תסמינים של נגעים במקלעת המותנית וענפיה

מקלעת המותניים (pl. lumbalis) נוצרת מהענפים הקדמיים של שלושת חוליות המותניות העליונות, וכן מחלק מסיבי עצבי עמוד השדרה TVII ו-LIV. היא ממוקמת מול הזחלים הרוחביים של חוליות המותניות, על המשטח הקדמי של שריר ה-quadratus lumborum ובעובי שריר ה-psoas major. העצבים הבאים מתפצלים ברצף ממקלעת זו: עצב איליו-היפוגסטרי, עצב איליו-אינגווינלי, עצב גניטו-פמורלי, עצב עורי לרוחב הירך, עצב האטם והעצב הירך. בעזרת שניים או שלושה ענפים מחוברים, מקלעת המותניים מתחברת לחלק האגן של הגזע הסימפתטי. הסיבים המוטוריים המהווים חלק ממקלעת המותניים מעצבבים את שרירי דופן הבטן וחגורת האגן. שרירים אלה מכופפים ומטים את עמוד השדרה, מכופפים ומותחים את הגפה התחתונה במפרק הירך, מחטפים, מחברים ומסובבים את הגפה התחתונה, ומותחים אותה במפרק הברך. הסיבים התחושתיים של מקלעת זו מעצבבים את עור הבטן התחתונה, את המשטחים הקדמיים, המדיאליים והחיצוניים של הירך, את שק האשכים ואת החלקים החיצוניים העליונים של הישבן.

בשל היקפה הרב, מקלעת המותניים מושפעת לחלוטין לעיתים רחוקות יחסית. לעיתים הדבר נצפה בפגיעות שרירים מחפץ חד, שברי עצם (בשברים בעמוד השדרה ובעצמות האגן) או בדחיסה על ידי המטומה, גידולים של הרקמות הסובבות, רחם בהריון, בתהליכים דלקתיים בחלל הרטרופריטונליים (מיוזיטיס של שרירי המותניים, פלגמון, מורסה) וחדירה עקב תהליכים דלקתיים בשחלות, תוספתן וורמיפורמי וכו'. נזק חד-צדדי למקלעת, או לחלק ממנה, שכיח יותר.

תסמינים של פלקסיטיס מותני מאופיינים בכאב באזור העצבוב של הבטן התחתונה, אזור המותני, עצמות האגן (צורה נוירלגית של פלקסיטיס). כל סוגי הרגישות מופחתים (היפסטזיה או הרדמה של עור חגורת האגן והירכיים).

כאב מזוהה באמצעות מישוש עמוק דרך דופן הבטן הקדמית של החלקים הצדדיים של עמוד השדרה ומאחור באזור החלל המרובע בין הצלע התחתונה לשריר הכסל, שם נמצא ומחובר שריר הריבוע של עמוד השדרה המותני. כאב מוגבר מתרחש בעת הרמת הגפה התחתונה הישרה כלפי מעלה (כאשר המטופל שוכב על גבו) וכאשר כיפוף עמוד השדרה המותני לצדדים. עם הצורה המשותקת של פלקסיטיס מותני, מתפתחות חולשה, לחץ דם נמוך והיפוטרופיה של שרירי חגורת האגן והירכיים. רפלקס הברך מצטמצם או אובד. תנועות בעמוד השדרה המותני, מפרקי הירך והברך נפגעות.

יש לבצע אבחנה מבדלת מקומית עם נגעים מרובים של עצבי השדרה היוצרים אותו (בשלב הראשוני של פולירדיקולונאוריטיס זיהומית-אלרגית מסוג גילאן-בארה-סטרול, עם אפידוריטיס) ועם דחיסה של החלקים העליונים של זנב הסוס.

עצב האיליהיפוגסטרי (n. iliohypogastricuras) נוצר על ידי סיבי שורשי עמוד השדרה THII ו-LI. ממקלעת המותניים הוא יוצא מתחת לקצה הצידי של שריר ה-m. psoas major ומכוון לאורך המשטח הקדמי של שריר ה-quadratus lumborum (מאחורי הקוטב התחתון של הכליה) באלכסון כלפי מטה ולרוחב. מעל לציצת הכסל, העצב חודר את שריר הבטן הרוחבי וממוקם בינו לבין שריר הבטן הפנימי האלכסוני לאורך ומעל לשריר הכסל.

עם הגעתו לרצועה המפשעתית (pupart), עצב האיליוהיפוגסטרי עובר דרך עובי שריר הבטן הפנימי האלכסוני וממוקם מתחת לאפונורוזיס של שריר הבטן החיצוני האלכסוני, לאורך ומעל הרצועה המפשעתית, ואז מתקרב לקצה הצידי של שריר הבטן הישר ומתפצל בעור אזור ההיפוגסטרי. בדרך, עצב זה מתחבר לעצב האיליוהיפוגסטרי, וממנו יוצאים שלושה ענפים: מוטורי (מכוון לחלקים התחתונים של שרירי דופן הבטן) ושני ענפים חושיים - ענפים עוריים צידיים וקדמיים. הענף הצידי והעורי יוצא מעל אמצע ציצת הכסל, וחודר את שרירי האלכסון, עובר לעור מעל שריר העכוז המדיוס ולשריר שמותח את הפאשיה של הירך. הענף העורי הקדמי הוא סופי וחודר לדופן הקדמית של מעטפת הישר מעל הטבעת החיצונית של תעלת המפשעתית, שם הוא מסתיים בעור מעל ומדיאלי לפתח החיצוני של תעלת המפשעתית.

עצב זה מושפע בדרך כלל במהלך ניתוח באיברי הבטן והאגן או במהלך הרניוטומיה. בתקופה שלאחר הניתוח מופיע כאב מתמיד, המתעצם בעת הליכה וכיפוף הגוף קדימה. הכאב ממוקם בבטן התחתונה מעל הרצועה המפשעה, לעיתים באזור הטרוכנטר הגדול של עצם הירך. כאב מוגבר ונמנום מורגשים במהלך מישוש הקצה העליון של הטבעת החיצונית של תעלת המפשעה ובגובה הטרוכנטר הגדול של עצם הירך. היפוסטזיה ממוקמת מעל שריר העכוז המדיוס ובאזור המפשעה.

עצב האיליאוינגוינאלי (n. ilioinguinalis) נוצר מהענף הקדמי של שורש עמוד השדרה LI (לפעמים LII) והוא ממוקם מתחת, במקביל לעצב האיליאוהיפוגסטרי. בחלק התוך-בטני, העצב עובר מתחת לשריר הפסואס הגדול, לאחר מכן חודר או מתכופף סביב חלקו החיצוני ולאחר מכן עובר לאורך המשטח הקדמי של שריר ה-quadratus lumborum מתחת לפאשיה. בחלק הפנימי של עמוד השדרה האיליאוק העליון הקדמי נמצא אתר הדחיסה האפשרי של העצב, שכן ברמה זו הוא חודר תחילה את שריר הבטן הרוחבי או את האפונאורוזיס שלו, לאחר מכן בזווית של כ-90 מעלות חודר את שריר הבטן האלכסוני הפנימי ומשנה שוב את מסלולו כמעט בזווית ישרה, פונה אל הפער שבין שרירי הבטן האלכסוניים הפנימיים והחיצוניים. ענפים מוטוריים משתרעים מעצב האיליאוינגוינאלי לחלקים הנמוכים ביותר של שרירי הבטן הרוחביים והאלכסוניים הפנימיים. הענף התחושתי הסופי חודר את שריר הבטן האלכסוני החיצוני או את האפונאורוזיס שלו מיד בטרוקודלי לעמוד השדרה האיליאוק העליון הקדמי וממשיך בתוך תעלת המפשעה. ענפיו מספקים מים לעור מעל החיק, ובגברים, מעל שורש הפין והחלק הפרוקסימלי של שק האשכים, ובנשים, לחלק העליון של השפתיים הגדולות. ענפים תחושתיים מספקים גם אזור קטן בחלק העליון של המשטח הקדמי הפנימי של הירך, אך אזור זה עשוי להיות חופף על ידי העצב הגניטו-פמורלי. ישנו גם ענף חוזר תחושתי, המספק רצועת עור צרה מעל הרצועה המפשעה עד לציצת הכסל.

נזק לא טראומטי לעצב האיליוינגווינאלי מתרחש בדרך כלל ליד עמוד השדרה הקדמי העליון של הכסל, שם העצב עובר דרך השרירים הרוחביים והפנימיים האלכסוניים של הבטן ומשנה את כיוונו בתבנית זיגזג בגובה הקצוות המגעים של שרירים אלה. כאן, העצב יכול להיות נתון לגירוי מכני על ידי שרירים או רצועות סיביות כאשר קצוותיהם, הדחיסה, לוחצים על העצב במהלך מתח שרירים קבוע או מחזורי, למשל, בעת הליכה. נוירופתיה איסכמית דחיסה מתפתחת בהתאם לסוג תסמונת המנהרה. בנוסף, עצב האיליוינגווינאלי ניזוק לעיתים קרובות במהלך התערבויות כירורגיות, לרוב לאחר הרניוטומיה, כריתת התוספתן, כריתת כליה. נוירלגיה של עצב האיליוינגווינאלי לאחר הרניוטומיה אפשרית כאשר העצב מהודק בתפר משי באזור השריר האלכסוני הפנימי של הבטן. העצב עלול להילחץ גם על ידי אפונאורוזיס לאחר הליך באסיני, או שהעצב עלול להילחץ חודשים רבים או אפילו שנים לאחר ההליך על ידי רקמת צלקת שנוצרת בין שרירי הבטן האלכסוניים הפנימיים והחיצוניים.

הביטויים הקליניים של נוירופתיה איליאוינגווינלית מחולקים לשתי קבוצות - תסמינים של פגיעה בסיבים חושיים ומוטוריים. לפגיעה בסיבים חושיים יש את הערך האבחוני הגדול ביותר. חולים חווים כאב ונמנום באזור המפשעה, לעיתים תחושות כואבות מתפשטות לחלקים העליונים של המשטח הקדמי הפנימי של הירך ולאזור המותני.

מאפיין כאב מישוש במיקום טיפוסי של דחיסה עצבית - בנקודה הממוקמת מעט מעל ו-1-1.5 ס"מ מדיאלית מעמוד השדרה האיליאקי הקדמי העליון. דחיסה דיגיטלית בנקודה זו במקרה של נזק לעצב האיליו-ינגווינאלי, ככלל, גורמת או מגבירה תחושות כואבות. מישוש באזור הפתח החיצוני של תעלת המפשעה כואב. עם זאת, סימפטום זה אינו פתוגנומוני. כאב מישוש בנקודה זו מצוין גם במקרה של נזק לעצב הירך-גניטלי. בנוסף, בתסמונות דחיסה, כל החלק הדיסטלי של גזע העצב, החל מרמת הדחיסה, חווה רגישות מוגברת לגירוי מכני.

לכן, עם דחיסה דיגיטלית או בדיקה באזור בליטה עצבית, רק הרמה העליונה של עוררת כאב מתאימה לאתר הדחיסה. אזור ההפרעות הרגישות כולל את האזור לאורך הרצועה המפשעה, מחצית מאזור החיק, שני השלישים העליונים של שק האשכים או השפתיים הגדולות, ואת החלק העליון של המשטח הקדמי הפנימי של הירך. לעיתים מתרחשת תנוחה אנטלגית אופיינית בעת הליכה - עם הטיה קדימה של הגוף, כיפוף קל וסיבוב פנימי של הירך בצד הפגוע. קיבוע אנטלגי דומה של הירך נצפה גם כאשר המטופל שוכב על גבו. חלק מהמטופלים נוקטים בתנוחה מאולצת על צידם כאשר הגפיים התחתונות נמשכות לבטן. לחולים עם מונונאורופתיה כזו יש פשיטה מוגבלת, סיבוב פנימי ואבדוקציה של הירך. כאב מוגבר לאורך העצב נצפה כאשר מנסים לשבת משכיבה על הגב עם סיבוב בו זמנית של הגוף. ירידה או עלייה בטונוס שרירי הבטן התחתונה בצד הפגוע אפשרית. מכיוון שהעצב האיליו-אינגווינלי מעצבב רק חלק משרירי הבטן הפנימיים האלכסוניים והרוחביים, חולשתם בנוירופתיה זו קשה לזיהוי באמצעות שיטות בדיקה קליניות; ניתן לזהות אותה באמצעות אלקטרומיוגרפיה. במנוחה, נצפים פוטנציאלי פרפור ואפילו קשירה בצד הפגוע. במתח מקסימלי (משיכה בבטן), משרעת התנודה באלקטרומיוגרמה ההפרעה מצטמצמת משמעותית בהשוואה לנורמה. בנוסף, משרעת הפוטנציאלים בצד הפגוע נמוכה פי 1.5-2 מאשר בצד הבריא. לעיתים הרפלקס הקרמסטרי מצטמצם.

נזק לעצב האיליו-מפשעה אינו קל להבחנה מפתולוגיה של עצב גניטו-פמורלי, מכיוון ששניהם מעצבבים את שק האשכים או את השפתיים הגדולות. במקרה הראשון, הרמה העליונה של גירוי תחושות כואבות עם דחיסה דיגיטלית נמצאת ליד עמוד השדרה האיליאקי הקדמי העליון, ובמקרה השני - בפתח הפנימי של תעלת המפשעה. אזורי הצניחה הרגישה נבדלים גם הם. במקרה של נזק לעצב גניטו-פמורלי, אין אזור של היפוסטזיה עורית לאורך הרצועה המפשעה.

עצב הגניטו-פמורל (n. genitofemoralis) נוצר מסיבי עצבי השדרה LI ו-LIII. הוא עובר באלכסון דרך עובי שריר הפסואס הגדול, חודר את קצהו הפנימי ואז עוקב אחר המשטח הקדמי של שריר זה. ברמה זו, העצב ממוקם מאחורי השופכן ועובר לאזור המפשעה. עצב הגניטו-פמורל יכול להיות מורכב מגזע אחד, שניים או שלושה, אך לרוב הוא מתחלק על פני שריר הפסואס הגדול (לעיתים רחוקות בעוביו) בגובה הבליטה של גוף ה-LIII לשני ענפים - עצם הירך והגניטלית.

ענף עצם הירך של העצב ממוקם מחוץ ומאחורי כלי הדם החיצוניים של עצם הכסל. במהלכו, הוא ממוקם תחילה מאחורי עצם הכסל, אחר כך לפניה, ולאחר מכן עובר דרך חלל כלי הדם מתחת לרצועה המפשעה, שם הוא ממוקם מחוץ ומלפני עורק הירך. לאחר מכן הוא חודר את העצם הרחבה של הירך באזור הפתח התת-עורי של הלוח הקריבורי ומספק את העור של אזור זה. ענפיו האחרים מעצבבים את העור של החלק העליון של משולש הירך. ענפים אלה יכולים להתחבר לענפים העוריים הקדמיים של עצב הירך ולענפיו של עצב הכסל.

ענף העצב הגניטלי ממוקם על המשטח הקדמי של שריר ה-psoas major, באופן אמצעי מענף הירך. תחילה הוא ממוקם מחוץ לכלי הדם האיליאקיים, לאחר מכן חוצה את הקצה התחתון של עורק ה-iliac החיצוני ונכנס לתעלת המפשעה דרך טבעת המפשעה העמוקה. בתעלה, יחד עם ענף הגניטלי, נמצא חבל הזרע אצל גברים, והרצועה העגולה של הרחם אצל נשים. לאחר היוצא מהתעלה דרך הטבעת השטחית, ענף הגניטלי אצל גברים ממשיך לשריר המרים את שק האשכים ועור החלק העליון של שק האשכים, קרום האשך ולעור המשטח הפנימי של הירך. אצל נשים, ענף זה מספק את הרצועה העגולה של הרחם, את עור הטבעת השטחית של תעלת המפשעה ואת השפתיים הגדולות. עצב זה יכול להיפגע ברמות שונות. בנוסף לדחיסה על ידי הידבקויות של הגזע הראשי של העצב או שני ענפיו בגובה שריר ה-psoas major, לעיתים ענפי הירך והגניטליים עלולים להיפגע באופן סלקטיבי. דחיסה של ענף הירך מתרחשת כאשר הוא עובר דרך חלל כלי הדם מתחת לרצועה המפשעה, ושל ענף גניטלי כאשר הוא עובר דרך תעלת המפשעה.

התסמין השכיח ביותר של נוירופתיה של עצב הירך-גניטלי הוא כאב באזור המפשעה. בדרך כלל הוא מקרין לחלק העליון של החלק הפנימי של הירך, ולעיתים לבטן התחתונה. הכאב קבוע, מורגש על ידי חולים גם בשכיבה, אך מתעצם בעמידה ובהליכה. בשלב הראשוני של הפגיעה בעצב הירך-גניטלי, ניתן להבחין רק בנימול, הכאב מצטרף בהמשך.

באבחון נוירופתיה של עצב גניטו-פמורלי, נלקחים בחשבון לוקליזציה של כאב ופרשתזיה, רגישות במהלך מישוש טבעת המפשעה הפנימית; הכאב במקרה זה מקרין לחלק העליון של המשטח הפנימי של הירך. כאב מוגבר או הופעה של כאב במהלך היפר-אקסטנציה של הגפה במפרק הירך אופיינית. היפסתיה תואמת את אזור העצבוב של עצב זה.

עצב העור הצידי של הירך (n. cutaneus femoris lateralis) נוצר לרוב משורשי עמוד השדרה LII ו-LIII, אך ישנם גרסאות בהן הוא נוצר משורשי LI ו-LII. הוא מתחיל במקלעת המותנית, הנמצאת מתחת לשריר הפסואס הגדול, לאחר מכן חודר את קצהו החיצוני וממשיך באלכסון כלפי מטה והחוצה, עובר דרך גומת הכסל אל עמוד השדרה הכסל הקדמי העליון. ברמה זו, הוא ממוקם מאחורי הרצועה המפשעה או בתעלה שנוצרת על ידי שני עלים של החלק החיצוני של רצועה זו. בגומה הכסל, העצב ממוקם רטרופריטונאלית. כאן הוא חוצה את שריר הכסל מתחת לפאשיה המכסה אותו ואת ענף הכסל של עורק הכסל המותני. רטרופריטונאלית, לפני העצב נמצאים הצקום, התוספתן והמעי הגס העולה, כאשר המעי הגס הסיגמואידי משמאל. לאחר המעבר דרך הרצועה המפשעה, העצב נמצא לרוב על פני השטח של שריר הסארטוריוס, שם הוא מתחלק לשני ענפים (כ-5 ס"מ מתחת לעמוד השדרה הקדמי העליון של הכסל). הענף הקדמי ממשיך כלפי מטה ועובר בתעלת הפאשיה הרחבה של הירך. כ-10 ס"מ מתחת לעמוד השדרה הקדמי העליון של הכסל, הוא חודר את הפאשיה ומתחלק שוב לענף חיצוני ופנימי עבור המשטחים הקדמיים והצדדיים של הירך, בהתאמה. הענף האחורי של עצב העור הירכי הצידי פונה לאחור, נמצא תת עורי ומתחלק לענפים המגיעים ומעצבבים את העור מעל הטרוכנטר הגדול לאורך המשטח הצידי של הירך העליונה.

נזק לעצב זה הוא נפוץ יחסית. כבר בשנת 1895 הוצעו שתי תיאוריות עיקריות להסבר הנזק שלו: זיהומיות-רעילות (ברנהרדט) ודחיסה (VK Roth). זוהו כמה מאפיינים אנטומיים במקום בו עובר העצב, אשר יכולים להגביר את הסיכון לנזק עקב דחיסה ומתח.

1. העצב, כאשר הוא יוצא מחלל האגן מתחת לרצועה המפשעה, יוצר כיפוף חד בזווית וחודר את הפאשיה האיליאקית. במקום זה, הוא עלול להילחץ ולהיות נתון לחיכוך כנגד הקצה החד של הפאשיה של הגפה התחתונה במפרק הירך כאשר הגוף מוטה קדימה.
2. דחיסה וחיכוך של העצב יכולים להתרחש במקום בו הוא עובר ומתכופף בזווית באזור שבין עמוד השדרה הכסל העליון הקדמי לבין אתר החיבור של הרצועה המפשעה.
3. החלק החיצוני של הרצועה המפשעה מתפצל לעיתים קרובות, ויוצר תעלה לעצב, אשר יכול להילחץ ברמה זו.
4. העצב עשוי לרוץ קרוב למשטח הגרמי הלא אחיד של אזור עמוד השדרה האיליאק העליון ליד גיד הסארטוריוס.
5. העצב יכול לעבור ולהידחס בין סיבי שריר הסארטוריוס, שם הוא עדיין מורכב בעיקר מרקמת גידים.
6. לעיתים העצב חוצה את קרץ הכסל ממש מאחורי עמוד השדרה הכסל העליון הקדמי. כאן הוא יכול להילחץ על ידי קצה העצם ולהיות נתון לחיכוך במהלך תנועות הירך או כיפוף קדימה של הגו.
7. העצב יכול להידחס במנהרה שנוצרת על ידי הפאשיה הרחבה של הירך ולהיות נתון לחיכוך כנגד קצה הפאשיה במקום בו הוא יוצא מהמנהרה הזו.

דחיסה של העצב בגובה הרצועה המפשעתית היא הסיבה הנפוצה ביותר לנזק שלה. לעיתים רחוקות יותר, העצב יכול להילחץ בגובה שרירי המותניים או הכסל עם שטף דם רטרופריטונאלי, גידול, הריון, מחלות דלקתיות וניתוחים בחלל הבטן וכו'.

אצל נשים בהריון, דחיסת העצב אינה מתרחשת באזור הבטן, אלא בגובה הרצועה המפשעה. במהלך ההריון, הלורדוזיס המותני, זווית ההטיה של האגן ויישור הירך גוברים. זה מוביל למתח של הרצועה המפשעה ולדחיסה של העצב אם הוא עובר דרך כפילות ברצועה זו.

עצב זה יכול להיות מושפע מסוכרת, טיפוס הבטן, מלריה, שלבקת חוגרת ומחסור בוויטמינים. לבישת חגורה הדוקה, מחוך או תחתונים צמודים יכולה לתרום להתפתחות נוירופתיה זו.

בתמונה הקלינית של נזק לעצב העור הצידי של הירך, התחושות הנפוצות ביותר הן נימול, זחילה ועקצוץ, צריבה וקור לאורך המשטח הקדמי של הירך. פחות שכיחים הם גירוד וכאב בלתי נסבל, שלעיתים הם בעלי אופי סיבתי. המחלה נקראת מרלגיה פרסטיתית (מחלת רוט-ברנהרדט). היפוסטזיה או הרדמה עורית מתרחשת ב-68% מהמקרים.

במרלגיה פרסטית, מידת הפגיעה ברגישות המישושית גדולה מזו של כאב וטמפרטורה. מתרחש גם אובדן מוחלט של כל סוגי הרגישות: רפלקס הפילומוטורי נעלם, הפרעות טרופיות עשויות להתפתח בצורה של דילול העור והיפרהידרוזיס.

המחלה יכולה להופיע בכל גיל, אך לרוב היא פוגעת באנשים בגיל העמידה. גברים חולים פי שלושה יותר מנשים. ישנם מקרים משפחתיים של מחלה זו.

התקפים אופייניים של נימול וכאב לאורך המשטח הקדמי של הירך, המתרחשים בעמידה או הליכה ממושכת וכאשר נאלצים לשכב על הגב עם רגליים ישרות, מאפשרים לנו להניח שמדובר במחלה. האבחנה מאושרת על ידי הופעת נימול וכאב בגפה התחתונה עם דחיסה דיגיטלית של החלק החיצוני של הרצועה המפשעה ליד עמוד השדרה הקדמי העליון של הכסל. עם הכנסת חומר הרדמה מקומי (5-10 מ"ל של תמיסת נובוקאין 0.5%) ברמת הדחיסה העצבים, התחושות הכואבות חולפות, מה שמאשר גם את האבחנה. אבחנה מבדלת מתבצעת עם נזק לשורשי עמוד השדרה LII - LIII, שלרוב מלווה באובדן מוטורי. עם קוקסארתרוזיס, עלול להופיע כאב בעל לוקליזציה לא ודאית בחלקים העליונים של המשטח החיצוני של הירך, אך אין תחושות כאב אופייניות ואין היפסתיה.

עצב האטם (n.obturatorius) הוא נגזרת בעיקר של הענפים הקדמיים של עצבי השדרה LII-LIV (לפעמים LI-LV) והוא ממוקם מאחורי או בתוך שריר המותני הגדול. לאחר מכן הוא יוצא מתחת לקצה הפנימי של שריר זה, חודר את הפאשיה האיליאקית ועובר כלפי מטה בגובה מפרק העצה והכסל, לאחר מכן יורד לאורך הדופן הצידית של האגן ונכנס לתעלת האטם יחד עם כלי הדם האוטמים. זוהי מנהרה סיבית-עצםית, שגגה הוא חריץ האטם של עצם החיק, התחתית נוצרת על ידי שרירי האטם, מופרדים מהעצב על ידי קרום האטם. הקצה הסיבי הלא אלסטי של קרום האטם הוא המקום הפגיע ביותר לאורך מהלך העצב. דרך תעלת האטם, העצב עובר מחלל האגן לירך. מעל התעלה, ענף שרירי מופרד מעצב האטם. הוא עובר גם דרך התעלה ואז מסתעף אל העצב החיצוני האוטם, המסובב את הגפה התחתונה. בתעלת האטימה או מתחתיה, העצב מתחלק לענף קדמי ואחורי.

הענף הקדמי מספק את שרירי האדוקטור הארוכים והקצרים, את הפקטין הדק והלא סדיר. שרירי האדוקטור הארוכים והקצרים הללו יוצרים אדוקטור, מכופפים ומסובבים את הירך החוצה. המבחנים הבאים משמשים לקביעת חוזקם:

1. הנבדק, השוכב על גבו כשגפיו התחתונות ישרות, מתבקש להזיז אותן זו לזו; הבוחן מנסה להרחיק אותן זו מזו;
2. הנבדק, השוכב על צידו, מתבקש להרים את הגפה התחתונה שנמצאת מעליה ולהביא אליה את הגפה התחתונה השנייה. הבוחן תומך בגפה התחתונה המורמת ומתנגד לתנועת הגפה התחתונה השנייה המובאת.

השריר הדק (m. gracilis) מקרב את הירך וכופף את הרגל במפרק הברך, ומסובב אותה פנימה.

בדיקה לקביעת פעולת השפיץ: הנבדק, השוכב על גבו, מתבקש לכופף את הגפה התחתונה במפרק הברך, לסובב אותה פנימה ולמשוך את הירך; הבוחן מישש את השריר המכווץ.

לאחר שהענפים השריריים עוזבים, הענף הקדמי בשליש העליון של הירך הופך לרגיש בלבד ומספק את העור של החלק הפנימי של הירך.

הענף האחורי מעצבב את שריר האדוקטור מגנוס של הירך, את קפסולת המפרק של מפרק הירך ואת קרום העצם של המשטח האחורי של עצם הירך.

שריר האדוקטור מגנוס מחבר את הירך.

בדיקה לקביעת חוזק שריר האדוקטור הגדול: הנבדק שוכב על גבו, הגפה התחתונה הישרה נמשכת הצידה; הוא מתבקש לבצע אדוקציה של הגפה התחתונה הנמשכת; הבוחן מתנגד לתנועה זו וממשש את השריר המכווץ. יש לציין כי אזור העצבוב הרגיש של עור הירך הפנימית מהשליש העליון של הירך ועד אמצע המשטח הפנימי של השוק הוא שונה באופן אינדיבידואלי. זאת בשל העובדה שהסיבים הרגישים מעצב האטימה משולבים עם אותם סיבים של עצב הירך, ולפעמים יוצרים גזע עצמאי חדש - עצב האטימה הנלווה.

נגעים בעצב האטימה אפשריים בכמה רמות: בתחילת מקורו - מתחת לשריר המותני או בתוכו (עם המטומה רטרופריטונאלית), בגובה מפרק העצה והכסל (עם דלקת העצה), בדופן הצידית של האגן (דחיסה על ידי הרחם במהלך ההריון, עם גידול של צוואר הרחם, השחלות, המעי הגס הסיגמואידי, עם חדירה תוספתנית במקרה של מיקום אגני של התוספתן וכו'), בגובה תעלת האטימה (עם בקע של פתח האטימה, דלקת בשתן הערווה עם בצקת של הרקמות היוצרות את דפנות התעלה), בגובה המשטח הסופר-מדיאלי של הירך (עם דחיסה על ידי רקמת צלקת, עם כיפוף חד ממושך של הירך תחת הרדמה במהלך התערבויות כירורגיות וכו').

התמונה הקלינית מאופיינת בהפרעות חושיות ומוטוריות. הכאב משתרע מאזור המפשעה ועד לחלק הפנימי של הירך והוא עז במיוחד כאשר העצב נדחס בתעלת האטימה. כמו כן נצפות נימול ותחושת נימול בירך. במקרים של דחיסת עצב על ידי בקע של פתח האטימה, הכאב גובר עם עלייה בלחץ בחלל הבטן, למשל, בעת שיעול, וכן עם יישור, חטיפה וסיבוב פנימי של הירך.

אובדן תחושתי ממוקם לרוב בשליש האמצעי והתחתון של החלק הפנימי של הירך, לעיתים ניתן לזהות היפוסטזיה גם על המשטח הפנימי של השוק, עד לאמצעה. עקב חפיפה של אזור העצבוב העורי של עצב האטימה על ידי עצבים שכנים, הפרעות תחושתיות מגיעות לעיתים רחוקות לרמת הרדמה.

כאשר עצב האטם ניזוק, שרירי הירך הפנימית הופכים להיפוטרופיים. זה די בולט, למרות העובדה ששריר האדוקטור המגנוס (adductor magnus) מעצבב חלקית על ידי עצב הסיאטיקה. מבין השרירים המסופקים על ידי עצב האטם, שריר האטם החיצוני מסובב את הירך החוצה, שרירי האדוקטור משתתפים בסיבוב ובכיפוף של הירך במפרק הירך, ושריר הגרציליס משתתף בכיפוף של שוק התחתונה במפרק הברך. כאשר תפקודם של כל השרירים הללו אובד, רק אדוקציה של הירך נפגעת באופן ניכר. כיפוף וסיבוב חיצוני של הירך, כמו גם תנועות במפרק הברך, מבוצעות במידה מספקת על ידי שרירים המעוצבבים על ידי עצבים אחרים. כאשר עצב האטם כבוי, מתפתחת חולשה בולטת של אדוקציה של הירך, אך תנועה זו אינה אובדת לחלוטין. גירוי של העצב יכול לגרום לעווית משנית ניכרת של שרירי האדוקטור, כמו גם להתכווצות כיפוף רפלקס במפרקי הברך והירך. מכיוון שחלק מתנועות הירך יכולות להגביר את הכאב כאשר עצב האטם מגורה, המטופלים מפתחים הליכה עדינה, ותנועות מפרק הירך מוגבלות. עקב אובדן תפקוד שרירי האדוקטור של הירך, היציבות נפגעת בעמידה ובהליכה. כיוון התנועה הקדמי-אחורי של הגפיים התחתונות בעת הליכה מוחלף באבדוקציה של הגפה כלפי חוץ. במקרה זה, כף הרגל במגע עם התמיכה וכל הגפה התחתונה נמצאות במצב לא יציב, ונצפית סירקומדוקציה בעת הליכה. בצד הפגוע, נצפית גם אובדן או הפחתה של רפלקס שרירי האדוקטור של הירך. מתעוררים קשיים בעת הנחת הרגל הפגועה על הרגל הבריאה (במצב שכיבה, ישיבה).

הפרעות צמחיות במקרה של נזק לעצב האטם מתבטאות כאנהידרוזיס באזור ההיפסטזיה על המשטח הפנימי של הירך.

אבחון נזק לעצב האטם נקבע על ידי נוכחות כאב אופייני, הפרעות חושיות ומוטוריות. כדי לזהות שיתוק של שרירי האדוקטור של הירך, נעשה שימוש בשיטות הנ"ל.

הרפלקס משרירי האדוקטור של הירך מופעל על ידי מכה חדה של פטיש הקשה על אצבעו הראשונה של הרופא, המונחת על העור מעל שרירי האדוקטור בזווית ישרה לצירם הארוך, כ-5 ס"מ מעל האפיקונדיל הפנימי של הירך. במקרה זה, מורגשת התכווצות של שרירי האדוקטור ומתגלה אסימטריה של הרפלקס בצד הבריא והפגוע.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]