טיפול בכאבי גב: אסטרטגיות לטיפול תרופתי

רופא כללי מתייעץ עם 20 מתוך 1,000 אנשים בשנה עקב כאבי גב, כאשר 10-15% מהם נדרשים לאשפז. ופחות מ-10% מהמאושפזים מקבלים הצעה לניתוח לכאבי גב.

כאבי גב הם תסמין נפוץ ביותר, המשפיע על 80% מאוכלוסיית מערב אירופה בשלב כלשהו בחייהם. מתוך כל 1,000 עובדי תעשייה, 50 אינם מסוגלים לעבוד מדי שנה עקב כאבי גב בשלב כלשהו בחייהם. בבריטניה, 11.5 מיליון ימי עבודה אובדים מדי שנה עקב כאבי גב.

ברוב המקרים, כאבי גב חולפים מעצמם: מבין אלו הפונים לרופא כללי, 70% חווים שיפור תוך 3 שבועות, 90% תוך 6 שבועות, וזה לא תלוי בטיפול שהמטופל מקבל. עם זאת, יש לזכור שכאבי גב יכולים להיות גם ביטוי למחלה קשה - גידול ממאיר, זיהום מקומי, דחיסה של חוט השדרה או זנב הסוס, וכמובן, מקרים כאלה חייבים להיות מאובחנים במהירות. גילו המבוגר של המטופל מאלץ אותנו להתייחס לתלונות על כאבי גב ברצינות רבה יותר. כך, על פי מחקר אחד, בקרב חולים בגילאי 20 עד 55 המתלוננים על כאבי גב, רק 3% אובחנו עם מה שנקרא פתולוגיה של השדרה (גידול, זיהום, מחלה דלקתית), בהשוואה ל-11% בקרב אנשים מתחת לגיל 20 ו-19% בקרב אנשים מעל גיל 55.

טיפולים לכאבי גב כוללים:

• טיפול בכאבי גב חריפים;
• מנוחה במיטה ופעילות גופנית;
• גורמים פיזיים;
• מוצרים רפואיים;
• פיזיותרפיה ופרוצדורות;
• התערבות כירורגית;
• אימון למניעת כאבי גב.

הטיפול בכאבי גב תלוי בעיקר באופי המחלה הבסיסית. הוא מחולק לטיפול לא מובחן ולטיפול מובחן.

טיפול לא מובחן מכוון להפחתת תסמונת הכאב או תגובות המטופל לכאב ולמיגור תגובות וגטטיביות. הוא כולל: מנוחת מיטה עד להפחתת הכאב; חום יבש מקומי; חומרים מסיחי רפלקסים (פלסטר חרדל, כוסות רוח, משחות); טיפול גופני, עיסוי, טיפול בוויטמינים, פיזיותרפיה, רפלקסולוגיה, תיקון מצב פסיכולוגי.

חשיבותן של בדיקות מעבדה באבחון המבדל של כאבי גב

סטיות	מחלות אפשריות
שקיעת דם בשקיעת הדם (ESR) מוגברת	ספונדילוארתריטיס, פולימיאלגיה ראומטית, גידולים ממאירים, שחפת, אוסטאומיאליטיס, מורסה
פעילות מוגברת של פוספטאז אלקלי	גרורות בעצמות, מחלת פאג'ט, אוסטאומלציה, היפרפאראתירואידיזם ראשוני
שיא פתולוגי באלקטרופרוגרמה של חלבון בסרום	מחלת מיאלומה
תרבית דם חיובית	אלח דם עם התפתחות אוסטאומיאליטיס או מורסה
גילוי אנטיגן ספציפי לערמונית	סרטן הערמונית
גילוי HLA-B27	ספונדילוארתריטיס
שינויים בבדיקות שתן	מחלות כליות (אבנים, גידולים, פיילונפריטיס), מחלת רייטר
בדיקות טוברקולין חיוביות	שחפת של עצמות או חוט שדרה

טיפול מובחן בכאבי גב בעלי אופי ורטברוגני תלוי במנגנונים הפתוגניים שלהם. טיפול פתוגנטי מורכב מכוון למקטע הפגוע, לחיסול ביטויים שריריים-טוניים ואזורי טריגר מיוגניים, מוקדי נוירומיו-אוסטאופיברוזיס, מוקדי גירוי ויסצרליים ותהליכים אוטואלרגיים.

בנוסף, יש להבדיל את הטיפול בהתאם לשלב המחלה. בשלבים הראשונים או במהלך החמרה, הטיפול מכוון להפחתה ולאחר מכן להעלמה מוחלטת של תסמונת הכאב, כאשר תפקיד משמעותי בכך שייך לקיבוע, חומרים מפחיתי גודש, חומרים מפחיתים רגישות, חומרים נוגדי עוויתות, חסימות תרופות טיפוליות, סוגים מיוחדים של עיסוי, טיפול בוויטמינים (נוירורובין). את המקום העיקרי תופסות תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (לשימוש מקומי - ג'לים, משחות; דרך הפה ופרנטרלית - דיקלאק) ומרפי שרירים - טולפריסון הידרוכלוריד (מידוקלם) תוך שרירי 100 מ"ג (1 מ"ל) 2 פעמים ביום. לאחר מתן פרנטרלי, 150 מ"ג של מידוקלם נרשמים 3 פעמים ביום דרך הפה.

אבחנה מבדלת של כאבי גב

שלטים	קבוצות של סיבות
	מֵכָנִי	דַלַקתִי	רקמות רכות	חדירת מוקד
הַתחָלָה	משתנה, לעתים קרובות חריפה	סאב-אקוטי	סאב-אקוטי	הַדרָגָתִי
לוקליזציה	מְפוּזָר	מְפוּזָר	מְפוּזָר	מוֹקְדִי
סימטריה של התהליך	חַד צְדָדִי	לרוב דו-צדדי	מוכלל	חד צדדי או קו אמצע
עָצמָה	מִשְׁתַנֶה	לְמַתֵן	לְמַתֵן	מבוטא
תסמינים נוירולוגיים	מְאַפיֵן	לֹא	לֹא	בדרך כלל לא
נוקשות בוקר	עד 30 דקות	יותר מ-30 דקות	מִשְׁתַנֶה	לֹא
תגובת כאב למנוחה	הֵחָלְשׁוּת	לְהַשִׂיג	מִשְׁתַנֶה	לא (הכאב מתמיד)
תגובת כאב לפעילות גופנית	לְהַשִׂיג	הֵחָלְשׁוּת	מִשְׁתַנֶה	לא (הכאב מתמיד)
כאב בלילה	חלש, תלוי במיקום	לְמַתֵן	לְמַתֵן	חָזָק
ביטויים מערכתיים	לֹא	מְאַפיֵן	לֹא	אֶפשָׁרִי
מחלות אפשריות	אוסטאוכונדרוזיס, פריצת דיסק/פגום, שבר בחוליות, ספונדילוליסטזיס	ספונדילוארתריטיס, פולימיאלגיה ראומטית	פיברומיאלגיה, תסמונת מיופאציאלית, מתיחת רצועות שריר	גידול, זיהום של עצמות או רקמות רכות

עם ההגעה לשלב הנייח ולשלב הרגרסיה, שיטות נוספות מקבלות חשיבות מובילה, שרובן קשורות לפיזיותרפיה: טיפול ידני, מתיחות, טיפול במתיחה, עיסוי, שיטות שונות של אלקטרותרפיה, דיקור, הרדמה מקומית, התעמלות טיפולית, תוכניות שיקום שונות: פעילות גופנית ומוטורית במינון, לימוד משטר מוטורי חדש שנבחר באופן אישי למטופל, שימוש בתחבושות, שימוש במדרסים לרגליים שטוחות. כולן משמשות לטיפול במחלות דומות, והרופא מחליט איזו מהן עדיפה, והוא בוחר את השיטה שהוא טוב יותר בה.

בשלבים שונים של הטיפול, נקבעים חומרי ספיגה וממריצים לרגנרציה, כונדרופוטקטורים (טרהפלקס). מחברים רבים ממליצים להשתמש בתרופות נוגדות דיכאון לאורך כל הטיפול, ללא קשר לביטויים הקליניים של דיכאון.

טעויות: שימוש בטיפול לא יעיל; ניצול לא מספק של זמן בעבודה עם המטופל; אופיואידים.

שאלת ההתערבות הכירורגית בכל מקרה ספציפי נקבעת במשותף עם רופאים מהתמחויות שונות: קרדיולוג, נוירולוג, ראומטולוג, אורתופד ונוירוכירורג.

האינדיקציות לטיפול כירורגי בסיבוכים נוירולוגיים מחולקות לאבסולוטיות ויחסיות. האינדיקציות המוחלטות להתערבות כירורגית כוללות: דחיסה חריפה של זנב הסוס או חוט השדרה, בקע בלתי ניתן לצמצום עם חסימה ליקורדינמית ומיאלוגרפית מלאה. האינדיקציות היחסיות כוללות כאב חד צדדי או דו צדדי שאינו מגיב לטיפול שמרני ומוביל לנכות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

סימנים שיכולים להצביע על פתולוגיה חמורה מבחינה פרוגנוסטית

כאב הנגרם מפעילות גופנית ונעלם לאחר מנוחה הוא לעיתים רחוקות ממאיר, ולהיפך. סיאטיקה לסירוגין או דו-צדדית, במיוחד אם מלווה בתסמינים חושיים או חולשה בגפיים התחתונות או בכפות הרגליים, מצביע על פגיעה בזנב הסוס (גם הפרעת מתן שתן תומכת בכך).

תסמיני חרדה עשויים לכלול גם הגבלה בתנועתיות עמוד השדרה המותני בכל הכיוונים כתוצאה מכאב, רגישות מקומית בעצם במישוש, "נשירה" נוירולוגית דו-צדדית, שינויים נוירולוגיים התואמים לרמות של מספר שורשי עמוד שדרה בו זמנית (במיוחד אם עצבי הסקראל מעורבים), תסמינים דו-צדדיים של מתח בשורש עמוד השדרה (לדוגמה, לפי תסמין הרמת רגל ישרה). האצת שקיעת דם (ESR) (מעל 25 מ"מ/שעה) היא מבחן סינון בעל ערך רב לפתולוגיות חמורות שונות.

חולים החשודים בלחץ על חוט השדרה או על הזנב הסוסי או החמרה של תסמינים חד-צדדיים יש להפנות למומחה באופן מיידי, וחולים החשודים בסרטן או זיהום יש להפנות למומחה ללא דיחוי.

טיפול בכאבי גב "מכניים"

רוב האנשים הסובלים מכאבי גב מטופלים באופן שמרני. על המטופלים לנוח, לשכב במצב אופקי או עם גב ישר מעט, רצוי על מזרן קשיח (ניתן להניח קרש מתחת למזרן). יש להימנע ממאמץ של הגב: על המטופל לקום בזהירות מהמיטה, לא להתכופף קדימה, להתכופף, להתמתח כלפי מעלה, לשבת על כיסאות נמוכים. משככי כאבים יסייעו בשבירת מעגל הקסמים - כאבי שרירים - עווית: לדוגמה, פרצטמול עד 4 גרם ליום דרך הפה, NSAIDs, כגון נפרוקסן 250 מ"ג כל 8 שעות דרך הפה לאחר הארוחות, אך בשלבים חריפים ייתכן שיהיה צורך באופיואידים. חום גם עוזר. אם התכווצות שרירים ספסטית נמשכת, יש לשקול שימוש בדיאזפאם 2 מ"ג כל 8 שעות דרך הפה. פיזיותרפיה המשמשת בשלב החריף של המחלה יכולה להפחית כאב ועווית שרירים. יש לתת למטופל המתאושש הוראות כיצד לעמוד ואילו תרגילים גופניים לעשות כדי לחזק את שרירי הגב. מטופלים רבים מעדיפים לפנות לעזרה ממומחים בפתולוגיה של העצם או מכירופרקטים, אך הם בדרך כלל משתמשים באותן שיטות טיפול כמו פיזיותרפיסטים. תצפיות מיוחדות מראות כי טיפול ידני יכול להקל על כאבים עזים, אך ההשפעה לרוב קצרת מועד. אם הכאב לא חולף לאחר שבועיים, יש צורך לשקול בדיקת רנטגן, הרדמה אפידורלית או מחוך. בהמשך, אם הכאב עדיין נמשך, ייתכן שיהיה צורך להתייעץ עם מומחה כדי להבהיר את האבחנה, להגביר את יעילות אמצעי הטיפול ולהרגיש בטוחים בפעולותיך.

זיהום פיוגני

לעיתים קשה למדי לבצע אבחנה מסוג זה, מכיוון שייתכן שאין סימנים רגילים לזיהום (חום, רגישות מקומית במישוש, לויקוציטוזיס של הדם ההיקפי), אך רמת ה-ESR לעיתים קרובות גבוהה. זיהום פיוגני עשוי להיות משני למוקד ספטי ראשוני. התכווצות שרירים גורמת לכאב ולהגבלת כל תנועה. כמחצית מהזיהומים הללו נגרמים על ידי סטפילוקוקוס, אך גם פרוטאוס, אי קולי, סלמונלה טיפי ומיקובקטריום שחפת יכולים לגרום לכך. צילומי רנטגן של עמוד השדרה מגלים דילול או שחיקה של העצם, היצרות של החלל הבין-מפרקי (במפרק אחד או אחר) ולעיתים היווצרות עצם חדשה מתחת לרצועה. סריקת עצם עם טכנציום היא בעלת הערך האבחוני הגדול ביותר לפתולוגיה זו. טיפול: כמו באוסטאומיאליטיס, בתוספת מנוחת מיטה, לבישת מחוך או "מעיל" גבס.

שחפת של עמוד השדרה

כיום, מחלה זו נדירה למדי במערב אירופה. צעירים סובלים ממנה לעתים קרובות יותר. יש כאב והגבלה בכל התנועות בגב. שקיעת הדם (ESR) בדרך כלל גבוהה. במקרה זה, עלולות להתרחש מורסה ודחיסה של חוט השדרה. הדיסקים הבין-חולייתיים מושפעים באופן מבודד או עם מעורבות של גופי החוליות משני הצדדים, בדרך כלל הקצה הקדמי של החוליה מושפע ראשון. צילומי רנטגן מראים היצרות של הדיסקים הפגועים ואוסטאופורוזיס מקומי של החוליות, מאוחר יותר מתגלה הרס עצם, מה שמוביל לאחר מכן לשבר בצורת טריז של החוליה. אם עמוד השדרה החזי מושפע, מורסה פארא-שדרתית (פארא-ורטברלית) עשויה להיראות בצילום הרנטגן, וקיפוזיס מתגלה גם במהלך בדיקת המטופל. במקרה של נזק לאזורים התחתונים של בית החזה או המותני, מורסה עשויה להיווצר בצידי שריר המותני (מורסה פסואס) או בגומה האיליאקית. טיפול: כימותרפיה נגד שחפת עם ניקוז סימולטני של המורסה.

צניחה (בליטה) של הדיסק בכיוון המרכזי

יש לשקול את הצורך בהתערבות נוירוכירורגית דחופה בנוכחות סיאטיקה דו-צדדית, הרדמה פרינאלית או אוכף, ותפקוד לקוי של מעיים ושלפוחית השתן.

יש צורך בדחיפות בשחרור לחץ כדי למנוע שיתוק של שתי הרגליים.

יש לשלב טיפול תרופתי לכאבי גב, תוך התחשבות בתרומתם של רכיבים נוסיספטיביים, נוירופתיים ופסיכוגניים; במילים אחרות, יש חשיבות עליונה לא רק להעריך שינויים מבניים בעמוד השדרה, אלא גם לזהות את המנגנונים הפתופיזיולוגיים המובילים של כאב. מבחינה מעשית, מומלץ לשקול אסטרטגיות לטיפול תרופתי מובחן בהתאם לשינויים מבניים, פתופיזיולוגיה של כאב, מנגנוני ומטרות פעולת התרופה ושיטות השימוש בהן.

אסטרטגיית טיפול תרופתי בהתאם לשינויים מבניים

• יש צורך להבהיר האם כאב נוירופתי נגרם מלחץ חולף של השורש ונפיחותו, המתבטאת ככאב מחזורי, או מלחץ מתמיד. במקרה של לחץ חולף, מומלץ לרשום חומר הרדמה מקומי (לוחיות לידוקאין), משכך כאבים אופיואידי ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs). במקרה של לחץ מתמיד של שורש העצב, לוחיות לידוקאין, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות ונוגדי פרכוסים הן היעילות ביותר.
• NSAIDs יעילים בדלקת של הרקמות המקיפות את הדיסק הבין-חולייתי ובתסמונת הפאזט. יחד עם זאת, NSAIDs אינם יעילים בדלקת של החלקים הפנימיים של הדיסק הבין-חולייתי, מכיוון שהם כמעט ואינם חודרים מהדם לחלקים אלה (ראוי לזכור שאין כלי דם בדיסק הבין-חולייתי, כמו גם ברקמות סחוס אחרות). במקרה זה, הבחירה הטובה ביותר עשויה להיות משכך כאבים אופיואידי המשפיע על מנגנוני הכאב המרכזיים. במקרה של שברים בחוליות או במהלך תהליכי החלמה לאחר ניתוחים, לא רצוי לרשום NSAIDs, מכיוון שהם מעכבים את היווצרות רקמת העצם.

אסטרטגיית טיפול תרופתי המבוססת על פתופיזיולוגיה של כאב

ניתוח של מנגנונים פתופיזיולוגיים מאפשר בחירה מדויקת יותר של תרופות.

• אם יש מרכיב דלקתי ברור, יש להמליץ על תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs). במקרה של אלודיניה, מומלץ להשתמש במדבקות לידוקאין, נוגדי פרכוסים ותרופות נוגדות דיכאון. ניתן לרשום את אותן תרופות גם לכאב סימפתטי.
• עבור היפרטוניות מקומית של השרירים, מרפי שרירים יעילים; עבור תסמונת כאב מיופאציאלית, הזרקות מקומיות של חומרי הרדמה מקומיים לנקודות טריגר יעילות.
• עם הפעלה מתמדת של קולטני NMDA, העיכוב בתיווך GABA מופרע. לכן, תרופות GABA-ארגיות יכולות להיות יעילות פוטנציאלית בהקלה על כאב. בין נוגדות הפרכוסים, תרופות כאלה כוללות טופירמט, ובמידה מסוימת, גאבאפנטין. קבוצה זו יכולה לכלול גם בקלופן, בעל השפעה GABA-ארגית ברמת עמוד השדרה.

אסטרטגיית טיפול תרופתי המבוססת על מנגנוני הפעולה של התרופה

• NSAIDs ואופיואידים יעילים יותר בנגעים היקפיים משום שהראשונים פועלים על מפל התגובות הפרו-דלקתיות, בעוד שהאחרונים מסוגלים להפחית את שחרור החומר P.
• כפי שכבר הוזכר, נוגדי פרכוסים עשויים להיות שימושיים אם מעורבים מבנים עצביים מחוץ לאזור הפגיעה המיידי. אופיואידים פעילים ביותר בקרניים האחוריות של חוט השדרה, אך יש לזכור כי סבילות יכולה להתפתח, בתיווך הפעלת קולטני NMDA. כדי למנוע התפתחות סבילות לאופיואידים, ניתן להשתמש בתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות במינונים קטנים, החוסמות חלקית את קולטני NMDA.
• ניתן להמליץ על אגוניסטים של קולטני GABA למניעת חרדה מוגברת והפרעות שינה (בנזודיאזפינים, זולפידם). דיכאון וחרדה הם "בני לוויה" קבועים של כאב כרוני, וניתן להשתמש בתרופות נוגדות דיכאון כדי להקל עליהם (סרטרלין, אסציטלופרם, ונלפקסין הם בעלי פרופיל הבטיחות הטוב ביותר).

אסטרטגיית טיפול תרופתי תוך התחשבות בדרכי מתן תרופות שונות

רוב משככי הכאבים ניתנים דרך הפה. עם זאת, הדבר קשור לעיתים קרובות לסיכון לתופעות לוואי מערכתיות, כולל אלו של מערכת העצבים המרכזית. בהקשר זה, לתרופות המיושמות באופן מקומי (לדוגמה, מדבקות לידוקאין) יש יתרון. שיטה מבטיחה נוספת היא שימוש במערכות טרנסדרמליות עם משכך כאבים אופיואידי (בפרט, עם פנטניל), המספקות אספקה איטית של התרופה לאורך זמן. מתן תוך שרירי ותוך ורידי של תרופות מומלץ בדרך כלל לחולים המאושפזים. לעיתים מושתלים משאבות תוך-תכליתיות לעירוי רציף של בקלופן ו/או משככי כאבים אופיואידיים במינונים קטנים. זה עוזר למנוע תופעות לוואי לא רצויות, אך השתלת המשאבה עצמה היא הליך כירורגי ועשויה להיות מלווה בסיבוכים. לסיכום, יש לציין כי כיום, העיקרון העיקרי של טיפול תרופתי לכאבי גב הוא טיפול רב-תרופתי רציונלי. לא תמיד ניתן להקל על כאבים באמצעות תרופה אחת בלבד. בעת מרשם תרופות, חשוב לשמור על איזון בין יעילותן לבין הסיכון לתופעות לוואי, ובטיפול משולב, לקחת בחשבון את האפשרות של אינטראקציה ביניהן.