תסמינים של נזק לעצב הפרונאלי

עצב הפרונאוס המשותף (n. peroneus communis) מורכב מסיבים של עצבים בעמוד השדרה LIV-LV ו-SI-SIII ועובר דרך גומת הפופליטאוס לכיוון צוואר הפיבולה. כאן הוא מתחלק לענפים שטחיים, עמוקים וחוזרים. מעל ענפים אלה, הסמוכים ישירות לעצם, בנקודת חלוקתם, יש רצועה סיבית בצורת קשת של שריר הפרונאוס הארוך. הוא יכול ללחוץ על ענפי עצבים אלה אל העצם כאשר השריר נמתח במהלך מתיחת יתר של רצועות מפרק הקרסול עם הרמה מאולצת של הקצה הפנימי שלו. במקרה זה, גם העצבים נמתחים. מנגנון כזה קיים במקרה של פגיעה בקרסול עם היפוך כף הרגל פנימה וכיפוף כף הרגל בו זמנית.

עצב העור החיצוני של שריר הגסטרוקנמיוס, המספק את המשטחים הצידיים והאחוריים של הרגל, יוצא מגזע העצב הפרונאלי המשותף בגומה הפופליטאלית, מעל מקום חלוקתו. בגובה השליש התחתון של הרגל, עצב זה מתחבר לעצב המדיאלי העורי של הרגל (ענף של עצב השוקה) ויחד הם יוצרים את העצב הסוראלי (n. suralis).

עצב הפרונאוס השטחי עובר במורד המשטח הקדמי של הרגל, ומפלט ענפים לשרירי הפרונאוס הארוכים והקצרים. שרירים אלה מחטפים ומרימים את הקצה החיצוני של כף הרגל (מבצעים פרונציה, תוך כיפוף שלה בו זמנית).

בדיקה לקביעת חוזק שרירי הפרונאוס הארוכים והקצרים: הנבדק, השוכב על גבו, מתבקש לאבדוקט ולהרים את הקצה החיצוני של כף הרגל, תוך כיפוף כף הרגל בו זמנית; הבוחן מתנגד לתנועה זו וממשש את השריר המכווץ.

בגובה השליש האמצעי של הרגל, עצב הפרונאוס השטחי, החודר את הפאשיה של שריר הפרונאוס הקצר, יוצא מתחת לעור ומתחלק לענפיו הסופיים - עצבים עוריים גבאליים מדיאליים ובינוניים.

עצב העור הגבי המדיאלי מספק אספקת מים לקצה הפנימי ולחלק מהגב של כף הרגל, לבוהן הראשונה ולמשטחים הפונים אליה של האצבעות השנייה והשלישית.

עצב העור הגבי הביניים נותן ענפים לעור השליש התחתון של הרגל ולגב כף הרגל, לגב שבין אצבעות הרגליים השלישית והרביעית, הרביעית והחמישית.

עצב הפרונאוס העמוק, החודר לעובי שריר הפרונאוס הארוך ולמחיצה הבין-שרירית הקדמית, חודר לאזור הקדמי של הרגל, שם הוא עלול להיות נתון לדחיסה במהלך נמק שרירים איסכמי. בחלקים העליונים של הרגל, העצב עובר בין שריר המיישר הארוך של האצבעות לשריר השוקה הקדמי, בחלקים התחתונים של הרגל - בין האחרון לשריר המיישר הארוך של הבוהן הגדולה, ומפלט ענפים לשרירים אלה.

שריר השוקה הקדמי (מושרב על ידי מקטע LIV-SI) מאריך את כף הרגל במפרק הקרסול, מתחבר ומרים את הקצה הפנימי שלה (סופינציה).

בדיקה לקביעת חוזק שריר השוקה הקדמי: המטופל, בשכיבה על גבו, מתבקש ליישר את הגפה במפרק הקרסול, לכופף ולהרים את הקצה הפנימי של כף הרגל; הבוחן מתנגד לתנועה זו וממשש את השריר המכווץ.

המותח הארוך של האצבעות מאריך את אצבעות II - V ואת כף הרגל במפרק הקרסול, חוטף ומפרונאט את כף הרגל (מעוצבב על ידי מקטע LIV - SI).

בדיקה לקביעת חוזקו: הנבדק, השוכב על גבו, מתבקש ליישר את הפלנגות הפרוקסימליות של אצבעות II-V; הבוחן מתנגד לתנועה זו וממשש את הגיד המתוח של השריר.

המותח הארוך של הבוהן הגדולה מאריך את הבוהן הראשונה ואת כף הרגל במפרק הקרסול, ומניח אותה על גבי הסופינציה (מעורבב על ידי מקטע LIV-SI).

בדיקה לקביעת חוזקו: הנבדק מתבקש ליישר את הבוהן הראשונה של כף הרגל; הבוחן מונע תנועה זו וממשש את הגיד המתוח של השריר.

במעבר לחלק האחורי של כף הרגל, עצב הפרונאוס העמוק ממוקם תחילה מתחת לרצועה העליונה ולאחר מכן מתחת לרצועה התחתונה של המתחרה ולגיד של המתחרה הארוכה של הבוהן הראשונה. כאן, דחיסה של עצב זה אפשרית. ביציאה מכף הרגל, עצב הפרונאוס העמוק מתחלק לשני ענפים. הענף החיצוני עובר למתחרים הקצרים של האצבעות, והפנימי מגיע לחלל הבין-גרבי הראשון, שם, כשהוא עובר מתחת לגיד של המתחרה הקצר של הבוהן הראשונה, הוא מתחלק לענפים סופניים המסתעפים בעור של משטחים סמוכים - המשטח המדיאלי של המשטח הראשון והמשטח הצידי של הבוהן השנייה.

האקסטנסור הקצר של האצבעות מושך את האצבעות II-IV בחטיפה קלה כלפי חוץ (מעוצבב על ידי מקטע LIV-SI); האקסטנסור הקצר של הבוהן הגדולה מושך את האצבע הראשונה של כף הרגל וחוטף אותה מעט הצידה.

אצל כרבע מהאנשים, החלק הצידי של עצם האקסטנסור דיגיטורום הקצר (לאצבעות IV-V) עובר עצבוב על ידי עצב הפרונאל העמוק האביזרי, ענף של עצב הפרונאל השטחי.

כאשר עצב הפרונאלי המשותף מושפע, היכולת למתוח את כף הרגל במפרק הקרסול ובבהונות כף הרגל, למשוך את כף הרגל ולפרונציה את הקצה החיצוני שלה אובדת. כף הרגל תלויה כלפי מטה באיטיות ומסובבת פנימה. בהונות כף הרגל כפופות בפלנגות הפרוקסימליות. עם נזק ממושך לעצב זה, עקב פעולת שרירי האנטגוניסט (שרירי הגסטרוקנמיוס והשרירים הבין-אוסיים), עלולה להיווצר התכווצות, המובילה לכיפוף כף הרגל המתמשך והפלנגות העיקריות של בהונות כף הרגל. כף הרגל לובשת צורה של "רגל סוס" (pes equinovarus). ההליכה האופיינית לחולים כאלה: על מנת להימנע ממגע עם גב כף הרגל ברצפה, המטופל מרים את הירך גבוה; בעת הורדתה, כף הרגל התלויה נשענת תחילה על בהונות כף הרגל, ולאחר מכן יורדת לרצפה עם כל הסוליה. הליכה זו דומה לצעד של סוס או תרנגול ("הליכת סוס" או "תרנגול" - צעידה). שרירי המשטח החיצוני הקדמי של הרגל מתנוונים. אזור הפרעת הרגישות משתרע על פני השטח החיצוניים הקדמיים של הרגל (עצב עורי לרוחב הרגל) ועל החלק האחורי של כף הרגל, כולל החלל הבין-דיגיטלי הראשון.

רפלקס אכילס נשמר, אך הרפלקס מגיד האקסטנסור הארוך של הבוהן הגדולה נעלם או פוחת.

הפרעות וזומוטוריות או טרופיות באות לידי ביטוי הרבה פחות חזק במקרה של נזק לעצב הפרונאלי מאשר לעצב הטיביאלי, מכיוון שהעצב הפרונאלי מכיל מעט סיבים אוטונומיים.

נזק לעצב הפרונאלי העמוק מוביל לשיתוק של הארכה והרמה של הקצה הפנימי של כף הרגל (שיתוק של שריר השוקה הקדמי). כף הרגל משתלשלת כלפי מטה ונשענת מעט כלפי חוץ, הקצה החיצוני של כף הרגל אינו יורד עקב שימור תפקודי השרירים הפרונאליים הארוכים והקצרים (pes equinus). הפלנגות העיקריות של האצבעות כפופות (פעולה אנטגוניסטית של השרירים הבין-גרסיים והלומבריקליים עם שיתוק של האקסטנסור המשותף של האצבעות והאקסטנסור הארוך של הבוהן הגדולה). הפרעות רגישות מוגבלות לאזור החלל הבין-דיגיטלי הראשון.

נזק לעצב הפרונאלי השטחי מוביל להיחלשות האבדוקציה והרמה של הקצה החיצוני של כף הרגל (שרירי הפרונאליה הארוכים והקצרים). כף הרגל נדחפת מעט פנימה, קצהה החיצוני יורד (pes varus), אך אפשרית הארכה של כף הרגל והבהונות. הרגישות נפגעת באזור גב כף הרגל, למעט החלל הבין-דיגיטלי הראשון והקצה החיצוני של כף הרגל.

לרוב, עצב הפרונאוזה ניזוק מטראומה באמצעות מנגנון תסמונת המנהרה (דחיסה-איסכמית). ישנם שני וריאנטים עיקריים של לוקליזציה של נזק כזה - נוירופתיה איסכמית עליונה ותחתונה של עצב הפרונאוזה.

תסמונת המנהרה העליונה של עצב הפרונאוס מתפתחת כאשר הוא ניזוק בגובה צוואר הפיבולה. התמונה הקלינית מאופיינת בשיתוק של פשיטת כף הרגל, שיתוק עמוק של שרירי פשיטת האצבעות, חטיפה של כף הרגל החוצה עם הרמת הקצה החיצוני שלה; כאב ונמנום בחלקים הקדמיים של השוק, בבסיס כף הרגל ובאצבעות הרגליים, הרדמה באזור זה. לעתים קרובות, תסמונת כזו מתפתחת עם שהייה ממושכת בתנוחת "כריעה" מונוטונית, ישיבה עם רגל אחת מושלכת מעל השנייה, או אצל אנשים ממקצועות מסוימים (עובדי חקלאות, מטפלי צנרת ואספלט, דוגמניות אופנה, תופרות וכו') ומכונה בספרות "שיתוק מקצועי של עצב הפרונאוס" או תסמונת גילן-דה-סזה-בלונדין-וולטר. בתנוחת כריעה, העצב נדחס עקב מתח שריר הדו-ראשי הירך (biceps femoris) וקרבתו לראש שוקית העצם, ובתנוחת רגל-על-רגל, העצב נדחס בין עצם הירך לראש שוקית העצם. יש לציין כי עצב הפרונאוס רגיש מאוד לגורמים רבים (טראומה, איסכמיה, זיהום, הרעלה) בהשוואה לעצבים אחרים בגפה התחתונה. עצב זה מכיל סיבים עבים רבים המכילים מיאלין ומעט סיבים שאינם מכילים מיאלין. ידוע כי סיבים עבים המכילים מיאלין ניזוקים תחילה כאשר הם נחשפים לאיסכמיה.

תסמונת התעלה הפרונאלית התחתונה מתפתחת עם נזק לעצב הפרונאלי העמוק בחלק האחורי של מפרק הקרסול מתחת לרצועה המיישרת התחתונה, וכן בחלק האחורי של כף הרגל באזור בסיס עצם המטאטרסל הראשונה. נזק איסכמי-דחיסה לעצב הפרונאלי העמוק מתחת לרצועה המיישרת התחתונה נקרא תסמונת התעלה הטרסלית הקדמית, ואותו נזק לעצב השוקה האחורי נקרא תסמונת התעלה הטרסלית המדיאלית.

התמונה הקלינית תלויה בשאלה האם שני ענפי העצב הפרונאלי העמוק ניזוקו או שהחיצוני והפנימי ניזוקו בנפרד. עם נזק מבודד לענף החיצוני, הסיבים הנושאים רגישות עמוקה מגורים ומופיע כאב לא מקומי היטב בחלק האחורי של כף הרגל. עלולים להתפתח שיתוק ואטרופיה של השרירים הקטנים של כף הרגל. אין הפרעות ברגישות העור.

אם רק הענף הפנימי נדחס, סימני נזק לסיבים המובילים את הרגישות השטחית שולטים. כאב ונמנום ניתן לחוש רק באצבעות הרגליים הראשונה והשנייה, אם אין התפשטות רטרוגרדית של תחושות כאב. הפרעות רגישות מתאימות לאזור העצבוב של העור של החלל הבין-דיגיטלי הראשון והמשטחים הסמוכים של האצבעות הראשונה והשנייה, אין אובדן מוטורי.

מתחת לרצועה המיישרת התחתונה, לרוב נדחס הגזע המשותף של עצב הפרונאוס העמוק או שני ענפיו. במקרה זה, התמונה הקלינית תתבטא בסכום תסמיני הנזק לענפים החיצוניים והפנימיים. גירוי חד של הסיבים הרגישים של העצב עקב טראומה לגב כף הרגל יכול לגרום לאוסטאופורוזיס מקומית.

הרמה העליונה של עוררת כאב בחלק האחורי של מפרק הקרסול בשילוב עם שיתוק של שריר המיישר הקצר של האצבעות והיפוסטזיה באזור העור מצביעים על נזק לשני ענפי העצב שמתחת לרצועה המיישרת. אם רק הענף החיצוני נדחס במקום זה, הטכניקה הבאה תעזור לזהות שיתוק של שריר המיישר הקצר של האצבעות. המטופל מתבקש ליישר את האצבעות בכוח מרבי כנגד כיוון כוח ההתנגדות ובמקביל לבצע בכוח כיפוף גב של כף הרגל.

לחקר התקופה המוטורית הדיסטלית של עצב הפרונאוס העמוק יש ערך אבחוני: ערך התקופה הסמויה נע בין 7 ל-16.1 מילישניות [הערך הממוצע אצל אנשים בריאים הוא 4.02 (± 0.7) מילישניות, עם תנודות בין 2.8 ל-5.4 מילישניות]. מהירות ההולכה של העירור לאורך סיבי המוטוריקה של העצב באזור מגובה ראש הפיבולה ועד לרצועת הכופף התחתונה נשארת תקינה. פעילות ספונטנית פתולוגית בצורת פוטנציאלי פרפור וגלים בתדר גבוה מופיעה באלקטרומיוגרמה של שריר המיישר הקצר של האצבעות. סימנים של דה-עצבוב כרוני של השריר מופיעים לאחר 2-4 שבועות.

כדי לקבוע את מיקום הפגיעה העצבית, משתמשים במתן מקומי של נובוקאין. ראשית, 3-5 מ"ל של תמיסת נובוקאין 0.5-1% מנוהלים תת-פאציאלית באזור החלק הפרוקסימלי של החלל הבין-מטטרסלי הראשון. אם הענף הפנימי של העצב מושפע ברמה זו, הכאב נפסק לאחר ההרדמה. אם הכאב אינו חולף, אותה כמות של תמיסה מנוהלת על גב מפרק הקרסול מתחת לרצועה הפושעת האחורית הטלופיבולרית. היעלמות הכאב מאשרת את האבחנה של תסמונת התעלה הטרסלית הקדמית. באופן טבעי, ברמת נזק גבוהה יותר (גזע העצב הפרונאלי העמוק או המשותף, עצב השת או שורשי LV-SI), חסימה באזור הרצועה הפושעת לא תסיר את הכאב הצנטריפטלי ולא תפסיק את הכאב.

[ 1 ], [ 2 ]