טיפול ב-HIV ואיידס: פרוטוקולים ומשטרי טיפול

טיפול מודרני בזיהום HIV מאפשר דיכוי של שכפול הנגיף אצל רוב החולים, בדרך כלל לתקופה ארוכה למדי, ומאט את התקדמות המחלה לשלב האיידס.

אינדיקציות לאשפוז

אשפוז של חולים עם זיהום HIV מתבצע תוך התחשבות בחומרת המצב ובנתונים קליניים, בהתאם לנוכחות מחלה משנית או נלווית.

משטר ודיאטה

משטר התזונה והתזונה לחולים נקבעים בהתאם לצורות הנוזולוגיות שנקבעו.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

טיפול תרופתי בזיהום HIV ואיידס

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

טיפול אתיוטרופי בזיהום HIV ואיידס

[ 12 ]

תרופות אנטי-רטרוויראליות מומלצות לשימוש

• מעכבי טרנסקריפטאז רוורס נוקלאוזידים/נוקלאוטידים (NRTIs): אבקביר, זידובודין, למיבודין, דידנוזין, סטבודין, פוספזיד.
• מעכבי טרנסקריפטאז רוורס שאינם נוקלאוזידים (NNRTIs): אפאבירנז, נווירפין, אטראווירין.
• מעכבי פרוטאז (PI): אטזנביר, אינדינביר, לופיננביר/ריטוננביר, נלפינביר, פוסמפרנביר, סקוויננביר, ריטוננביר (כמעט ולא משמש כ-PI, משמש כמעכב, בעיקר מקבוצת ה-PI), דרוננביר.

תרופות אנטי-רטרוויראליות, מינונים ומשטרי שימוש בהן

הֲכָנָה	מינון ותכנית מתן
אבקוויר	300 מ"ג פעמיים ביום
אמפרנביר	1200 מ"ג פעמיים ביום
אטזאנביר	400 מ"ג פעם ביום
	300 מ"ג אטנזביר ו-100 מ"ג ריטונביר פעם ביום
דארונביר	600 מ"ג דארונביר ו-100 מ"ג ריטונביר פעמיים ביום
דידנוזין	250 או 400 מ"ג פעם ביום בהתאם למשקל הגוף
זידובודין	200 מ"ג 3 פעמים ביום
אינדינביר	800 מ"ג אינדינביר ו-100 מ"ג (או 200 מ"ג) ריטונביר פעמיים ביום
	800 מ"ג 3 פעמים ביום
אפאבירנז	600 מ"ג פעם ביום
למיוודין	150 מ"ג פעמיים ביום
לופינביר/ריטונביר	399 / 99.9 מ"ג פעמיים ביום
נוויראפין	200 מ"ג פעם אחת ביום למשך 14 ימים, ולאחר מכן פעמיים ביום
נלפינביר	750 מ"ג 3 פעמים ביום
	1250 מ"ג פעמיים ביום
ריטונאביר	100 מ"ג או 200 מ"ג פעמיים ביום (משמש להגברת פעילותם של מעכבי פרוטאז אחרים)
סאקווינביר	1200 מ"ג 3 פעמים ביום
	1000 מ"ג סאקווינביר ו-100 מ"ג ריטונביר פעמיים ביום
	1500 מ"ג סאקווינביר ו-100 מ"ג ריטונביר פעם ביום
	2000 מ"ג סאקווינביר ו-100 מ"ג ריטונביר פעם ביום
סטבודין	30 או 40 מ"ג פעם ביום בהתאם למשקל הגוף
פוסמפרנוויר	1400 מ"ג פעמיים ביום
	700 מ"ג פוסמפרנביר ו-100 מ"ג ריטונביר פעמיים ביום
	1400 מ"ג פוסמפרנביר ו-200 מ"ג ריטונביר פעם ביום
אנפוווירטיד	90 מ"ג פעמיים ביום (תת עורית)
אטרווירין	200 מ"ג פעמיים ביום

גורמים שיש לקחת בחשבון בעת החלטה האם לרשום תרופות אנטי-רטרוויראליות.

• מידת הכשל החיסוני (מוערכת על סמך מספר הלימפוציטים CD4).
• הסיכון להתקדמות המחלה (נקבע על ידי מדידת העומס הנגיפי).
• מוכנותו ורצונו של המטופל להתחיל בטיפול.
• מודעות המטופל לתופעות לוואי אפשריות של תרופות ולשינויים באיכות החיים.
• בחירת טיפול ראשוני להשגת תגובה וירולוגית מתמשכת ושמירה על מבחר מקסימלי של שילובי תרופות לשימוש עתידי.
• היתכנות פרמקולוגית-כלכלית של בחירת משטרי HAART שונים.

ישנן אינדיקציות מסוימות להתחלת טיפול בזיהום HIV.

פותחו מגוון משטרי טיפול תרופתי (קו ראשון, שני ושלישי), המבוססים על מחקרים קליניים על יעילותן של תרופות אנטי-רטרוויראליות.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

אינדיקציות לטיפול אנטי-רטרוויראלי פעיל ביותר

תמונה קלינית	ספירת לימפוציטים CD4+	ריכוז RNA של HIV בסרום	המלצות
נוכחות של מחלות המעידות על איידס או תסמינים חמורים	כל ערך	כל ערך	התחלה או המשך טיפול
מהלך אסימפטומטי	ספירת הלימפוציטים CD4+ עולה על 350 תאים לכל מיקרוליטר אחד	ערך העומס הנגיפי אינו עולה על 100,000 עותקים/מ"ל	המטופל ממשיך להיות במעקב. טיפול HAART אינו בשימוש.
		ערך העומס הנגיפי עולה על 100,000 עותקים/מ"ל	הצורך ב-HAART נדון באופן קולקטיבי. HAART עשוי להיות מומלץ במקרה של ירידה מהירה בלימפוציטים מסוג CD4+ (מעל 50 תאים ב-1 מיקרוליטר לשנה), גיל מעל 55 שנים, או זיהום משותף של HIV/HCV.
	ספירת הלימפוציטים CD4+ היא 201-350 תאים לכל מיקרוליטר אחד.	ערך העומס הנגיפי אינו עולה על 20,000 עותקים/מ"ל	רוב המומחים ממליצים לדחות טיפול HAART. EACS ממליץ על HAART ללא קשר לעומס נגיפי
		ערך העומס הנגיפי עולה על 20,000 עותקים; מ"ל	HAART מסומן
		כל ערך של עומס ויראלי	מומלץ להשתמש ב-HAART במקרים של סיכון גבוה להתקדמות מהירה של זיהום HIV (אם המטופל מתחת לגיל 50 ומשתמש באופן תקופתי בחומרים פסיכואקטיביים דרך הווריד). קיים סיכון להיענות נמוכה לטיפול.
	מספר הלימפוציטים מסוג CD4 אינו עולה על 200 תאים במיקרוליטר אחד.	כל רמת עומס ויראלי	מומלץ להשתמש ב-HAART

משטרי טיפול באמצעות תרופות קו ראשון

תרופה אחת או שילוב מעמודות א' ו-ב' (השתמשו בקטגוריה המועדפת)
	עמודה א'	עמודה ב'
תוכניות בחירה	NNRTI: אפאבירנז	זידובודין ולמיבודין (או קומביביר) פוספזיד ולמיבודין אבקביר ולמיבודין (או קיוקסה) - משטר מועדף כאשר ניתן לבצע בדיקות סקר לגילוי HW B-5701
	PI: אטזאנביר וריטונביר
	IP: לופינביר או ריטונביר (פעמיים ביום)
	IP: פוסמפרנביר וריטונביר (פעמיים ביום)
תוכניות חלופיות	NNRTI: נביראפין	אבקביר ולמיבודין (או קיוקסה) דידנוזין ולמיבודין
	IP: אטזאנביר
	PI: פוסמפרנביר
	IP: פוסמפרנביר וריטונביר (פעם ביום)
	IP: לופינביר או ריטונביר (פעם ביום)
תרופות אחרות המשמשות לעיתים בטיפול קו ראשון	נלפינביר	סטבודין ולמיבודין
	ריטונאביר וסאקווינאביר
	זידובודין, למיבודין ואבקביר (או טריזיביר)
	קומביביר ואבקביר
	זידובודין וקיווקסה

משטרי טיפול באמצעות תרופות קו שני (לאחר הערכת הסיבות לכישלון משטר הטיפול הראשון וביצוע בדיקת עמידות לנגיף)

תוכנית ראשונית	שינויים מומלצים בטיפול
2 תרופות נוגדות דלקת כרונית (NRTI) ותרופות נוגדות דלקת כרונית (NNRTI)	2 נוגדי חמצון מסוג NRTI (מבוססים על תוצאות בדיקות עמידות לנגיף) ונוגדי חמצון מסוג PI (עם או בלי ריטונאביר)
2 תרופות נוגדות דלקת כרונית (NRTIs) ותרופות מרשם PI (לפעמים נוסף ריטונאביר)	2 תרופות נוגדות דלקת כרונית (NRTI) (מבוססות על תוצאות בדיקות עמידות לנגיף) ותרופות נוגדות דלקת כרונית (NNRTI)
	2 נוגדי חמצון מסוג NRTI (בהתבסס על תוצאות בדיקות עמידות לנגיף) ותרופת משרה חלופית (עם ריטונביר, בהתבסס על תוצאות בדיקות עמידות לנגיף)
3 NIOTs	2 נוגדי חמצון מסוג NRTI ו-NNRTI או PI (עם או בלי ריטונאביר בהתבסס על תוצאות הבדיקה)

משטרי טיפול באמצעות תרופות קו שלישי (כישלונות לאחר טיפול HAART)

סכמות משומשות	המלצות לשינוי טיפול
2 נוגדי חמצון NRTI ו-PI או 3 נוגדי חמצון NRTI	תרופות נוגדות דלקת כרונית (NRTIs) (בהתבסס על תוצאות בדיקות עמידות לנגיף), תרופות נוגדות דלקת כרונית (NNRTIs) (אם לא נעשה שימוש בעבר ב-NNRTIs או שבדיקת העמידות מצביעה על רגישות הנגיף לתרופות) ונוגדי דלקת מפרקים שגרונית, כולל תרופות מהדור החדש, כגון דארונביר עם או בלי ריטונביר, בהתבסס על תוצאות הבדיקה)
NRTIs, NNRTIs ו-IPs	יותר מתרופה אחת מסוג NRTI נקבעת בשילוב עם PI חדש (מוגבר עם ריטונאביר בהתבסס על תוצאות הבדיקה) ואנפוווירטיד

העיקרון בגישה לטיפול בחולי HIV הוא שימוש בתרופות אנטי-רטרוויראליות לכל החיים.

טיפול פתוגנטי ומשטרי טיפול למחלות משניות הנרשמות בתדירות הגבוהה ביותר בקרב חולים נגועי HIV

יש לשלב את הטיפול בזיהום HIV עם טיפול במחלות משניות ונלוות. ברוב המקרים, לטיפול במחלות כאלה יש עדיפות על פני התחלת טיפול HAART, שכן חומרת מצבו של המטופל קובעת את נוכחותה של נוסולוגיה מסוימת.

זיהום ציטומגלווירוס

טיפול בזיהום ציטומגלווירוס גלוי.

• טיפול בן שלושה שבועות מתבצע עם גנציקלוביר (צימוון) במינון של 5 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום, הניתן תוך ורידי באיטיות במשך שעה.
• ולגנציקלביר (ולציט) ניתן במינון של 900 מ"ג פעמיים ביום דרך הפה למשך 3 שבועות (פחות מועדף).

טיפול ומניעה משנית של זיהום פעיל בציטומגלווירוס.

• Cymevene ניתן במינון של 1 גרם 3 פעמים ביום למשך 30 יום (אינטראלית).
• ולציט משמש במינון של 900 מ"ג פעם ביום למשך 30 יום (אנטרלית).
• טיפול בן ארבעה שבועות מתבצע עם סימבן במינון של 5 מ"ג/ק"ג פעם ביום דרך הווריד בטפטוף במשך שעה (פחות עדיף).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

זיהום הרפס הנגרם על ידי נגיף הרפס סימפלקס מסוג 3 (ואריצלה זוסטר)

• אציקלוביר ניתן במינון של 800 מ"ג 5 פעמים ביום (דרך הפה) או 750-1000 מ"ג 3 פעמים ביום (לתוך ורידי).
• ולציקלוביר משמש במינון של 1 גרם 3 פעמים ביום (לנטילה דרך הפה).
• יש להשתמש בפמציקלוביר 500 מ"ג 3 פעמים ביום במשך 7-10 ימים (לנטילה דרך הפה).

דלקת ריאות פנאומוציסטיס

תוכנית בחירה.

• ביספטול 120 מ"ג/ק"ג ליום ב-4 מנות למשך 21 ימים.

תוכניות חלופיות.

• קלינדמיצין במינון של 600-900 מ"ג דרך הווריד כל 6-8 שעות.
• קלינדמיצין במינון של 300-450 מ"ג דרך הפה כל שש שעות בשילוב עם פרימקווין (15-30 מ"ג/ק"ג) דרך הפה.

מניעה ראשונית ושניונית של דלקת ריאות מסוג Pneumocystis (עם רמת לימפוציטים CD4 של פחות מ-200 תאים ב-1 מיקרוליטר): ביספטול במינון של 480 מ"ג פעמיים ביום כל יומיים עד שספירת לימפוציטים CD4 עולה ל-200 תאים ב-1 מיקרוליטר או יותר.

טוקסופלזמוזיס (הצורה המוחית מאובחנת לעתים קרובות יותר)

הטיפול בטוקסופלזמוזיס מתחיל בחשד הקל ביותר למחלה זו, מבלי להמתין לתוצאות הבדיקה.

תוכנית בחירה.

• יש לרשום 2 טבליות של Fansidar פעמיים ביום בשילוב עם לוקובורין (25 מ"ג) תוך שרירית כל יומיים במשך 6 שבועות.

תוכניות חלופיות.

• ביספטול משמש במינון של 60 מ"ג/ק"ג ליום (ב-2 מנות) למשך 6 שבועות.
• 5-פלואורואורציל (במינון של 1.5 מ"ג/ק"ג ליום דרך הפה) משמש בשילוב עם קלינדמיצין (1.8-2.4 גרם פעמיים ביום דרך הפה או דרך הווריד) למשך 6 שבועות.
• דוקסיציקלין ניתן (לפי הפה או דרך הווריד, 300-400 מ"ג ליום) בשילוב עם קלריתרומיצין (לפי הפה, 500 מ"ג פעמיים ביום) או סולפדיאזין (לפי הפה, 1000-1500 מ"ג) כל שש שעות במשך חודש וחצי.

סרקומה של קפוסי

HAART היא השיטה העיקרית המאפשרת מניעת התקדמות המחלה והשגת שיפור קליני. בצורות חמורות של סרקומה של קפוסי, המתרחשת עם מעורבות של איברים פנימיים בתהליך הפתולוגי, פרוספידין נקבע במינון של 100 מ"ג תוך שרירי למשך 30 יום.

דלקת סטומטיטיס קנדידלית

תוכנית בחירה.

• סוכריות מציצה קלוטרימזול (10 מ"ג 5 פעמים ביום) עד להיעלמות התסמינים.

תוכניות חלופיות.

• פלוקונאזול 100 מ"ג ליום עד להיעלמות התסמינים.
• ניסטטין במינון של 500,000 יחב"ל 4-5 פעמים ביום עד להיעלמות התסמינים.
• איטרקונזול (תרחיף) 100 מ"ג ביום עד להיעלמות התסמינים.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

דלקת ושט קנדידית

תוכנית בחירה.

• פלוקונאזול במינון של 200 מ"ג ליום דרך הפה (עד 800 מ"ג ליום) למשך 2-3 שבועות.

תוכניות חלופיות.

• כמוסות איטרקונזול 200 מ"ג ליום למשך 2-3 שבועות.
• לעיתים רחוקות, בדרך כלל כאשר לא ניתן לרשום משטר מתן אחר, משתמשים באמפוטריצין B (במינון של 0.6 מ"ג/ק"ג ליום דרך הווריד) למשך 10-14 ימים.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

דלקת קרום המוח קריפטוקוקלית

תוכנית בחירה.

• אמפוטריצין B (0.7 מ"ג/ק"ג ליום דרך הווריד) בשילוב עם 5-פלוציטוזין (100 מ"ג/ק"ג ליום דרך הפה) למשך שבועיים. לאחר מכן, ניתן פלוקונאזול במינון של 400 מ"ג ליום למשך חודשיים או עד לטיהור נוזל השדרה. השלב הסופי הוא טיפול תחזוקתי עם פלוקונאזול (200 מ"ג ליום) עד שמספר הלימפוציטים מסוג CD4+ עולה ל-200 תאים במיקרוליטר אחד או יותר.

תוכניות חלופיות.

• אמפוטריצין B (0.7-1.0 מ"ג/ק"ג ליום דרך הווריד) למשך שבועיים. לאחר מכן, משתמשים בפלוקונאזול (400 מ"ג דרך הפה ליום) למשך 8-10 שבועות.
• פלוקונאזול (לנטילה דרך הפה 400-800 מ"ג ליום) בשילוב עם 5-פלוציטוזין (לנטילה דרך הפה 100 מ"ג/ק"ג ליום) למשך 6-10 שבועות.
• אמביסום משמש (4 מ"ג/ק"ג ליום דרך הווריד) במשך שבועיים. לאחר מכן, פלוקונאזול משמש (400 מ"ג ליום) במשך 8-10 שבועות.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

זיהום מיקובקטריאלי

כאשר מטפלים במיקובקטריוזות שנמצאו בחולים נגועים ב-HIV, נקבעות תרופות סטנדרטיות ומשטרי מינון סטנדרטיים משמשים.

מאפייני טיפול בזיהום מיקובקטריאלי בחולי HIV.

• אם מספר הלימפוציטים מסוג CD4+ יורד (פחות מ-100 תאים ב-1 מיקרוליטר), המטופלים מקבלים ריפמפיצין או ריפאבוטין לפחות 3 פעמים בשבוע, מכיוון ששימוש פחות תכוף בתרופות מוביל להיווצרות עמידות של הפתוגן. משך הטיפול נקבע באופן אינדיבידואלי.
• במקרה של ירידה חדה במספר הלימפוציטים מסוג CD4+ (פחות מ-100 תאים ב-1 מיקרוליטר), יש להשתמש לפחות בארבע תרופות לטיפול בשחפת למשך חודשיים; לאחר מכן נותרות שתי תרופות (הן משמשות למשך 4.5 חודשים). אם בדיקת הכיח לאחר חודשיים של טיפול מניבה תוצאות חיוביות, אז הטיפול מתבצע למשך 7 החודשים הבאים.
• אם מתגלות צורות חוץ-ריאתיות של שחפת, נקבעים משטרי טיפול סטנדרטיים לשחפת ריאתית. היוצאים מן הכלל הם שחפת מיליארית, שחפת של העצמות והמפרקים, דלקת קרום המוח השחפתית (הטיפול מתבצע במשך 12 חודשים).
• לא ניתן להתחיל טיפול בשחפת ובזיהום HIV בו זמנית עקב תופעות לוואי חופפות של התרופות בשימוש, תגובות שליליות בין התרופות, דרישות להיענות למשטר התרופות והסבירות לתגובות פרדוקסליות הקשורות לשיקום מערכת החיסון. ניתן להתחיל טיפול HAART וטיפול נגד שחפת בו זמנית עם ירידה חדה בלימפוציטים מסוג CD4+ ל-50 תאים ב-1 מיקרוליטר (אם המטופל סובל היטב טיפול נגד שחפת).
• לא מומלץ להשתמש ב-PIs וב-NNRTIs במהלך טיפול נגד שחפת, למעט אפאבירנז, ריטונאביר והשילוב של ריטונאביר וסאקווינאביר.

דַלֶקֶת הַכָּבֵד

השלב הראשוני של טיפול אנטי-ויראלי עבור הפטיטיס C כרונית בחולים עם זיהום HIV מוצג בטבלה.

שלבים ראשוניים של טיפול אנטי-ויראלי עבור הפטיטיס C נגיפית כרונית בחולים עם זיהום HIV

ספירת לימפוציטים CD4 (תאים/מיקרוליטר)	עקרונות הטיפול בהפטיטיס C כרונית וזיהום HIV
<200	מומלץ לבצע HAART לפני תחילת הטיפול בהפטיטיס C כרונית, בהתחשב בסיכון הגבוה לזיהומים אופורטוניסטיים, כמו גם באפשרות לירידה במספר הלימפוציטים מסוג CD4 במהלך טיפול באינטרפרון.
201-500	אם מספר הלימפוציטים מסוג CD4+ עולה ל-350 ב-1 מיקרוליטר ומעלה, ניתן להתחיל טיפול בדלקת כבד נגיפית (CHC). במקרים אחרים, הנושא מוכרע באופן קולגיאלי. לטיפול במחלות משניות יש עדיפות על פני טיפול אנטי-ויראלי בדלקת כבד נגיפית (נושא הטיפול יידון בהמשך).
>500	הסיכון להתקדמות הזיהום נמוך וניתן לדחות טיפול HAART. עדיף להתחיל טיפול ב-HCV.

מתן אימונוגלובולינים לחולים עם זיהום HIV יכול להיחשב כטיפול פתוגנטי.

אינדיקציות לשימוש באימונוגלובולינים.

• חוסר חיסוני (למטרות תחליף).
• טרומבוציטופניה אידיופטית עם מנגנון התפתחות אוטואימוני (20 גרם חלבון ליום).
• מחלות משניות ונלוות חיידקיות וויראליות קשות.

מינון התרופות ומהלך הטיפול תלויים במידת הכשל החיסוני, בחומרת מצבו של המטופל ובתרופה מקבוצת האימונוגלובולינים.

• אימונוגלובולין אנושי רגיל (gamimun H), אימונוגלובולין IG VENA N IV. מינון יחיד הוא 25-50 מ"ל (בתוך הווריד בטפטוף), ניתנים שלושה עד עשר עירויים. מתן חוזר מתבצע רק לאחר 24 שעות (או 48 שעות או לאחר 72 שעות).
• אוקטגם ניתן במינון של 200-400 מ"ג/ק"ג (בתוך ורידי) כל 3-4 שבועות.

מומחיות רפואית וחברתית

בעת ביצוע בדיקה רפואית וחברתית של חולי HIV, נלקחת בחשבון חומרת הסימנים הקליניים של המחלה (שלב ההדבקה ב-HIV). סיבות חברתיות - חוסר האפשרות לעבודה נוספת (לדוגמה, מנתח, רופא שיניים, גינקולוג מיילד, החייאה, צוות רפואי המבצע מניפולציות פרנטרליות, עובדי תחנת עירוי דם ומפעלי הכנה ביו-רפואית שתפקידם המקצועי כולל הכנת תרופות למתן פרנטרלי) - הן הבסיס לקביעת אובדן כושר עבודה קבוע. במקרה שאי אפשר להתמצא מחדש במקצוע של אנשים אלה, ניתן להנפיק נכות מקבוצה III.

סוגיות של נכות זמנית נפתרות באופן פרטני לחלוטין, בהתבסס על חומרתם ומשכם של הסימנים הקליניים השונים, בהנחיית "הוראות הכללים להערכת נכות זמנית למבוטחים", עם תוספות ותיקונים נוספים.

כדי לקבוע את מידת הנכות הקבועה אצל חולים נגועים ב-HIV, משתמשים במדד קרנופסקי.

• אם מדד קרנופסקי הוא 100-90%, אזי פעילות המטופל נשמרת לחלוטין.
• יכולתו של המטופל לבצע עבודה פיזית מאומצת מוגבלת (יכול לבצע עבודה קלה) עם ערך מדד של 80-70%.
• אם מדד קרנופסקי אינו עולה על 60-30%, אזי המטופל מסוגל לנוע ולטפל בעצמו, אך אינו יכול לעבוד (שוכב או יושב פחות מ-50% מתקופת הערות).
• יכולת מוגבלת לטפל בעצמו, המטופל שוכב או יושב יותר מ-50% מזמן הערות - ערך המדד הוא 40-30%.
• מדד קרנופסקי אינו עולה על 20-10%: במקרה זה, המטופל משותק לחלוטין ואינו יכול לטפל בעצמו.

בשלב הביטויים הקליניים הראשוניים של זיהום HIV (שלבים II ו-III), יכולתם של החולים לעבוד נשמרת לחלוטין (מדד קרנופסקי - 90-100%).

בשלב המחלות המשניות (שלב IVA), גם כושר העבודה של החולים נשמר במלואו (מדד קרנובסקי - 90-100%). במקביל, חלק מהחולים חווים התפתחות של הפרעות אסתניות מתמשכות והיווצרות של תסמונת פסיכו-אורגנית; זה מוביל לירידה ביכולת לעבוד במלואה (מדד קרנובסקי - 70-80%). במקרה זה, בהתחשב באופי הפעילות המקצועית, מומלץ להעניק לחולה קבוצת נכות III.

בשלבים מאוחרים יותר של זיהום ב-HIV (שלב IVB), הישנות של מחלות משניות הופכת שכיחה יותר ורוב החולים זקוקים לאשפוז (שוב ושוב), מה שמוביל לאובדן מתמשך של כושר העבודה (מדד קרנובסקי - 50-80%). במקרה זה, המטופל מועבר לקבוצת נכות II או III. היוצא מן הכלל הוא נגעים מתמשכים של מערכת העצבים ההיקפית עם פגיעה מוטורית חמורה (מדד קרנובסקי הוא 10-40%). המטופל משויך לקבוצת נכות I.

בשלב של מחלות משניות (שלב IVB), כל החולים נמצאים עם פגיעה מתמשכת בכושר העבודה (מדד קרנובסקי - 10-50%). בהתאם לאופי וחומרת הנגעים, מומלץ לקבוע קבוצת נכות I או II.

בדיקה קלינית

על מנת לארגן טיפול רפואי לחולים עם נגיף HIV ולהגדיל את משך חייהם ולשפר אותם, וכן לבצע צעדים נגד מגפות, יש צורך להבטיח כיסוי מקסימלי של חולים נגועים ב-HIV באמצעות השגחה במרפאה.

כל הבדיקות של חולה נגוע ב-HIV מבוצעות רק לאחר קבלת הסכמה מדעת מרצון. מומלץ להזמין באופן פעיל חולים נגועי HIV לבדיקות תקופתיות, אך יחד עם זאת, אין לפגוע בזכותם של אנשים לסרב לבדיקה וטיפול. לחולה יש גם את הזכות לבחור מוסד רפואי.

הבדיקה הרפואית של חולי HIV מתבצעת בהתאם למסמכים הרגולטוריים.

מעקב אמבולטורי של חולים נגועים ב-HIV מתבצע במסגרות אמבולטוריות ופוליקליניות במקום המגורים או במתקן רפואי (לצורך מתן טיפול רפואי רציף, המטופל משובץ, למשל, למרפאה או לבית חולים).

בעת רישום חולה HIV לניטור בית מרקחת, יש להכיר לו את האלגוריתם ואת מטרת הניטור בבית המרקחת, את לוח הזמנים של הביקורים אצל הרופא המטפל והמומחים, ואת האפשרות לבצע בדיקות מעבדה ובדיקות אינסטרומנטליות. במקרה זה, נדרשת הסכמת המטופל בכתב לביצוע ניטור בית מרקחת (או סירוב לטיפול רפואי).

[ 36 ], [ 37 ]

פעילויות שבוצעו במהלך הבדיקה הראשונית

• בדיקה על ידי הרופא המטפל (ייעוץ, איסוף אנמנזה, בדיקה גופנית מלאה).
• רישום מחלות משניות, הדינמיקה שלהן ומהלךן.
• רישום מחלות נלוות.
• הערכת איכות חייו של המטופל (על פי סולם קרנופסקי).
• צילום רנטגן של בית החזה (אם הבדיקה לא בוצעה בששת החודשים האחרונים).
• אולטרסאונד של איברי הבטן (כבד, כיס מרה, לבלב) והכליות.
• א.ק.ג.
• התייעצות עם רופא עיניים (בדיקת קרקעית העין).
• התייעצות עם רופא אף אוזן גרון (נבחנות חדות שמיעה ותפקוד וסטיבולרי).
• התייעצות עם נוירולוג.
• ייעוץ רופא שיניים.
• ייעוץ גינקולוג (לנשים).
• בדיקת סרום דם או פלזמה לאיתור נוגדנים ל-HIV בשיטת ELISA.
• ספירת דם מלאה (המוגלובין והמטוקריט: טסיות דם, אריתרוציטים ולויקוציטים, נוסחת לויקוציטים, שקיעת דם).
• ביוכימיה של הדם (קריאטינין ואוריאה; פעילות ALT, AST, פוספטאז אלקליין, LDH, CPK, עמילאז או ליפאז; בילירובין ושברים שלו; גלוקוז, חלבון כולל ושברים שלו).
• ניתוח שתן כללי.
• קביעת סמנים של דלקת כבד נגיפית B, C, דלתא.
• ניתוח סרולוגי - לגילוי סמני עגבת, נוגדנים לציטומגלווירוס, טוקסופלזמה, HSV, P. carinii.
• בדיקת צואה לביצי הלמינת ופרוטוזואה: תרבית לאבחון סלמונלוזיס.
• בדיקת טוברקולין.
• בדיקה אימונולוגית (מצב חיסוני).
• קביעת ריכוז RNA של HIV בסרום הדם.

בדיקות מתוכננות חוזרות מבוצעות כדי לזהות במהירות אינדיקציות למתן טיפול אנטי-רטרוויראלי (או לתיקונו). היקף הבדיקה החוזרת המתוכננת תלוי בשלב המחלה וברמת הלימפוציטים מסוג CD4.

תקופות של בדיקה רפואית

שלב המחלה	מספר הלימפוציטים מסוג CD4+ ב-1 מיקרוליטר דם	מרווח (בשבועות)
ב', ג'	>500	24
	<500	12
	לֹא יְדוּעַ	24
רשות המסים האמריקאית (IRA), רשות המסים האמריקאית (IVB)	>500	24
	<500	12
	לֹא יְדוּעַ	12
IVB (איידס)		בהתאם לתמונה הקלינית

מומלץ להתייעץ עם מומחים (רופא שיניים, רופא עיניים, נוירולוג) אחת לשישה חודשים, ולהיבדק על ידי מומחים אחרים בהתאם לצורך.

מחקר לגילוי סמנים של הפטיטיס B נגיפית והפטיטיס C נגיפית ועגבת מתבצע גם הוא אחת לשישה חודשים.

צילום רנטגן של החזה ואולטרסאונד של הבטן מבוצעים פעם בשנה (אם מספר הלימפוציטים מסוג CD4+ עולה ליותר מ-500 תאים ב-1 מיקרוליטר) או פעמיים בשנה (אם מספר הלימפוציטים מסוג CD4+ יורד ל-500 תאים ב-1 מיקרוליטר או פחות).

מומלץ לבצע סריקת CT או MRI של המוח כאשר יש ירידה חדה במספר הלימפוציטים מסוג CD4+ (פחות מ-200 תאים ב-1 מיקרוליטר).

יש לבצע בדיקות לא מתוכננות אם מתגלים סימנים כלשהם להתקדמות זיהום HIV או אם מתפתחות מחלות נלוות. בדיקות נוספות מבוצעות על פי שיקול דעתו של הרופא המטפל.