טיפול בהרעלה

חולים עם הרעלה חמורה עשויים להזדקק להנשמה מכנית ו/או טיפול בקריסה קרדיווסקולרית. אם ההכרה לקויה, ייתכן שיידרש ניטור מתמיד וריסון.

הטיפול בהרעלה מחומרים שונים מוצג בטבלאות. בכל המקרים, מלבד המקרים הקלים ביותר, מומלץ להתייעץ עם מרכז לבקרת רעלים.

נוגדנים ספציפיים אופייניים

רַעֲלָן	נוגדן
פרצטמול	אצטילציסטאין
אנטיכולינרגיות	פיזוסטיגמין*
בנזודיאזפינים	פלומזניל*
חוסמי בטא	גלוקגון
חוסמי תעלות סידן	תכשירי סידן, מתן תוך ורידי של מינונים גדולים של אינסולין עם עירויי גלוקוז תוך ורידיים
קרבמטים	אטרופין, פרוטמין סולפט
גליקוזידים לבביים (דיגוקסין, דיגיטוקסין, הרדוף, אצבעונית)	מקטע PAF ספציפי לדיגוקסין
אתילן גליקול	אתנול, פומפיזול
מתכות כבדות	כלאטים)
בַּרזֶל	דפרוקסמין
מתנול	אתנול, פומפיזול
יוצרי מתמוגלובין (צבעי אנילין, חלק מחומרי ההרדמה המקומיים, ניטרטים, ניטריטים, פנאצטין, סולפונמידים)	מתילן כחול
אופיואידים	נלוקסון
תרכובות אורגנו-זרחן	אטרופין, פרלידוקסים
תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות	NaHC03
איזוניאזיד	פירידוקסין (ויטמין B6)

השימוש שנוי במחלוקת. FAT - נוגדנים מופרדים.

עזרה ראשונה להרעלה

הטיפול בכל הרעלה מתחיל בשיקום פתיחות דרכי הנשימה וייצוב הנשימה וזרימת הדם.

במקרה של דום נשימה או חסימה של דרכי הנשימה העליונות (גוף זר בלוע, רפלקס לוע מופחת), מומלץ לבצע אינטובציה אנדוטרכאלית. במקרה של דיכוי נשימתי או היפוקסיה, יש צורך בטיפול בחמצן או הנשמה מלאכותית.

בחולים עם דום נשימה, לאחר וידוא שדרכי הנשימה העליונות פתוחות, יש לנסות מתן נלוקסון תוך ורידי (2 מ"ג למבוגרים, 0.1 מ"ג/ק"ג משקל גוף בילדים). אצל מכורים לאופיואידים, נלוקסון עשוי לזרז את תחילת הגמילה, אך הוא עדיף על דום נשימה. אם אי ספיקת הנשימה נמשכת למרות נלוקסון, נדרשת אינטובציה קנה ואוורור מכני. אם הנשימה משוחזרת על ידי נלוקסון, יש לעקוב אחר המטופל, ואם דיכוי נשימתי חוזר, ניתן לנסות מתן בולוס נוסף של נלוקסון תוך ורידי או אוורור מכני. יעילות עירוי נלוקסון רציף לשמירה על הנשימה לא הוכחה.

יש לבדוק מיד את ריכוז הגלוקוז בפלזמה של מטופל עם שינוי בהכרה, או לתת גלוקוז לווריד (50 מ"ל 50%).

טיפול קלאציה

חומר קלאציה*	מַתֶכֶת	מינונים**
יוניתיול, תמיסת שמן 10%	אנטימון, ארסן, ביסמוט, כרומטים, חומצה כרומית, כרום טריאוקסיד, מלחי נחושת, זהב, כספית, ניקל, טונגסטן, מלחי אבץ	3-4 מ"ג/ק"ג במתן עמוק תוך שרירי כל 4 שעות ביום הראשון. 2 מ"ג/ק"ג עמוק תוך שרירי כל 4 שעות ביום השני. 3 מ"ג/ק"ג תוך שרירית עמוקה כל 4 שעות ביום השלישי, לאחר מכן 3 מ"ג/ק"ג תוך שרירית כל 12 שעות במשך 7-10 ימים עד להחלמה
תמיסת אדטט סודיום סידן <3%	קדמיום, עופרת, אבץ, מלחי אבץ	25-35 מ"ג/ק"ג במתן תוך ורידי באיטיות (מעל שעה), כל 12 שעות במשך 5-7 ימים, 7 הימים הבאים ללא התרופה, ולאחר מכן חזור על הפעולה
פניצילאמין	ארסן, מלחי נחושת, זהב, כספית, ניקל, מלחי אבץ	20-30 מ"ג/ק"ג ליום ב-3-4 מנות (בדרך כלל המינון ההתחלתי הוא 250 מ"ג 4 פעמים ביום), המינון המקסימלי למבוגרים הוא 2 גרם/יום
סוצ'ימר	ארסן, הרעלת עבודה אצל מבוגרים. ביסמוט. עופרת, אם ריכוז התרופה בדם של הילד >45 מק"ג/ד"ל (>2.15 מיקרומול/ליטר). עופרת, הרעלת עבודה אצל מבוגרים. כספית, הרעלת עבודה אצל מבוגרים	10 מ"ג/ק"ג דרך הפה כל 8 שעות במשך 5 ימים, לאחר מכן 10 מ"ג/ק"ג דרך הפה כל 12 שעות במשך 14 ימים

• מלחי ברזל ותליום אינם עוברים כלציה יעילה על ידי תרופות אלו; כל אחת דורשת תרופת כלציה משלה.
• **המינונים תלויים בחומרת ההרעלה ובסוגה. תמיסת חומר קלאציה מועדפת למבוגרים, תמיסה 25% לילדים 2-4 מ"ל/ק"ג.

מבוגרים עם חשד למחסור בתיאמין (אלכוהוליסטים, חולים רזים) מומלץ לקבל תיאמין תוך ורידי במינון של 100 מ"ג בו זמנית עם או לפני מתן גלוקוז.

טיפול בהיפוטנסיה מטופל בנוזלים תוך ורידיים. אם פעולה זו אינה יעילה, ייתכן שיידרש ניטור לב פולשני כדי להנחות טיפול בנוזלים ותרופות נגד כלי דם. נורפינפרין הידרוטרטרט (0.5-1 מ"ג/דקה תוך ורידי) היא התרופה המועדפת לטיפול בהיפוטנסיה במצבי הרעלה, אך אין לעכב את הטיפול אם קיים תרופה נוספת נגד כלי דם.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

טיהור מקומי

יש לשטוף כל משטח גוף (כולל עיניים) שזוהם ברעל בהרבה מים או בתמיסת נתרן כלורי 0.9%. יש להסיר בגדים מזוהמים, כמו גם גרביים, נעליים ותכשיטים.

פחם פעיל

פחם פעיל משמש לעתים קרובות, במיוחד כאשר החומר הנבלע אינו ידוע או מרובה. השימוש בפחם פעיל כמעט ואינו מזיק, למעט בחולים עם סיכון מוגבר להקאות ולשאיפה, אם כי הדבר אינו משפיע באופן אמין על התמותה והסיבוכים באופן כללי. יש להשתמש בפחם פעיל מוקדם ככל האפשר. הוא סופג רעלים רבים בשל תצורתו המולקולרית ומשטח הספיגה הגדול שלו. מתן מרובים של פחם פעיל יעיל בהרעלה עם חומרים שעוברים מחזור אנטרוהפטי (פנוברביטל, תאופילין), כמו גם עם חומרים בעלי פעולה ארוכה. בהרעלה חמורה, ניתן לתת פחם פעיל כל 4-6 שעות, למעט בחולים עם שיתוק מעיים. הוא אינו יעיל בהרעלה עם רעלים קאוסטיים, אלכוהול ויונים פשוטים (ציאניד, ברזל, מתכות אחרות, ליתיום). המינון המומלץ של פחם פעיל להרעלה צריך להיות פי 5-10 מכמות החומר הרעיל. עם זאת, בהתחשב בכך שכמות הרעל המדויקת לרוב אינה ידועה, בדרך כלל רושמים 1-2 גרם/ק"ג משקל גוף (לילדים מתחת לגיל 5 - 10-25 גרם, לאחרים - 50-100 גרם). התרופה רושמת כתרחיף. טעמה עלול לגרום להקאה ב-30% מהחולים, ובמקרה כזה התרופה ניתנת דרך צינור קיבה. אין להשתמש בפחם פעיל יחד עם סורביטול וחומרים משלשלים אחרים עקב הסיכון להתייבשות והפרעות אלקטרוליטים.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

שטיפת קיבה

שטיפת קיבה, למרות היותה הליך ידוע ונראה כי שימושי, אינה בשימוש שגרתי. הליך זה אינו מפחית תמותה וסיבוכים ויש לו סיכונים משלו. שטיפת קיבה עשויה להיות מומלצת בשעה הראשונה לאחר הרעלה מסכנת חיים. עם זאת, רוב ההרעלות מתרחשות מאוחר יותר, וקשה מאוד גם לקבוע האם היא מסכנת חיים. לפיכך, אינדיקציות לשטיפת קיבה הן נדירות, ובמקרים של הרעלה בחומרים קאוסטיים, הליך זה אינו מומלץ.

אם מחליטים לבצע שטיפת קיבה, השיטה האופטימלית היא שטיפה. ההשפעה של סירופ איפקק + קודאין אינה צפויה, לעיתים קרובות גורמת להקאה ממושכת וייתכן שלא תסיר כמות משמעותית של רעל מהקיבה. סיבוכים של שטיפת קיבה כוללים דימום מהאף, שאיבה, ולעתים רחוקות, נזק לאורופרינקס ולוושט.

השטיפה מתבצעת על ידי שפיכת מי ברז פנימה והחוצה דרך צינור קיבה בקוטר מקסימלי (בדרך כלל >36 Fr אצל מבוגרים או 24 Fr אצל ילדים) כדי לאפשר מעבר חופשי של טבליות שיוריות. יש לבצע אינטובציה לחולה עם הכרה מופרעת או רפלקס לוע מופחת לפני השטיפה כדי למנוע שאיפה אפשרית. כדי למנוע שאיפה בעת החדרת הצינור, המטופל מונח על צד שמאל עם רגליים כפופות, והצינור מוחדר דרך הפה. מכיוון שבמקרים מסוימים שטיפה מקדמת דחיפת החומר עמוק יותר לתוך מערכת העיכול, מוחדרים תחילה 25 גרם של פחם פעיל דרך הצינור. לאחר מכן, מוזגים מי ברז (כ-3 מ"ל/ק"ג) לקיבה ונשאבים בעזרת מזרק, או שהם זורמים החוצה באמצעות כוח הכבידה. השטיפה נמשכת עד שהמים צלולים (ללא חומר רעיל שיורי); ברוב המקרים, נדרשים 500-3000 מ"ל מים. לאחר השטיפה, מוחדרת מנה שנייה של פחם - 25 גרם - דרך הצינור.

שטיפת כל המעיים

מניפולציה זו מנקה את מערכת העיכול, ובאופן תיאורטי, מפחיתה את זמן המעבר של גלולות וטבליות דרך מערכת העיכול. לא הוכחה ירידה בשיעורי התמותה והסיבוכים כתוצאה מהליך זה. שטיפת המעי הגס מסומנת עבור הרעלות חמורות מסוימות עם תרופות ארוכות טווח, חומרים שאינם נספגים על ידי פחם פעיל (מתכות כבדות); בעת בליעת חבילות סמים (הובלת הרואין או קוקאין בחבילות); כאשר יש חשד לבזוארים. במהלך השטיפה, ניתנת תמיסה מסחרית של פוליאתילן גליקול (לא נספג) ואלקטרוליטים בקצב של 1-2 ליטר לשעה למבוגרים או 25-40 מ"ל/ק"ג לשעה לילדים עד להופעת מים צלולים; ההליך יכול להימשך מספר שעות או אפילו ימים. בדרך כלל התמיסה ניתנת דרך צינור קיבה, אם כי חלק מאנשי המקצוע בתחום הבריאות משכנעים מטופלים לשתות תמיסה זו בכמויות גדולות.

דיאורזה אלקלית

דיאורזה אלקלית מאיצה את הפרשת חומצות חלשות (סליצילטים, פנוברביטל). ניתן לתת תמיסה המכילה ליטר אחד של תמיסת גלוקוז 5% או תמיסת נתרן כלורי 0.9%, 3 אמפולות של NaHC03 ₍ 50 mEq כל אחת) ו-20-40 mEq של K ⁺ בקצב של 250 מ"ל לשעה למבוגרים ו-2-3 מ"ל/ק"ג לשעה לילדים. רמת החומציות של השתן נשמרת על >8.0. היפרנתרמיה, אלקלוזיס והיפרהידרציה אפשריות, אך בדרך כלל אינן משמעותיות. עם זאת, דיאורזה אלקלית אינה ניתנת לחולים עם אי ספיקת כליות.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

דיאליזה

הרעלה עם אתילן גליקול, ליתיום, מתנול, סליצילטים ותיאופילין עשויה לדרוש דיאליזה או הפרפוזיה. שיטות אלו פחות חשובות במקרים הבאים:

• לרעל יש משקל מולקולרי או קוטביות גבוהה;
• הרעל מאופיין בנפח תפוצה גדול (מצטבר ברקמת שומן);
• הרעל יוצר קשר חזק עם חלבוני רקמה (דיגוקסין, פנוטיאזינים, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות).

הצורך בדיאליזה נקבע בדרך כלל על סמך נתונים קליניים ומעבדתיים.

אפשרויות דיאליזה:

• המודיאליזה;
• דיאליזה פריטונאלית;
• דיאליזה של שומנים (הסרת חומרים מסיסים בשומן מהדם);
• hemoperfusion (מסיר בצורה המהירה והיעילה ביותר חומרים רעילים מסוימים).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

תרופות נוגדות ספציפיות

תרופות קומפלקס (כלציה) משמשות להרעלה עם מתכות כבדות וחומרים אחרים.

טיפול תומך להרעלה

רוב התסמינים (תסיסה, עייפות, תרדמת, בצקת מוחית, יתר לחץ דם, הפרעות קצב, אי ספיקת כליות, היפוגליקמיה) מטופלים באמצעים תומכים קונבנציונליים. תת לחץ דם והפרעות קצב כתוצאה מתרופות עלולים להגיב בצורה גרועה לטיפול קונבנציונלי. בתת לחץ דם עמיד, מומלץ להשתמש בדופמין, אפינפרין ובנוזלים אחרים המדכאים כלי דם, או במקרים חמורים, במשאבת בלון תוך-אאורטלית ובמחזור דם מלאכותי חוץ-גופי. בהפרעות קצב עמידות, ייתכן שיהיה צורך בקיצוב לבבי. טכיקרדיה חדרית פולימורפית (טורסאדס דה פואנטס) ניתנת לעיתים קרובות לטיפול באמצעות 2-4 גרם מגנזיום גופרתי דרך הווריד, גירוי קצב לב לדיכוי מוקדים אוטומטיים חוץ-אקטופיים, או עירוי איזופרנלין. הטיפול בהתקפים מתחיל במתן בנזודיאזפינים, ניתן גם להשתמש בפנוברביטל. במקרה של תסיסה חמורה, יש צורך בפעולות הבאות:

• מינונים גבוהים של בנזודיאזפינים;
• תרופות הרגעה אחרות (פרופופול);
• במקרים חמורים, ייתכן שיידרש שימוש במרפי שרירים ובנשימה מלאכותית.

טיפול בהיפרתרמיה דורש לעיתים קרובות קירור פיזי ולא תרופות להורדת חום. במקרים של אי ספיקת איברים, ייתכן שיהיה צורך בהשתלת כבד או כליה.

אִשְׁפּוּז

האינדיקציות העיקריות לאשפוז כוללות הפרעות תודעה, הפרעות מתמשכות בתפקודים חיוניים ורעילות ארוכת טווח צפויה של התרופה. לדוגמה, אשפוז נדרש אם המטופל בלע תרופה בשחרור מושהה, במיוחד כזו בעלת השפעה מסוכנת, כגון תרופה לטיפול במחלות לב וכלי דם. בהיעדר אינדיקציות אחרות לאשפוז והיעדרות תסמיני הרעלה תוך 4 עד 6 שעות, ניתן לשחרר את רוב המטופלים; עם זאת, אם ההרעלה נגרמה על ידי המטופל, יש צורך בייעוץ פסיכיאטרי.

מניעת הרעלה

בארצות הברית, שימוש נרחב באריזות תרופות עם מכסה בטיחות הפחית משמעותית את מקרי ההרעלות הקטלניות בילדים מתחת לגיל 5. צמצום מספר הטבליות באריזה של משככי כאבים ללא מרשם רופא מפחיתה את חומרת ההרעלות, במיוחד עבור פרצטמול, אספירין ואיבופרופן. אמצעי מניעה כוללים:

• תיוג ברור של ריאגנטים כימיים ומוצרים רפואיים;
• אחסון חומרים רפואיים ורעילים במקומות סגורים שאינם נגישים לילדים;
• השמדה בזמן של תרופות שפג תוקפן;
• שימוש בגלאי CO.

חשוב גם לבצע עבודות סניטריות וחינוכיות בנוגע לאחסון כימיקלים במיכלים המקוריים שלהם (אין לאחסן קוטלי חרקים בבקבוקים ממשקאות). השימוש בכינויים מודפסים על תכשירים יסייע במניעת טעויות הן מצד המטופל והן מצד הרוקח והרופא.