טיפול בזיהום HIV / איידס

מטרת הטיפול בזיהום HIV היא להאריך את חיי החולה ככל האפשר ולשמור על איכותם. תוחלת החיים ללא טיפול אצל ילדים היא פחות מ-6 חודשים ב-30% מהמקרים; עם טיפול, 75% מהילדים שורדים עד 6 שנים ו-50% - עד 9 שנים.

יש צורך לבצע טיפול מורכב ואישי לחלוטין בחולים עם זיהום HIV, עם בחירה מדוקדקת של תרופות אנטי-רטרוויראליות וטיפול בזמן במחלות משניות. תוכנית הטיפול נבנית תוך התחשבות בשלב התהליך הפתולוגי ובגיל החולים.

הטיפול מתבצע בשלושה כיוונים:

• השפעה על הנגיף בעזרת תרופות אנטי-רטרוויראליות (אטיוטרופיות);
• כימופרופילקסיס של זיהומים אופורטוניסטיים;
• טיפול במחלות משניות.

הבסיס למתן תרופות אנטי-רטרוויראליות הוא ההשפעה על מנגנוני שכפול ה-HIV, הקשורים ישירות לתקופות פעילות החיים של הנגיף.

ישנן ארבע קבוצות של תרופות אנטי-רטרוויראליות המעכבות את שכפול הנגיף בשלבים שונים של מחזור חייו. שתי הקבוצות הראשונות כוללות מעכבי רוורס טרנסקריפטאז נוקלאוזידים ולא-נוקלאוזידים. תרופות אלו משבשות את עבודתו של האנזים הנגיף, רוורס טרנסקריפטאז, אשר ממיר RNA של HIV ל-DNA. הקבוצה השלישית כוללת מעכבי פרוטאז, הפועלים בשלב הרכבת חלקיקים נגיפיים חדשים, ומונעים היווצרות של ויריונים מלאים המסוגלים להדביק תאי מארח אחרים. לבסוף, הקבוצה הרביעית כוללת תרופות המונעות את היצמדות הנגיף לתאי מטרה - מעכבי איחוי, אינטרפרונים, משרני אינטרפרון - ציקלופרון (מגלומין אקרידונאצטאט).

מונותרפיה משמשת רק כטיפול כימותרפי נגד העברת הנגיף מאם לילד בששת השבועות הראשונים לחיים. במקרה זה, טיפול כימותרפי לילד שנולד לאישה נגועה ב-HIV מתחיל ב-8-12 השעות הראשונות לחיים ומבוצע באמצעות אזידותימידין. התרופה בסירופ ניתנת דרך הפה במינון של 2 מ"ג/ק"ג כל 6 שעות. אם לא ניתן ליטול אותה דרך הפה, אזידותימידין מנוהל דרך הווריד בקצב של 1.6 מ"ג/ק"ג כל 6 שעות. טיפול כימותרפי ניתן גם באמצעות נווירפין בסירופ במהלך 72 השעות הראשונות לחיים בקצב של 2 מ"ג/ק"ג (אם האם לא קיבלה טיפול כימותרפי במהלך ההריון ו/או הלידה - מהיום הראשון).

בכל שאר המקרים, יש להשתמש בשילובים של תרופות אנטי-רטרוויראליות מסוגים שונים בטיפול בילדים נגועים ב-HIV. עדיפות ניתנת לטיפול משולב פעיל מאוד (אגרסיבי) עם שלוש תרופות, כולל שילובים שונים של מעכבי רוורס טרנסקריפטאז ומעכבי פרוטאז.

טיפול אנטי-רטרוויראלי מתחיל בזיהום HIV חריף בצורה גלויה, כמו גם בביטויים קליניים של זיהום HIV (קטגוריות B, C לפי ה-CDC), ללא קשר לגיל ולעומס הנגיפי.

בנוסף להתפתחות תסמינים קליניים, רמות גבוהות או עולות של RNA ב-HIV וירידה מהירה באחוז הלימפוציטים מסוג CD4+ T לרמות התואמות דיכוי חיסוני בינוני (קטגוריה חיסונית 2, CDC) עשויות להיות אינדיקציות לטיפול. עם זאת, רמת ה-RNA ב-HIV שיכולה להיחשב כאינדיקציה מוחלטת לטיפול בילדים צעירים לא נקבעה.

הקריטריון ליעילות הטיפול הוא עלייה בלימפוציטים מסוג CD4+ T בלפחות 30% מהרמה ההתחלתית לאחר 4 חודשים מתחילת הטיפול בחולים שלא קיבלו בעבר תרופות אנטי-רטרוויראליות, וירידה פי 10 בעומס הנגיפי לאחר 1-2 חודשי טיפול. לאחר 4 חודשים, העומס הנגיפי צריך לרדת פי 1000 לפחות, וב-6 חודשים - לרמה בלתי ניתנת לגילוי. באשר לקריטריונים הקליניים ליעילות הטיפול, עקב הדינמיקה האיטית של זיהום HIV, התקדמות המחלה או הופעת מחלה משנית במהלך 4-8 השבועות הראשונים של הטיפול אינם תמיד סימן לחוסר יעילותה ואינם יכולים להיות אובייקטיביים מספיק.

משימה חשובה לא פחות בטיפול בחולי HIV היא דיכוי הפלורה האופורטוניסטית המסבכת את מהלך המחלה הבסיסית ומאיימת על חייו של המטופל. תרופות אנטיבקטריאליות, כולל אנטיביוטיקה שונות, סולפונמידים וכו', נמצאות בשימוש נרחב למטרה זו.

טיפול אנטי-רטרוויראלי ספציפי משמש לטיפול בזיהום HIV. מטרת הטיפול האנטי-רטרוויראלי המשולב (פעיל מאוד) (HAART) בזיהום HIV היא דיכוי מקסימלי של שכפול הנגיף לרמה בלתי ניתנת לגילוי למשך הזמן הארוך ביותר האפשרי, שימור או שחזור של תפקודי מערכת החיסון, ומניעת התקדמות המחלה והתפתחות סיבוכי זיהום HIV (זיהומים אופורטוניסטיים).

משטר טיפול ראשוני שנבחר נכון נותן את האפקט הטוב ביותר, והילד יכול להיות תחת טיפול זה במשך שנים רבות. אם התרופות נבחרות בצורה שגויה, יש צורך לשנות את הטיפול. עם כל החלפת תרופות נוספת, יעילות הטיפול האנטי-רטרוויראלי פוחתת ב-20-30%.

יש לכך חשיבות מיוחדת בטיפול בילדים נגועי HIV, מכיוון שמספר התרופות האנטי-רטרוויראליות ברפואה ילדים מוגבל.

נכון לעכשיו, קיימות ברחבי העולם ההמלצות העיקריות הבאות לטיפול בילדים עם נגיף HIV:

• "המלצות לטיפול אנטי-ויראלי לזיהום HIV בילדים" ארה"ב, אטלנטה, CDC 24/03/2005;
• "המלצות לטיפול אנטי-ויראלי לזיהום HIV בילדים" PENTA, 2004 - המלצות אירופאיות;
• "פרוטוקולים של ארגון הבריאות העולמי למדינות חבר העמים בנושא מתן טיפול וטיפול בזיהום HIV ואיידס", מרץ 2004.

בהתבסס על ניסיון, ההמלצות האמריקאיות נחשבות למתקדמות ביותר מבין הנ"ל, המבוססות על תוצאות המחקרים הקליניים האחרונים. ההמלצות האירופיות מסכמות את הניסיון בטיפול בזיהום HIV בילדים שנצבר במדינות אירופה. הגישות לטקטיקות הטיפול בזיהום HIV בהמלצות האמריקאיות והאירופאיות דומות מאוד.

אינדיקציה מוחלטת להתחלת טיפול HAART היא ביטויים קליניים של זיהום HIV ו/או כשל חיסוני חמור.

כאשר מחליטים על שימוש בטיפול ספציפי, על הרופא לקחת בחשבון ש-HAART נרשמת לילד לכל החיים (טיפול רציף), כוללת לפחות שלוש תרופות במשטר של 2-3 פעמים ביום. לכן, יש לרשום HAART רק על פי האינדיקציות, תוך התחשבות במאפיינים האישיים של כל ילד ובמהלך זיהום ה-HIV בכל מקרה בנפרד.

לכן, טיפול תרופתי אנטי-רטרוויראלי (HAART) צריך להינתן על ידי מומחה מוסמך רק עבור אינדיקציות מוחלטות, כאשר משפחת הילד מוכנה להתחיל בטיפול. המפתח להצלחת הטיפול האנטי-רטרוויראלי הוא רצונם של ההורים לטפל בילדם והיענותם הקפדנית להוראות הרופא.

מרשם לא מוצדק של HAART יכול לפגוע משמעותית באיכות חייו של הילד.

אצל ילדים בשנה הראשונה לחייהם, הקריטריון העיקרי למתן טיפול הוא מידת הדיכוי החיסוני. רמת העומס הנגיפי אצל תינוקות אינה מהווה אינדיקציה למתן טיפול HAART.

כמות ה-RNA של HIV אצל תינוקות גבוהה משמעותית מאשר אצל ילדים גדולים יותר ומבוגרים, והביטויים הקליניים של זיהום HIV יכולים להיות דלים למדי. רמת העומס הנגיפי של HIV אינה קריטריון פרוגנוסטי למהלך המחלה אצל ילדים בשנה הראשונה לחייהם.

יחד עם זאת, חוסר חיסוני חמור, ללא קשר לרמת העומס הנגיפי, הוא סימן שלילי מבחינה פרוגנוסטית ומהווה אינדיקציה למינוי HAART.

אינדיקציות לטיפול אנטי-רטרוויראלי (HAART) בילדים מתחת לגיל 12 חודשים (הנחיות לטיפול אנטי-רטרוויראלי לזיהום HIV בילדים, CDC 2005)

קטגוריות קליניות	לימפוציטים מסוג CD4	עומס ויראלי	המלצות
נוכחות תסמינים (קטגוריות קליניות A, B או C)	< 25% (קטגוריה אימונולוגית 2 ו-pi 3)	כֹּל	לְטַפֵּל
שלב אסימפטומטי (קטגוריה I)	> 25% (קטגוריה אימונולוגית 1)	כֹּל	אפשרות של טיפול נבחנת

אינדיקציות להתחלת טיפול HAART בילדים מעל גיל שנה

קטגוריה: סינית	לימפוציטים מסוג CD4	עומס ויראלי	המלצות
איידס (קטגוריה קלינית C)	< 15% (קטגוריה אימונולוגית 2 או 3)	כֹּל	לְטַפֵּל
נוכחות תסמינים (קטגוריות קליניות A, B או C)	15%-25% (קטגוריה אימונולוגית 2)	> 100,000 עותקים/מ"ל	אפשרות של טיפול נבחנת
שלב אסימפטומטי (קטגוריה N)	> 25% (קטגוריה אימונולוגית I)	< 100,000 עותקים/מ"ל	אין צורך בטיפול

אצל ילדים מעל גיל שנה, בעת מתן טיפול HAART, בנוסף למידת הדיכוי החיסוני, נלקחת בחשבון גם רמת העומס הנגיפי. על פי נתונים מארה"ב ומאירופה, הסיכון לפתח איידס ומוות תוך שנה בקבוצת גיל זו עולה בחדות עם רמת עומס נגיפי של יותר מ-100,000 עותקים/מ"ל.

טיפול משולב אנטי-ויראלי לילדים עם HIV ניתן מאז 1997.

טיפול תרופתי לזיהום HIV כולל טיפול בסיסי (הנקבע על פי שלב המחלה ורמת הלימפוציטים מסוג CD4), וכן טיפול במחלות משניות ומקבילות.

כיום, המרכיב העיקרי בטיפול ב-HIV הוא טיפול אנטי-רטרוויראלי, שיכול לסייע בהשגת מהלך מבוקר של המחלה, כלומר מצב בו, למרות חוסר האפשרות לריפוי מלא, ניתן לעצור את התקדמות המחלה. טיפול אנטי-רטרוויראלי צריך להתבצע לכל החיים, במסלול רציף.

תנאים למתן מרשם לטיפול תרופתי אנטי-רטרוויראלי (HAART) (הנחיות PENTA לטיפול אנטי-רטרוויראלי, 2004)

תינוקות

1. קליני
   • התחל בכל התינוקות בשלב B או C של ה-CDC (איידס)
2. סמני פונדקאות
   • התחילו את מתן כל התינוקות עם CD4 < 25-35%
   • מומלץ להתחיל עם עומס ויראלי מעל מיליון עותקים/מ"ל

ילדים בגילאי שנה-3 שנים

1. קליני
   • התחל את כל הילדים בשלב ג' (איידס)
2. סמני פונדקאות
   • התחילו את הטיפול בכל הילדים עם CD4 < 20%
   • מומלץ להתחיל עם עומס ויראלי מעל 250,000 עותקים/מ"ל

ילדים בגילאי 4-8 שנים

1. קליני
   • התחל את כל הילדים בשלב ג' (איידס)
2. סמני פונדקאות
   • התחילו את הטיפול בכל הילדים עם CD4 < 15%
   • מומלץ להתחיל עם עומס ויראלי מעל 250,000 עותקים/מ"ל

ילדים בגילאי 9-12 שנים

1. קליני
   • להתחיל את כל הילדים בשלב ג' (איידס)
2. סמני פונדקאות
   • התחילו את הטיפול בכל הילדים עם CD4 < 15%
   • מומלץ להתחיל עם עומס ויראלי מעל 250,000 עותקים/מ"ל

בני נוער בגילאי 13-17

1. קליני
   • התחל את כל הילדים בשלב ג' (איידס)
2. סמני פונדקאות
   • התחילו עבור כל המתבגרים עם ספירת CD4 אב של 200-350 תאים/ ^מ"מ³

במהלך הטיפול נערכות בדיקות לניטור יעילותו ובטיחותו. בדיקות אלו נערכות באופן שגרתי 4 ו-12 שבועות לאחר תחילת הטיפול, ולאחר מכן כל 12 שבועות.

הקבוצות הבאות של תרופות אנטי-רטרוויראליות משמשות:

1. תרופות החוסמות את תהליך התעתוק ההפוך (סינתזה של DNA ויראלי על גבי מטריצת ה-RNA הנגיפי) הן מעכבי טרנסקריפטאז הפוך. ביניהן, נבדלות שתי קבוצות של תרופות:
   • אנלוגים נוקלאוזידים (NRTIs) - מולקולות נוקלאוזידים שעברו שינוי) המשולבות בשרשרת ה-DNA המסונתזת ועוצרות את הרכבתה נוספת: אזידותימידין (AZT), פוספאזיד (F-AZT), סטבודין (d4T), דידזונין (ddl), זלציטבין (ddC), למיבודין (ZTC), אבזקביר (ABC), קומביביר;
   • אנלוגים שאינם נוקלאוזידים (NNRTIs) החוסמים את האנזים הוויראלי הנדרש לתעתוק הפוך - רוורס טרנסקריפטאז: אפאבירנז (EFV), נווירפין (NVP).
2. תרופות החוסמות את תהליך היווצרות חלבוני HIV שלמים, ובסופו של דבר, את הרכבתם של וירוסים חדשים - מעכבי פרוטאז HIV (PIs): סקווינביר (SQV), אינדינביר (IDV), נלפינביר (NFV), ריטונביר (RTV), לופינביר/ריטונביר (LPV/RTV).
3. תרופות הפועלות על הקולטנים המשמשים את הנגיף לחדור לתא המארח הן מעכבי היתוך.

רבות מתרופות אלו משמשות בצורות מינון שונות (כולל אלו המיועדות לטיפול בילדים צעירים). בנוסף, נרשמו תרופות משולבות המכילות שתי תרופות או יותר בטבליה אחת (קפסולה).

השילוב של שתי תרופות NRTI הוא הבסיס למשטרי טיפול אנטי-רטרוויראליים שונים.

עבור ילדים, מומלץ משטרי טיפול הכוללים 2 תרופות נוגדות דלקת כרוניות (NRTI) ו-1 PI או 2 תרופות נוגדות דלקת כרוניות (NNRT) ו-1 NNRT.

בבחירת משטר הטיפול האופטימלי עבור מטופל ספציפי, נלקחים בחשבון הדברים הבאים: יעילותן ורעילותן של התרופות, האפשרות לשלב אותן זו עם זו, סבילות המטופל לתרופות, נוחות נטילת התרופות - קיצור המינון, שילוב תרופות אנטי-רטרוויראליות עם תרופות המשמשות (או עשויות לשמש) לטיפול במחלות משניות ונלוות של המטופל.

קריטריונים קליניים ומעבדתיים משמשים להערכת יעילות טיפול HAART.

מבין קריטריוני המעבדה להערכת יעילות הטיפול, האינפורמטיביים ביותר הם רמת הלימפוציטים CD4 וריכוז ה-RNA של HIV.

עם HAART שנבחרה נכון, צפויה ירידה ברמת ה-RNA של HIV פי 10 בקירוב עד 4-3 שבועות לאחר תחילת הטיפול, ומתחת לסף הגילוי (מתחת ל-400 או 50 עותקים למ"ל) עד 12-24 שבועות של טיפול. מספר הלימפוציטים מסוג CD4 עולה גם הוא עד 12-24 שבועות מתחילת HAART.

בעתיד, עם טיפול HAART יעיל, רמת ה-RNA של HIV אמורה להיות מתחת לרמת הגילוי, אך ייתכנו עליות שלא יעלו על 1000 עותקים/מ"ל. ככל שרמת הלימפוציטים CD4 עולה, מחלות משניות נסוגות.

אם HAART אינו יעיל וזה לא נובע מהפרות של משטר התרופות, נטילת תרופות אנטגוניסטיות וכו', מומלץ לבצע בדיקת עמידות לתרופות לנגיף ולקבוע משטר טיפול חדש בהתבסס על תוצאות בדיקה זו.

תַחֲזִית

חמור מאוד. בצורות המתבטאות קלינית, שיעור התמותה הוא כ-50%. מאבחון ועד למוות, זה לוקח בין 2-3 חודשים לשנתיים או יותר. בשום מקרה תפקודי מערכת החיסון התקינים לא משוחזרים באופן ספונטני או תחת השפעת טיפול. בקרב חולים שזוהו לפני 1982, כ-90% נפטרו עד כה. עם זאת, לאחרונה דווח על פרוגנוזה חיובית יותר, במיוחד במקרה של זיהום HIV מסוג 2. לחולים עם סרקומה של קפוסי יש פרוגנוזה טובה יותר מאשר לחולים עם זיהומים אופורטוניסטיים. ההערכה היא שחולים עם סרקומה של קפוסי סובלים פחות מנזק למערכת החיסון.

הפרוגנוזה אצל ילדים חמורה יותר מאשר אצל מבוגרים. ילדים מתים מזיהומים אופורטוניסטיים ורק לעתים רחוקות מסרקומה של קפוסי ומבלסטומטוזיס אחרים.