כאב בעמוד השדרה: גורמים, אבחון, טיפול

המונח "כאב בחוליות" אינו אבחנה רפואית מדויקת. בפועל הקליני, הוא יכול לכלול כאבים בעמוד השדרה הצווארי, החזי או המותני, כאבים בשורשי העצבים, שברים בחוליות, זיהומים בחוליות, מחלה גרורתית, מחלה דלקתית בעמוד השדרה, או אפילו כאבים מהחזה, הבטן והאגן. לכן, המשימה הראשונה של הרופא אינה לבחור את "משכך הכאבים הטוב ביותר", אלא להבהיר למה בדיוק המטופל מתייחס כ"חוליות".

מנקודת מבט של קידוד, לתלונה זו חסר גם קוד אוניברסלי יחיד. בסיווג הבינלאומי של מחלות, מהדורה 10, כאבי גב מסווגים בקבוצה M54, הכוללת, בין היתר, כאבי צוואר, סיאטיקה, כאבי גב תחתון וכאבי עמוד שדרה ביתי. עובדה זו משקפת עובדה מעשית חשובה: יש להבהיר את מיקום ומנגנון הכאב, ולא להחליפם במונח כללי ויומיומי. [1]

ברפואה אמבולטורית בעולם האמיתי, רוב האנשים הסובלים מכאבי גב אינם יכולים לזהות באופן מהימן מבנה אנטומי יחיד וספציפי כמקור היחיד לתסמינים שלהם. סקירות אחרונות מדגישות כי עבור הרוב המכריע של המטופלים, מדובר בכאב שלד-שריר לא ספציפי, שמהלכו מושפע לא רק מרקמות עמוד השדרה אלא גם מפעילות גופנית, שינה, לחץ, ציפיות המטופל, מחלות רקע וגורמים חברתיים. [2]

זה לא הופך את הכאב ל"לא רציני". להיפך, כאבי גב נותרו הגורם המוביל לנכות ברחבי העולם. על פי ארגון הבריאות העולמי, כאבי גב תחתון השפיעו על 619 מיליון בני אדם בשנת 2020, ומספר זה צפוי לעלות ל-843 מיליון עד 2050. אמנם לא כל "כאבי עמוד השדרה" מוגבלים לגב התחתון, אך אזור המותניים הוא זה שמייצר את עיקר התלונות ואת בסיס הראיות. [3]

לכן, גישה קלינית מודרנית צריכה להיבנות בצורה הטובה ביותר לא סביב הביטוי "חוליות כואבות", אלא סביב חמש שאלות: האם ישנם סימנים לסיבה מסוכנת? האם יש ליקוי נוירולוגי? האם התמונה מצביעה על שבר, זיהום או גידול? האם הכאב דומה לדלקת? האם מדובר בכאב שלד-שריר לא ספציפי, הדורש בעיקר טיפול שמרני מוסמך? היגיון זה עומד בבסיס ההמלצות המודרניות לכאבי גב ודלקת מפרקים שפופית. [4]

טבלה 1. מה עשוי להסתתר מאחורי התלונה על "כאב בחוליות"

קבוצה קלינית	מה שבדרך כלל מתכוונים
כאבי גב לא ספציפיים	תסמונת כאב שריר-שלד וכאבי פנים, ללא סיבה מבנית מסוכנת
כאב רדיקולרי	דחיסה או גירוי של שורש עצב עם הקרנה לזרוע או לרגל
שבר בחוליות	לרוב, שבר אוסטאופורוטי או שבר דחיסה טראומטי
זיהום בעמוד השדרה	אוסטאומיאליטיס בחוליות, ספונדילודיסציטיטיס, מורסה אפידורלית
נגע גידולי	גרורות בעמוד השדרה, לחץ על חוט השדרה
מחלה דלקתית	ספונדילוארתריטיס צירית
כאב מופנה	מקור מחוץ לעמוד השדרה

מקורות לטבלה. [5]

הגורמים העיקריים וכיצד הם בדרך כלל מתבטאים

התרחיש הנפוץ ביותר הוא כאב גב לא ספציפי. הוא עשוי להתחזק לאחר תנוחות לא נוחות, ישיבה ממושכת, כיפוף, הרמת חפצים כבדים או פעילות גופנית יוצאת דופן, אך למטופל אין סימנים משכנעים של שבר, זיהום, סרטן או ליקוי נוירולוגי משמעותי. סקירות מודרניות מדגישות שבתרחיש זה, ניסיון למצוא "חוליה שבורה" אחת בצילום רנטגן לרוב אינו מועיל ולעתים קרובות מוביל לאבחון יתר. [6]

הסיבה הנפוצה השנייה היא כאב רדיקולרי. במקרה זה, המטופל עשוי לתאר לא רק כאב גב מקומי אלא גם כאב דוקרני, נימול, עקצוץ או חולשה במורד הזרוע או הרגל. הנחיות מבוססות ראיות לכאבי גב תחתון מתייחסות למקרים אלה בנפרד, שכן הן מדגישות את חשיבותה של בדיקה נוירולוגית, והדמיה הופכת מתאימה אם התסמינים נמשכים, מתקדמים או שוקלים טיפול פולשני. [7]

אם אנחנו מדברים על כאב "חולי" אמיתי, אחת הסיבות העיקריות היא שבר דחיסה בחוליה. זה נכון במיוחד אצל קשישים, אצל חולים עם אוסטאופורוזיס, עם שימוש ארוך טווח בגלוקוקורטיקוסטרואידים, ואפילו לאחר טראומה קלה. ההנחיות הנוכחיות של קבוצת האוסטאופורוזיס הלאומית בבריטניה מדגישות כי שברים כאלה עלולים לגרום לכאב אקוטי וכרוני, ירידה בגובה, עיוות בעמוד השדרה, פגיעה בתפקוד וירידה באיכות החיים. [8]

זיהום בעמוד השדרה הוא פחות נפוץ אך חמור יותר מבחינה קלינית. האגודה למחלות זיהומיות של אמריקה ממליצה לחשוד באוסטאומיאליטיס בחוליות בחולים עם כאבי גב או צוואר חדשים או מחמירים המלווים בחום, קצב שקיעת דם אדומות או חלבון C-ריאקטיבי מוגבר, בקטרמיה או אנדוקרדיטיס זיהומית. חשוב לציין, חום לא תמיד קיים, ועיכוב באבחון יכול להוביל לאלח דם או נזק בלתי הפיך לחוט השדרה [9].

סיבה קריטית נוספת היא מחלת עמוד שדרה גרורתית ודחיסה של חוט השדרה הגרורתי. המכון הלאומי למצוינות בבריאות ובטיפול בבריטניה מסווג כאבי גב חמורים ומתמשכים, כאב מתקדם, כאב שמחמיר עם שיעול, עיטוש או מאמץ, כאב לילי, רגישות מקומית, כמו גם הפרעות בהליכה, חולשה, קהות חושים, כאב רדיקולרי ותפקוד לקוי של שלפוחית השתן או המעיים כסימני אזהרה. בחולה עם סרטן נוכחי או קודם, הופעה זו דורשת הפניה דחופה לאונקולוגי. [10]

לבסוף, כאבי גב דלקתיים הקשורים לדלקת חוליות צירית מהווים קבוצה נפרדת. המכון הלאומי למצוינות בבריאות ובטיפול ממליץ לשקול סיבה זו אם הכאב החל לפני גיל 45, נמשך יותר מ-3 חודשים, ומלווה במאפיינים של פנוטיפ דלקתי: התעוררות באמצע הלילה, כאבי עכוז, שיפור בתנועה, תגובה טובה לתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות, כמו גם נוכחות של פסוריאזיס, דלקת פרקים, דלקת פרקים או היסטוריה משפחתית. חשוב לזכור שמצב זה מופיע גם אצל נשים ואצל חולים עם תוצאה שלילית בבדיקת אנטיגן לויקוציטים אנושיים B27. [11]

טבלה 2. גורמים נפוצים לכאב בחוליות ורמזים קליניים

לִגרוֹם	למה לשים לב
כאב לא ספציפי	קשר עם עומס, תנועה, יציבה, ללא תסמינים סיסטמיים חמורים
כאב רדיקולרי	קרינה, קהות חושים, עקצוץ, חולשה
שבר אוסטאופורוטי	גיל, אוסטאופורוזיס, סטרואידים, כאב לאחר מאמץ קל
זיהום בעמוד השדרה	חום לא תמיד קיים, אך סמני דלקת, בקטרמיה וגורמי סיכון חיסוניים חשובים.
גרורות	היסטוריה של סרטן, כאבים ליליים, התקדמות, רגישות מקומית
דחיסת חוט השדרה	חולשה, הפרעות הליכה, הפרעות באגן, הפרעות תחושה
ספונדילוארתריטיס צירית	גיל צעיר, נוקשות בוקר, הקלה בתנועה, התעוררויות לילה

מקורות לטבלה. [12]

דגלים אדומים וכאשר נדרשת עזרה דחופה

לא כל כאב גב מסוכן, אך רופא חייב תמיד לשלול תחילה קבוצה קטנה של מצבים מאיימים באמת. המלצות מודרניות לכאבי גב בנויות בדיוק כך: ראשית, מתבצעת הערכת סיכונים, לאחר מכן נבחן דיון בהקלה על כאב, פעילות גופנית והגבלות אורח חיים. עבור המשתמש, משמעות הדבר היא כלל פשוט: כאב חמור לבדו אינו תמיד סימן לאסון, אך שילוב של כאב עם תסמינים נוספים מסוימים דורש הערכה מזורזת או דחופה. [13]

אחד המצבים המסוכנים ביותר הוא תסמונת cauda equina. כאשר קיימת חשד לכאבי גב תחתון, הם מלווים בתפקוד לקוי של מערכת השתן, הפרעות באגן, קהות בחיץ הנקבים, תסמינים רדיקולריים דו-צדדיים או חולשה הדרגתית ברגליים. הקולג' האמריקאי לרדיולוגיה מזהה תרחיש זה כאפשרות הדמיה חירום נפרדת, ומסלולי הטיפול הלאומיים הנוכחיים בבריטניה דורשים ביצוע MRI חירום במהירות האפשרית, באופן אידיאלי תוך 4 שעות מהבקשה. [14]

אם לאדם יש סרטן נוכחי או קודם, יש להעריך כאבי גב חדשים בקפידה רבה. המכון הלאומי למצוינות בבריאות ובטיפול מסווג סימנים של גרורות או דחיסה אפשריים בחוט השדרה ככאב מתמשך או מתקדם, כאב לילי, רגישות במישוש, כאב שמחמיר עם שיעול ומאמץ, כמו גם חולשה, קהות חושים, הפרעות בהליכה ותפקוד לקוי של שלפוחית השתן או המעיים. אם קיימים תסמינים של דחיסה, זה נחשב מצב חירום אונקולוגי. [15]

אין להתעלם גם מזיהום בעמוד השדרה. חום, סוכרת, דיכוי חיסוני, צנתרים תוך-וסקולריים, זיהומים אחרונים, שימוש בסמים בהזרקה, סמני דלקת מוגברים ובקטרמיה מגבירים את החשד. על פי האגודה למחלות זיהומיות של אמריקה, כאבי גב חדשים או מחמירים במסגרת זו מצדיקים חיפוש ממוקד לאוסטאומיאליטיס בחוליות. [16]

סימנים לשבר כוללים גיל מתקדם, אוסטאופורוזיס, ירידה בגובה, קיפוזיס, שימוש בגלוקוקורטיקוסטרואידים וכאב פתאומי לאחר מאמץ מינימלי. סימנים להפרעה דלקתית בעמוד השדרה כוללים גיל התחלה צעיר, משך של יותר מ-3 חודשים, התעוררות לילית, כאבי עכוז ושיפור עם התנועה. בשני המקרים, טעות בטריאז' הראשוני מובילה לטיפול ממושך ולא מתאים. [17]

טבלה 3. "דגלים אדומים" עיקריים לכאבי גב

סִימָן	על מה לחשוב
עצירת שתן, בריחת שתן, קהות בחיץ הנקבים	תסמונת הקאודה אקווינה
חולשה ברגליים, הפרעה בהליכה	דחיסה של מבני עצבים או חוט השדרה
כאבים בלתי פוסקים בלילה עקב סרטן	גרורות לעמוד השדרה
חום, בקטרימיה, רמות גבוהות של חלבון C-ריאקטיבי	זיהום בעמוד השדרה
זקנה, אוסטאופורוזיס, סטרואידים, טראומה מינימלית	שבר דחיסה
התחלה לפני גיל 45, הקלה בתנועה, התעוררויות לילה	ספונדילוארתריטיס צירית
כאב חד מקומי עם התקדמות התסמינים	פגיעה ספציפית בעמוד השדרה

מקורות לטבלה. [18]

אבחון

האבחון מתחיל באנמנזה ובבדיקה גופנית, ולא בצילום רנטגן. הרופא מציין את האזור הספציפי בעמוד השדרה, משך הכאב, הקשר לתנועה, נוכחות של התעוררויות ליליות, כאב מקרין לגפיים, נימול, חולשה, טראומה, סרטן, חום, ירידה במשקל, פסוריאזיס, מחלת מעי דלקתית, תסמיני עיניים ותרופות, במיוחד גלוקוקורטיקוסטרואידים. אפילו בשלב זה, לעתים קרובות מתברר האם הכאב אינו ספציפי או שהמטופל זקוק לבדיקה מהירה ומעמיקה יותר. [19]

בכאבי גב תחתון טיפוסיים ולא מסובכים, הדמיה מוקדמת שגרתית בדרך כלל אינה הכרחית. המכון הלאומי למצוינות בבריאות ובטיפול ממליץ במפורש נגד הדמיה שגרתית בטיפול שאינו מומחה, והמכללה האמריקאית לרדיולוגיה רואה בכאב אקוטי ללא "דגלים אדומים" מצב שבו הדמיה ראשונית בדרך כלל אינה נדרשת. זוהי אחת הנקודות החשובות ביותר ברפואה מודרנית מבוססת ראיות לכאבי גב. [20]

אם התסמינים נמשכים או מתקדמים, ההיגיון משתנה. הקולג' האמריקאי לרדיולוגיה מזהה תרחיש נפרד עבור מטופל עם כאב תת-אקוטי או כרוני שנותר מועמד להתערבות לאחר כ-6 שבועות של טיפול שמרני אופטימלי. במצב זה, דימות תהודה מגנטית הופך להיות מוצדק מכיוון שתוצאותיו יכולות לשנות את אסטרטגיית הטיפול. [21]

אם יש חשד לזיהום בעמוד השדרה, האגודה האמריקאית למחלות זיהומיות ממליצה על בדיקה נוירולוגית, שתי סדרות של תרבית דם, בדיקת שקיעת דם (ESR) ורמת חלבון C-ריאקטיבי (CRP), ובדיקת דימות תהודה מגנטית (MRI) בעמוד השדרה. אם MRI אינו זמין או התווית נגד, נשקלות שיטות אחרות, אך היא נותרה בדיקת ההדמיה העיקרית. [22]

אם יש חשד לדלקת מפרקים שגרתית (spondyloarthritis) צירית, יש צורך גם בבדיקה נפרדת. המכון הלאומי למצוינות בבריאות וטיפול ממליץ תחילה לבצע צילום רנטגן של מפרק סקרואיליאק. אם צילום זה אינו מאשר סקרואיליאקיטיס או שהשלד אינו בשל, יש להמשיך בהדמיית תהודה מגנטית באמצעות פרוטוקול כאבי גב דלקתיים. בדיקת אנטיגן לויקוציטים אנושיים B27 שלילית וסמני דלקת תקינים אינם שוללים, כשלעצמם, את האבחנה. [23]

טבלה 4. אילו בדיקות נדרשות במצבים שונים

תַרחִישׁ	בדרך כלל הצעד המתאים ביותר
כאב לא מסובך ללא דגלים אדומים	בדיקה, הערכת סיכונים, ללא הדמיה מוקדמת
תסמינים רדיקולריים מתמשכים או מתקדמים	דימות תהודה מגנטית בעת שינוי טקטיקה
חשד לתסמונת cauda equina	דימות תהודה מגנטית חירום
חשד לזיהום	תרבית דם, סמני דלקת, דימות תהודה מגנטית
חשד לגרורות או לחץ על חוט השדרה	דימות תהודה מגנטית דחוף
חשד לכאב דלקתי	צילום רנטגן של מפרקי העצה והכסל, ולאחר מכן דימות תהודה מגנטית במידת הצורך
חשד לשבר	צילום רנטגן, טומוגרפיה ממוחשבת במידת הצורך

מקורות לטבלה. [24]

יַחַס

טיפול בכאבי גב אינו פתרון אחיד שמתאים לכולם. עבור כאבי שלד-שרירים שאינם ספציפיים, עמוד התווך של הטיפול המודרני נותר הסבר האבחנה, שמירה על פעילות גופנית, הימנעות משינה ממושכת במיטה וטיפול שמרני הדרגתי. עבור כאבי גב תחתון ראשוניים כרוניים, ארגון הבריאות העולמי ממליץ על תוכניות חינוכיות, פעילות גופנית, שיטות פיזיות מסוימות, גישות פסיכולוגיות כגון טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), ובמידת הצורך, תרופות, כולל תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות, כחלק מתוכנית טיפול הוליסטית. [25]

אם יש צורך בתרופות לטיפול בכאבי גב תחתון לא ספציפיים, המכון הלאומי למצוינות בבריאות ובטיפול מציע לשקול מתן תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAIDs) דרך הפה, בהתבסס על סיכונים במערכת העיכול, הכבד, הקרדיווסקולריות והכליות, ולרשום אותן במינון היעיל הנמוך ביותר ולמשך הזמן הקצר ביותר. פרצטמול בלבד אינו מומלץ. אופיואידים חלשים מקובלים רק לכאב אקוטי אם NSAIDs הם התווית נגד, אינם נסבלים או לא היו יעילים, ואופיואידים אינם מומלצים לכאב כרוני. [26]

ישנה גם רשימה ארוכה של דברים שאסור לעשות באופן שגרתי. המכון הלאומי למצוינות בבריאות ובטיפול ממליץ נגד שימוש בחוכים וחגורות, מתיחה, דיקור, אולטרסאונד, גירוי עצבי חשמלי טרנסקוטי, טיפול אינטרפרנציאלי, גאבאפנטינואידים ותרופות אנטי-אפילפטיות לכאבי גב תחתון שגרתיים. ארגון הבריאות העולמי מזהיר במיוחד מפני שימוש שגרתי באופיואידים, גשרים לגב התחתון וטכניקות פסיביות מסוימות ברוב החולים עם כאב ראשוני כרוני. [27]

אם הסיבה היא שבר חולייתי אוסטאופורוטי, הגישה משתנה. קבוצת האוסטאופורוזיס הלאומית בבריטניה ממליצה על שימוש בתרופות להקלה על כאבים דרך הפה, בדיקה סדירה של יעילותן ותופעות הלוואי שלהן, הימנעות מתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות בקרב קשישים במידת האפשר, הוספת חומרים משלשלים לטיפול אופיואידי, הכנסת תרגילי חיזוק ליושבי הגב מוקדם, ומניעה משנית חובה של שברים חוזרים. שימוש שגרתי בוורטברופלסטיה וקיפופלסטיה לשברים אוסטאופורוטיים כואבים אינו נתמך כטיפול סטנדרטי. [28]

באוסטאומיאליטיס בחוליות, המפתח אינו הקלה בכאב, אלא אימות מיקרוביולוגי בזמן וטיפול אנטיבקטריאלי. האגודה למחלות זיהומיות של אמריקה ממליצה, במידת האפשר, לא להתחיל באנטיביוטיקה אמפירית עד לאישור אבחנה מיקרוביולוגית, אלא אם כן החולה סובל מאלח דם או הידרדרות נוירולוגית. ברוב המקרים החיידקיים, משך הטיפול הכולל הוא בדרך כלל 6 שבועות, ובברוצלוזיס, לעתים קרובות יותר 3 חודשים. [29]

במקרים של גרורות בעמוד השדרה ודחיסה על חוט השדרה, הזמן הוא קריטי. המכון הלאומי למצוינות בבריאות ובטיפול (NIH) ממליץ על הפניה דחופה לשירות מומחה, הדמיית תהודה מגנטית (MRI) דחופה, וקבלת החלטות מהירה בנוגע לקורטיקוסטרואידים, טיפול בקרינה, וניתוח להפחתת לחץ או ייצוב בהתאם לצורך. חשד לדחיסה עם סימנים נוירולוגיים נחשב למצב חירום אונקולוגי, והתערבות כירורגית, אם נדרשת, צריכה להיות מכוונת לעצור או להפוך את ההידרדרות הנוירולוגית מוקדם ככל האפשר. [30]

אם הכאב הוא בעל אופי דלקתי ואושרה ספונדילוארתריטיס צירית, הטיפול שונה שוב. הנחיות בינלאומיות ובריטיות רואות בפעילות גופנית ובתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות את הצעד הבסיסי הראשון, ובמקרים של פעילות גבוהה ותגובה לא מספקת, עוברים לטיפול ביולוגי תחת פיקוחו של ראומטולוג. לכן, עבור חולים כאלה, המטרה העיקרית של טיפול ראשוני אינה משככי כאבים בלתי נגמרים, אלא הפניה בזמן לראומטולוג. [31]

טבלה 5. טיפול בהתאם לסיבה

מַצָב	הגישה הבסיסית
כאב לא ספציפי	הסבר, פעילות, פעילות גופנית, טיפול סימפטומטי לטווח קצר
כאב רדיקולרי	טיפול שמרני; במקרים של סיאטיקה חמורה, ניתן לבצע זריקות אפידורליות; אם התוצאות אינן מצליחות והתמונות תואמות את התמונה הקלינית, נדונים על דקומפרסיה.
שבר אוסטאופורוטי	הקלה בכאב, גיוס מוקדם, פעילות גופנית, מניעת שברים חדשים
זיהום בעמוד השדרה	תרביות, דימות תהודה מגנטית, טיפול אנטיביוטי, לפעמים ניתוח
גרורות ודחיסה	דימות תהודה מגנטית דחוף, ניתוב אונקולוגי ונוירוכירורגי
ספונדילוארתריטיס צירית	פעילות גופנית, תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות, טיפול ראומטולוגי

מקורות לטבלה. [32]

טבלה 6. מה לא צריך לעשות באופן שגרתי עבור כאבי גב נפוצים שאינם ספציפיים

גִישָׁה	למה זה לא נחשב לטקטיקה טובה לשגרה
ויזואליזציה מוקדמת ללא דגלים אדומים	לא משפר את התוצאות ולעתים קרובות מוביל לממצאים מיותרים
פרצטמול כתרופה היחידה	חוסר יעילות
אופיואידים ארוכי טווח	הסיכון לנזק ותלות עולה על התועלת הצפויה
גאבאפנטינואידים ותרופות אנטי-אפילפטיות	לא מומלץ לכאבי גב תחתון כלליים
מחוכים וחגורות	לא מומלץ באופן שגרתי
מתיחה, דיקור, אולטרסאונד, גירוי עצבי חשמלי	לא נתמך כעזרה סטנדרטית
מנוחת מיטה לטווח ארוך	פוגע בהחלמה ושומר על כרוניות

מקורות לטבלה. [33]

מניעה ופרוגנוזה

הפרוגנוזה תלויה בעיקר בסיבת הכאב. חולים רבים הסובלים מכאבי גב לא ספציפיים משתפרים עם פעילות גופנית מתמשכת וטיפול שמרני מתאים, אך התקפים חוזרים נפוצים. סקירות אחרונות מדגישות כי הטעות העיקרית אינה הופעת הכאב, אלא הטיפולים האגרסיביים והלא יעילים מדי של המטופל ומערכת הבריאות. [34]

המניעה הטובה ביותר של אירועים חוזרים ונשנים של כאבי גב תחתון נפוצים כרוכה בשמירה על פעילות גופנית, שליטה במשקל, הפסקת עישון, שמירה על שינה וחזרה הדרגתית לפעילות רגילה לאחר החמרה. ארגון הבריאות העולמי רואה באימון עצמי ובפעילות גופנית חלק חשוב בניהול ארוך הטווח של כאבי גב תחתון ראשוניים כרוניים. [35]

אם כבר התרחש שבר בחוליות, המניעה צריכה להיות משנית ואקטיבית. קבוצת האוסטאופורוזיס הלאומית בבריטניה מדגישה כי שבר בחוליות שנגרם לאחרונה משמעותו סיכון מיידי גבוה לשברים נוספים, ולכן אין להשאיר את המטופל על משככי כאבים בלבד. הערכת סיכונים, טיפול אנטי-אוסטאופורוזיס לפי הצורך ומעקב אחר שירותי מניעת שברים הם הכרחיים. [36]

בזיהומים ובנגעים גרורתיים, הפרוגנוזה תלויה במהירות הזיהוי. האגודה למחלות זיהומיות של אמריקה קובעת בבירור כי אבחון מאוחר של אוסטאומיאליטיס בחוליות יכול להוביל לאלח דם ולנזק בלתי הפיך לחוט השדרה. המכון הלאומי למצוינות בבריאות וטיפול מדגיש באופן דומה כי אבחון מוקדם של לחץ גרורתי על חוט השדרה חיוני למניעת נזק נוירולוגי ולשיפור התוצאות. [37]

בכאב כרוני, פרוגנוזה מודרנית נקבעת לא רק על ידי הדמיה אלא גם על ידי שלמות הטיפול. ארגון הבריאות העולמי מדגיש כי הטיפול צריך להיות מותאם אישית, ללא סטיגמה, מתואם, ולהתחשב בגורמים פיזיים, פסיכולוגיים וחברתיים. עבור המטופל, משמעות הדבר היא שתוצאה טובה לטווח ארוך מושגת לעתים קרובות לא על ידי זריקה או הליך בודד, אלא על ידי תוכנית טיפול מתוכננת היטב. [38]

שאלות נפוצות

האם "כאב בחוליות" תמיד אומר שהעצם כואבת?
לא. לרוב, מטופלים מתארים כאב גב לא ספציפי באופן זה, שבו אי אפשר להוכיח באופן מהימן שהמקור ממוקם ספציפית בעצם החוליה. עם זאת, במקרה של שבר, זיהום או תהליך גרורתי, הכאב אכן עשוי להיות קשור לחוליה כמבנה.

האם יש לבצע MRI באופן מיידי?
בדרך כלל לא, אלא אם כן ישנם סימני אזהרה. הדמיה מוקדמת שגרתית לכאבי גב תחתון נדירים ללא סימני אזהרה אינה מומלצת. יוצאים מן הכלל כוללים חשד לתסמונת קאודה אקווינה, זיהום, מחלה גרורתית, לחץ על חוט השדרה ומצבים ספציפיים אחרים. [39]

אילו תסמינים מסוכנים במיוחד?
המדאיגים ביותר הם הפרעה בתפקוד מערכת השתן או המעיים, נימול בחיץ הנקבים, חולשת רגליים, הפרעות בהליכה, חום גבוה, היסטוריה של סרטן, כאב מתמשך בלילה והתקדמות מהירה של התסמינים. שילוב זה דורש בדיקה דחופה. [40]

האם ניתן להשתמש במשככי כאבים בלבד לטיפול?
עבור כאב נפוץ ולא ספציפי, תרופות לבדן לעיתים רחוקות פותרות את הבעיה לחלוטין. ההמלצות הנוכחיות מדגישות פעילות גופנית, פעילות גופנית וחינוך, ורק לאחר מכן שימוש מוגבל בתרופות. במקרה של שבר, זיהום, גידול או מחלה דלקתית, משככי כאבים בלבד אינם מספיקים עוד יותר. [41]

האם מחוכים, דיקור ואלקטרותרפיה עוזרים לכולם?
לא. עבור כאבי גב תחתון רגילים, שיטות כאלה אינן מומלצות באופן שגרתי על ידי ההנחיות הנוכחיות. חריגים אפשריים במקרים בודדים מסוימים, אך הם אינם נחשבים לטיפול סטנדרטי של קו ראשון. [42]

מתי יש לשקול מחלת דלקת בעמוד השדרה?
כאשר הכאב מתחיל בגיל צעיר, נמשך יותר מ-3 חודשים, מעיר אותך בלילה, מוקל על ידי תנועה ומגיב היטב לתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות, במיוחד אם יש לך פסוריאזיס, דלקת ענביה, דלקת אנטזיס או היסטוריה משפחתית. במצב זה, יש צורך בגישה ראומטולוגית, לא רק בניהול כאב. [43]

נקודות מפתח ממומחים

כריסטופר מאהר, פרופסור בבית הספר לבריאות הציבור של אוניברסיטת סידני ומנהל המכון לבריאות שלד-שרירים, מדגיש באופן עקבי נושא מרכזי עכשווי בכאבי גב: חולים מקבלים לעתים קרובות מדי טיפול לא מתאים, כולל הדמיה מוגזמת, אופיואידים, זריקות וניתוח, בעוד שבמקרה של כאב לא ספציפי, יש לתת עדיפות לשיקום אקטיבי ולהתערבויות עם תועלת מוכחת. עמדתו מתיישבת היטב עם סקירת The Lancet על טיפול בעל ערך נמוך בכאבי גב תחתון. [44]

רייצ'ל בוכבינדר, ראומטולוגית, אפידמיולוגית קלינית, חוקרת ראשית בכירה ופרופסור באוניברסיטת מונאש, מדגישה כי הבעיה המרכזית בטיפול מודרני בכאבי גב אינה רק שכיחות התסמין, אלא גם מגפת האבחון והטיפול ביתר. עבודתה ומעמדה בסקירות בינלאומיות מדגישים צמצום טיפול בעל ערך נמוך ומעבר לגישות מבוססות ראיות, מדורג וחסכוניות. [45]

ד"ר אלי ברברי, מומחה למחלות זיהומיות, יו"ר המחלקה למחלות זיהומיות במרפאת מאיו במינסוטה, ואחד המחברים המרכזיים של הנחיות האגודה למחלות זיהומיות של אמריקה בנושא אוסטאומיאליטיס בחוליות, מעלה נקודה חשובה בנוגע לכאבי עמוד שדרה: כאבי גב מתמשכים או מחמירים המלווים בחום, סמני דלקת מוגברים או בקטרמיה אינם צריכים להיחשב אוטומטית ככאבי גב פשוטים. בתחום זה, העלות של אבחון מאוחר גבוהה במיוחד. [46]

סופיה רמירו, ראומטולוגית, מחברת שותפה של ההנחיות הבינלאומיות המעודכנות בנושא ספונדילוארתריטיס צירית ופרופסור אורחת בבית הספר לרפואה נובה בליסבון, מציגה נקודה מרכזית נוספת: יש לזהות כאבי גב דלקתיים מוקדם, משום ש"כאבי גב רגילים" לפעמים מסווים מחלה דלקתית כרונית הדורשת פתרונות אבחנתיים וטיפוליים שונים לחלוטין מכאב מכני. [47]

מַסְקָנָה

"כאב בעמוד השדרה" אינו מחלה אחת, אלא תלונה שלרוב מסתירה כאב לא ספציפי של השרירים והשלד, אך יכולה להיגרם גם משבר, זיהום, נגע גרורתי, לחץ על חוט השדרה או מחלת עמוד השדרה דלקתית. גישה מודרנית ומתאימה מתחילה בטריאז' סיכון קליני ולא בהזמנת הדמיה או פרוצדורות אוטומטיות. הדמיה שגרתית ללא סימני אזהרה לרוב אינה הכרחית, בעוד שחסרונות נוירולוגיים, סרטן, חום, הפרעות באגן וכאב לילי מתקדם דורשים הערכה מזורזת. הטיפול צריך להיקבע לפי הגורם: עבור כאב לא ספציפי, הדגש הוא על פעילות וטיפול שמרני; עבור שברים, מניעה משנית חשובה; עבור זיהום, יש צורך באימות מיקרוביולוגי ואנטיביוטיקה; עבור גרורות, הפניה אונקולוגית דחופה; ועבור כאב דלקתי, הערכה ראומטולוגית. [48]