תסמינים של שבץ איסכמי

תסמיני שבץ איסכמי מגוונים ותלויים במיקום ובנפח הנגע המוחי. המיקום הנפוץ ביותר של אוטם מוחי הוא הקרוטיד (80-85%), בתדירות נמוכה יותר - אגן הוורטברובזילי (15-20%).

אוטמים באגן האספקה של עורק המוח האמצעי

מאפיין של אגן אספקת הדם של עורק המוח האמצעי הוא נוכחות של מערכת מחזור קולטני בולטת. עם חסימה של החלק הפרוקסימלי של עורק המוח האמצעי (מקטע M1), עלול להתרחש אוטם תת-קורטיקלי, בעוד שהאזור הקורטיקלי של אספקת הדם נותר ללא שינוי עם זרימת דם מספקת דרך האנסטומוזות המנינגיאליות. בהיעדר קולטנים אלה, עלול להתפתח אוטם נרחב באזור אספקת הדם של עורק המוח האמצעי.

במקרה של אוטם באזור אספקת הדם לענפים השטחיים של עורק המוח האמצעי, עלולה להתרחש סטייה חריפה של הראש וגלגלי העיניים לכיוון ההמיספרה הפגועה; במקרה של נזק להמיספרה הדומיננטית, עלולות להתפתח אפזיה מוחלטת ואפרקסיה אידיאומוטורית איפסילטרלית. במקרה של נזק להמיספרה התת-דומיננטית, מתפתחים התעלמות מרחבית בצד הנגדי, אנוזוגנוזיה, אפרוזודיה ודיסארטריה.

אוטמים של המוח באזור הענפים העליונים של עורק המוח האמצעי מתבטאים קלינית בהמיפרזיס הנגדי (בעיקר של הגפיים העליונות והפנים) והמיאנסתזיה הנגדי עם אותה לוקליזציה דומיננטית בהיעדר פגמים בשדה הראייה. עם נגעים נרחבים, עלולים להתרחש חטיפה בו זמנית של גלגלי העיניים וקיבוע המבט לכיוון ההמיספרה הפגועה. עם נגעים בהמיספרה הדומיננטית, מתפתחת אפזיה מוטורית של ברוקה. אפרקסיה אוראלית ואפרקסיה אידיאומוטורית של הגפה האפסילטרלית שכיחות גם כן. אוטמים של ההמיספרה התת-דומיננטית מובילים להתפתחות של הזנחה חד-צדדית מרחבית והפרעות רגשיות. עם חסימה של הענפים התחתונים של עורק המוח האמצעי, עלולים להתפתח הפרעות מוטוריות, אגרפיה חושית ואסטראוגנוזיס. לעיתים קרובות מתגלים פגמים בשדה הראייה: המיאנופסיה הומונית הנגדי או (לרוב) המיאנופסיה ברביע העליון. נגעים בהמיספרה הדומיננטית מובילים להתפתחות אפזיה של ורניקה עם הבנת דיבור לקוי וסיפור מחדש, שגיאות סמנטיות פרפאזיות. אוטם בהמיספרה הסאב-דומיננטית מוביל להתפתחות של הזנחה נגדית עם דומיננטיות תחושתית, אנוזוגנוזיה.

אוטם באגן האספקה של עורק הסטריאטוקפסולרי מאופיין בהמיפרזיס חמור (או המיפרזיס והמיהיפסטזיה) או בהמיפלגיה עם או בלי דיסארתריה. בהתאם לגודל ולמיקום הנגע, השיתוק משפיע בעיקר על הפנים והגפה העליונה או על כל החצי הנגדי של הגוף. עם אוטם סטריאטוקפסולרי נרחב, עלולים להתפתח ביטויים אופייניים של חסימה של עורק המוח האמצעי או ענפיו הפיאליים (למשל, אפזיה, נגלוש והמיאנופסיה צידית הומונימית).

אוטם לקונרי מאופיין בהתפתחות באזור אספקת הדם של אחד העורקים המחוררים היחידים (עורקים סטריאטוקפסולריים יחידים). התפתחות של תסמונות לקונריות אפשרית, בפרט המיפרזיס מבודד, המיהיפסתזיה, המיפרזיס אטקסי או המיפרזיס בשילוב עם המיהיפסתזיה. נוכחות של כל סימן, אפילו חולף, של גירעון בתפקודים קורטיקליים גבוהים יותר (אפזיה, אגנוזיה, המיאנופסיה וכו') מאפשרת הבחנה אמינה בין אוטם סטריאטוקפסולרי ולאקונרי.

אוטמים באגן האספקה של עורק המוח הקדמי

אוטמים באגן אספקת הדם של עורק המוח הקדמי מתרחשים בתדירות נמוכה פי 20 מאשר אוטמים באזור אספקת הדם של עורק המוח האמצעי. הביטוי הקליני השכיח ביותר הוא הפרעות מוטוריות; עם חסימה של ענפי קליפת המוח, ברוב המקרים מתפתח גירעון מוטורי בכף הרגל ובכל הגפה התחתונה ושיתוק פחות בולט של הגפה העליונה עם נזק נרחב לפנים וללשון. הפרעות תחושתיות הן בדרך כלל קלות ולעיתים נעדרות לחלוטין. בריחת שתן אפשרית גם כן.

אוטמים באגן האספקה של עורק המוח האחורי

עם חסימה של עורק המוח האחורי, מתפתחים אוטמים בחלקים העורפיים והמדיובאזליים של האונה הטמפורלית. התסמינים הנפוצים ביותר הם פגמים בשדה הראייה (המיאנופסיה הומונימית נגדית). פוטופסיות והזיות ראייה עשויות להופיע גם כן, במיוחד כאשר ההמיספרה התת-דומיננטית מושפעת. חסימה של המקטע הפרוקסימלי של עורק המוח האחורי (P1) יכולה להוביל להתפתחות אוטמים של גזע המוח והתלמוס, בשל העובדה שאזורים אלה מסופקים על ידי חלק מענפי עורק המוח האחורי (העורקים התלמוסובתלמוסיים, התלמוגניקולטיים והכורואידליים האחוריים).

אוטמים באגן אספקת הדם הוורברובזילר

חסימה של ענף מחורר יחיד של עורק הבסיס גורמת לאוטם מקומי בגזע המוח, במיוחד באזור הפונס ובמוח האמצעי. אוטמים בגזע המוח מלווים בתסמינים של עצב הגולגולת בצד האיפסילטרי ובהפרעות מוטוריות או חושיות בצד הנגדי של הגוף (מה שנקרא תסמונות גזע המוח המתחלפות). חסימה של עורק החוליות או של ענפיו החודרים העיקריים שמקורם בחלקים הדיסטליים עלולה לגרום לתסמונת מדולרית צידית (תסמונת ולנברג). אספקת הדם לאזור המדולרית הצידית משתנה גם היא ועשויה להינתן על ידי ענפים קטנים של המוח הקטן התחתון האחורי, המוח הקטן התחתון הקדמי ועורקי הבסיס.

סיווג של שבץ איסכמי

שבץ איסכמי הוא תסמונת קלינית של נזק כלי דם חריף למוח, והוא יכול להיות תוצאה של מחלות שונות של מערכת הלב וכלי הדם. בהתאם למנגנון הפתוגנטי של התפתחות איסכמיה מוחית מוקדית חריפה, נבדלים מספר גרסאות פתוגניות של שבץ איסכמי. הסיווג הנפוץ ביותר הוא TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment), והוא מבחין בין הגרסאות הבאות של שבץ איסכמי:

• טרשת עורקים - עקב טרשת עורקים של עורקים גדולים, מה שמוביל להיצרותם או לחסימתם; כאשר מתפתח רובד טרשת עורקים או שברי פקקת, מתפתח תסחיף עורקי עורקי, הכלול גם בסוג זה של שבץ מוחי;
• קרדיואמבולי - הגורמים השכיחים ביותר לאוטם אמבולי הם הפרעות קצב (רפרוף פרוזדורים ופרפור), מחלת מסתמי לב (מיטרלית), אוטם שריר הלב, במיוחד אצל ילדים בני פחות מ-3 חודשים;
• לקונרי - עקב חסימה של עורקים קטנים, הנזק שלהם קשור בדרך כלל לנוכחות יתר לחץ דם עורקי או סוכרת;
• איסכמי, הקשור לסיבות אחרות, נדירות יותר: וסקולופתיה לא טרשתית, היפרקרישת דם, מחלות המטולוגיות, מנגנון המודינמי של התפתחות איסכמיה מוחית מוקדית, דיסקציה של דופן העורק;
• איסכמיה ממקור לא ידוע. זה כולל שבץ מוחי עם סיבה לא ידועה או עם שתי סיבות אפשריות או יותר, כאשר לא ניתן לקבוע אבחנה סופית.

בהתבסס על חומרת הנגע, שבץ מוחי קל נבחין כגרסה מיוחדת, התסמינים הנוירולוגיים הקשורים אליו נסוגים בתוך 21 הימים הראשונים של המחלה.

בתקופה החריפה של שבץ מוחי, על פי קריטריונים קליניים, נבדלים שבץ איסכמי קל, בינוני וחמור.

בהתאם לדינמיקה של הפרעות נוירולוגיות, מבחינים בין שבץ מוחי מתפתח ("שבץ מוחי בתהליך" - עם חומרה גוברת של תסמינים נוירולוגיים) לבין שבץ מוחי שהושלם (עם התייצבות או התפתחות הפוכה של הפרעות נוירולוגיות).

ישנן גישות שונות לתקופתיות של שבץ איסכמי. בהתחשב באינדיקטורים אפידמיולוגיים ורעיונות מודרניים לגבי תחולתן של תרופות טרומבוליטיות בשבץ איסכמי, ניתן להבחין בין התקופות הבאות של שבץ איסכמי:

• התקופה האקוטית היא 3 הימים הראשונים, מתוכם 3 השעות הראשונות מוגדרות כחלון הטיפולי (האפשרות להשתמש בתרופות טרומבוליטיות למתן מערכתי); אם התסמינים נסוגים ב-24 השעות הראשונות, מאובחנת התקף איסכמי חולף;
• תקופה חריפה - עד 28 ימים. בעבר, תקופה זו הוגדרה עד 21 ימים; בהתאם, כקריטריון לאבחון שבץ מוחי קל, עדיין נשמרת רגרסיה של תסמינים עד היום ה-21 למחלה;
• תקופת החלמה מוקדמת - עד 6 חודשים;
• תקופת החלמה מאוחרת - עד שנתיים;
• תקופת השפעות שיוריות - לאחר שנתיים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]