טיפול בדלקת ענביה

במקרים של דלקת הענביה, אבחון אטיולוגי מוקדם, התחלה בזמן של טיפול אתיוטרופי ופתוגנטי באמצעות חומרים אימונוקורקטיביים ואימונותרפיה חלופית חשובים למניעת התקדמות כרונית, נזק לעיניים דו-צדדי והישנות של דלקת הענביה.

הדבר העיקרי בטיפול בדלקת הענביה הוא מניעת התפתחות סיבוכים המאיימים על אובדן ראייה ולטפל במחלה העומדת בבסיס השינויים הפתולוגיים (אם אפשר). ישנן 3 קבוצות של תרופות: מידריאטיקה, סטרואידים, תרופות מדכאות חיסון סיסטמיות. תרופות אנטי-מיקרוביאליות ואנטי-ויראליות משמשות גם לטיפול בדלקת הענביה של אטיולוגיה זיהומית.

מידריאטיקה

תרופות קצרות טווח

• טרופיקמיד (0.5% ו-1%), משך פעולה עד 6 שעות.
• ציקלופנטול (0.5% ו-1%), משך פעולה עד 24 שעות.
• פנילאפרין (2.5% ו-10%), משך פעולה של עד 3 שעות, אך ללא השפעה ציקלופלוגית.

פעולה ארוכת טווח: לאטרופין 1% יש השפעה ציקלופלוגית ומידריאטית חזקה, משך הפעולה הוא כשבועיים.

אינדיקציות לשימוש

1. כדי להקל על אי הנוחות, לחסל עווית של שריר הרירי והסוגר, משתמשים באטרופין, אך לא מומלץ להשתמש בו יותר מ-1-2 תרופות. אם מופיעים סימנים של היחלשות התהליך הדלקתי, יש צורך להחליף תרופה זו במידריאט קצר טווח, כגון טרופיקמיד או ציקלופנטולט.
2. מידריאטיקה קצרת טווח משמשת למניעת היווצרות סינכיות אחוריות. בדלקת ענבית קדמית כרונית ובדלקת בינונית, הם מוזרקים פעם אחת בלילה כדי למנוע הפרעה באקומודציה. עם זאת, סינכיות אחוריות יכולות להיווצר גם עם אישון מורחב לטווח ארוך. אצל ילדים, אטרופיניזציה לטווח ארוך עלולה לגרום להתפתחות אמבליופיה.
3. כדי לקרע הידבקויות שנוצרו, משתמשים בהזרקה אינטנסיבית של מידריאטיקה (אטרופין, פנילאפרין) או בזריקות תת-לחמיות שלה (אדרנלין, אטרופין ופרוקאין).

תרופות סטרואידים לטיפול בדלקת ענביה

סטרואידים הם המרכיב העיקרי בטיפול בדלקת הענביה. אפשרויות המתן הן: מקומית, בצורת טיפות או משחות, זריקות פאראבולבריות, זריקות תוך-זגוגיות, באופן סיסטמי. בתחילה, ללא קשר לשיטת המתן, סטרואידים נקבעים במינונים גבוהים עם הפחתה הדרגתית לאחר מכן בהתאם לפעילות התהליך הדלקתי.

טיפול סטרואידים מקומי עבור דלקת ענביה

סטרואידים נקבעים באופן מקומי עבור דלקת הענביה הקדמית, מכיוון שריכוזם הטיפולי נוצר מול העדשה. עדיף להשתמש בתרופות סטרואידים חזקות, כגון דקסמתזון, בטאמתזון ופרדניזולון, בניגוד לפלואורומתולון. תמיסות של תרופות חודרות לקרנית טוב יותר מתרחיפים או משחות. עם זאת, ניתן למרוח את המשחה בלילה. תדירות הזלפת טיפות העיניים תלויה בחומרת התהליך הדלקתי ויכולה לנוע בין טיפה אחת כל 5 דקות לטיפה אחת פעם ביום.

הטיפול בדלקת ענביה קדמית חריפה תלוי בחומרת התהליך הדלקתי. בתחילה, הטיפול מתבצע כל 15 דקות במשך מספר שעות, ולאחר מכן המינון מצטמצם בהדרגה ל-4 פעמים ביום במשך מספר ימים. אם פעילות התהליך הדלקתי שוככת, תדירות ההזרקות מצטמצמת לטיפה אחת בשבוע וההזרקה מופסקת לאחר 5-6 שבועות. על מנת להמיס את התפלישות הפיבריניות ולמנוע התפתחות נוספת של גלאוקומה עם חסימת אישונים, מוזרק באמצעות מחט מפעיל פלסמינוגן רקמתי (12.5 מק"ג ב-0.1 מ"ל) ללשכה הקדמית.

טיפול בדלקת ענבית קדמית כרונית הוא די מסובך עקב קיומו של התהליך הדלקתי במשך מספר חודשים, ולעיתים שנים. במקרה של החמרה של התהליך (תאים בנוזל הלשכה הקדמית +4), הטיפול מתבצע כמו בדלקת ענבית קדמית חריפה. כאשר התהליך שוכך (תאים בנוזל ל +1), מספר ההזרקות מצטמצם לטיפה אחת לחודש ובהמשך מבוטל.

לאחר הפסקת הטיפול, יש לבדוק את המטופל תוך מספר ימים כדי לאשר את היעדר סימנים של דלקת ענבית חוזרת.

סיבוכים של שימוש בסטרואידים

• בַּרקִית;
• קטרקט הנגרם כתוצאה משימוש בתרופות סטרואידים, הן מקומיות והן סיסטמיות. הסיכון לפתח קטרקט תלוי במינון ובמשטר הטיפול בתרופה;
• סיבוכים בקרנית אינם שכיחים וכוללים זיהומים חיידקיים או פטרייתיים משניים, דלקת קרנית הנגרמת על ידי נגיף הרפס סימפלקס והתכה של הקרנית עקב עיכוב סינתזת קולגן;
• סיבוכים סיסטמיים הנגרמים כתוצאה משימוש ארוך טווח בסמים שכיחים אצל ילדים.

זריקות סטרואידים פאראבולבריות

יתרונות על פני יישום מקומי:

• הם עוזרים להשיג ריכוז טיפולי מאחורי העדשה.
• תמיסות מימיות של תרופות אינן מסוגלות לחדור לקרנית כאשר הן מיושמות באופן מקומי, אך חודרות דרך הסקלרה כאשר ניתנות להן זריקות פאראבולבריות.
• השפעה ארוכת טווח מושגת על ידי מתן תרופות כגון טריאמצינולון אצטוןיד (קנאלוג) או מתילפרדניזולון אצטט (דנומדרון).

אינדיקציות לשימוש

• דלקת ענביה קדמית חריפה וחמורה, במיוחד בחולים עם ספונדיליטיס מקשחת, עם נוכחות של תרבית פיברואידית בלשכה הקדמית או בהיפופיון.
• כטיפול נוסף לדלקת ענביה קדמית כרונית, בהיעדר דינמיקה חיובית מטיפול מקומי וסיסטמי.
• דלקת ענבית היקפית.
• חוסר הסכמת המטופל לשימוש בטיפול מקומי או סיסטמי.
• התערבות כירורגית עבור דלקת ענביה.

הרדמה לחמית

• החדרת חומר הרדמה מקומי, כגון אמטוקאין, כל דקה במרווחים של 5 דקות;
• כדור צמר גפן קטן ספוג בתמיסה של אמטוקאין או חומר אחר מונח בשק הלחמית בצד ההזרקה למשך 5 דקות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

הזרקת תת-טנון קדמית

• 1 מ"ל של תרופת הסטרואידים נשאבים לתוך מזרק של 2 מ"ל ומחט באורך 10 מ"מ מוחדרת;
• המטופל מתבקש להסתכל בכיוון ההפוך לכיוון ההזרקה (בדרך כלל למעלה);
• בעזרת פינצטה אנטומית, אחזו והרימו את הלחמית בעזרת הקפסולה של טנון;
• במרחק מסוים מגלגל העין, מחט מוחדרת דרך הלחמית והקפסולה של טנון בנקודת לכידתם;
• 0.5 מ"ל של התרופה מוזרק באיטיות.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

הזרקת תת-טנון אחורית

• 1.5 מ"ל של תרופת הסטרואידים נשאבים לתוך מזרק של 2 מ"ל ומחט באורך 16 מ"מ מוחדרת;
• המטופל מתבקש להסתכל בכיוון ההפוך לאתר ההזרקה: לרוב - לכיוון האף אם ההזרקה מתבצעת ברביע הסופר-אוטמפורלי;
• ניקוב הלחמית הבולברית נעשה בקרבת גלגל העין, המחט מופנית לכיוון קמרון העין;
• הזז את המחט לאט לאט לאחור, תוך שמירה עליה קרוב ככל האפשר לגלגל העין. כדי למנוע נזק לגלגל העין, בצע תנועות קלות לסירוגין עם המחט והתבונן באזור הלימבוס: תזוזה של אזור הלימבוס מעידה על ניקוב של הלובן העין.
• אם לא ניתן לקדם את המחט עוד יותר, משוך את הבוכנה מעט לכיווןך, ואם אין דם במזרק, הזרק 1 מ"ל של התכשיר. אם המחט רחוקה מגלגל העין, ייתכן שלא תתרחש ספיגה מספקת של חומר הסטרואידים דרך לובן העין.

שיטה חלופית היא לחתוך את הלחמית ואת קפסולת טנון ולהזריק את התרופה באמצעות קנולה עיוורת של תת-טנון או קנולה דמעות.

הזרקת סטרואידים תוך-זגוגית

הזרקה תוך-זגוגית של הסטרואיד טריאמצינולון אצטוניד (2 מ"ג ב-0.05 מ"ל) ממשיכה להיחקר. התרופה שימשה בהצלחה לטיפול בבצקת מקולרית ציסטואידית בדלקת ענביה כרונית.

טיפול סיסטמי בסטרואידים

תרופות סיסטמיות לטיפול באנביטיס:

• פרדניזולון 5 מ"ג דרך הפה. חולים עם חומציות מוגברת של מיץ קיבה מקבלים טבליות מצופות סרט;
• זריקות של הורמון אדרנוקורטיקוטרופי ניתנות לחולים אם אין השפעה מנטילת התרופה דרך הפה.

אינדיקציות לשימוש בטיפול סיסטמי עבור דלקת ענביה

• דלקת ענבית קדמית נמשכת ועמידה לטיפול מקומי, כולל טיפול בהזרקה.
• דלקת ענבית היקפית עמידה להזרקת תת-טנון אחורית.
• אירועים מסוימים של דלקת ענבית אחורית או פאנוביאיטיס, במיוחד עם מעורבות דו-צדדית חמורה.

כללים כלליים למתן תרופות:

• הם מתחילים עם מינונים גדולים של התרופה, ומפחיתים אותם בהדרגה.
• המינון ההתחלתי המומלץ של פרדיסולון הוא 1 מ"ג לק"ג משקל גוף, לנטיל פעם אחת בבוקר.
• ככל שפעילות התהליך הדלקתי פוחתת, מינון התרופה מצטמצם בהדרגה במשך מספר שבועות.
• כאשר מרשם התרופה לתקופה של פחות משבועיים, אין צורך להפחית את המינון בהדרגה.

תופעות הלוואי של טיפול סיסטמי תלויות במשך מתן התרופה:

• טיפול קצר טווח עלול להוביל להפרעות בעיכול ונפשיות, חוסר איזון אלקטרוליטי, נמק אספטי של הקרקפת והירכיים. לעיתים מתפתחת תרדמת היפרגליקמית היפראוסמולרית;
• טיפול ארוך טווח מוביל להתפתחות מעמד קושינגואיד, אוסטאופורוזיס, פיגור בגדילה אצל ילדים, החמרה של מחלות כמו שחפת, סוכרת, מיופתיה והופעת קטרקט.

תרופות מדכאות חיסון

תרופות מדכאות חיסון מחולקות ל: אנטי-מטבוליטים (ציטוטוקסיים), מעכבי תאי T.

אינדיקציות לשימוש:

1. דלקת הענביה עם איום של אובדן ראייה, אטיולוגיה דו-צדדית, לא זיהומית, עם החמרות תכופות, בהיעדר השפעה מטיפול בסטרואידים.
2. תופעות לוואי בולטות עקב שימוש בתרופות סטרואידים. כאשר נקבע בתחילה מינון נכון של תרופה מדכאת חיסון, משך מתן התרופה הוא 6-24 חודשים. לאחר מכן המינון מופחת בהדרגה ומופסק במהלך 6-12 החודשים הבאים. עם זאת, חלק מהמטופלים זקוקים למתן תרופה ממושך יותר בעת ניטור פעילות התהליך הדלקתי.

חומרים אנטי-מטבוליים

אזתיופרין

• אינדיקציות: מחלת בכצ'ט:
• מינון: 1-3 מ"ג לכל 1 ק"ג משקל גוף (טבליות 50 מ"ג) בבוקר או שהמינון נבחר באופן אישי;
• תופעות לוואי: דיכוי צמיחת עצם, סיבוכים במערכת העיכול ובכבד;
• בקרה: ספירת דם מלאה כל 4-6 חודשים ובדיקות תפקודי כבד כל 12 ימים.

מתוטרקסט

• אינדיקציות: קבוצה של דלקת ענביה כרונית של אטיולוגיה לא זיהומית, עמידה לטיפול בסטרואידים;
• מינון: 7.5-25 מ"ג פעם בשבוע;
• תופעות לוואי: דיכוי צמיחת עצם, תופעות הכבד, דלקת ריאות. כאשר נוטלים את התרופה במינונים קטנים, הן נדירות, הפרעות במערכת העיכול נצפות לעתים קרובות יותר;
• בקרה: ספירת דם מלאה ובדיקות תפקודי כבד כל 1-2 חודשים.

מיקופנולאט מופטיל

• אינדיקציות: לא נחקר במלואו. מומלץ לשימוש כתרופה חלופית;
• מינון: 1 גרם פעמיים ביום;
• תופעות לוואי: הפרעות במערכת העיכול ודיכוי צמיחת העצם;
• בקרה: בדיקת דם כללית בתחילה אחת לשבוע במשך 4 שבועות, לאחר מכן בתדירות נמוכה יותר.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

מעכבי תאי T

ציקלוספורין

• אינדיקציות: מחלת בכצ'ט, דלקת ענבית פריפרית, תסמונת ווגט-קויאנגי-הראדה, דלקת כוריורטיניטיס של בירדסשוי, אופטלמיה סימפתטית, דלקת כלי דם ברשתית;
• מינון: 2-5 מ"ג לכל 1 ק"ג משקל גוף פעם ב-2 מנות;
• תופעות לוואי: יתר לחץ דם, שיעור יתר, היפרפלזיה של רירית החניכיים, הפרעות נפרו-וטוקסיות והפטוטוקסיות;
• בקרה: מדידת לחץ דם, ספירת דם מלאה וקביעת תפקודי כבד וכליות.

טקרולימוס (FK 506)

• אינדיקציות: לא נחקר במלואו. משמש כחלופה לציקלוספורינים בהיעדר השפעה חיובית משימושם או בהתפתחות תופעות לוואי חמורות;
• מינון: 0.05-0.15 מ"ג לכל 1 ק"ג משקל גוף פעם ביום;
• תופעות לוואי: הפרעות נפרוטוקסיות והפרעות במערכת העיכול, היפרגליקמיה, הפרעות נוירולוגיות;
• בקרה: ניטור לחץ דם, תפקודי כליות, קביעת רמת גלוקוז בדם מדי שבוע, ולאחר מכן בתדירות נמוכה יותר.

מניעת דלקת ענביה

מניעת דלקת ענביה היא בעיה מורכבת הקשורה בביטול השפעתם של גורמים סביבתיים שליליים, כמו גם בחיזוק מנגנוני ההגנה. מאחר וזיהום תוך רחמי ומוקדם של ילדים, כמו גם זיהום כרוני של בני אדם עם פתוגנים ויראליים וחיידקיים שונים עקב תפוצתם הנרחבת בטבע, אפשריים, האמצעים העיקריים למניעת דלקת ענביה צריכים לכלול:

1. מניעת מחלות חדשות והחמרות של זיהומים כרוניים (טוקסופלזמוזיס, שחפת, הרפס, ציטומגלווירוס, אדמת, שפעת וכו') אצל נשים בהריון, במיוחד במשפחה ובמוקדי זיהומים אחרים;
2. ביטול השפעות של גורמים סביבתיים שליליים (היפותרמיה, התחממות יתר, סכנות תעסוקתיות, לחץ, אלכוהול, פגיעות עיניים), במיוחד אצל אנשים הסובלים מהצטננות תכופה, זיהומים כרוניים, ביטויים שונים של אלרגיות, מחלות סינדרומיות, דלקת קרום המוח;
3. מניעת העברת זיהום לאנשים רגישים, תוך התחשבות במקורות ובדרכי ההדבקה ביחס לסוג הגורם המדבק, במיוחד בתקופת התפשטות מגיפה של זיהומים ויראליים וחיידקיים בקבוצות ילדים ובמוסדות רפואיים.