אנצפלופתיה דיס-סירקולטורית - תסמינים

תסמינים של אי ספיקה מוחית-וסקולרית

התסמינים העיקריים של אנצפלופתיה דיס-סירקולטורית הם: הפרעות בתחום הרגשי, הפרעות תנועה פולימורפיות, הידרדרות בזיכרון וביכולת הלמידה, המובילה בהדרגה לחוסר הסתגלות של החולים. מאפיינים קליניים של איסכמיה מוחית כרונית הם מהלך פרוגרסיבי, שלבי מחלה, תסמונת.

בנוירולוגיה ביתית, במשך זמן רב למדי, הביטויים הראשוניים של אי ספיקה של זרימת דם מוחית יוחסו לאי ספיקה כרונית של זרימת דם מוחית יחד עם אנצפלופתיה דיס-סירקולטורית. כיום, נחשב חסר בסיס לבודד תסמונת כזו כ"ביטויים ראשוניים של אי ספיקה של אספקת דם מוחית", בהתחשב בחוסר הספציפיות של התלונות המוצגות בעלות אופי אסתני ובאבחון יתר תכוף של המקור הווסקולרי של ביטויים אלה. נוכחות של כאב ראש, סחרחורת (לא מערכתית), אובדן זיכרון, הפרעות שינה, רעש בראש, צלצולים באוזניים, ראייה מטושטשת, חולשה כללית, עייפות מוגברת, ירידה בביצועים וחוסר יציבות רגשית בנוסף לאי ספיקה כרונית של זרימת דם מוחית עשויה להצביע על מחלות ומצבים אחרים. בנוסף, תחושות סובייקטיביות אלו לעיתים פשוט מודיעות לגוף על עייפות. אם המקור הווסקולרי של תסמונת אסתנית מאושש באמצעות שיטות מחקר נוספות ומזוהים תסמינים נוירולוגיים מוקדיים, נקבעת האבחנה של "אנצפלופתיה דיס-סירקולטורית".

יש לציין כי קיים קשר הפוך בין נוכחות תלונות, במיוחד אלו המשקפות את היכולת לבצע פעילות קוגניטיבית (זיכרון, קשב), לבין מידת החומרה של אי ספיקה כרונית במחזור הדם המוחית: ככל שתפקודים קוגניטיביים (קוגניטיביים) סובלים יותר, כך פחות תלונות. לפיכך, ביטויים סובייקטיביים בצורת תלונות אינם יכולים לשקף את חומרת התהליך או את אופיו.

הפרעות קוגניטיביות, אשר מזוהות כבר בשלב I ומחמירות בהדרגה לקראת שלב III, זוהו לאחרונה כבליבה של התמונה הקלינית של אנצפלופתיה דיס-סירקולטורית. הפרעות רגשיות (חוסר יציבות רגשית, אינרציה, חוסר תגובה רגשית, אובדן עניין), הפרעות מוטוריות שונות (מתכנות ובקרה ועד לביצוע של תנועות ניאו-קינטיות מורכבות, אוטומטיות גבוהות יותר ורפלקסים פשוטים) מתפתחות במקביל.

שלבים של אי ספיקה מוחית-וסקולרית

אנצפלופתיה דיס-סירקולטורית מחולקת בדרך כלל ל-3 שלבים.

• בשלב I, התלונות הנ"ל משולבות עם תסמינים נוירולוגיים מיקרופוקאליים מפושטים בצורת אניזורפלקסיה, אי ספיקה של התכנסות ורפלקסים קלים של אוטומטיזם אוראלי. שינויים קלים בהליכה אפשריים (אורך צעד מופחת, הליכה איטית), ירידה ביציבות וחוסר ודאות בעת ביצוע מבחני קואורדינציה. לעיתים קרובות נצפות הפרעות רגשיות ואישיות (עצבנות, חוסר יציבות רגשית, מאפיינים חרדים ודיכאון). הפרעות קוגניטיביות קלות מסוג נוירודינמי מתרחשות כבר בשלב זה: האטה ואינרציה של פעילות אינטלקטואלית, תשישות, תנודות בקשב וירידה בנפח זיכרון העבודה. המטופלים מתמודדים עם מבחנים נוירופסיכולוגיים ועבודה שאינם דורשים התחשבות בזמן הביצוע. תפקודיהם החיוניים של המטופלים אינם מוגבלים.
• שלב II מאופיין בעלייה בתסמינים נוירולוגיים עם אפשרות להיווצרות תסמונת קלה אך דומיננטית. מתגלות הפרעות אקסטראפירמידליות אינדיבידואליות, תסמונת פסאודובולברית לא שלמה, אטקסיה ותפקוד לקוי של עצבי הגולגולת המרכזיים (פרוזו- וגלוסופרזיס). התלונות הופכות פחות בולטות ופחות משמעותיות עבור המטופל. הפרעות רגשיות מחמירות. תפקוד לקוי קוגניטיבי עולה במידה בינונית, הפרעות נוירודינמיות משלימות הפרעות דיסרגולטוריות (תסמונת חזיתית-תת-קורטיקלית). היכולת לתכנן ולשלוט בפעולות של האדם מחמירה. ביצוע משימות שאינן מוגבלות במסגרות זמן נפגע, אך היכולת לפצות נשמרת (ההכרה והיכולת להשתמש ברמזים נשמרים). בשלב זה עשויים להופיע סימנים של הסתגלות מקצועית וחברתית מופחתת.
• שלב III מתבטא בנוכחות מספר תסמונות נוירולוגיות. מתפתחות הפרעות הליכה ושיווי משקל גסים עם נפילות תכופות, הפרעות מוחיות בולטות, תסמונת פרקינסון ודליפת שתן. ביקורת על מצבו האישי פוחתת, וכתוצאה מכך מספר התלונות יורד. הפרעות אישיות והתנהגות בולטות עשויות להופיע בצורה של חוסר עכבות, התפרצות, הפרעות פסיכוטיות ותסמונת אדישות-אבולית. הפרעות אופרטיביות (פגמים בזיכרון, דיבור, פרקסיס, חשיבה ותפקוד חזותי-מרחבי) מצטרפות לתסמונות קוגניטיביות נוירודינמיות ודיסרגולטוריות. הפרעות קוגניטיביות מגיעות לעיתים קרובות לרמה של דמנציה, כאשר חוסר הסתגלות מתבטא לא רק בפעילויות חברתיות ומקצועיות, אלא גם בחיי היומיום. החולים נכים, ובמקרים מסוימים הם מאבדים בהדרגה את היכולת לדאוג לעצמם.

תסמונות נוירולוגיות באי ספיקה מוחית-וסקולרית

התסמונות הנפוצות ביותר המזוהות באי ספיקה כרונית של מחזור הדם המוחי הן וסטיבולוצרבלריות, פירמידליות, אמיוסטטיות, פסאודובולבריות, פסיכו-אורגניות, ושילובים שלהן. לעיתים, תסמונת הצפלגית מוגדרת בנפרד. כל התסמונות האופייניות לאנצפלופתיה דיס-מחזורית מבוססות על ניתוק קשרים עקב נזק אנוקסי-איסכמי מפושט לחומר הלבן.

בתסמונת וסטיבולו-צרבלרית (או וסטיבולו-אטקסית), תלונות סובייקטיביות על סחרחורת וחוסר יציבות בהליכה משולבות עם ניסטגמוס והפרעות קואורדינציה. ההפרעות יכולות להיגרם הן מתפקוד לקוי של המוח הקטן-גזע עקב אי ספיקה של מחזור הדם במערכת הוורברובזילרית והן מניתוק של המעברים הקדמיים-גזע המוח עם נזק מפושט לחומר הלבן של ההמיספרות המוחיות עקב זרימת דם לקויה במוח במערכת עורק התרדמה הפנימי. נוירופתיה איסכמית של עצב הווסטיבולו-קוכליאר אפשרית גם כן. לפיכך, אטקסיה בתסמונת זו יכולה להיות משלושה סוגים: מוח קטן, וסטיבולרי וחזיתי. האחרון נקרא גם אפרקסיה בהליכה, כאשר המטופל מאבד מיומנויות תנועה בהיעדר שיתוק, קואורדינציה, הפרעות וסטיבולריות, הפרעות חושיות.

תסמונת פירמידלית באי ספיקה מוחית מאופיינת ברפלקסים גידיים גבוהים ורפלקסים פתולוגיים חיוביים, לרוב אסימטריים. שיתוק אינו בולט או נעדר. נוכחותם מעידה על שבץ מוחי קודם.

תסמונת פרקינסון בהקשר של אנצפלופתיה דיסק-סירקולטורית מיוצגת על ידי תנועות איטיות, היפומימיה, נוקשות שרירים קלה, לרוב ברגליים, עם תופעת "נגד פעולה", כאשר התנגדות השרירים עולה באופן לא רצוני בעת ביצוע תנועות פסיביות. רעד בדרך כלל נעדר. הפרעות הליכה מאופיינות בהאטה במהירות ההליכה, ירידה בגודל הצעד (מיקרובזיה), צעד "זז" גרירה, רקיעה קטנה ומהירה במקום (לפני תחילת הליכה ובעת סיבוב). קושי בסיבוב בזמן הליכה מתבטא לא רק ברקיעה במקום, אלא גם בסיבוב הגוף כולו עם הפרעה בשמירה על שיווי משקל, שיכול להיות מלווה בנפילה. נפילות אצל חולים אלה מתרחשות עם תופעות של הנעה, רטרופולציה, לטרפולציה ויכולות גם להקדים הליכה עקב הפרעה של התחלת תנועה (הסימפטום של "רגליים תקועות"). אם יש מכשול מול המטופל (דלת צרה, מעבר צר), מרכז הכובד זז קדימה, בכיוון התנועה, והרגליים רוקעות במקום, מה שעלול לגרום לנפילה.

הופעת תסמונת פרקינסון וסקולרית באי ספיקת מחזור מוחי כרונית נגרמת מנזק לא לגנגליונים התת-קורטיקליים, אלא לקשרים הקורטיקוסטריאטליים והקורטיקוסטאליים, ולכן טיפול בתרופות המכילות לבודופה אינו מביא לשיפור משמעותי בקבוצת חולים זו.

יש להדגיש כי באי ספיקה כרונית של מחזור הדם המוחית, הפרעות מוטוריות מתבטאות בעיקר כהפרעות הליכה ושיווי משקל. מקורן של הפרעות אלו הוא משולב, הנגרמת על ידי נזק למערכות הפירמידליות, האקסטראפירמידליות והצרבלריות. לא פחות חשוב הוא שיבוש תפקודן של מערכות בקרה מוטוריות מורכבות, המסופקות על ידי קליפת המוח המצחית וקשריה עם המבנים התת-קורטיקליים והגזעיים. כאשר השליטה המוטורית נפגעת, מתפתחות תסמונות דיסבאזיה ואסטזיה (תת-קורטיקלית, חזיתית, חזיתית-תת-קורטיקלית), אחרת ניתן לכנותן אפרקסיה של הליכה ושמירה על יציבה זקופה. תסמונות אלו מלוות באירועים תכופים של נפילות פתאומיות.

תסמונת פסאודובולברית, שהבסיס המורפולוגי שלה הוא נזק דו-צדדי למערכת הקורטיקו-גרעינית, מתרחשת לעיתים קרובות למדי באי ספיקה מוחית כרונית. ביטוייה באנצפלופתיה דיס-סירקולטורית אינם שונים מאלה באטיולוגיות אחרות: דיסארתריה, דיספאגיה, דיספוניה, אירועים של בכי או צחוק מאולץ, ורפלקסים אוטומטיים של הפה מופיעים ומתגברים בהדרגה. הרפלקסים בלוע וחך נשמרים ואף גבוהים; הלשון ללא שינויים אטרופיים ועוויתות פיבריליות, מה שמאפשר להבדיל בין תסמונת פסאודובולברית לתסמונת בולברית, הנגרמת מנזק ללשד המוארך ו/או לעצבים הגולגולתיים היוצאים ממנה ומתבטאת קלינית באותה שלישיית תסמינים (דיסארתריה, דיספאגיה, דיספוניה).

תסמונת פסיכואורגנית (פסיכופתולוגית) יכולה להתבטא בהפרעות רגשיות-רגשיות (אסתנודפרסיה, חרדה-דיכאון), הפרעות קוגניטיביות (קוגניטיביות) - החל מהפרעות זיכרון ואינטלקטואליות קלות ועד דרגות שונות של דמנציה.

חומרת תסמונת הצפלגיה פוחתת ככל שהמחלה מתקדמת. בין המנגנונים של היווצרות צפלגיה בחולים עם אי ספיקה כרונית של מחזור הדם המוחי, ניתן לשקול תסמונת מיופאציאלית על רקע אוסטאוכונדרוזיס של עמוד השדרה הצווארי, כמו גם כאב ראש מתחי (TH) - סוג של פסיכאלקיה, המופיעה לעתים קרובות על רקע דיכאון.