אינדיקציות עבור NPPV הם סימנים קליניים פתופיזיולוגיים ידועים של כשל נשימתי. תנאי חשוב לניהול NPPV הוא הלימות של המטופל ויכולתו לשתף פעולה עם רופא במהלך נוהל NPPV, כמו גם את האפשרות של פריקה נאותה של כיח. יתר על כן, אין זה מעשי להשתמש בהליך NPPV בחולים עם haemodynamic היציב, אוטם שריר לב או תעוקת חזה בלתי יציב, אי ספיקת לב, הפרעות קצב לא מבוקרים, דום נשימה, וכו '

אינדיקציות ל- NPPV בכשל נשימתי חריף (S. Mehla, NS Hill, 2004 כפי ששונה)

סימנים פתופיזיולוגיים של כשל נשימתי	היפוקמיה ללא hypercapnia חריפה (או חריפה ברקע של כרוני) hypercapnia חומצה נשימתית
סימנים קליניים לכישלון נשימתי	קוצר נשימה פרדוקסלית של קיר הבטן השתתפות בנשימה של השרירים המסייעים
דרישות החולה	הגנה על הנשימה שיתוף פעולה עם רופא הפרשת טרכוברונכיאלית מינימלית יציבות המודינמית
קטגוריות מתאימות של חולים	HABL אסטמה ברונכיאלית סיסטיק פיברוזיס בצקת ריאותית דלקת ריאות סירוב של אינטובציות

בעת ביצוע NPPV, ניטור לחץ הדם, קצב הלב, א.ק.ג., רוויית חמצן ופרמטרים המודינמיים בסיסיים הם חובה. כאשר מצבו של החולה יתייצב, NPPV יכול להיות מופרע לתקופות קצרות ולאחר מכן להפסיק לחלוטין, אם NPV נשימה ספונטנית אינו עולה 20-22 דקות, ריווי חמצן נשמר יותר מ 90% שנצפה גז דם ייצוב.

אוורור לא פולשני עם לחץ חיובי (NPPV), מתן "גישה" עקיפה דרכי הנשימה (דרך מסכה), קל יותר ונוח יותר עבור המטופל על ידי תמיכה נשימתית והימנעות מספר תופעות לוואי וסיבוכים של אינטובציה endotracheal או ההנשמה. עם זאת, השימוש NPPV דורש נוכחות של דרכי הנשימה שלם ושיתוף פעולה נאות של החולה 2 על ידי רופא (ס 'מהטה, NS Hill, 2004).

פולשני אוורור פולשני

אוורור מכאני פולשנית מסורתי (ALV), שבוצע באמצעות הצינור או הנשמת endotracheal משמש בדרך כלל כשל נשימתי חריף במיוחד במקרים רבים למנוע את ההתקדמות המהירה של המחלה ואף למוות של החולה.

קריטריונים קליניים עבור העברת חולים על אוורור מכני כישלון נשימתי חריף מלווה קוצר נשימה קשה (יותר מ 30-35 ב הדמיוני), עירור, תודעת חלום סוד אש בתרדמת, בסימן כחלון פרוגרסיבי או עור חיוור, הזעת יתר, טכיקרדיה או ברדיקרדיה, השתתפות פעילה שרירי הנשימה עזר ואת המופע של התנועה הפרדוקסלי של דופן הבטן.

על פי הרכב גז דם קובע, מאוורר יישום מחקר .metodov הפונקציונלי אחר הראה בהשוואת ערכי ייחוס מתאימים VC מצטמצם על ידי יותר ממחצית, את ריווי החמצן בדם העורקי לפחות 80%, פאו ₂ מתחת 55 מ"מ כספי. , ראקו ₂ מעל 53 מ"מ כספית. אמנות. ואת ה- pH מתחת 7.3.

קריטריון חשוב ולעתים מכריע להעברת החולה ל- IVL הוא שיעור ההידרדרות במצב התפקודי של הריאות והפרות הרכב הגז בדם.

אינדיקציות מוחלטות לאוורור מכני הן (SN Avdeev, AG Chucholin, 1998):

• עצירת נשימה;
• הפרעות של התודעה (סופור, תרדמת);
• (לחץ דם סיסטולי <70 מ"מ כספית, קצב לב <50 דקות לדקה או 160 דקות לדקה);
• עייפות של שרירי הנשימה. אינדיקציות יחסיות לאוורור מכני הן:
• קצב הנשימה> 35 לדקה;
• עורק הדם pH <7.3;
• ראקו ₂ > 2 <55 מ"מ כספית. סנט, למרות ביצוע טיפול חמצן.

תרגומים של מטופל ההנשמה פולשני הראתה בדרך כלל אוורור חמור ומתקדם (hypercapnia), parenchymatous (hypoxemic) וצורות מעורבות של כשל נשימתי חריף. במקביל, להיות מודע כי שיטה זו של תמיכה נשימתית מסיבות מדרדרות היא יעילה ביותר בחולים עם צורה של אי ספיקה נשימתית חריפת הפורקן, כי ההנשמה משפיעה בעיקר על חילופי גזים באזור ההסעה. כידוע, טופס parenchymal של כשל נשימתי ברוב המקרים הוא לא בשל ירידה בהיקפי אוויר, וכן הפרה של יחסי אוורור זלוף ושינויים אחרים באזור המכתשית (דיפוזיה). לכן, השימוש אוורור מכני במקרים אלה הוא פחות יעיל, ככלל, לא יכול לבטל לחלוטין hypoxemia. גברת פאו ₂ בחולים עם כשל נשימתי parenchymal, אשר מתרחש עדיין תחת השפעת ההנשמה, בעיקר בשל הירידה בצריכת נשימת אנרגיה ועלייה מסוימת של מפל ריכוזי חמצן בין אזור ההסעה ו המכתשית (דיפוזיה) קשורים לעלייה בתוכן חמצן במצב תערובת ויישום השראה מאוורר עם לחץ חיובי במהלך השראה. בנוסף, השימוש במצב PEEP, מונע mikroatelektazov, המכתשית spadenie ואת תופעת סגירת הנשיפה מוקדם של הסמפונות, מגביר FRC, שיפור ביחסים אוורור זלוף ולהפחית הסטת המכתשית של דם. בשל כך במספר מקרים, ניתן להשיג ירידה ניכרת של סימנים קליניים ומעבדה של כשל נשימתית חריפה.

אוורור מכני פולשני הוא היעיל ביותר בחולים עם אוורור צורה של כשל נשימתי חריפה. כאשר טופס parenchymal של כשל נשימתי, במיוחד הפרות חמורות של יחסי אוורור זלוף המפורטים מצבי אוורור, בזמן שיש השפעה חיובית על פאו ₂, ובמקרים מסוימים עדיין לא יכול לבטל אותם באופן קיצוני, hypoxemia העורק, והם לא יעילים.

זה צריך אבל, "יש ונפש כי קערה קלינית, ישנם מקרים של כשל נשימתי מעורב, המאופיינת בהפרעות ב המכתשית (דיפוזיה) ו ואזורי הסעה, אשר תמיד משאיר תקוות השפעה חיובית של אוורור מכנה בחולים אלה.

הפרמטרים העיקריים של אוורור הם (OA Dolina, 2002):

• נפח אוורור זעיר (MOB);
• נפח נשימה (DO);
• קצב הנשימה (BH);
• לחץ על השראה ונשיפה;
• היחס בין זמן ההשראה והתפוגה;
• קצב הזרקת גז.

כל הפרמטרים הללו נמצאים בקשר הדוק זה עם זה. הבחירה של כל אחד מהם תלויה בגורמים רבים שנשקלו, בעיקר על סוג של כשל נשימתי, אופי המחלה הבסיסית שגרמה לכשל נשימה חריפה, מצב תפקודי של הריאות, גיל החולים, וכן הלאה.

בדרך כלל, אוורור מבוצע במצב של hyperventilation מתון, גורם כמה אלקלוזיס נשימתי הקשורים הפרות של רגולציה מרכזית של הנשימה, המודינמיקה, הרכב אלקטרוליטים חילופי גזים רקמות. משטר ההיפרבנטילציה הוא מדד מאולץ הקשור למערכת יחסים לא אנפיסיולוגית בין אוורור וזרימת דם לריאות במהלך השראה מלאכותית ופקיעה (G. Diette, R. Brower, 2004).

בקליניקה, נעשה שימוש במספר רב של משטרי אוורור, המתוארים בפירוט בקווים מנחים מיוחדים להרדמה ולהחייאה. הסוג הנפוץ ביותר של אלה נשלטים אוורור מכאני (CMV - אוורור חובה רציף), אוורור מבוקר עזר (ACV - Assist אוורור מלא), אוורור מנדטורי לסירוגין (IMV - אוורור חובה לסירוגין), אוורור חובה לסירוגין מסונכרן (SIMV - מסונכרן לסירוגין חובה אוורור), עם לחץ שאיפת אוורור תמיכה (PSV - אוורור תמיכה בלחץ), הנשלט על ידי אוורור בלחץ (PCV - אוורור בקרת לחץ) ואחרים.

אוורור מבוקרת מסורתית (CMV) הוא אוורור מאולץ בשליטה מלאה. במצב של אוורור זה משמש בחולים שאיבדו לחלוטין את היכולת לנשום ספונטנית (בחולים עם הפרעות של רגולציה מרכזית של נשימה, שיתוק או עייפות חמורה של שרירי הנשימה, כמו גם בחולים עם דיכאון הנשימה הנגרמת על ידי השימוש של מרפי שרירים ותרופות במהלך ניתוחים, וכו '). . במקרים אלה, המאוורר מזריק באופן אוטומטי כמות מסוימת של אוויר לריאות בתדר מסוים.

המשטר של אוורור מבוקר בסיוע (ACV) משמש בחולים עם אי ספיקת נשימה חריפה, אשר שומרת על היכולת לנשום עצמאית, אם כי לא יעיל למדי. בעת שימוש במצב זה, הגדר את קצב הנשימה המינימלי, נפח הנשימה ומהירות ההשראה. אם החולה עושה באופן עצמאי ניסיון מתאים להשראה, המאוורר מיד "מגיב" אליו על ידי נושבת נפח קבוע מראש של האוויר, ולכן "משתלט" חלק מהעבודה של הנשימה. אם התדירות של נשימות ספונטניות (עצמאיות) גדולה מהשיעור הנשימה המינימלי שנקבע, כל מחזורי הנשימה הם נלווים. אם, עם זאת, במהלך פרק זמן מסוים (t) אין ניסיון להשראה עצמאית, המאוורר מבצע באופן אוטומטי הזרקת "מבוקרת" של אוויר. אוורור מבוקרת עזר, שבו המאוורר לוקח את רוב או את כל העבודה הנשימה, משמש לעתים קרובות בחולים עם חולשה neuromuscular או עם עייפות בולטת של השרירים הנשימה.

מצב של אוורור מאולץ לסירוגין (IMV) מבוסס, למעשה, על אותם עקרונות כמו אוורור בשליטת עזר. ההבדל הוא שהמעריץ אינו מגיב לכל ניסיון של המטופל לקחת נשימה עצמאית, אלא רק אם הנשימה הספונטנית של המטופל אינה מספקת את התדירות ואת נפח האוורור. המכשיר מופעל מעת לעת עבור מחזור נשימה מאולץ אחד. בהיעדר ניסיונות לנשימה קולית, המאוורר מבצע "נשימה מבוקרת" במצב הכפוי.

שינוי שיטה זו של אוורור מלאכותי מסונכרן ואוורור כפוי לסירוגין (SIMV), שבו המאוורר שומר על מחזורי נשימה תקופתיים המסונכרנים עם המאמצים של המטופל, אם בכלל. זה ימנע את הזריקה האוטומטית של האוויר לתוך הריאות באמצע או בשיא ההשראה הספונטנית של המטופל עצמו ומקטין את הסיכון של ברוטראומה. אוורור מאולץ לסירוגין משמש בחולים עם tachypnea, הזקוקים לתמיכה משמעותית במעריצים. בנוסף, העלייה ההדרגתית במרווחים בין מחזורי המנדט מסייעת לנסיגה של המטופל ממכשיר הנשימה במהלך אוורור ממושך (OA Valley, 2002). מצב אוורור עם תמיכה בלחץ מעורר השראה (PSV). במצב זה, ההשראה האישית של כל מטופל נתמכת על ידי מאוורר המגיב למאמצי הנשימה של המטופל, מעלה במהירות את הלחץ בצינור האנדוטרכאלי של הרמה שנבחרה על ידי הרופא. לחץ זה נשמר לאורך כל שאיפתו, ולאחר מכן הלחץ בצינור טיפות 0 או עד PEEP נדרש שאיפה נאותה של המטופל. לכן, במצב זה של אוורור, קצב הנשימה, המהירות ומשך ההשראה הנתמכים על ידי המאוורר נקבעים לחלוטין על ידי המטופל. מצב זה של אוורור, שהוא הנוח ביותר עבור המטופל, משמש לעתים קרובות כדי לגמול מן מנגנון הנשימה, בהדרגה להפחית את רמת הלחץ תמיכה.

יש להוסיף כי במצבים אלה או רבים אחרים של אוורור, PEEPs משמשים לעתים קרובות - לחץ חיובי expiratory הסופי. היתרונות של טכניקת אוורור זו תוארו לעיל. מצב PEEP משמש בעיקר בחולים עם shount שן, סגירת expiratory מוקדם של דרכי הנשימה, alveoli קולגן, אטלקטזיס, וכדומה.

למשטר של אוורור בתדירות גבוהה (HF IVL) יש מספר יתרונות בהשוואה לשיטות המתוארות של אוורור נפח, ובשנים האחרונות רכשה מספר גדל והולך של תומכים. מצב זה משלב נפח גאות קטן ותדירות גבוהה של אוורור. עם מה שנקרא HF IVF סילון, השינוי בשלבים של השראה ופקיעה מתרחשת בתדירות של 50-200 דקות, ועם נ"מ IVF מתנדנד מגיע 1-3000 לדקה. נפח הנשימה, ובהתאם, לחץ ההשראה-נפיחות טיפות הריאות ירידה חדה. לחץ הקרביים הריאות נשאר כמעט קבוע לאורך כל מחזור הנשימה, מה שמקטין באופן משמעותי את הסיכון להפרעות ברוטראומה והמודינמיות. בנוסף, מחקרים מיוחדים הראו כי השימוש ב- HF IVL, אפילו בחולים עם אי ספיקה נשימתית חריפה של פרנכימלים, מגדיל את RaO ₂ ב -20-130 מ"מ כספית. אמנות. יותר מאשר באמצעות אוורור נפחי מסורתי. זה מוכיח כי ההשפעה של HF IVF משתרע לא רק הסעה, אלא גם לאזור דיפוזיה (דיפוזיה), שבו יש שיפור משמעותי חמצון. בנוסף, מצב זה של אוורור מלאכותי, ככל הנראה, מלווה בשיפור ניקוז של ברונצ'י דקות bronchioles.

בעת ביצוע אוורור, זכור את הסיבוכים האפשריים ואת ההשפעות הלא רצויות של אוורור מלאכותי, הכוללים:

• spneaneous pneumothorax כתוצאה מגדילה מופרזת בלחץ intrapulmonary, למשל, כאשר משתמשים ב- PEEP בחולים עם אמפיזמה ריאותית או עם נזק ראשוני לרקמת הריאות;
• הפרת החזרה הוורידית של הדם אל הלב הימני, hypovolemia, הפחתה של תפוקת הלב ולחץ הדם עקב לחץ intrathoracic מוגברת;
• החמרה של הפרות של יחסי אוורור-זלוף כתוצאה דחיסה של נימים ריאתיים והפחתת זרימת הדם הריאתי;
• התרחשות של אלקלוזיס נשימתי ועבירות הקשורות בהורדה מרכזית של הנשימה, המודינמיקה, הרכב אלקטרוליטים וחילופי גזים ברקמות כתוצאה מהייפרוונטילציה ממושכת ולא מבוקרת;
• סיבוכים זיהומיים (למשל, דלקת ריאות nosocomial, וכו ');
• שאיפה;
• סיבוכים של אינטובציה בצורת קרעים הוושט, הופעת אמפיזמה Mediastinal, אמפיזמה תת עורית,

כדי למנוע סיבוכים אלה, יש לבחור בקפידה את מצבי האוורור ואת הפרמטרים הבסיסיים שלה, וכן לקחת בחשבון את כל הסימנים והתוויות נגד שיטת טיפול זו.

טיפול בחמצן

המרכיב החשוב ביותר בטיפול מורכב בחולים עם כשל נשימתי של כל בראשית הוא טיפול בחמצן, ויישומו במקרים רבים מלווה בתוצאות חיוביות משמעותיות. יחד עם זאת, יש לזכור כי האפקטיביות של שיטה זו של טיפול בכשל נשימתי תלויה במנגנון של היפוקסיה וגורמים רבים אחרים (OA Dolina, 2002). בנוסף, השימוש של טיפול חמצן יכול להיות מלווה תופעות לוואי לא רצויות.

אינדיקציות יעד חמצן הן סימנים קליניים ומעבדתיים של כשל נשימתי: קוצר נשימה, כיחלון, טכיקרדיה או ברדיקרדיה, ירידה בסבילות לחץ פיזית, חולשתה הגוברת, תת לחצו דם, או יתר לחץ דם, הפרעות של תודעה, כמו גם hypoxemia, ירידת רוויון חמצן, ו חמצת מטבולית אחרת.

ישנן מספר דרכים של טיפול חמצן: טיפול חמצן שאיפה, hyperbaric, תוך ורידי oxygenation חמצון, השימוש נושאי חמצן מלאכותי ותרופות antihypoxic. הנפוץ ביותר בתחום הקליני היה טיפול חמצן בשאיפה. חמצן הוא iigalized דרך צינורית האף, מסיכת פנים, צינור אינטובציה, cannulae tracheostomy, וכדומה. היתרון של שימוש בצינור האף היה אי נוחות מינימלית עבור המטופל, היכולת לדבר, להשתעל, לשתות ולאכול. החסרונות של השיטה כוללים את חוסר היכולת להגדיל את ריכוז החמצן באוויר בהשראה (FiO2) יותר מ 40%. מסיכת הפנים נותנת ריכוז גבוה יותר של חמצן ומספקת לחות טובה יותר של התערובת הנשאפת, אך יוצרת אי נוחות רבה. עם אינטובציה של קנה הנשימה, ריכוז החמצן יכול להיות גבוה.

בעת בחירת ריכוז אופטימלי של חמצן באוויר שאנו נושמים חייב לדבוק בעיקרון של התכולה המינימלית, כי עדיין עשויה לספק לפחות במרווח נמוך פאו ₂ (60-65 מ"מ כספית. V.) וסאו ₂ (90%). השימוש בריכוז מוגזם של חמצן במשך שעות רבות או ימים יכול להיות בעל השפעה שלילית על הגוף. אז, אם כשל נשימתי בחולים יש giperkappiya, השימוש ריכוזים גבוהים של חמצן במהלך טיפול חמצן לא רק מוביל נורמליזציה, אלא גם להגדיל את כמות החמצן בדם (פאו 2), אשר יכול להחליק את הביטויים הקליניים של כשל נשימתי במהלך שאיפה, למרות ההתמדה של giperkapiii. עם זאת, לאחר הפסקת השאיפה של חמצן, ההשפעות השליליות שלה, בפרט דיכוי של מנגנוני היפוקסי המרכזי של גירוי של הנשימה, יכול להיות מושפע. כתוצאה מכך, מחריפה בשל hypoventilation, מגדיל עוד יותר את רמת ה- CO ₂ בדם, חמצת נשימתית מפתחת ומגדילה את הסימנים הקליניים של כשל נשימתי חריף.

זה הקל על ידי השפעות שליליות אחרות של hyperoxia:

• עיכוב פחמתית ברקמות בשל העובדה כי ככל שעלה ריכוז בתוכן oxyhemoglobin דם של המוגלובין מופחת מצטמצם משמעותית, אשר ידוע להיות אחד "נשאים" החשוב ביותר של פחמן דו חמצני;
• אוורור זלוף החמרה ביחסים בתוך הריאות בשל מנגנון עיכוב של כיווץ כלי דם ריאתי היפוקסי, כמו תחת השפעת ריכוזים גבוהים של חמצן מוגברת זלוף תחומים אוורור של רקמת הריאה; בנוסף, פיתוח קליטת מיקרו- teleclases לתרום להגדלת דם alveolar shunting;
• נזק רדיקלים דיסמוטאז parenchyma ריאות (השפלה פעילי שטח, נזק האפיתל ריסי, הפרעות של פונקציית ניקוז של דרכי הנשימה ועל פיתוח רקע קליטת mikroatelektazov זה)
• דטרוגנציה של דם (שטיפת חנקן), מה שמוביל לבצקת ומילוי של הריריות הריריות;
• נזק יתר למערכת העצבים המרכזית ועוד.

בעת מתן שאיפה לחמצן, מומלץ לדבוק בהמלצות הבאות (AP Zipber, 1996):

• הדרך הרציונלית ביותר לטיפול ממושך בחמצן היא ריכוז מינימלי של חמצן באוויר ההשראה, המספק את המגבלה המותרת התחתונה של פרמטרים של חמצן, ולא את הנורמלי, במיוחד, מוגזם.
• אם, כאשר נושמים אוויר, PaO ₂ <65 מ"מ כספית. אבא ₂ (בדם ורידי) <35 מ"מ כספית. ואין hypercapnia (PaCO ₂ <40 מ"מ כספית), ריכוזים גבוהים של חמצן ניתן להשתמש ללא חשש של דיכאון נשימתי.
• אם, כאשר נושמים אוויר, PaO ₂ <65 מ"מ כספית. , PaCO ₂ <35 מ"מ Hg. ו PaCO ₂ > 45 מ"מ כספית. אמנות. (hypercapnia), ריכוז החמצן באוויר בהשראה לא יעלה על 40%, או טיפול חמצן עם ריכוזים גבוהים יותר יש לשלב עם אוורור מכני.

לפני העברת החולה לאוורור מכני, מומלץ לבדוק את מצב האוורור הלא פולשני, אשר בדרך כלל מאפשר להפחית את ריכוז החמצן בתערובת הנשאפת. הגידול בכמויות ריאות, מה שהופך טיפול oxygene יעיל יותר ומונע אטלקציה עקב היפוקסיה, ניתן להשיג על ידי PEEP.

שמירה על המודינמיקה

התנאי החשוב ביותר לטיפול יעיל בחולים עם אי ספיקת נשימה חריפה הוא שמירה על המודינמיקה נאותה. לשם כך, ניטור חובה של לחץ דם, קצב לב, CVP, DZLA ותפקוד הלב מבוצע ביחידות טיפול נמרץ או טיפול נמרץ בחולים קשים. בחולים עם אי ספיקת נשימה חריפה, השינויים הנפוצים ביותר בהמודינמיקה הם הופעת hypovolemia. זה הוא הקל על ידי לחץ intrathoracic גבוהה בחולים עם מחלות ריאה חסימתית ומגבילות, אשר מגביל את זרימת הדם אל הלב הימני ומוביל לירידה BCC. הבחירה של משטר לקוי של אוורור מכני יכול גם לתרום הגדלת דרכי הנשימה ולחץ החזה.

נזכיר כי סוג hypovolemic של זרימת הדם מתפתח נשיפה כאב כזה, שהתאפיינה בירידה חדה CVP (<5 מ"מ כספית. אמנות.) PAOP ולחץ דם דיאסטולי בעורק הריאה (<9 מ"מ כספית. אמנות.) ו- SI (<1.8 -2.0 l / min × m ² ), כמו גם לחץ דם סיסטולי (<90 מ"מ כספית) ולחץ דופק (<30 מ"מ כספית).

הסימנים ההמודינומיים האופייניים ביותר של hypovolemia הם:

• ערכים נמוכים של CVP (<5 מ"מ כספית) ו בהתאמה, קרס veins הפריסה במהלך הבדיקה.
• ירידה בלחץ DZLA או diastolic בעורק הריאתי ואת היעדר צפצופים רטובים וסימנים אחרים של גודש דם בריאות.
• הפחתת לחץ דם סיסטולי ולחץ דם סיסטולי ודופק.

טיפול בחולים עם hypovolemia צריך להיות מופנה בעיקר כדי להגדיל את תשואת הוורידים ללב, השיג רמה אופטימלית Ppcw (15-18 מ"מ כספי. V.) וההתאוששות של פונקצית משאבת חדר שמאל בעיקר על ידי הגדלת preload ושילוב מנגנון זרזיר.

לשם כך, חולים עם אינפוזיה שנקבעו hypovolemia של נתרן כלורי 0.9% או dextrans משקל מולקולרי נמוך, כגון dextran או reopoliglyukina 40. האחרונים אינם רק לפצות ביעילות נפח הדם intravascular, אלא גם לשפר את rheology דם מיקרו. הטיפול מתבצע בשליטת CVP. DZLA, SI ו AD. המבוא של נוזל נעצר כאשר לחץ הדם הסיסטולי עולה ל -100 מ"מ כספית. אמנות. ומעל ו / או עם עלייה DZLA (או לחץ דיאסטולי בעורק הריאתי) כדי 18-20 מ"מ כספית. , הופעת קוצר נשימה ו צפצופים רטובים הריאות ועלייה CVP.

תיקון מצב חומצה בסיס

הפרות משמעותיות של הרכב הגז של דם בחולים עם כשל נשימתי, מלווה לעתים קרובות הפרעות חמורות של מעמד חומצה-בסיס, אשר בדרך כלל יש השפעה שלילית על תהליכי חילוף החומרים הריאות ואיברים פנימיים אחרים, מדינת הסדרת הנשימה ומערכת הלב וכלי הדם ואת האפקטיביות של הטיפול. פרמטרים שנבחרו בצורה לא נכונה של טיפול בחמצן ואוורור בחולים עם אי ספיקת נשימה חריפה או כרונית יכולים להוביל גם להפרות משמעותיות של pH בדם.

חמצת נשימתית (pH <7.35; להיות נורמלי או> 2.5 מילימול / ליטר; נורמלי או SB> 25 mmol / L) בחולים עם כשל נשימתי חריף נגרמת על ידי hypoventilation ריאתי חמור, פיתוח בחולים עם pneumothorax, הטיה של החזה, עם אנליטקטס ריאתי, דלקת ריאות, בצקת ריאות, מצב הסמפונות. חמצת נשימתית גורם עשויה להיות מדוכא מנגנונים מרכזיים של הסדרת הנשימה (דיכאון מרכז נשימה) וכן טיפול חמצן רציף באמצעות גז נשימה עם תכולת חמצן גבוהה. בכל המקרים האלה, חומצה הנשימה משולבת עם עלייה ב RCO ₂ בדם> 45 מ"מ כספית. אמנות. (hypercapnia).

הדרך הטובה ביותר לתקן את החומצה הנשימתית בחולים עם אי ספיקת נשימה חריפה היא אמצעים שמטרתם לשפר את אוורור הריאות (אוורור מלאכותי לא פולשני או פולשני) וכמובן טיפול במחלה הבסיסית. במידת הצורך, גירוי של מרכז הנשימה (naloxone, nalorphy) מתבצעת.

בַּסֶסֶת הנשימה (pH> 7.45; להיות נורמלי או <-2.5 mmol / L; SB נורמלי או <21 mmol / L) לפעמים מתפתחת אצל חולים עם כשל נשימתי חריף במהלך אוורור מכני, אם לחלוטין לא נבחר מוצלח את הפרמטרים העיקריים של הליך זה, אשר מוביל את הופעתה של hyperventilation של הריאות. אלקלוזיס נשימה משולב עם ירידה PaCO2 <35 מ"מ כספית. אמנות. (hypocapnia) וחוסר מתון של בסיסים.

תיקון אלקלוזיס נשימתי מספק, קודם כל, אופטימיזציה של הפרמטרים של אוורור וכן ירידה בתדירות הנשימה ונפח הנשימה.

חמצת מטבולית (pH <7.35, להיות <-2.5 mmol / L ו- SB <21 מ"ג / ד"ל) מתרחשת בחולים עם כשל נשימתי חמור היפוקסיה רקמות קשות, אשר מלווה הצטברות ברקמות של כמויות גדולות של מטבולית unoxidized ומוצרים אורגניים חומצות. במקרה זה, כתוצאה של hyperventilation מפצה של הריאות (אם זה אפשרי), Raco ₂ <35 מ"מ כספית פוחת . אמנות. ו hypocapnia מפתחת.

כדי לחסל את החומצה המטבולית, קודם כל, תיקון המוסמכת של המודינמיקה, microcirculation וחילוף מים אלקטרוליטי הוא הכרחי. שימוש חיץ ביקרבונט (4.2% ו 8.4% של סודיום ביקרבונט, 3.6% TRISamine פתרון - טאם, laktosola 1% פתרון) מומלץ רק בערכי pH קריטיים משום הנורמליזציה המהירה שלה יכולה להוביל לכישלון של תהליכי תשלום, osmolarity הפרעות , מטבוליזם אלקטרוליטים ורקמת הנשימה. אין לשכוח כי ברוב המקרים, חומצה מטבולית בשלבים הראשונים של התפתחותה היא תגובה מפצה של האורגניזם לתהליך פתולוגי שמטרתו לשמור על חמצון אופטימלי של רקמות.

תיקון של חומצה מטבולית על ידי הזרקת תוך ורידי של פתרונות חיץ צריך להיות מופעל במקרים אלה, כאשר ה- pH הוא בטווח של 7.15-7.20.

כדי לחשב את מינון של פתרונות חיץ מנוהל תוך ורידי, את הנוסחאות הבאות מוצעות:

1. פתרון 4.2% של NaHCO ₃ (מ"ל) = 0.5 x (We משקל הגוף);
2. פתרון 8.4% של NaHCO ₃ (מ"ל) = 0.3 x (We משקל הגוף);
3. 3.6% THAM (ml) = BE x משקל גוף.

במקרה זה, BE נמדד mmol / l, ומשקל הגוף - ב ק"ג.

עירוי תוך ורידי של פתרונות חיץ דורשים ניטור זהיר של הדינמיקה של הרכב הדם אלקטרוליט pH. לדוגמא, כאשר ניתן פתרון של קרבונט מימן נתרן עלול להגדיל באופן משמעותי את תכולת הנתרן בפלזמת הדם, אשר עלול לגרום למצב Hyperosmolar, ובהתאם, סיכון מוגבר בצקת ריאות, מוח, יתר לחץ דם, וכו ' בשנת ממנת יתר של קרבונט מימן נתרן קיים סיכון לפתח בַּסֶסֶת מטבולית המלווה החמרה של היפוקסיה רקמות, ודיכאון של מרכז הנשימה בקשר עם עקומת תזוזה שמאלה של חמצון המוגלובין גידול הזיקה של המוגלובין לחמצן.

טיפול ממושך בחמצן וב- IVL בבית בחולים עם אי ספיקת נשימה כרונית

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

טיפול ארוך טווח בחמצן בבית

היפוקסיה ממושכת של איברים ורקמות שונים מחולות עם כשל נשימתי כרוני, ידועה להוביל לפיתוח של מספר הפרעות מורפולוגית ופונקציונליות רציניות: יתר לחץ דם ריאתי, לב ריאה כרוני, המודינמי, הפרעות פסיכיאטריות-נוירו, הפרעות של איזון חומצה-בסיס חילופי אלקטרוליטים , ובמקרים חמורים כדי חוסר יעילות פוליאורגניזם. היפוקסיה כרונית מלווה באופן טבעי בירידה באיכות החיים ובהישרדות החולים.

כדי למנוע נזק היפוקסי לאיברים ורקמות בחולים עם אי ספיקת נשימה כרונית חמורה בשנים האחרונות, יותר ויותר טיפול חמצני ארוך טווח בבית. הרעיון של טיפול חמצני לטווח ארוך הוצע לראשונה בשנת 1922 על ידי ד 'באך, אך רק בשנות ה -70 וה -80 הוא הפך להיות נפוץ יותר בעולם.

טיפול בחמצן לטווח ארוך הוא כיום השיטה המקובלת היחידה לטיפול בבית, אשר יכולה להפחית את התמותה של חולים עם אי ספיקת נשימה כרונית, למשל, להאריך את חייהם של חולים עם COPD במשך 6-7 שנים. במקביל, תוחלת החיים משפר באופן משמעותי אם משך הטיפול בחמצן עולה על 15 שעות ביום (מחקר MRC המשפט - British Medical Research Council, 1985).

לטווח ארוך, במשך חודשים ושנים, מגדילה החמצן niє מכיל חמצן בדם העורקי, מה שמוביל לעלייה מסירתה ללב, למוח ולאיברים חיוניים אחרים. בנוסף, טיפול חמצן ממושכת מלווה ירידה קוצר נשימה, גדל סובלנות התרגיל, המטוקריט מופחת, תפקוד מטבולי משופר שרירי הנשימה, שיפור מצב פסיכולוגי-נוירו של חולים, ירידה בשיעורי האשפוז (RL מרדית, J, ק 'סטולר, 2004).

אינדיקציות למינון של טיפול חמצני לטווח ארוך בחולים עם אי ספיקת נשימה כרונית הן (WJ O'Donohue, 1995):

• את ערכי PaO ₂  במנוחה הם פחות מ 55 מ"מ כספית. אמנות. או SaO ₂ פחות מ 88%;
• ערכים של PaO ₂ במנוחה מ 56 עד 59 מ"מ כספית. אמנות. או סאו ₂ פחות מ -89% בנוכחות סימנים קליניים ו / או אלקטרוקרדיוגרפיים של לב ריאתי כרוני (מפוצה או לא מפוצלת) או אריתרוציטוזה משנית (hematocrit 56% או יותר).

המשימה של טיפול חמצן בחולים עם אי ספיקת נשימה כרונית היא תיקון של היפוקמיה וערכים להגיע של PaO ₂ יותר מ 60 מ"מ כספית. אמנות. ואת רווי הדם העורקי (SaO ₂ ) הוא יותר מ 90%. זה נחשב אופטימלי כדי לשמור על RaO ₂ בטווח של 60-65 מ"מ כספית. אמנות. בשל הצורה הסינוסואידית של עקומת הניתוק של oxyhemoglobin, עלייה PaO _{2 של} יותר מ 60 מ"מ כספית. אמנות. מוביל רק לעלייה ניכרת בסאו ₂ ותכולת החמצן בדם העורקים, אך יכול להוביל לעיכוב דו תחמוצת הפחמן. לפיכך, חולים עם כשל נשימתי כרוני ואינדיקטורים פאו ₂ > 60 מ"מ כספית. אמנות. טיפול ממושך בחמצן אינו מצוין.

עם מינויו של טיפול חמצני לטווח ארוך, ברוב המקרים, לבחור זרמים קטנים של חמצן - 1-2 ליטר לדקה, אם כי בחולים החמורים ביותר את הזרימה ניתן להגדיל ב 1.5-2 פעמים. בדרך כלל, טיפול בחמצן מומלץ במשך 15 שעות או יותר ביום, כולל במהלך שינה בלילה. הפרעות בלתי נמנעות בין הפגישות לטיפול בחמצן לא יעלה על 2 שעות.

כמו מקורות חמצן לטיפול ממושך בחמצן בבית, זה הכי נוח להשתמש מרוכזים חמצן מיוחדים, אשר מאפשרים לך להפריד את החמצן מן האוויר ולרכז אותו. ההסדר של מכשירים אוטונומיים אלה יכול לספק תכולת חמצן גבוהה מספיק בתערובת הגז השראה (40% עד 90%) בקצב של 1-4 l / min. כמו מערכות אספקת החמצן על דרכי הנשימה, cannulas האף, מסכות פשוטות או מסכות Venturi משמשים לעתים קרובות.

כשם בחולים עם כשל נשימתי חריף, הבחירה של ריכוז חמצן גז ההשראה במהלך טיפול בחמצן לטווח ארוך תלויה בצורת כשל נשימתי, גז בדם העורקי ומצב חומצה-בסיס. לפיכך, בחולים עם הפרעות נשימתית חמורות hypoxemia עורקים בשילוב עם hypercapnia ו / או בצקת היקפית, הנגרמת על ידי לב ריאה מפוצה, טיפול חמצן, אפילו 30-40% תערובת חמצן-אוויר יכולה להיות מלווה hypoventilation, עלייה גדולה עוד יותר פאקו ₂, חמצת נשימתית, ואפילו פיתוח של תרדמת, אשר מזוהה עם עיכוב התגובה הרגילה של מרכז הנשימה כדי hypercapnia. לכן, במקרים אלה מומלץ להשתמש בתערובת 24-28% חמצן באוויר, והשליטה זהיר של הרכב איזון גז דם חומצה-בסיס במהלך הטיפול.

לטווח ארוך אוורור מכני בבית

שיטה יעילה יותר לטיפול בחולים עם הפרעות אוורור חמורות ולפרקי לילה ולפרקי שעות היום היא תמיכה נשימתית כרונית עם מאווררים ניידים. אוורור ביתי לטווח ארוך הוא שיטה של תמיכה נשימתית לטווח ארוך לחולים עם קורס יציב של כשל נשימתי כרונית שאינם זקוקים לטיפול נמרץ. שיטה זו של טיפול, במיוחד בשילוב עם טיפול חמצני רציונלי, יכולה להגדיל באופן משמעותי את תוחלת החיים של חולים עם אי ספיקת נשימה כרונית, לשפר את איכות חייהם ולשפר את תפקוד מנגנון הנשימה. כתוצאה מיישום שיטתי של שיטה זו של טיפול, hypercapnia, hypoxemia, הפחתת שרירי הנשימה, שחזור רגישות של מרכז הנשימה CO _2, וכן ירידה דומה. שיעור ההישרדות בן חמש השנים של חולים שקיבלו אוורור ביתי לטווח ארוך הוא 43%

אוורור מכאני ממושך מוצג, בחולים מסוימים, ללא עישון שיש להם מצב יציב (לא חריפה) הפרעות האוורור הביעו: (פאו FEV1 של פחות מ 1.5 ליטר ו FVC פחות מ 2 ליטר ו hypoxemia העורק החמור ₂. <55 מ"מ כספי). עם או בלי hypercapnia. אחד הקריטריונים לבחירת מטופלים לטיפול בחמצן נמוך הוא נפיחות כהבעה של לחץ דם ריאתי וחוסר יכולת במחזור הדם.

האינדיקציות העיקריות לאוורור ביתי ממושך.

קלינית

• קוצר נשימה בולט במנוחה
• חולשה, ירידה משמעותית בסבולת התרגיל
• הפרעות שינה הנגרמות על ידי היפוקסיה
• שינויים אישיות הקשורים hypoxemia כרונית
• סימנים של לחץ דם ריאתי וריאתי לב, לא מקובל על טיפול שמרני

פונקציונלי

• FEV1 <1.5 L או / ו FVC <2 L או / ו
• PaO ₂ <55 mm Hg. אמנות. או Sa2 <88% או
• PaO ₂ בטווח 55-59 מ"מ כספית. אמנות. בשילוב עם סימנים של לב ריאתי פיצוי או פיצוי, בצקת או hematocrit יותר מ 55% ו / או
• PaCO ₂ > 55 מ"מ כספית. אמנות. או
• ראקו ₂ בטווח שבין 50 ל 54 מ"מ כספית. אמנות. בשילוב עם desaturation הלילי (SAO ₂ <88% או
• ראקו ₂ בטווח שבין 50 ל 54 מ"מ כספית. אמנות. בשילוב עם מקרים תכופים של אשפוז של המטופל עבור hypercaponic כישלון נשימתי (יותר מ 2 פרקים במשך 12 חודשים)

תמיכה נשימתית כרונית צריכה להתבצע בלילה, ולאחר מכן במשך מספר שעות במהלך היום. הפרמטרים של אוורור הבית נבחרים בדרך כלל מראש בבית החולים, תוך שימוש בעקרונות.

למרבה הצער, באוקראינה המתואר שיטות יעילות של תמיכה נשימתית לטווח ארוך בחולים עם כשל נשימה כרונית עדיין לא מצאו יישום רחב.