תסמינים של גסטוזה

למרות מגוון הביטויים הקליניים, לגסטוזה אין סימפטום פתוגומוני אחד.

השלישייה הקלאסית של תסמיני גסטוזה נגרמת על ידי מספר גורמים פתוגניים הקשורים זה לזה באופן הדוק.

• בצקת היא הצטברות כללית ומופרזת של נוזלים ברקמות לאחר 12 שעות מנוחה במיטה. היא מתרחשת כתוצאה מירידה בלחץ האונקוטי (על רקע אלבומינוריה), עלייה בחדירות נימית ושחרור נוזלים ממיטת כלי הדם לחלל הבין-גופי.
• יתר לחץ דם עורקי הוא תסמין המתפתח במהלך ההריון או ב-24 השעות הראשונות לאחר הלידה אצל נשים עם לחץ דם תקין בעבר. הוא מתרחש כתוצאה מעווית כלי דם ותפקוד סיסטולי היפר-דינמי של הלב.
• פרוטאינוריה היא תסמין המופיע במהלך הריון בהיעדר יתר לחץ דם עורקי, בצקת ומחלת כליות זיהומית או סיסטמית קודמת. היא מתפתחת כתוצאה מנזק לגלומרולי הכליה עם חדירות מוגברת של קרום הבסיס של נימים.

יש לקחת בחשבון שאף סיבוך הריון אינו מאופיין בפולימורפיזם קליני, חוסר ודאות וספק לגבי הפרוגנוזה עבור האם והעובר. ניתן לומר שישנם מספר וריאנטים קליניים של גסטוזה כמספר הנשים ההרות הסובלות מסיבוך זה. כיום, לעיתים קרובות נתקלים בצורות חד-סימפטומטיות של גסטוזה או וריאנטים של המחלה עם מהלך מחוק. על פי המרפאה שלנו, גסטוזה חד-סימפטומטית זוהתה בשליש מהנבדקים, ושלישיית זנגמייסטר הקלאסית - רק ב-15% מהמטופלות. יחד עם זאת, צורות ארוכות טווח של גסטוזה נרשמו ביותר מ-50% מהתצפיות. מבחינה מעשית, בעת מעקב אחר אישה בהריון, חשוב ביותר לאבחן במהירות סימנים מוקדמים של גסטוזה.

עלייה מוגזמת במשקל היא אחד התסמינים המוקדמים ביותר של גסטוזה. גיל ההריון הממוצע להופעת עלייה פתולוגית במשקל הוא 22 שבועות, בעוד שהתקופה הממוצעת להתפתחות יתר לחץ דם היא 29 שבועות, וחלבון בשתן הוא 29.4 שבועות. הופעת והתפתחות תסמין זה נובעים מהפרעות בחילוף החומרים של פחמימות, שומנים ומים-מלחים. העלייה הכוללת במשקל לאורך ההריון לא צריכה לעלות על 11 ק"ג, עד 17 שבועות - לא יותר מ-2.3 ק"ג, בשבועות 18-23 - 1.5 ק"ג, בשבועות 24-27 - 1.9 ק"ג, בשבועות 28-31 - 2 ק"ג, בשבועות 32-35 - 2 ק"ג, בשבועות 36-40 - 1.2 ק"ג. לקביעה מדויקת יותר של העלייה האופטימלית במשקל עבור כל אישה, ניתן להשתמש בסולם העלייה הפיזיולוגית הממוצעת במשקל. העלייה השבועית לא צריכה לעלות על 22 גרם לכל 10 ס"מ גובה או 55 גרם לכל 10 ק"ג ממשקלה ההתחלתי של האישה ההרה.

יתר לחץ דם עורקי הוא התסמין השכיח ביותר של גסטוזה והוא ביטוי של עווית כלי דם מערכתית. גסטוזה מאופיינת בחוסר יציבות של לחץ עורקי (אסימטריה של ערכים מספריים של לחץ עורקי בעורקי הזרוע השמאליים והימניים יכולה להגיע ל-10 MMHg או יותר). לכן, יש למדוד את לחץ הדם אצל נשים בהריון בשתי הזרועות. טונוס כלי דם מוגבר בגסטוזה מתרחש בעיקר בקישור המיקרו-מחזור הדם, ברמת הנימים והעורקיים, וכתוצאה מכך עלייה בלחץ הדיאסטולי קודם כל. לכן, יש צורך גם לחשב את לחץ העורקים הדינמי הממוצע, תוך התחשבות בלחץ העורקים הסיסטולי והדיאסטולי כאחד:

ADsr = ADD + (ADs - Add)/3,

כאשר АДс הוא לחץ דם סיסטולי, АДд הוא לחץ דם דיאסטולי. בצקת אצל נשים בהריון היא תוצאה של הפרעות בחילוף החומרים של מים-מלח וחלבונים. אצירת יוני נתרן בגוף של נשים בהריון עם גסטוזה מובילה לעלייה בהידרופיליות של הרקמות. במקביל, היפופרוטאינמיה מובילה לירידה בלחץ האונקוטי של פלזמת הדם ולדיפוזיה של מים לחלל הבין-תאי. בתסמונת יתר לחץ דם, העווית ההיקפית עצמה מגבירה את חדירות דופן כלי הדם, והתפתחות היפוקסיה ברקמות עם הצטברות של תוצרים מטבוליים חסרי חמצון מגבירה את הלחץ האוסמוטי ברקמות ולכן את ההידרופיליות שלהן. נהוג להבחין בין 3 דרגות חומרה של תסמונת הבצקת:

• דרגה א' - לוקליזציה של בצקת רק בגפיים התחתונות;
• דרגה II - התפשטותם לדופן הבטן הקדמית;
• תואר שלישי - מוכלל.

אבחון בצקת גלויה אינו קשה. באבחון בצקת נסתרת, יש לקחת בחשבון נוקטוריה, ירידה בדיאורזה לפחות מ-1000 מ"ל עם עומס מים של 1500 מ"ל, עלייה פתולוגית או לא אחידה במשקל, תסמין "טבעת" חיובי. לגילוי מוקדם של בצקת נסתרת, נעשה שימוש בבדיקת הידרופיליות רקמות לפי McClure-Aldrich: לאחר מתן תוך-עורי של 1 מ"ל של תמיסת NaCl איזוטונית, השלפוחית נעלמת תוך פחות מ-35 דקות.

בדיקת שתן מגלה פרוטאינוריה, שהיא תוצאה של עווית כלי דם בכליות, הגורמת לשיבוש חילוף הגזים והתזונה של פקעיות הכליה. תחת השפעת גורמים אלה, חדירות תאי האנדותל של כלי הדם בפקעיות הכליה עולה בחדות. כמות החלבון בשתן עולה בחדות עם שכיחות הקונפליקט החיסוני ביצירת ג'סטוזה.

קביעת הרכב החלבון בסרום הדם חשובה מאוד באבחון גסטוזה והערכת חומרתה. גסטוזה מאופיינת בהיפופרוטאינמיה ודיספרוטאינמיה (ירידה ביחס בין רמות אלבומין לגלובולין), דבר המעיד על הפרה של תפקוד יצירת החלבונים של הכבד. ירידה בריכוז החלבון הכולל ל-50 גרם/ליטר ודיספרוטאינמיה בולטת הן קריטריונים למהלך חמור של גסטוזה.

ניתן לאבחן תפקודים מוחיים פרה-קליניים באמצעות נוירו-סונוגרפיה דופלר. מבחינה קלינית, הם מתבטאים ברעלת הריון ואקלמפסיה. תצפית על נשים בהריון עם גסטוזה הראתה כי הביטויים הקליניים של רעלת הריון מגוונים מאוד: כאב ראש במיקומים שונים, ליקוי ראייה, כאב בהיפוכונדריה או באפיגסטריום הימני, בחילות, הקאות, תחושת חום, קושי בנשימה דרך האף, גודש באף, גירוד בעור, נמנום או להפך, מצב של התרגשות. תסמינים אובייקטיביים של רעלת הריון: אדמומיות בפנים, שיעול, צרידות, דמעות, התנהגות לא הולמת, אובדן שמיעה, קשיי דיבור, ציאנוזיס, טכיפניאה, תסיסה מוטורית, צמרמורות, היפרתרמיה. השינוי הפתולוגי הבולט ביותר במערכת העצבים בגסטוזה הוא רעלת הריון - התקף עווית. כיום, עקב טקטיקות אקטיביות יותר לטיפול בנשים בהריון עם צורות קשות של גסטוזה, מספר מקרי רעלת הריון ירד משמעותית, ואקלמפסיה כמעט ואינה נתקלת בבתי חולים מיילדים.

מצב מערכת השליה העוברית בגסטוזה משקף את חומרת ומשך התהליך הפתולוגי. שכיחות פיגור הגדילה התוך-רחמי בגסטוזה היא 40%, תחלואה פרינטלית מגיעה ל-30%, ותמותה פרינטלית היא 5.3%. תוצאות פרינטליות קשורות ישירות למצב זרימת הדם הרחמית, השליה העוברית והתוך-שלייתית. לצורך הערכה נאותה של מצב העובר התוך-רחמי, יש צורך לבצע אולטרסאונד, דופלר וקרדיוטוקוגרפיה עם הערכת חומרת הפרעות זרימת הדם במערכת האם-שליה-עובר לפי נתוני דופלר וחומרת היפוקסיה התוך-רחמית כרונית של העובר לפי נתוני CTG.

יחד עם סיבוכים קלאסיים של גסטוזה כמו אי ספיקת כליות חריפה, תרדמת מוחית, דימום מוחי, אי ספיקת נשימתית, היפרדות רשתית, היפרדות מוקדמת של שליה במקומה תקין, תסמונת HELLP והפטוזיס שומני חריף של ההריון (AFGP), הופכים כיום לחשובים יותר ויותר.

תסמונת HELLP: המוליזה - H (המוליזה), אנזימי כבד מוגברים - EL (אנזימי כבד מוגברים), ספירת טסיות נמוכה - LP (ספירת טסיות נמוכה). בנפרופתיה חמורה ואקלמפסיה, היא מתפתחת ב-4-12% מהמקרים ומאופיינת בתמותה גבוהה של האם (עד 75%) ותמותה סב-לידתית. תסמונת HELLP מתרחשת בשליש השלישי של ההיריון, לרוב בשבוע 35.

התמונה הקלינית מאופיינת במהלך אגרסיבי ועלייה מהירה בתסמינים. הביטויים הראשוניים אינם ספציפיים וכוללים כאב ראש, עייפות, הקאות, כאבי בטן, לרוב ממוקמים בהיפוכונדריה ימין או מפושטים. לאחר מכן יש הקאות מוכתמות בדם, דימומים באתרי ההזרקה, צהבת גוברת ואי ספיקת כבד, עוויתות, תרדמת חמורה. לעיתים קרובות נצפה קרע בכבד עם דימום לחלל הבטן. בתקופה שלאחר הלידה נצפה דימום רחמי שופע עקב הפרעות במערכת הקרישה. תסמונת HELLP יכולה להתבטא בקליניקה של ניתוק מוקדם מוחלט של שליה הממוקמת באופן תקין, מלווה בדימום קרישה מסיבי והתפתחות מהירה של אי ספיקת כבד.

סימנים מעבדתיים של תסמונת HELLP הם: עלייה ברמות טרנסאמינאז (AST מעל 200 U/L, ALT מעל 70 U/L, LDH מעל 600 U/L), טרומבוציטופניה (פחות מ-100*10 ⁹ /L), ירידה ברמות אנטיתרומבין III (פחות מ-70%), המוליזה תוך-וסקולרית ועלייה בבילירובין.

OJGB מתפתח לרוב אצל נשים עם הפריימיה. ישנן שתי תקופות במהלך המחלה. הראשונה היא אניקטרית ויכולה להימשך בין שבועיים ל-6 שבועות. היא מאופיינת ב: ירידה או חוסר תיאבון, חולשה, צרבת, בחילות, הקאות, כאב ותחושת כבדות באפיגסטריום, גירוד בעור, ירידה במשקל. השנייה היא איקטרית והיא התקופה האחרונה של המחלה, המאופיינת בביטויים קליניים סוערים של אי ספיקת כבד וכליות: צהבת, אוליגוריה, בצקת היקפית, הצטברות נוזלים בחללים הסרוזיים, דימום ברחם, מוות טרום לידתי של העובר. בדיקות דם ביוכימיות מגלות: היפרבילירובינמיה עקב ירידה במשקל, היפופרוטאינמיה (פחות מ-60 גרם/ליטר), היפופיברינוגנמיה (פחות מ-2 גרם/ליטר), טרומבוציטופניה קלה, עלייה קלה בטרנסאמינזות.

הערכת חומרת הגסטוזה, עקרונות בסיסיים של טיפול וטקטיקות מיילדות. שיטות רבות לקביעת חומרת OPG-גסטוזה שהיו קיימות עד לאחרונה לקחו בחשבון רק את הביטויים הקליניים של הגסטוזה כקריטריונים ולא שיקפו את המצב האובייקטיבי של נשים בהריון. זאת בשל העובדה שתמונת המחלה השתנתה לאחרונה: גסטוזה מתרחשת לעיתים קרובות באופן לא טיפוסי, החל מהטרימסטר השני של ההריון. תוצאות ההריון עבור האם והעובר תלויות במידה רבה לא רק בביטויים הקליניים הכלליים של הגסטוזה, אלא גם במשך מהלך ההיריון, נוכחות אי ספיקה שלייתית ופתולוגיה חוץ-גניטלית. לכן, המקובל ביותר כיום צריך להיחשב לסיווג הגסטוזה ולהבחין בין גסטוזה קלה, בינונית וחמורה. רעלת הריון ואקלמפסיה נחשבות לסיבוכים של גסטוזה חמורה. סיווג זה נוח לרופאים מנוסים, מכיוון שהקריטריונים המשמשים בו אינם דורשים שיטות יקרות וארוכות, ובמקביל מאפשרים הערכה נאותה של חומרת המחלה. ציון של עד 7 נקודות מתאים לחומרה קלה, 8-11 - בינונית, ו-12 ומעלה - חמורה.

הקריטריונים האובייקטיביים לנפרופתיה חמורה ורעלת הריון הם הסימנים הבאים:

• לחץ דם סיסטולי 160 מ"מ כספית ומעלה, לחץ דם דיאסטולי 160 מ"מ כספית ומעלה;
• פרוטאינוריה עד 5 גרם/יום או יותר;
• אוליגוריה (נפח שתן ליום פחות מ-400 מ"ל);
• היפוקינטי של המודינמיקה מרכזית של האם עם עלייה בהתנגדות כלי דם היקפית כוללת (מעל 2000 דין*שנייה*ס"מ ^-5 ), הפרעות קשות בזרימת הדם בכליות, הפרעות דו-צדדיות בזרימת הדם בעורקי הרחם; עלייה בהתנגדות PI בעורק התרדמה הפנימי יותר מ-2.0; זרימת דם רטרוגרדית בעורקים העל-ערביים;
• חוסר נורמליזציה או הידרדרות של פרמטרים המודינמיים על רקע טיפול אינטנסיבי בגסטוזה;
• טרומבוציטופניה (100-109 ^/ l), היפוקואגולציה, פעילות מוגברת של אנזימי כבד, היפרבילירובינמיה.

נוכחות של לפחות אחד מהסימנים הללו מעידה על מצב חמור של האישה ההרה ולעתים קרובות קודמת לאקלמפסיה.

רעלת הריון מאופיינת בתסמינים הבאים:

• כאבי ראש של מיקומים שונים;
• הידרדרות הראייה;
• בחילות והקאות;
• כאב בהיפוכונדריה או באפיגסטריום הימני;
• אובדן שמיעה;
• קשיי דיבור;
• תחושת חום, אדמומיות בפנים, היפרתרמיה;
• קושי בנשימה דרך האף, גודש באף;
• גירוד בעור;
• נמנום או מצב של התרגשות;
• שיעול, צרידות, טכיפניאה;
• דמעות, התנהגות לא הולמת, תסיסה מוטורית.

נוכחות של לפחות אחד מהתסמינים הללו מעידה על מצב חמור של האישה ההרה ולעתים קרובות קודמת לאקלמפסיה.

רעלת הריון היא השלב החמור ביותר של גסטוזה, המאופיין בהתקפים במהלך ההריון, הלידה או 7 ימים לאחר הלידה, שאינם נגרמים על ידי אפילפסיה או הפרעות התקפים אחרות ו/או תרדמת אצל נשים הרות עם רעלת הריון בהיעדר מצבים נוירולוגיים אחרים.

המהלך הקליני של ג'סטוזה משתנה מצורות קלות לחמורות. אצל רוב הנשים ההרות, המחלה מתקדמת באיטיות וההפרעה אינה עוברת מעבר לצורה הקלה. אצל אחרות, המחלה מתקדמת מהר יותר - עם שינוי מצורה קלה לחמורה תוך ימים או שבועות. במקרים הלא רצויים ביותר, יש מהלך פולמיננטי עם התקדמות מרעלת הריון קלה לחמורה או רעלת הריון תוך מספר ימים או אפילו שעות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]