טיפול ב- HIV / איידס

מטרת הטיפול בזיהום HIV היא למקסם את חייו של המטופל ולשמור על איכותו. תוחלת החיים ללא טיפול בילדים היא פחות מ -6 חודשים ב -30% מהמקרים, 75% מהילדים שורדים עד גיל 6 ועד 9 שנים עד 50%.

זה הכרחי כדי לבצע טיפול מורכב לחלוטין אישית של חולים עם זיהום HIV, עם מבחר זהיר של תרופות אנטירטרוירואליות, טיפול בזמן של מחלות משניות. תוכנית הטיפול נבנית תוך התחשבות בשלב של התהליך הפתולוגי ושל גיל החולים.

הטיפול מתבצע בשלושה כיוונים:

• השפעה על הנגיף בעזרת תרופות אנטי-טרוטרואליות (etiotropic);
• chemoprophylaxis של זיהומים אופורטוניסטי;
• טיפול במחלות משניות.

בלב המינון של תרופות אנטירטרוויראליות היא ההשפעה על מנגנוני שכפול ה- HIV, אשר קשורים ישירות מחזורי החיים של הנגיף.

ארבעה סוגים של תרופות אנטי-טרוטרואליות משמשים לעכב את שכפול הנגיף בשלבים שונים של מחזור החיים שלו. שני המעמדות הראשונים כוללים מעכבי transcriptase שאינם נוקלאוזידים ולא מעכבי נוקליאוזידים. תרופות אלה משבשות את אנזים הנגיף, transcriptase הפוך, אשר ממירה את ה- DNA RNA ל- DNA. המעמד השלישי כולל מעכבי פרוטאז הפועלים במהלך ההרכבה של חלקיקים ויראליים חדשים, המונעים היווצרות של virions מלא שיכול להדביק תאים אחרים המארח. לבסוף, המעמד הרביעי כולל תרופות המונעות את ההתקשרות של הנגיף למקד לתאי מעכבי תאים, אינטרפרונים, אינטרפרונים אינדוקרים - cycloferon (meglumine acridone acetate).

Monotherapy משמש רק כמו chemoprophylaxis להעברת הנגיף מן האם לתינוק ב 6 שבועות הראשונים של החיים. במקרה זה, chemoprophylaxis ילד שנולד לנשים עם HIV שמתחילים ב 8-12 השעות של החיים הראשונות ונשאו AZT. תכשיר בסירופ שנמסרו בעל פה במינון של 2 מ"ג / ק"ג כל 6 שעות. בשעה אזידוטימידין בליעה האפשרות מוזרק בשיעור של 1.6 מ"ג / ק"ג כל 6 שעות. Chemoprophylaxis גם להתבצע סירופ nevirapine במהלך 72 השעות הראשונות של החיים בשיעור של 2 מ"ג / ק"ג (אם האם לא קיבלה chemoprophylaxis במהלך ההריון ו / או הלידה - ביום הראשון).

בכל המקרים האחרים, בטיפול בילדים נגועים ב- HIV, יש להשתמש בשילובים של תרופות אנטי-טרוטרואליות מסוגים שונים. העדפה ניתנת לשילוב של טיפול פעיל (אגרסיבי) עם שלוש תרופות, כולל שילובים שונים של מעכבי transcriptase הפוכים ומעכבי פרוטאז.

טיפול אנטי-רטרו-ויראלי מתחיל עם דלקת חריפה בנגיף האיידס בצורת המניפסט, כמו גם בביטויים קליניים של זיהום ב- HIV (B, C ו- CDC) ללא תלות בגיל ובנטל ויראלי.

בנוסף להתפתחות סימפטומים הקליניים של סימני יעד לטיפול יכול להיות רמות גבוהות או הגדלתן של HIV RNA, ואת הירידה מהירה באחוז תאי CD4 + T לרמות עקביות עם דיכוי חיסוני מתון (בקטגוריה חיסונית 2nd, CDC). עם זאת, רמת ה- HIV RNA, אשר יכול להיחשב אינדיקציה ללא תנאי לתחילת הטיפול, לא נקבע בילדים צעירים.

הקריטריון עבור יעילות טיפול הנו הגידול של CD4 + T-לימפוציטים לא פחות מ 30% מהרמה הראשונית לאחר 4 חודשים של טיפול בחולים שלא קבלו בעבר בתרופות אנטי HIV, וקטין עומס נגיפי ידי 10 פעמים אחרי 1-2 חודשים של טיפול. על ידי 4 חודשים, עומס ויראלי צריך להקטין לא פחות מ 1000 פעמים על ידי 6 חודשים - לרמה בלתי ניתנת לגילוי. לגבי הקריטריונים הקליניים של יעילות טיפול, בגלל הדינמיקה האיטית של התקדמות מחל HIV או התרחשות של מחלות משניות בתוך טיפול 4-8 השבועות הראשונים הוא לא תמיד סימן של הדלות ולא יכול להיות אובייקטיבי מספיק.

משימה לא פחות חשובה בטיפול בחולים עם זיהום ב- HIV היא דיכוי של צמחייה אופורטוניסטית, אשר מסבכת את מהלך המחלה הבסיסית ומאיימת על חייו של המטופל. לשם כך, תרופות אנטיבקטריאליות נמצאים בשימוש נרחב, כולל אנטיביוטיקה שונים, sulfonamides, ואחרים.

כדי לטפל בזיהום ב- HIV, נעשה שימוש בתרופות אנטי-טרוטרואליות ספציפיות. מטרת השילוב (פעיל מאוד) טיפול תרופתי (HAART) HIV הוא הדיכוי המרבי של שכפול נגיפי לרמות בלתי מורגשות על הטווח המקסימאלי, כדי לשמור או לשחזר את המערכת החיסונית, כמו גם התקדמות מחלה ולמנוע סיבוכים של HIV (זיהומים אופורטוניסטים).

תוכנית שנבחרה כראוי של הטיפול נותן את האפקט הטוב ביותר, ואת הילד יכול להיות על זה במשך שנים רבות. עם תרופות שנבחרו בצורה לא נכונה, יש צורך להחליף טיפול. עם כל החלפת סמים לאחר מכן, את האפקטיביות של טיפול אנטירטרוירואל מופחת על ידי 20-30%.

זה הוא בעל חשיבות מיוחדת בטיפול בילדים נגועים ב- HIV, שכן מספר התרופות antiretroviral אצל ילדים הוא מוגבל.

כיום, יש את ההמלצות העיקריות הבאות לטיפול בילדים עם HIV בעולם:

• "המלצות לטיפול אנטי-ויראלי לזיהום איידס בילדים" ארה"ב, אטלנטה, CDC 24.03.2005;
• "המלצות לטיפול אנטי-ויראלי לזיהום ב- HIV אצל ילדים" PENTA, 2004 - המלצות אירופיות;
• "WHO פרוטוקולים למדינות חבר העמים על מתן טיפול וטיפול HIV ואיידס", מרץ 2004.

על פי ניסיון העבודה, המתקדמת ביותר של האמור לעיל הן המלצות אמריקאיות, המבוססות על תוצאות המחקרים הקליניים האחרונים. המלצות אירופיות מסכמות את החוויה בטיפול בזיהום ב- HIV בילדים שנצברו במדינות אירופה. הגישה לטקטיקות הטיפול ב- HIV בהמלצות האמריקאיות והאירופאיות דומה מאוד.

סימנים מוחלטים להתפתחות HAART הם הביטויים הקליניים של הידבקות ב- HIV ו / או חוסר חיסונים חמור.

כאשר מחליטים על שימוש בטיפול ספציפי, על הרופא לקחת בחשבון את העובדה כי HAART הוא prescribed לילד לכל החיים (טיפול מתמשך), כולל לפחות שלוש תרופות עם משטר 2-3 פעמים ביום. לכן, HAART צריך להיות מנוהל רק על פי האינדיקציות, תוך התחשבות המאפיינים האישיים של כל ילד ואת מהלך זיהום HIV בכל מקרה בודד.

לכן, HAART צריך להיות מוקצה למומחים מוסמכים רק על אינדיקציות מוחלטות, עם המוכנות של המשפחה של הילד עבור תחילת הטיפול. המפתח להצלחת הטיפול האנטי-טרופי, הוא הרצון של ההורים לטפל בילד שלהם תוך עמידה קפדנית במרשם הרופא.

מרשם בלתי סביר של HAART יכול להפחית באופן משמעותי את איכות החיים של הילד.

בילדים של שנת החיים הראשונה, הקריטריון העיקרי לרישום הטיפול הוא מידת הדיכוי החיסוני. רמת העומס הנגיפי אצל תינוקות אינה אינדיקציה למינויו של HAART.

כמות ה- RNA של HIV בתינוקות גבוהה משמעותית מזו של ילדים מבוגרים ומבוגרים, והביטויים הקליניים של זיהום ב- HIV עשויים להיות נדירים למדי. רמת העומס הנגיפי של HIV אינה קריטריון פרוגנוסטי במהלך המחלה של ילדים בשנה הראשונה לחיים.

יחד עם זאת, חוסר חיסונים חמור, ללא קשר לרמת העומס הנגיפי, הוא סימן שלילי שלילי והוא מהווה אינדיקציה למינויו של HAART.

אינדיקטורים לטיפול ב- HAART בילדים מתחת לגיל 12 חודשים (הנחיות לטיפול ב- Antiretroviral לטיפול בזיהום HIV אצל ילדים, CDC 2005)

קטגוריות קליניות	לימפוציטים מסוג CD4	עומס נגיפי	המלצות
נוכחות של סימפטומים (קטגוריות קליניות A, B או C)	<25% (קטגוריה אימונולוגית 2 ו- pi 3)	כל	לטפל
שלב אסימפטומטי (קטגוריה I)	> 25% (קטגוריה אימונולוגית 1)	כל	אפשרות הטיפול

אינדיקציות ל- HAART מוקדם בילדים> שנה

קטגוריות קליניות	לימפוציטים מסוג CD4	עומס נגיפי	המלצות
איידס (קטגוריה קלינית C)	<15% (קטגוריה אימונולוגית 2 או 3)	כל	לטפל
נוכחות של סימפטומים (קטגוריות קליניות א 'ב' או ג ')	15% -25% (קטגוריה אימונולוגית 2)	> 100,000 עותקים / מ"ל	אפשרות הטיפול
שלב אסימפטומטי (קטגוריה N)	> 25% (קטגוריה אימונית I)	<100,000 עותקים / מ"ל	אין צורך בטיפול

בילדים מעל גיל שנה עם מינויו של HAART, בנוסף למידת הדיכוי החיסוני, גם רמת העומס הנגיפי נלקחת בחשבון. על פי ארצות הברית ואירופה, הסיכון לפתח איידס ומוות במהלך השנה בקבוצת גיל זו עולה בחדות עם עומס ויראלי של יותר מ -100,000 עותקים / מ"ל.

טיפול משולב אנטי-ויראלי לילדים עם HIV החל להתבצע מאז 1997.

טיפול תרופתי של הידבקות ב- HIV כולל טיפול בסיסי (הנקבע על ידי שלב המחלה ורמת לימפוציטים מסוג CD4), כמו גם טיפול במחלות משניות וקשורות.

נכון לעכשיו, המרכיב העיקרי בטיפול ב- HIV הוא טיפול אנטי-רטרו-ויראלי, שאיתו ניתן להשיג מהלך מבוקר של המחלה, כלומר, למרות אי-האפשרות של ריפוי מלא, ניתן לעצור את התקדמות המחלה. טיפול אנטי-רטרו-ויראלי צריך להינתן לכל החיים, קורס מתמשך.

תנאים לרישום HAART (הנחיות PENTA על טיפול אנטי-טרופי, 2004)

תינוקות

1. קלינית
   • התחל את כל התינוקות בשלב B או C (איידס) על ידי CDC
2. סמנים
   • החל את כל התינוקות עם CD4 <25-35%
   • מומלץ להתחיל עם עומס ויראלי> 1 מיליון עותקים / מ"ל

ילדים בגילאי 1-3 עמ '

1. קלינית
   • מתחיל עם כל הילדים בשלב ג (איידס)
2. סמנים
   • התחל את כל הילדים עם CD4 <20%
   • מומלץ להתחיל עם עומס ויראלי> 250,000 עותקים / מ"ל

ילדים בגילאי 4-8 שנים

1. קלינית
   • מתחיל עם כל הילדים בשלב ג (איידס)
2. סמנים
   • התחל את כל הילדים עם CD4 <15%
   • מומלץ להתחיל עם עומס ויראלי> 250,000 עותקים / מ"ל

ילדים בגילאי 9-12 שנים

1. קלינית
   • התחל את כל הילדים ואת שלב ג (איידס)
2. סמנים
   • התחל את כל הילדים עם CD4 <15%
   • מומלץ להתחיל עם עומס ויראלי> 250 000 עותקים / מ"ל

מתבגרים בני 13-17 שנים

1. קלינית
   • מתחיל עם כל הילדים בשלב ג (איידס)
2. סמנים
   • התחל את כל בני הנוער עם ABS4 CD. כמות של 200-350 תאים / מ"מ ³

במהלך הטיפול נערכים סקרים, שמטרתם לעקוב אחר יעילותו ובטיחותו. באופן מתוכנן, בדיקות אלה נערכות 4 ו 12 שבועות לאחר תחילת הטיפול, ולאחר מכן כל 12 שבועות.

נעשה שימוש בקבוצות הבאות של תרופות אנטי-טרוטרואליות:

1. הכנות חסימת תהליך שעתוק לאחור (סינתזה של דנ"א ויראלי על המטריצה של רנ"א נגיפי) - מעכבי transcriptase הפוכה, ביניהם, שתי קבוצות של תרופות נבדלים:
   • אנלוגים nucleoside (NRTIs) נוקלאוזידים מולקולה שונה) בשילוב לתוך גדיל DNA מסונתז והפסקת הרכבה נוספת שלה: אזידוטימידין (AZT), phosphazide (P-AZT), stavudine (d4T), didazonin (DDL), zalcitabine (DDC), lamivudine ( ZTS), abzkavir (ABC), combivir;
   • אנלוגים שאינם נוקלאוזידים (NNRTI) חוסמים את האנזים הויראלי הדרוש לתעתיק הפוך - transcriptase לאחור: efavirenz (EFV), nevirapine (NVP).
2. תרופות שיעכבו את היווצרות של חלבונים HIV מלא, בסופו של דבר, את הרכבה של נגיפים חדשים - מעכבי proteaey (IL) HIV: sakvinanir (SQV), indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), ritonavir (RTV), lopinavir / ritonavir (LPV / RTV).
3. תרופות המשפיעות על קולטנים המשמשים את הנגיף לחדור HIV לתא המארח הם מעכבי היתוך.

רבים מתרופות אלה משמשות בצורה של צורות מינון שונות (כולל אלו המיועדות לטיפול בילדים צעירים). בנוסף, תכשירים משולבים המכילים שתי תרופות או יותר בטבליה אחת (כמוסה) רשומים.

השילוב של שני NRTI הוא הבסיס של משטרי טיפול שונים antiretroviral.

עבור ילדים, מומלץ טיפול משטרי, כולל 2 NRTIs ו 1 IP או 2 NRTIs 1 NNI0T.

בעת בחירת משטר הטיפול האופטימלי עבור כל מטופל נלקח בחשבון: יעילות ורעילה של תרופות, את האפשרות של שילוב יחד, וסבילות ידי המטופל, הקלות של לקיחת תרופות - שילוב מקבל קוצר תרופות אנטי רטרו-ויראלי עם תרופות המשמשות (או שיש להחיל אפשריות) לטיפול מחלות משניות ומשניות של המטופל.

קריטריונים קליניים ומעבדה משמשים להערכת האפקטיביות של HAART.

של הקריטריונים המעבדה להערכת האפקטיביות של הטיפול, אינפורמטיבי ביותר הוא רמת לימפוציט CD4 ואת הריכוז של ה- DNA RNA.

עם ה- HAART הנבחר כראוי, רמת ה- RNA-HIV צפויה לרדת פי 10 בקיפול של 4 עד 3 שבועות לאחר תחילת הטיפול, וב -12-24 שבועות של טיפול היא מתחת לרמת האיתור (מתחת ל -400 או 50 עותקים למ"ל). מספר לימפוציטים מסוג CD4 הוא גם גדל ב 12-24 שבועות מתחילת HAART.

יתר על כן, עם HAART יעיל, רמת ה- RNA HIV צריך להיות מתחת לרמת זיהוי, אך עולה לא יעלה על 1000 עותקים / מ"ל. לא הגידול ברמת לימפוציטים CD4 לסגת מחלות משניות.

אם HAART אינו יעיל ואינו כרוך בהפרות של הממשל של התרופה, תרופות ואת יריבים לוקחים, וכו ', אנו ממליצים לבצע בדיקת עמידות של נגיף לתרופות, ואת מינויו של משטר טיפול חדש המבוסס על תוצאות בדיקה זו.

תחזית

כבד מאוד. על צורות לידי ביטוי קליני את קטלני הוא כ 50%. מ אבחון למוות, בין 2-3 חודשים עד 2 שנים ועוד. בשום מקרה, פונקציות החיסון הרגילות משוחזרות באופן ספונטני או תחת השפעת הטיפול. בין החולים שאובחנו לפני 1982, כ -90% מתו עד כה. עם זאת, לאחרונה היו דיווחים על פרוגנוזה חיובית יותר, במיוחד במקרה של זיהום HIV מהסוג השני. לחולים עם סרקומה של קאפוסי יש פרוגנוזה טובה יותר מאשר חולים עם זיהומים אופורטוניסטיים. יש דעה כי חולים עם סרקומה של Kaposi יש פחות נזק למערכת החיסונית.

הפרוגנוזה אצל ילדים חמורה יותר מאשר אצל מבוגרים. ילדים מתים מזיהומים אופורטוניסטיים ורק לעתים רחוקות מסרקומה של קאפוסי ומבלסטומות אחרות.