תוכניות אבחון למחלות בלוטת התריס

על מנת לבצע טיפול רציונלי, יש צורך לקבוע את השינויים המורפולוגיים בבלוטת התריס ואת רמת התפקוד האנדוקריני של כל הבלוטות המווסתות את חילוף החומרים של יוד בגוף.

יש לתאם את תוכנית בדיקת המטופלים עם התסמונות הקליניות והרדיולוגיות העיקריות. מומלץ להדגיש את התסמונות הבאות:

1. הגדלה מפושטת של בלוטת התריס - זפק מפושט (אאותירואיד או רעיל);
2. זפק קשרי רעיל (אדנומה רעילה של בלוטת התריס);
3. נגע שפיר התופס מקום בבלוטת התריס;
4. נגע ממאיר התופס מקום בבלוטת התריס;
5. תת פעילות של בלוטת התריס.

ברוב המקרים, מחקר רדיונוקלידים מתחיל בהבחנה בין מצבי היפר-, אי- והיפותירואידיזם באמצעות קביעה רדיואימונולוגית של רמת הורמוני בלוטת התריס בדם. ריכוז מוגבר של T4 ו-T3 אופייני להיפר-תירואידיזם, ריכוז מופחת אופייני להיפותירואידיזם.

ראשית, נקבע כמות ההורמון הכוללת של התירוקסין (הן קשורה לחלבון הטרנספורט - TSH, והן במצב חופשי בדם - CT4). הריכוז התקין של T4 בדם נע בין 70 ל-150 ננומול/ליטר. ריכוז מתחת ל-70 ננומול/ליטר מצביע על תת פעילות של בלוטת התריס, ומעל 150 ננומול/ליטר - היפרפעילות של בלוטת התריס. מכיוון שהחלק הפעיל העיקרי של T4 הוא החלק הלא קשור שלו, קביעת ריכוזו חשובה לקביעת פעילות התירוקסין. אצל אנשים בריאים, ריכוז CT4 בדם קטן באופן ניכר, רק 10-20 ננומול/ליטר. כמו בקביעת כמות ההורוקסין הכוללת, ירידה בתכולת CT4 מצביעה על תת פעילות של בלוטת התריס, ועלייה - היפרפעילות של בלוטת התריס.

קביעת רמת T3 פחות חשובה מ-T4. נקבעים T3 כולל ו-T3 חופשי (CT3). בדרך כלל, תכולת T3 היא 1.3 - 9.5 ננומול/ליטר, CT3 - 3-10 ננומול/ליטר. חריגה מהערכים הנדרשים מאפיינת היפרפעילות של בלוטת התריס, ירידה - תת פעילות של בלוטת התריס. נתונים על תכולת T4 אמינים יותר, אך קביעת ריכוז T3 מאפשרת לנו לזהות צורה מיוחדת של היפרפעילות של בלוטת התריס - מה שנקרא T3 - תירוטוקסיקוזיס. זה לא כל כך נדיר - ב-5-10% מהחולים עם תירוטוקסיקוזיס.

בפרקטיקה הקלינית, ישנם מקרים בהם, עם ריכוז תקין של T, נצפית ירידה בתכולת T3. במקרים כאלה מאובחנת "תסמונת T3 נמוכה". היא מתפתחת עם מחלות מערכתיות שונות, אי ספיקת כבד וכליות, גידולים ממאירים, רעב, כוויות והתערבויות כירורגיות נרחבות.

כדי להעריך את המצב התפקודי של בלוטת התריס, חשוב לקבוע לא רק את תכולת T3 ו-T4, אלא גם את ריכוז ה-TSH. אצל אנשים בריאים, הוא 0.36-0.42 מיקרומול/ליטר. רמת ה-TSH עולה במהלך ההריון, אצל יילודים, עם שימוש באסטרוגנים ובאמצעי מניעה דרך הפה. ירידה ברמת ה-TSH נצפית במחלות כליות, שימוש באנדרוגנים ופרדניזולון. חישוב היחס בין התירוקסין הכולל ל-TSH קיבל תפקיד מיוחד בקליניקה. מדד T4/TSH מאפשר לך להבחין בבירור בין מצבי בלוטת התריס האירופאית, היפו- והיפר-תירואיד, גם עם שינוי בריכוז חלבוני ההובלה. הוצעו גם מספר מדדים נוספים. ביניהם, "המדד האינטגרלי" (II): II = (ST) + CT4) / STSH, כאשר CT5 הוא הערך המנורמל של רמת ה-T3 הכוללת (2.38 ננומול/ליטר x 100%); ST הוא הערך המנורמל של תירוקסין כולל (90.0 ננומול/ליטר 100%), STSH הוא הערך המנורמל של תירוטרופין (4.46 מיליופוליומטר/ליטר 100%).

אם לא ניתן לבצע ניתוח רדיואימונולוגי, וגם אם יש צורך לקבוע את מצב השלב התוך-תירואידי של מטבוליזם היוד, מבוצעת רדיומטריה של בלוטת התריס.

זפק מפושט

מבחינים בין הגדלה מפושטת של בלוטת התריס כולה בהיעדר קשריות מוחשיות בודדות לבין זפק קשרי מפושט כאשר קשרית אחת או יותר מתפתחת באיבר המוגדל. בשתי הצורות, תפקוד הבלוטה יכול להיות תקין, משופר או מוחלש.

צילומי רנטגן של זפק מפושט מגלים בלוטת תריס מוגדלת עם מבנה אקוסטי שמור. האקוגניות של רקמת הבלוטה בדרך כלל מופחתת, אך יחד עם זאת, נבדלים מבנים גסים יותר - גדילי רקמת חיבור על רקע ארגון מחדש של הזקיקים. סנטיגרמים מאשרים הגדלה אחידה ומפושטת של הבלוטה. קווי המתאר של הבלוטה תמיד קמורים. עוצמת תמונה מוגברת נצפית עם תפקוד מוגבר של רקמת התריס. בזפקים גדולים, לעיתים קרובות מתגלות תצורות מוקדיות, כולל ציסטות. בדלקת בלוטת התריס, הבלוטה גם מוגדלת, אך ה-RFP מחולק באופן לא אחיד, אם כי בדרך כלל אין צמתים מוגדרים בבירור.

לעיתים בלוטת התריס ממוקמת מאחורי עצם החזה ("זפק תת-סטרנלי"). צל של זפק כזה מופיע בצילומי רנטגן ובמיוחד בטומוגרפיה. סנטיגרמים מאפשרים להבחין בינה לבין גידול במדיאסטינום.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

זפק קשרי רעיל

במקרה של נגעים נודולריים בבלוטת התריס, מומלץ להתחיל את הבדיקה באמצעות סונוגרפיה. סריקת אולטרסאונד מאפשרת לאשר את נוכחותם של בלוטות בבלוטה, לקבוע את המבנה המקרומורפולוגי שלהן ולהבדיל אותן מציסטות. השלב הבא של בידול תצורות נודולריות הוא סינטיגרפיה. רוב תצורות הנודולריות, למעט אדנומה רעילה, נותנות פגם בהצטברות של תרופות רדיואקטיות על הסינטיגרמה - מוקד "קר". המצע של המוקד ה"חם" הוא בדרך כלל אדנומה רעילה - תצורה שפירה שבה נצפית תמונה קלינית של תירוטוקסיקוזיס. אדנומה רעילה של בלוטת התריס היא היפרפלזיה מוקדית של רקמת התריס. במהלך סונוגרפיה, היא מזוהה כצומת בודד מצוטט בבירור עם אקוגניות מופחתת, בסינטיגרמות היא גורמת למוקד "חם". יחד עם זאת, חלקים אחרים של הבלוטה אינם צוברים תרופות רדיואקטיות או שיש בהם מעט מאוד. בדיקת גירוי משמשת כעדות לאדנומה רעילה: לאחר הכנסת תירוטרופין, תמונה של כל שאר חלקי בלוטת התריס מופיעה על גבי הסנטיגרמים.

לעיתים קרובות, במקרה של אדנומה רעילה, נעשה שימוש גם בבדיקת "דיכוי". היא מאפשרת לקבוע האם תפקוד בלוטת התריס והאדנומה תלוי בריכוז הורמון יותרת המוח הנמצא במחזור הדם - תירוטרופין. לשם כך, המטופל מקבל הורמוני בלוטת התריס - T3 או T4. אם תפקוד הבלוטה והיווצרות הגושים בה תלויים בבלוטת יותרת המוח, אזי נצפית ירידה משמעותית, עד 50%, בהצטברות הרדיואקטיבית בבדיקות חוזרות. יחד עם זאת, בלוטות המתפקדות באופן אוטונומי, כולל אדנומה רעילה, אינן מגיבות למתן הורמוני בלוטת התריס.

היווצרות גושים שפירים

בלוטת התריס מכילה תצורות שפירות שונות: ציסטות, אדנומות, בלוטות בצורות מסוימות של זפק קולואידי, אזורים של דלקת בלוטת התריס מוגבלת, שדות צלקת. כולם על גבי סינטיגרמות קובעים את האזור שבו הרדיואקטיבי לא מצטבר או מצטבר בצורה חלשה מאוד, כלומר בלוטה "קרה". בהתבסס על תוצאות מחקר רדיונוקלידים, קשה, ולפעמים בלתי אפשרי, לקבוע את מקורו. במקרה זה, נתונים קליניים, תוצאות סונוגרפיה וביופסיה מסייעים באבחון.

מטבע המבנה, תצורות שפירות מחולקות לציסטיות, ציסטיות ומעורבות. צומת מוצק מורכב מרקמה צפופה, צומת ציסטיות הוא חלל עם תוכן נוזלי, וצומת מעורב כולל גם רקמה צפופה וגם ציסטות.

סונוגרמות מאפשרות לזהות באופן מיידי את כל התצורות הציסטיות. ציסטה מוגדרת כגוף עגול או סגלגל בעל קווי מתאר חלקים ומאופיינת באקו-נגטיביות אחידה. אדנומה פוליקולרית נראית כמו תצורה בעלת צורה עגולה רגילה עם אקוגניות מופחתת ועם הטרוגניות מסוימת של המבנה. קווי המתאר של האדנומה בדרך כלל חלקים. אזורים צפופים יותר בה נקבעים על ידי אקוגניות מוגברת; במקרים כאלה, ניתן לראות שוליים של אקוגניות מופחתת מסביב, הנגרמות על ידי בצקת פרי-נודולרית של רקמת בלוטת התריס. נגע "קר" בדלקת בלוטת התריס המוגבלת מייצר אזור בעל אקוגניות נמוכה עם קווי מתאר לא ברורים ומבנים קטנים נוספים בפנים.

[ 5 ]

נגע ממאיר התופס מקום

בלוטה סרטנית בבלוטת התריס היא בדרך כלל בודדת. בצילומי סינטיגרמה, היא נראית בדרך כלל כנגע "קר". קשה לפרש את תמונת האולטרסאונד שלה, מכיוון שהיא משתנה בהתאם למבנה הגידול. לרוב, צילומי סינטיגרמה מראים בלוטה בעלת צפיפות הד נמוכה עם קווי מתאר ברורים למדי אך לא אחידים. עם זאת, ישנם גידולים עם אקוגניות מוגברת. תמונת הבלוט אינה אחידה: אזורים בעלי אקוגניות משתנה בולטים על רקעה. אין שוליים של אקו-שליליים סביב הגידול. במקום זאת, לעתים קרובות נראות הסתיידויות קטנות מאוד בצורת קווים קצרים או מוקדים לאורך פריפריה של הבלוט.

תת פעילות של בלוטת התריס

ישנן ארבע צורות של תת פעילות של בלוטת התריס: ראשונית, שניונית, שלישונית וחסר יוד. בתת פעילות של בלוטת התריס ראשונית, ייצור ההורמונים בבלוטת התריס עצמה מופרע; בתת פעילות של בלוטת התריס משנית, תפקוד התירואיד של בלוטת יותרת המוח מופחת. תת פעילות שלישונית נגרמת מדיכוי של ההיפותלמוס. לבסוף, תת פעילות של בלוטת התריס עקב חסר יוד מתפתחת עם חוסר ביוד במזון ובמים.

באבחנה המבדלת של תת פעילות של בלוטת יותרת המוח ראשונית ומשנית, בדיקת התירוטרופין היא מכרעת. בעת ביצועה, רמת התירוטרופין בדם נקבעת פעמיים - לפני ו-30 דקות לאחר מתן תוך ורידי מהיר של תירוטרופין. במקרה של תפקוד תקין של בלוטת יותרת המוח, ריכוז התירוטרופין עולה ב-15%.

אדנומה של בלוטת יותרת התריס

בלוטות יותרת התריס שולטות בכל חילוף החומרים של הסידן בגוף. תפקוד יתר של בלוטה אחת או שתיהן מוביל להיפר-פאראתירואידיזם ראשוני. רמת הורמון יותרת התריס בדם נקבעת על ידי בדיקה רדיואקטיבית. זוהי תגובה רגישה מאוד, המאפשרת לקבוע היפר-פאראתירואידיזם לפני ששינויים בעצמות מופיעים בצילומי רנטגן. בכ-80% מהמקרים, היפר-פאראתירואידיזם קשור להתפתחות של אדנומה אחת של בלוטת יותרת התריס. היפר-פאראתירואידיזם משני מוסבר בדרך כלל על ידי היפרפלזיה של שתי הבלוטות במחלת כליות כרונית.

המשימה העיקרית של רדיולוג היא לאתר אדנומה של בלוטת יותרת התריס. ניתן לעשות זאת באמצעות סונוגרפיה, טומוגרפיה ממוחשבת, דימות תהודה מגנטית וסינטיגרפיה.

באולטרסאונד, אדנומה אופיינית מוגדרת היטב ומייצרת תמונה של אקוגניות מופחתת. היא מוגדרת בין הקצה האחורי-צדדי של בלוטת התריס לבין עורק התרדמה המשותף. גודל האדנומה הוא בדרך כלל עד 1.5 ס"מ.

לצורך גילוי אדנומה באמצעות רדיונוקלידים, יש לתת ^99mTc- פרטכנטט. התמונה הסינטיגרפית עם פרטכנטט "מוחסרת" מהתמונה המתקבלת בסדרה של סינטיגרמות עם תליום.

תפקוד מוגבר של בלוטות יותרת התריס מוביל להפרעה בחילוף החומרים של מינרלים, בעיקר סידן. החולה מפתח אוסטאודיסטרופיה של היפר-פאראתירואיד (מחלת רקלינגהאוזן). יש לה תמונה רנטגן ברורה. צילומי רנטגן קונבנציונליים מראים אוסטאופורוזיס סיסטמית. היא מלווה בהדרגה בריבוד ודילול של שכבת העצם הקורטיקלית. ציסטות בודדות ומספר ציסטות עשויות להופיע בחלקים שונים של השלד. לעתים קרובות, ניתן להבחין בצללים של אבנים בכליות מהתמונות.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]