תסמינים של נגעים במקלעת הזרוע וענפיה

מקלעת הזרוע (plexus brachials). המקלעת נוצרת על ידי הענפים הקדמיים של עצבי השדרה CIV - CV - CVIII ו-TI. גזעי העצבים עוברים בין השרירים הבין-רוחביים הקדמיים והאחוריים, ומתאחדים ויוצרים שלושה צרורות עיקריים של מקלעת הזרוע: העליונה (fasciculus superior, הצומת של CV ו-CVI), האמצעית (fasciculus rnedius, המשך של CVII אחד) והתחתונה (fasciculus inferior, הצומת של CVIII ו-TI).

הצירים הראשוניים של מקלעת הזרוע עוברים בין שרירי הסקלנה הקדמיים והאמצעיים ומופנים לגומה העליונה-בריחית, הממוקמת מעל ומאחורי עורק תת-בריח. לאחר מכן, המקלעת עוברת מתחת לעצם הבריח ולגומה האקסילרית. כאן כל אחד מהצירים הראשוניים מתחלק לשני ענפים: קדמי ואחורי. הם מתחברים זה לזה ויוצרים שלושה צירים משניים המקיפים את a. axillaris מבחוץ, מאחור ומעל. הצרור המשני החיצוני נוצר על ידי הענפים הקדמיים של CV - CVI - CVII; הוא ממוקם לרוחב עורק בית השחי. עצב השריר-העורק וחלק מהעצב המדיאני (הירך העליונה - מ-CVII) מקורם בצרור זה.

הצרור המשני האחורי נוצר מהענפים האחוריים של שלושת הצרורים הראשוניים והוא ממוקם מאחורי ה-a. axillaris. ממנו נובעים העצבים הרדיאליים והאקסילריים.

הצרור המשני הפנימי נוצר מהענפים הקדמיים של הצרור הראשוני התחתון, הממוקם באופן מדיאלי מ-a. axillaris. ממנו מסתעפים עצב האולנרי, עצב העור המדיאלי של הזרוע, עצב העור המדיאלי של האמה וחלק מהעצב המדיאני (הרגל הפנימית, מ-CVIII - TI).

מקלעת הזרוע מחוברת לגזע הסימפתטי (הגנגליון הצווארי האמצעי או התחתון שלו) דרך שרירי הרמי קומיוניקטס. המקלעת מחולקת לשני חלקים: סופרה-בריחי ותת-בריחי. ענפים קצרים יוצאים ממקומות שונים בחלק הסופרה-בריחי של מקלעת הזרוע אל שרירי הצוואר וחגורת הכתפיים (למעט שריר הטרפז). ענפים ארוכים יוצאים מהחלק התת-בריחי של המקלעת, אשר מעצבבים את השרירים והעור של הגפה העליונה. ענפי הצוואר המוטוריים הקצרים מעצבבים את השרירים הבין-רוחביים; שריר הצוואר הארוך (עם התכווצות חד-צדדית, הוא מטה את עמוד השדרה הצווארי לצד, עם התכווצות דו-צדדית, הוא מכופף אותו; הוא משתתף בסיבוב הצוואר); שרירי הסקלנה הקדמיים, האמצעיים והאחוריים (עם צוואר קבוע, הם מרימים את הצלעות הראשונה והשנייה, עם חזה קבוע, הם מטים את עמוד השדרה הצווארי לצד, עם התכווצות דו-צדדית, הם מטים אותו קדימה).

העצבים הקצרים של חגורת הכתף הם: עצב תת-בריחי (n. subclavius, מ-CV) - מספק אנרגיה לשריר התת-בריחי, אשר מושך את עצם הבריח כלפי מטה ומדיאלית; עצבי בית החזה הקדמיים (nn. thoracales anteriores, CV, CVIII, TI) - מספקים אנרגיה לשרירי החזה: הגדול (מחבר ומסובב את הכתף פנימה - פרונציה) והקטן (מושך את עצם השכם קדימה ומטה).

בדיקות לקביעת חוזק שרירי החזה:

1. המטופל, בעמידה או בישיבה, מתבקש להוריד ולהרים את הגפה העליונה מעל הקו האופקי; הבוחן מתנגד לתנועה זו וממשש את החלק המכווץ של עצם הבריח של השריר.
2. הם מציעים להביא את הגפה העליונה מורמת למישור אופקי; הבוחן מתנגד לתנועה זו וממשש את החלק הסטרנו-קוסטלי המכווץ של השריר.

בדיקות אלו נבדקות כאשר הגפה העליונה מורמת מעל הקו האופקי. דרך נוספת לבחון שריר זה היא כאשר הגפיים העליונות מתחת לקו האופקי. הנבדק מתבקש לבצע אבדוקציה של הגפה העליונה, לכופף אותה מעט במפרק המרפק ולקבע אותה בתנוחה זו; הבוחן מנסה לבצע אבדוקציה של הגפה העליונה ככל האפשר.

נגעים בודדים של שריר החזה הקדמי mm. הם נדירים. עקב שיתוק של שריר החזה הגדול, קשה להביא את הגפה העליונה לחזה; המטופל אינו יכול להניח את הגפה העליונה של הצד הפגוע על הכתף הבריאה. הורדת הגפה העליונה המורמת קשה גם כן (לדוגמה, הפעולה הנדרשת לחטיבת עצים). נקבעת היפוטוניה, היפוטרופיה או ניוון של שריר החזה הקדמי.

העצבים האחוריים של בית החזה (nn. thoracales posteriores) כוללים שני גזעים: העצב הגבי של עצם השכם והעצב הארוך של בית החזה.

עצב השכם הגבי מספק זרם לשרירי המעוין והגבה. שריר המעוין מקרב את השכם לעמוד השדרה ומרים אותו מעט.

בדיקה לקביעת חוזק שריר המעוין: המטופל מתבקש להניח את כפות ידיו על מותניו בעמידה, לקרב את שכמותיו ולקרב את מרפקיו ככל האפשר מאחור; הבוחן מתנגד לתנועה זו וממשש את השריר המכווץ לאורך קצה חוליית השכם. כאשר שריר זה משותק, השכם נע כלפי מטה, הזווית התחתונה שלו נעה החוצה ומפגרת מעט מאחורי בית החזה.

שריר ה- levator scapulae מרים את הזווית המדיאלית העליונה של עצם השכם.

בדיקה לקביעת פעולתה: מבקשים ממך להרים את חגורת הכתפיים ולהזיז אותה פנימה; הבוחן מישש את השריר המכווץ.

עצב בית החזה הארוך נוצר מהצרורות האחוריים של החלק הסופר-בריחי של הגזע הראשוני העליון של מקלעת הזרוע. העצב עובר לאורך המשטח הקדמי של שריר הסקלנה האמצעי מאחורי מקלעת הזרוע ולאורך הדופן הצידית של בית החזה מתקרב לשריר הסראטוס הקדמי. כאשר שריר זה מתכווץ (בהשתתפות שרירי המעוין והטרפז), עצם השכם מתקרבת לבית החזה; החלק התחתון של השריר מסובב את עצם השכם סביב הציר הסגיטלי, ועוזר להרים את הגפה העליונה מעל המישור האופקי.

בדיקה לקביעת פעולת שריר זה: הנבדק בישיבה או בעמידה מתבקש להרים את הגפיים העליונות מעל המישור האופקי. בדרך כלל, עם תנועה זו, עצם השכם מסתובבת סביב הציר הסגיטלי, נחטפת מעמוד השדרה, הזווית התחתונה שלה מסתובבת קדימה ולרוחב, צמודה לחזה. עם שיתוק של שריר זה, עצם השכם מתקרבת לעמוד השדרה, הזווית התחתונה שלה ממוקמת הרחק מהחזה ("עצם השכם מכונפת"), חגורת הכתפיים והעצם השכם מורמות בהשוואה לצד הבריא. כאשר הגפה העליונה נחטפת או מורמת קדימה לרמה אופקית, הבליטה דמוית הכנף של עצם השכם גדלה בחדות, והרמת הגפה העליונה מעל המישור האופקי קשה. התנועה קדימה של הגפה העליונה עם התנגדות לפעולה זו מגדילה בחדות את הבליטה דמוית הכנף של עצם השכם.

התסמינים העיקריים של פגיעה בעצב החזי הארוך הם קושי בהרמת הגפה העליונה מעל לגובה האופקי, הקצה הפנימי של עצם השכם מתקרב לעמוד השדרה והזווית התחתונה של עצם השכם מתרחקת מהחזה, ניוון שרירים. פגיעה מבודדת בעצב זה שכיחה יחסית מכיוון שהעצב ממוקם באופן שטחי ויכולה להינזק בקלות על ידי דחיסה עם תרמיל גב, חפצים כבדים אחרים, חבורות, איסכמיה, פצעים וכו'.

העצב הסופראסקפולרי (n. suprascapularis) נוצר מעצבי עמוד השדרה CV-CVI. לאחר שיצא מהחלקים האחוריים של הגזע העליון של חוט המקלעת הראשוני, עצב זה יורד לאורך הקצה החיצוני של המקלעת אל גומת עצם הבריח; בגובה עצם הבריח, הוא פונה לאחור וחודר דרך חריץ עצם השכם מתחת לשריר הטרפז. לאחר מכן העצב מתחלק לענפים, שחלקם הרגיש מספק את הרצועות והקפסולה של מפרק הכתף, החלק המוטורי - שרירי הסופראספינאטוס והאינפראספינטוס.

שריר הסופראספינאטוס מקדם חטיפת כתף בזווית של 15 מעלות.

בדיקה לקביעת חוזק הסופראספינאטוס: הנבדק מתבקש לבצע חטופה בכתף בזווית של 15 מעלות בעמידה; הבוחן מתנגד לתנועה זו וממשש את השריר המכווץ בגומה הסופראספינאטוס.

שריר האינפרספינאטוס מסובב את הכתף החוצה.

בדיקה לקביעת חוזק שריר האינפרספינאטוס: הנבדק מתבקש לעמוד כאשר הגפה העליונה כפופה במרפק ולסובב אותה החוצה; הבוחן מתנגד לתנועה זו וממשש את השריר המכווץ בגומה האינפרספינאטוס.

אובדן התפקוד של שרירים אלה בדרך כלל מפצה היטב. קושי בגב הכתף עשוי להתרחש רק בעת ביצוע פעולות הכרוכות בסיבוב חוץ תכוף של הכתף, במיוחד עם זרוע כפופה (בעת תפירה וכו'). בדרך כלל, הגומה העליונה והתת-קוצית מדוכאת עקב ניוון של שרירים אלה.

רוחב החריץ בצורת U בקצה העליון של עצם השכם הוא בעל חשיבות פתוגנית לנזק עצבי כרוני. הוא נע בין 2 ס"מ לכמה מ"מ. הרצועה הרוחבית של עצם השכם מושלכת מעל החריץ כמו גג.

כאשר עצב השכם מושפע, מופיעות בתחילה תלונות על כאב "עמוק" מעל הקצה העליון של עצם השכם ובחלק החיצוני של מפרק הכתף. הן מופיעות בעיקר במצב אנכי של הגוף וכאשר המטופל שוכב על הצד הפגוע. במהלך התנועה מופיעים כאבים בעלי אופי מושך, שהופכים ליורים, במיוחד כאשר הגפה העליונה נחטפת מהגוף לצד. הכאבים עשויים להקרין לצוואר. נזק לסיבים המוטוריים העוברים לשריר האינפרספינאטוס מוביל לחולשת אבדוקציה של הגפה העליונה במפרק הכתף, במיוחד בתחילת האבדוקציה (זווית עד 15 מעלות). אובדן תפקוד שריר האינפרספינאטוס מוביל לחולשה ניכרת של סיבוב חיצוני של הכתף, שבגללה מתרחשת פרונציה של הגפה העליונה הנפולה. סיבוב חיצוני של הכתף אינו נפגע לחלוטין, מכיוון ששרירי הדלתואיד והטרס מינור משתתפים גם הם בתנועה זו. עם זאת, נפח הסיבוב החיצוני של הכתף פוחת; מתגלה גם חולשה בהרמת הגפה העליונה קדימה בשלב הראשון. כתוצאה מתנועה מוגבלת במפרק הכתף, מטופלים מתקשים להביא כפית לפה ואינם יכולים לסרק את שיערם. עם שיתוק בצד ימין, המטופל נאלץ להזיז דף נייר שמאלה אם הוא מנסה לכתוב במהירות. ניוון שרירי הסופרספינטוס והאינפראספינטוס עלול להתרחש (האחרון מורגש יותר). ניתן לאשר מאפיינים היקפיים של שיתוק של שרירים אלה באמצעות אלקטרומיוגרפיה.

העצבים התת-שכמותיים (nn. subscapulares) מספקים זרם לשרירי התת-שכמותיים והטרס מייג'ור. שריר התת-שכמותיים מסובב את הכתף פנימה (מעורבב על ידי עצבי עמוד השדרה CV-CVII). שריר הטרס מייג'ור מסובב גם את הכתף פנימה (פרונציה), מושך אותה לאחור ומביא אותה לכיוון פלג הגוף העליון.

בדיקה לקביעת חוזק שרירי הסאב-שכמות והטרס מייג'ור: הנבדק מתבקש לסובב את הכתף פנימה כאשר הגפה העליונה כפופה במרפק; הבוחן מתנגד לתנועה זו. ירידה בכוח בעת ביצוע בדיקה זו בהשוואה לצד הבריא מצביעה על נזק לעצבים הסאב-שכמות. במקרה זה, הגפה העליונה מסובבת החוצה יתר על המידה וניתן להביאה למצב רגיל בקושי.

עצב החזה-גב (dorsal thoracic nerve, n. thoraco-dorsalis) מספק זרם לשריר הכתף (המעוצבב על ידי CVII - CVIII), אשר מביא את הכתף לגוף, מושך את הזרוע חזרה לקו האמצע, ומסובב אותה פנימה (פרונציה).

בדיקות לקביעת חוזק שריר ה-latissimus dorsi:

1. הנבדק, בעמידה או בישיבה, מתבקש להוריד את הכתף המורמת לגובה אופקי; הבוחן מתנגד לתנועה זו וממשש את השריר המכווץ;
2. הנבדק מתבקש להוריד את הגפה העליונה המורמת למטה ואחורה, תוך סיבובה פנימה; הבוחן מתנגד לתנועה זו וממשש את השריר המכווץ בזווית התחתונה של עצם השכם. כאשר שריר זה נמצא בשיתוק, קשה לנוע אחורה של הגפה העליונה.

מהחלק התת-בריחי של מקלעת הזרוע, עצבים קצרים ושישה ארוכים מתחילים לגפה העליונה.

עצב בית השחי (n. axillaris) הוא העבה ביותר מבין הענפים הקצרים של מקלעת הזרוע, הנוצר מסיבי עצבי השדרה CV - CVI. הוא חודר יחד עם a. circumflexa humeri posterior דרך foramen quadrilaterum אל המשטח האחורי של צוואר עצם הזרוע הכירורגי ומספק ענפים לשרירי הדלתא והטרס המינורי, למפרק הכתף.

כאשר החלק הקדמי של שריר הדלתא מתכווץ, הוא מושך את הגפה העליונה המורמת קדימה, החלק האמצעי מושך את הכתף למישור האופקי, והחלק האחורי מושך את הכתף המורמת לאחור.

בדיקה לקביעת חוזק שריר הדלתא: הנבדק מתבקש להרים את הגפה העליונה למישור אופקי בעמידה או בישיבה; הבוחן מתנגד לתנועה זו וממשש את השריר המכווץ.

שריר הטרס מינור עוזר לסובב את הכתף כלפי חוץ.

לאורך הקצה האחורי של שריר הדלתא, יוצא ענף עורי, n. cutaneus brachii lateralis superior, מעצב השחי, המספק את העור באזור הדלתא ועל המשטח האחורי-חיצוני של השליש העליון של הכתף. נזק עצבי אפשרי באזור הפתח המרובע או בנקודת היציאה לרקמה התת עורית, בקצה שריר הדלתא. חולים כאלה מתלוננים על כאב במפרק הכתף, המתעצם עם התנועה במפרק זה (אבדוקציה של הגפה העליונה לצד, סיבוב חיצוני). חולשה והיפוטרופיה של שריר הדלתא מצטרפות, והעירור המכני שלו עולה. עם שיתוק של שריר זה, אי אפשר לאבד את הגפה העליונה לצד, להרים אותה קדימה ואחורה; הגפה העליונה "תלויה כמו שוט". היפסתיה מזוהה באזור הדלתא. הסימפטום של דחיסה של המקום שבו הענף הרגיש של עצב זה יוצא מתחת לעור הוא חיובי. אבחנה מבדלת מתבצעת עם דלקת פרקים בכתף (שבו ניידות ותנועות פסיביות במפרק הכתף מוגבלות, מישוש באתרי החיבור של רצועות ושרירים ליד המשטח המפרקי של הכתף כואב, אין הפרעה ברגישות) ועם רדיקוליטיס צווארית דיסקוגנית (במקרה זה, ישנם תסמינים חיוביים של מתח של שורשי עמוד השדרה, תסמין של דחיסה גוברת בפתח הבין-חולייתי - תסמין של ספיליין, תסמין של שטיינברוקר וכו').

עצב השריר-העור (n. muscutocutaneus) יוצא מהחוט הצידי של מקלעת הזרוע, ממוקם מחוץ ל-a. axillaris, יורד, חודר את שריר ה-coracobhrachialis ומגיע לאזור מפרק המרפק בין שרירי הדו-ראשי לשריר הברכיאליס. עצב זה מספק זרם לשרירי הדו-ראשי (biceps brachii) (המעוצבב על ידי מקטע CV-CVI), ה-coracobhrachialis (המעוצבב על ידי מקטע CVI-CVII) וה-brachialis (המעוצבב על ידי מקטע CV-CVII).

שריר הדו-ראשי (biceps brachii) מכופף את הגפה העליונה במפרק המרפק, ומניח את האמה על הגב.

בדיקה לקביעת חוזק שריר הדו-ראשי: הנבדק מתבקש לכופף את הגפה העליונה במפרק המרפק ולהניח את האמה שהייתה בנויה בעבר כפרונציה; הבוחן מתנגד לתנועה זו וממשש את השריר המכווץ.

שריר הקוראקוברכיאליס עוזר להרים את הכתף קדימה.

שריר הברכיאליס מכופף את הגפה העליונה במפרק המרפק.

בדיקה לקביעת חוזק שריר הכתף: הנבדק מתבקש לכופף את הגפה העליונה במפרק המרפק ולהניח את האמה המורמת מעט על הגב; הבוחן מתנגד לתנועה זו וממשש את השריר המכווץ.

בקצה החיצוני של גיד הדו-ראשי, עצב השריר-העור חודר את הפאשיה של האמה וממשיך כלפי מטה תחת השם עצב העור החיצוני של האמה, המתחלק לשני ענפים - קדמי ואחורי.

הענף הקדמי מעצבב את עור המחצית החיצונית של האמה עד לקו השיא של שריר האגודל (תנר).

הענף האחורי מספק את העור של הגבול הרדיאלי של האמה למפרק שורש כף היד.

לפיכך, עצב השריר-העור הוא בעיקרו כופף של האמה. כאשר הוא כבוי, כיפוף חלקי במפרק המרפק נשמר במצב פרונציה עקב התכווצות שריר הברכיורדיאליס (המעוצבב על ידי העצב המדיאני) ובשל עצבוב שריר הדו-ראשי על ידי שני עצבים - השריר-העורב והמדיאני.

כאשר עצב השריר-העור ניזוק, כוחם של כופפי האמה נחלש, הרפלקס משריר הדו-ראשי מצטמצם או נעלם, מופיעים לחץ דם נמוך ואטרופיה של השרירים הקדמיים של הכתף, והרגישות באזור הסתעפותה מצטמצמת. עצב זה ניזוק כתוצאה מתזוזה במפרק הכתף, שבר בכתף, דחיסה במהלך שינה או הרדמה, פצעים, מחלות זיהומיות ומאמץ גופני ממושך (שחייה על הגב, משחק טניס וכו').

עצב העור המדיאלי של הזרוע (n. cutaneus brachii mediales) נוצר מחוט המדיאלי של מקלעת הזרוע ומורכב מסיבים חושיים של עצבי עמוד השדרה CVIII - TI. הוא עובר בבורסה האקסילרית באופן מדיאלי מ-a. axillaris וממוקם תת עורי, ומספק את המשטח המדיאלי של הזרוע למפרק המרפק.

בגובה גומת בית השחי, עצב זה מתחבר לעיתים קרובות לענף החודר של עצב בית החזה השני (n. intercosto-brachialis). אחד או שני עצבים אלה יכולים להילחץ בעת הליכה על קביים, כמו גם עם מפרצת של עורק בית השחי ועם תהליכים קטטריציאליים בשליש העליון של הכתף (לאורך המשטח המדיאלי) לאחר פציעות. סימנים קליניים הם נימול וכאב לאורך המשטח המדיאלי של הכתף, ירידה בכאב, רגישות למישוש ולטמפרטורה באזור נימול. האבחון מקל על ידי בדיקות נקישה, לחיצת אצבעות וגובה.

עצב העור המדיאלי של האמה (n. cutaneus antebrachii medialis) נוצר על ידי סיבי החישה של עצבי עמוד השדרה CVIII - TI, יוצא מהצרור המדיאלי של מקלעת הזרוע ועובר בגומה האקסילית ליד עצב האולנרי הראשון. בגובה החלק העליון של הכתף, הוא ממוקם באופן מדיאלי מעורק הזרוע ליד v. basilica, יחד איתו הוא חודר את הפאשיה והופך תת עורי. לפיכך, הוא יורד למשטח המדיאלי של האמה ומעצבב את העור כמעט של כל המשטח המדיאלי של האמה מהמרפק ועד מפרק שורש כף היד. העצב יכול להינזק במקום ניקוב הפאשיה בשליש העליון של הכתף או בתהליכים צלקתיים לאורך המשטח המדיאלי של השליש האמצעי והתחתון של הכתף (לאחר פצעים, כוויות, ניתוחים). התמונה הקלינית מאופיינת בכאב גובר, קהות ועקצוץ לאורך המשטח המדיאלי של האמה, היפלגזיה באותו אזור.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]