טיפול בכאבי חוליות

הטיפול בכאב בחוליות תלוי בעיקר באופי המחלה הבסיסית. הוא מחולק לטיפול לא מובחן ולטיפול מובחן.

ברוב המקרים, כאבי חוליות חולפים מעצמם: מבין אלו הפונים לרופא כללי, 70% חווים שיפור תוך 3 שבועות, 90% תוך 6 שבועות, וזה לא תלוי בטיפול שהמטופל מקבל. עם זאת, יש לזכור שכאבי חוליות יכולים להיות גם ביטוי למחלה קשה - גידול ממאיר, זיהום מקומי, דחיסה של חוט השדרה או זנב הסוס, וכמובן, מקרים כאלה חייבים להיות מאובחנים במהירות. גילו המתקדם של המטופל מאלץ אותנו להתייחס לתלונות על כאבי חוליות ברצינות רבה יותר. לפיכך, על פי מחקר אחד, בקרב חולים בגילאי 20 עד 55 המתלוננים על כאבי חוליות, רק 3% אובחנו עם מה שנקרא פתולוגיה של השדרה (גידול, זיהום, מחלה דלקתית), בהשוואה ל-11% בקרב אנשים מתחת לגיל 20 ו-19% בקרב אנשים מעל גיל 55.

הטיפול בכאבי גב כולל:

• טיפול בכאב חריף בחוליות;
• מנוחה במיטה ופעילות גופנית;
• גורמים פיזיים;
• מוצרים רפואיים;
• פיזיותרפיה ופרוצדורות;
• התערבות כירורגית;
• אימון במניעת כאב בחוליות.

טיפול לא מובחן מכוון להפחתת תסמונת הכאב או תגובות המטופל לכאב ולמיגור תגובות וגטטיביות. הוא כולל: מנוחת מיטה עד להפחתת הכאב; חום יבש מקומי; חומרים מסיחי רפלקסים (פלסטר חרדל, כוסות רוח, משחות); טיפול גופני, עיסוי, טיפול בוויטמינים, פיזיותרפיה, רפלקסולוגיה, תיקון מצב פסיכולוגי.

חשיבותן של בדיקות מעבדה באבחון המבדל של כאבי עמוד שדרה

סטיות	מחלות אפשריות
שקיעת דם בשקיעת הדם (ESR) מוגברת	ספונדילוארתריטיס, פולימיאלגיה ראומטית, גידולים ממאירים, שחפת, אוסטאומיאליטיס, מורסה
פעילות מוגברת של פוספטאז אלקלי	גרורות בעצמות, מחלת פאג'ט, אוסטאומלציה, היפרפאראתירואידיזם ראשוני
שיא פתולוגי באלקטרופרוגרמה של חלבון בסרום	מחלת מיאלומה
תרבית דם חיובית	אלח דם עם התפתחות אוסטאומיאליטיס או מורסה
גילוי אנטיגן ספציפי לערמונית	סרטן הערמונית
גילוי HLA-B27	ספונדילוארתריטיס
שינויים בבדיקות שתן	מחלות כליות (אבנים, גידולים, פיילונפריטיס), מחלת רייטר
בדיקות טוברקולין חיוביות	שחפת של עצמות או חוט שדרה

טיפול מובחן בכאבי חוליות בעלי אופי ורטברוגני תלוי במנגנונים הפתוגניים שלהם. טיפול פתוגנטי מורכב מכוון למקטע הפגוע, לחיסול ביטויים שריריים-טוניים ואזורי טריגר רב-גניים, מוקדי אוסטאופיברוזיס עצבי, מוקדי גירוי ויסצרליים ותהליכים אוטואלרגיים.

בנוסף, יש להבדיל את הטיפול בהתאם לשלב המחלה. בשלבים הראשונים או במהלך החמרה, הטיפול מכוון להפחתה ולאחר מכן להעלמה מוחלטת של תסמונת הכאב, כאשר תפקיד משמעותי בכך שייך לקיבוע, חומרים מפחיתי גודש, חומרים מפחיתים רגישות, חומרים נוגדי עוויתות, חסימות תרופות טיפוליות, סוגים מיוחדים של עיסוי, טיפול בוויטמינים (נוירורובין). את המקום העיקרי תופסות תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (לשימוש מקומי - ג'לים, משחות; דרך הפה ופרנטרלית - דיקלאק) ומרפי שרירים - טולפריסון הידרוכלוריד (מידוקלם) תוך שרירי 100 מ"ג (1 מ"ל) 2 פעמים ביום. לאחר מתן פרנטרלי, 150 מ"ג של מידוקלם נרשמים 3 פעמים ביום דרך הפה.

עם ההגעה לשלב הנייח ולשלב הרגרסיה, שיטות נוספות מקבלות חשיבות מובילה, שרובן קשורות לפיזיותרפיה: טיפול ידני, מתיחות, טיפול במתיחה, עיסוי, שיטות שונות של אלקטרותרפיה, דיקור, הרדמה מקומית, התעמלות טיפולית, תוכניות שיקום שונות: פעילות גופנית ומוטורית במינון, לימוד משטר מוטורי חדש שנבחר באופן אישי למטופל, שימוש בתחבושות, שימוש במדרסים לרגליים שטוחות. כולן משמשות לטיפול במחלות דומות, והרופא מחליט איזו מהן עדיפה, והוא בוחר את השיטה שהוא טוב יותר בה.

בשלבים שונים של הטיפול, נקבעים חומרי ספיגה וממריצים לרגנרציה, כונדרופוטקטורים (טרהפלקס). מחברים רבים ממליצים להשתמש בתרופות נוגדות דיכאון לאורך כל הטיפול, ללא קשר לביטויים הקליניים של דיכאון.

טעויות: שימוש בטיפול לא יעיל; ניצול לא מספק של זמן בעבודה עם המטופל; אופיואידים.

שאלת ההתערבות הכירורגית בכל מקרה ספציפי נקבעת במשותף עם רופאים מהתמחויות שונות: קרדיולוג, נוירולוג, ראומטולוג, אורתופד ונוירוכירורג.

האינדיקציות לטיפול כירורגי בסיבוכים נוירולוגיים מחולקות לאבסולוטיות ויחסיות. האינדיקציות המוחלטות להתערבות כירורגית כוללות: דחיסה חריפה של זנב הסוס או חוט השדרה, בקע בלתי ניתן לצמצום עם חסימה ליקורדינמית ומיאלוגרפית מלאה. האינדיקציות היחסיות כוללות כאב חד צדדי או דו צדדי שאינו מגיב לטיפול שמרני ומוביל לנכות.

סימנים שיכולים להצביע על פתולוגיה חמורה מבחינה פרוגנוסטית

כאב הנגרם מפעילות גופנית ונעלם לאחר מנוחה הוא לעיתים רחוקות ממאיר, ולהיפך. סיאטיקה לסירוגין או דו-צדדית, במיוחד אם מלווה בתסמינים חושיים או חולשה בגפיים התחתונות או בכפות הרגליים, מצביע על פגיעה בזנב הסוס (גם הפרעת מתן שתן תומכת בכך).

תסמיני חרדה עשויים לכלול גם הגבלה בתנועתיות עמוד השדרה המותני בכל הכיוונים כתוצאה מכאב, רגישות מקומית בעצם במישוש, "נשירה" נוירולוגית דו-צדדית, שינויים נוירולוגיים התואמים לרמות של מספר שורשי עמוד שדרה בו זמנית (במיוחד אם עצבי הסקראל מעורבים), תסמינים דו-צדדיים של מתח בשורש עמוד השדרה (לדוגמה, לפי תסמין הרמת רגל ישרה). האצת שקיעת דם (ESR) (מעל 25 מ"מ/שעה) היא מבחן סינון בעל ערך רב לפתולוגיות חמורות שונות.

חולים החשודים בלחץ על חוט השדרה או הזנב הסוסי, או החמרה של תסמינים חד-צדדיים, יש להפנות למומחה באופן מיידי, וחולים החשודים בסרטן או זיהום יש להפנות למומחה ללא דיחוי.

טיפול בכאב "מכני" בחוליות

רוב האנשים הסובלים מכאבי גב מטופלים באופן שמרני. על המטופלים לנוח, לשכב במצב אופקי או עם גב ישר מעט, רצוי על מזרן קשיח (ניתן להניח קרש מתחת למזרן). יש להימנע ממתח בגב: על המטופל לקום בזהירות מהמיטה, לא להתכופף קדימה, להתכופף, להתמתח כלפי מעלה, לשבת על כיסאות נמוכים. משככי כאבים יסייעו בשבירת מעגל הקסמים - כאבי שרירים - עווית: לדוגמה, פרצטמול עד 4 גרם ליום דרך הפה, NSAIDs, כגון נפרוקסן 250 מ"ג כל 8 שעות דרך הפה לאחר הארוחות, אולם בשלבים חריפים, ייתכן שיהיה צורך באופיואידים. חום גם עוזר. אם התכווצות שרירים ספסטית נמשכת, יש לשקול שימוש בדיאזפאם 2 מ"ג כל 8 שעות דרך הפה. פיזיותרפיה המשמשת בשלב החריף של המחלה יכולה להפחית כאב ועווית שרירים. יש לתת למטופל המתאושש הוראות כיצד לעמוד ואילו תרגילים גופניים לעשות כדי לחזק את שרירי הגב. מטופלים רבים מעדיפים לפנות לעזרה ממומחים בפתולוגיה של העצם או מכירופרקטים, אך הם בדרך כלל משתמשים באותן שיטות טיפול כמו פיזיותרפיסטים. תצפיות מיוחדות מראות כי טיפול ידני יכול להקל על כאבים עזים, אך ההשפעה לרוב קצרת מועד. אם הכאב לא חולף לאחר שבועיים, יש צורך לשקול בדיקת רנטגן, הרדמה אפידורלית או מחוך. בהמשך, אם הכאב עדיין לא חולף, ייתכן שיהיה צורך להתייעץ עם מומחה כדי להבהיר את האבחנה, להגביר את יעילות אמצעי הטיפול ולהיות בטוחים בפעולותיך.

כאב ממאיר בחוליות והטיפול בו

גידולים בעמוד השדרה

אלה עשויים להיות גידולים של חוט השדרה, קרום המוח שלו, עצבים או עצמות. הם עלולים לדחוס את חוט השדרה ולגרום לתסמינים הבאים: כאב בחגורת הכתפיים אם עמוד השדרה החזי מושפע; כאב בחוליות אם הגידול ממוקם נמוך יותר, סימנים של נזקלנוירונים מוטוריים תחתונים בדרך כלל תואמים את רמת הנזק, וסימנים של נזק לנוירונים מוטוריים עליונים ופגם חושי נמצאים ברמה נמוכה יותר; תפקוד לקוי של המעי ושלפוחית השתן. תפקוד העצבים ההיקפיים עלול להיפגע, המלווה בכאב לאורך העצב הפגוע, חולשת השרירים המעוצבבים על ידי עצב זה, רפלקסים מדוכאים והפרעות חושיות באזורים המעוצבבים על ידי שורשי עמוד השדרה הפגועים. כאשר זנב הסוס מעורב בתהליך הפתולוגי, מתרחשות לעיתים קרובות עצירת שתן והרדמת אוכף. אם העצמות מושפעות מתהליך הגידול, מתרחשים כאב מתמיד מתקדם והרס עצם מקומי. גידולים (במיוחד גרורתיים) נוטים להשפיע על עצם ספוגית, אך נגעים מוקדיים קטנים בדרך כלל אינם נראים בצילומי רנטגן עד שלפחות 50% ממסת העצם הושמדו. מכיוון שהגבעולים של קשתות החוליות מורכבים מעצם ספוגית, סימן רדיולוגי מוקדם לגידול בחוליות הוא סימפטום של "היעלמות גבעולים אלה". עווית שרירים מתבטאת לעיתים קרובות, כמו גם רגישות מקומית של העצם הפגועה בעת הקשה. קריסת העצם עלולה לגרום לעיוות מקומי, אשר יגרום לדחיסה של חוט השדרה או העצב. ניתן לאשר את האבחנה באמצעות סריקת איזוטופים, ביופסיה של העצם ומיאלוגרפיה.

זיהום פיוגני

לעיתים קשה לבצע אבחנה מסוג זה, מכיוון שייתכן שאין סימנים רגילים לזיהום (חום, רגישות מקומית במישוש, לויקוציטוזיס של הדם ההיקפי), אך רמת ה-ESR לעיתים קרובות גבוהה. זיהום דלקת ריאות עשוי להיות משני למוקד ספטי ראשוני. התכווצות שרירים גורמת לכאב ולהגבלת כל תנועה. כמחצית מהזיהומים הללו נגרמים על ידי סטפילוקוקוס, אך גם פרוטאוס, אי קולי, סלמונלה טיפי ומיקובקטריום שחפת יכולים לגרום לכך. צילומי רנטגן של עמוד השדרה מגלים דילול או שחיקה של העצם, היצרות של החלל הבין-מפרקי (במפרק אחד או אחר) ולעיתים היווצרות עצם חדשה מתחת לרצועה. סריקת עצם עם טכנציום היא בעלת הערך האבחוני הגדול ביותר עבור פתולוגיה זו.

טיפול: כמו באוסטאומיאליטיס, בתוספת מנוחת מיטה, לבישת מחוך או "מעיל גבס".

שחפת של עמוד השדרה

כיום, מחלה זו נדירה למדי במערב אירופה. צעירים סובלים ממנה לעתים קרובות יותר. יש כאב והגבלה בכל התנועות בגב. שקיעת הדם (ESR) בדרך כלל גבוהה. במקרה זה, עלולים להתרחש מורסה ודחיסה של חוט השדרה. דיסקים בין-חולייתיים מושפעים באופן מבודד או עם מעורבות של גופי החוליות משני הצדדים, כאשר הקצה הקדמי של החוליה מושפע בדרך כלל ראשון. צילומי רנטגן מראים היצרות של הדיסקים הפגועים ואוסטאופורוזיס מקומי של החוליות, מאוחר יותר מתגלה ניוון עצם, מה שמוביל לאחר מכן לשבר בצורת טריז של החוליה. אם עמוד השדרה החזי מושפע, מורסה פארא-שדרתית (פארא-ורטברלי) עשויה להיראות בצילום הרנטגן, וקיפוזיס מתגלה גם במהלך בדיקת המטופל. במקרה של נזק לאזורים התחתונים של בית החזה או המותני, מורסה יכולה להיווצר בצידי שריר המותני (מורסה פסואס) או בגומה האיליאקית.

טיפול: כימותרפיה נגד שחפת עם ניקוז סימולטני של המורסה.

צניחה (בליטה) של הדיסק בכיוון המרכזי

יש לשקול את הצורך בהתערבות נוירוכירורגית דחופה בנוכחות סיאטיקה דו-צדדית, הרדמה פרינאלית או אוכף, ותפקוד לקוי של מעיים ושלפוחית השתן.

יש צורך בדחיפות בשחרור לחץ כדי למנוע שיתוק של שתי הרגליים.