תסמינים של נזק לעצב הטיביאלי

עצב השוקה (n. tibialis) נוצר על ידי סיבי שורשי עמוד השדרה LIV-SIII. בחלק הדיסטלי של גומת הפופליטאלית, עצב העור המדיאלי של הרגל מתפצל מעצב השוקה. הוא עובר בין שני ראשי שריר הגסטרוקנמיוס וחודר את הפאשיה העמוקה בשליש האמצעי של המשטח האחורי של הרגל. בגבול השליש האחורי והתחתון של הרגל, מצטרף לעצב זה הענף העור הצידי של עצב הפרונאוס המשותף, ומרמה זו הוא נקרא עצב הסוראל (n. suralis).

העצב עובר לאורך גיד אכילס, ומפלט ענף אל המשטח האחורי-צדדי של השליש התחתון של הרגל. בגובה מפרק הקרסול, הוא ממוקם מאחורי גידי שרירי הפרונאוס ומפלט ענפים חיצוניים של עצם העקב אל מפרק הקרסול והעקב. בכף הרגל, עצב הסוראל ממוקם באופן שטחי. הוא מפלט ענפים אל מפרקי הקרסול והטרסל ומספק את העור של הקצה החיצוני של כף הרגל ואת הבוהן החמישית עד לגובה המפרק הבין-פלנגאלי הסופי. בכף הרגל, עצב הסוראל מתקשר גם עם עצב הפרונאוס השטחי. שטח העצבוב של צוואר הרחם הסוראלי תלוי בקוטר האנסטומוזה הזו. הוא יכול לכלול חלק משמעותי מגב כף הרגל ואפילו את המשטחים הסמוכים של החללים הבין-דיגיטליים השלישי והרביעי.

תסמינים של נזק עצבי סוראלי כוללים כאב, נימול (paresthesia), ותחושת נימול והיפוסטזיה או הרדמה באזור הקצה החיצוני של כף הרגל והאצבע החמישית. יש כאב במישוש המתאים למקום הלחץ על העצב (מאחורי ומתחת לקרסול החיצוני או בחלק החיצוני של העקב, בקצה החיצוני של כף הרגל). לחיצת אצבעות ברמה זו גורמת או מגבירה כאב באזור הקצה החיצוני של כף הרגל.

החלקים הראשונים של עצב השוקה מספקים אספקת אנרגיה לשרירים הבאים: שריר התלת ראשי, שריר הכופף הארוך של האצבעות, שריר הפלנטר, שריר הפופליטאל, שריר השוקה האחורי, שריר הכופף הארוך של הבוהן הגדולה וכו'.

שריר התלת-ראשי נוצר על ידי שרירי הגסטרוקנמיוס והסולאוס. שריר הגסטרוקנמיוס מכופף את הגפה התחתונה במפרקי הברך והקרסול.

בדיקות לקביעת חוזק שריר השוק:

1. הנבדק, השוכב על גבו כשגפו התחתון ישר, מתבקש לכופף אותה במפרק הקרסול; הבוחן מתנגד לתנועה זו וממשש את השריר המכווץ;
2. הנבדק, השוכב על בטנו, מתבקש לכופף את גפו התחתון במפרק הברך בזווית של 15 מעלות; הבוחן מתנגד לתנועה זו.

שריר הסולאוס מכופף את הגפה התחתונה במפרק הקרסול.

בדיקה לקביעת חוזק שריר הסולאוס: הנבדק, בשכיבה על הגב כאשר הגפה התחתונה כפופה בזווית של 90 מעלות במפרק הברך, מתבקש לכופף אותה במפרק הקרסול; הבוחן מתנגד לתנועה זו וממשש את השריר והגיד המכווצים.

שריר הפלנטריס, יחד עם הגיד שלו, שזור בחלק המדיאלי של גיד אכילס ומעורב בכיפוף מפרק הקרסול.

שריר הפופליטאוס מעורב בכיפוף מפרק הברך ובסיבוב פנימה של כף הרגל התחתונה.

שריר השוקה האחורי (posterior tibialis muscle) מכוון ומרים את הקצה הפנימי של כף הרגל (סופינציה) ומקדם כיפוף במפרק הקרסול.

בדיקה לקביעת חוזק שריר השוקה האחורי: הנבדק שוכב על גבו כאשר הגפה התחתונה ישרה, מכופף אותה במפרק הקרסול ובו זמנית מושך ומרים את הקצה הפנימי של כף הרגל; הבוחן מתנגד לתנועה זו וממשש את השריר המכווץ ואת הגיד המתוח.

הכופף הארוך של הידיים מכופף את הפלנגות הדיסטליות של האצבעות השנייה עד החמישית.

בדיקה לקביעת חוזק הכופף הארוך של האצבעות: הנבדק, בשכיבה על גבו, מתבקש לכופף את הפלנגות הדיסטליות של האצבעות השנייה עד החמישית במפרק; הבוחן מונע תנועה זו ומחזיק את הפלנגות הפרוקסימליות ישרות בידו השנייה. הכופף הארוך של הבוהן הגדולה מכופף את הבוהן הראשונה; תפקודו נבדק באופן דומה.

ענפי העור הפנימיים של עצם השוק משתרעים מעצב השוקה מעט מעל המלאולוס המדיאלי, ומעצבבים את עור אזור השוק האחורי ואת החלק האחורי של הסוליה. בגובה מפרק הקרסול, הגזע הראשי של עצב השוקה עובר דרך מנהרה אוסטאופיברוזית נוקשה - תעלת הטרסל. תעלה זו יורדת באלכסון כלפי מטה וקדימה, מחברת את אזור מפרק הקרסול עם הסוליה, ומחולקת לשתי קומות: העליונה - המלאולארית והתחתונה - תת-מלאולארית. הקומה העליונה מוגבלת חיצונית על ידי דופן העצם-מפרק. מבפנים, הקומה העליונה מוגבלת על ידי הרצועה הטבעתית הפנימית שנוצרת מהאפונאורוזיס השטחית והעמוקה של הרגל. הקומה התחתונה מוגבלת חיצונית על ידי המשטח הפנימי של עצם השוק, מבפנים - על ידי שריר האדוקטור של הבוהן הגדולה, המוקף בשכפול הרצועה הטבעתית הפנימית. לתעלת הטרסל שני פתחים: עליון ותחתון. גידי שריר השוקה האחורי, כופף האצבעות הארוך וכופף ההלוציס הארוך, כמו גם צרור העצבים-וסקולריים האחורי של השוקה עוברים דרך התעלה. היא ממוקמת בתוך מעטפת סיבית וכוללת את עצב השוקה ואת עורק השוקה האחורי עם ורידי הלוויין שלו. בקומה העליונה של התעלה הטרסלית, צרור העצבים-וסקולריים עובר בין גידי כופף הארוך של ההלוציס. העצב ממוקם מחוץ ומאחורי העורק ומוקרן במרחק שווה מגיד השוק ועד לקצה האחורי של המלאולוס המדיאלי. בקומה התחתונה של התעלה, צרור העצבים-וסקולריים צמוד למשטח האחורי-צדדי של גיד כופף הארוך של ההלוציס. כאן, עצב השוקה מתחלק לענפים סופניים - עצבים צמחיים פנימיים וחיצוניים. הראשון שבהם מעצבב את עור המשטח הפלנטרי של החלק הפנימי של כף הרגל ואת כל הפלנגות של האצבעות, את המשטח הגבי של הפלנגות הסופיות של הבוהן הראשונה עד השלישית ואת החצי הפנימי של הבוהן הרביעית, כמו גם את שרירי הכופפים הקצרים של האצבעות, אשר מכופפים את הפלנגות האמצעיות של האצבעות השנייה עד החמישית, את הכופף הקצר של הבוהן הגדולה, את השריר החוטף את הבוהן הגדולה, ואת שרירי הלום הראשון והשני. עצב הפלנטה החיצוני מספק את העור של החלק החיצוני של המשטח הפלנטרי של כף הרגל, את המשטח הפלנטרי של כל הפלנגות של האצבעות, ואת המשטח הגבי של הפלנגות הסופיות של החצי החמישי והחיצוני של הבוהן הרביעית. סיבים מוטוריים מעצבבים את שריר הלום הריבועי; הכיפוף מתאפשר על ידי שרירי הבין-גרסיים הראשון עד הרביעי והשני עד הרביעי, השריר החוטף את הבוהן הקטנה, ובחלקו, את הכופף הקצר של הבוהן הקטנה. עור אזור העקב עובר עצבוב על ידי עצב הקלקניאל הפנימי, אשר מסתעף מהגזע המשותף של עצב השוקה מעט מעל התעלה הטרסלית.

כאשר הגזע המשותף של עצב השוקה מושפע, מתפתח שיתוק שרירים בגומה הפופליטאלית והיכולת לכופף את הגפה התחתונה במפרק הקרסול, במפרקי הפלנגות הדיסטליות של האצבעות, הפלנגות האמצעיות של האצבעות השנייה עד החמישית והפלנקס הפרוקסימלי של האצבע הראשונה אובדת. עקב ההתכווצות האנטגוניסטית של שרירי מפרקי כף הרגל והאצבעות המעוצבבות על ידי העצב הפרונאלי, כף הרגל נמצאת במצב של יישור (כפיפה גבית); מתפתחת מה שנקרא כף רגל עקב (pes calcaneus). בזמן ההליכה, המטופל נשען על העקב, קימה על האצבעות אינה אפשרית. ניוון של השרירים הבין-גרסיים והלומבריקליים מוביל למצב דמוי טופר של האצבעות (הפלנגות העיקריות יישור במפרקים, והאמצעיות והטרמינליות כפופות). חטיפה ואדוקציה של האצבעות אינן אפשריות.

כאשר עצב השוקה ניזוק מתחת לענפים המתפצלים אל שרירי הגסטרוקנמיוס והכופפים הארוכים של אצבעות הרגליים, רק השרירים הקטנים של החלק הפלנטרי של כף הרגל משותקים.

לאבחון מקומי של רמת הנזק לעצב זה, אזור הפגיעה התחושתית חשוב. ענפים חושיים יוצאים ברצף לעצבוב העור בחלק האחורי של הרגל (עצב עורי מדיאלי של השוק - בגומה הפופליטלית), המשטח החיצוני של העקב (ענפים שוקיים מדיאליים וצידיים - בשליש התחתון של הרגל ובגובה מפרק הקרסול), בקצה החיצוני של כף הרגל (עצב עורי גבלי צידי), על המשטח הפלנטרי של כף הרגל והבהונות (עצבי כף הרגל הדיגיטליים המשותפים I - V).

כאשר עצב השוקה ניזוק בגובה מפרק הקרסול ומטה, הפרעות חושיות ממוקמות רק בסוליה.

במקרה של נזק חלקי לעצב הטיביאלי וענפיו, מתרחשת לעיתים קרובות תסמונת סיבתית. כאב עז משתרע מחלקו האחורי של הרגל ועד אמצע הסוליה. המגע בצד הפלנטרי של כף הרגל כואב ביותר, מה שמפריע להליכה. המטופל נשען רק על הקצה החיצוני של כף הרגל ועל אצבעות הרגליים, צולע בעת ההליכה. הכאב יכול להקרין לכל הגפה התחתונה ולהתגבר בחדות עם מגע קל לכל אזור בעור בגפה זו. מטופלים אינם יכולים ללכת, אפילו כשהם נשענים על קביים.

לעיתים קרובות הכאב משולב עם הפרעות וזומוטוריות, הפרשות וטרופיות. מתפתחת ניוון של שרירי גב הרגל והשרירים הבין-גרסיים, וכתוצאה מכך עצמות המטאטרסל בולטות בבירור על גב כף הרגל. רפלקסים של אכילס ורפלקסים של כף הרגל פוחתים או נעלמים.

כאשר הענפים הסופיים של עצב השוקה מושפעים, לעיתים נצפית התכווצות רפלקס של הגפה הפגועה עם נפיחות, היפרסתזיה של העור ואוסטאופורוזיס של עצמות כף הרגל.

לרוב, עצב השוקה מושפע באזור התעלה הטרסלית על ידי מנגנון של תסמונת המנהרה (דחיסה-איסכמית).

בתסמונת התעלה הטרסלית, הכאב בולט. לרוב, הוא מורגש בחלק האחורי של הרגל, לעתים קרובות בחלק הפלנטרי של כף הרגל ובבהונות הרגליים, ופחות מקרין לירך. נימול נצפית לאורך המשטח הפלנטרי של כף הרגל ובבהונות הרגליים. כאן, לעיתים קרובות מתרחשת תחושת נימול וירידה ברגישות מזוהה באזור העצבוב של עצב הפלנטרי החיצוני ו/או הפנימי, ולפעמים באזור המסופק על ידי עצב השוק. בתדירות נמוכה יותר מהפרעות חושיות, מתרחשות הפרעות מוטוריות - שיתוק של השרירים הקטנים של כף הרגל. במקרה זה, כיפוף ופריסה של האצבעות קשה, ובמקרים מתקדמים, עקב ניוון שרירים, כף הרגל מקבלת מראה של כף רגל עם טפרים. העור מתייבש ודק יותר. בתסמונת התעלה הטרסלית, כלי הקשה קלים או לחיצה על האצבע באזור שבין המלאולוס הפנימי לגיד אכילס גורמים לפרום ולכאב באזור הפלנטרי של כף הרגל, כאשר האחרון ניתן לחוש בחלק האחורי של הרגל. תחושות כואבות נגרמות הן על ידי פרונציה והן על ידי יישור רגל בו זמנית, וכן על ידי כיפוף כף הרגל הכפוי של הבוהן הראשונה כנגד פעולת כוח ההתנגדות.

עם תסמונת המנהרה שצוינה, הפרעות חושיות באזור העקב מתרחשות לעיתים רחוקות. חולשת כיפוף השוק והכף הרגל, כמו גם היפוסטזיה לאורך המשטח החיצוני האחורי של השוק, הם סימנים לנזק לעצב הטיביאלי מעל גובה תעלת הטרסל.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]