תסמונת ווסט

תסמונת ווסט היא תסמונת אפילפסיה חמורה המורכבת משלישיית תסמינים: עוויתות אינפנטיליות, שינויים אופייניים בתקופה הבין-ריקטלית של האלקטרואנצפלוגרם (היפסרריתמיה) ופיגור שכלי. המחלה קיבלה את שמה בזכות הרופא הבריטי ווסט, שתיאר לראשונה את כל תסמיניה בשנת 1841, תוך התבוננות בבנו החולה. מחלה זו ידועה גם בשמות הבאים: היפסרריתמיה של גיבס, עוויתות קידה, עווית או טיק של סלאם, אנצפלופתיה מיוקלונית עם היפסרריתמיה.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

השכיחות היא כ-1:3200 עד 1:3500 לידות חי. על פי הסטטיסטיקה, התסמונת מתפתחת בתדירות גבוהה יותר אצל בנים מאשר אצל בנות ביחס של כ-1.3:1. אצל 9 מתוך כל 10 ילדים שנפגעו, עוויתות מופיעות לראשונה בין החודש השלישי לשמיני לחיים. במקרים נדירים, עוויתות עלולות להופיע במהלך החודשיים הראשונים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורם ל תסמונת ווסט

ניתן לסווג זאת כקבוצה של מה שנקרא אפילפסיות אנצפלופתיות, כאשר התקפים מתרחשים על רקע מחלות לא דלקתיות של המוח.

מחלה זו מופיעה לרוב בילדות המוקדמת ויש לה סיבות רבות:

1. פתולוגיה מולדת בהתפתחות המוח (לדוגמה, טרשת נפוצה).
2. מחלות גנטיות, מוטציות גנטיות והפרעות מטבוליות.
3. זיהומים במוח.
4. דימום תוך גולגולתי בלידה, היפוקסיה מוחית (במיוחד אצל פגים).
5. חֶנֶק.

הסיבה האחרונה היא שנחשבת לשכיחה ביותר בהתפתחות תסמונת מסוכנת זו. חנק עוברי מתפתח לעיתים קרובות כתוצאה מלידה מסובכת.

נדון תפקידם של פגמים גנטיים באטיולוגיה של תסמונת ווסט. זוהו שני פגמים גנטיים. הראשון הוא מוטציה בזרוע הקצרה של כרומוזום X. הגן ARX קשור להתחלה מוקדמת של עוויתות אינפנטיליות. השני הוא פגם בקינאז תלוי ציקלין ובחלבון 5 (CDKL5).

לפעמים קשה למדי לקבוע מה בדיוק השפיע על ביטוי התסמונת. במקרים כאלה, רופאים מאבחנים תסמונת אידיופטית. חולים שאין להם סימנים למחלה, אך יש להם שינויים ב-EEG (או להיפך) מסווגים כקבוצת סיכון 1. הם אינם זקוקים לטיפול מיוחד, אך נדרשים לעבור בדיקה שנתית.

אם ישנם סימנים ושינויים עיקריים ב-EEG, החולים משויכים לקבוצת הסיכון השנייה. הם מקבלים טיפול מסוים. הם גם עוברים בדיקה פעמיים בשנה. קבוצת הסיכון האחרונה היא אלו שיש להם תסמינים בולטים ושינויים ב-EEG.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

גורמי סיכון

הפרעות טרום לידתיות הקשורות לעוויתות תינוקות כוללות:

• הידרוצפלוס.
• מיקרוצפליה.
• הידרואננצפליה.
• סכיזנצפליה.
• פולימיקרוגיריה.
• תסמונת סטרג-וובר.
• טרשת נפוצה.
• טריזומיה 21.
• אנצפלופתיה היפוקסית-איסכמית.
• זיהומים מולדים.
• פציעות.

הפרעות פרינטליות המובילות להתפתחות תסמונת ווסט הן הבאות:

• אנצפלופתיה היפוקסית-איסכמית.
• דַלֶקֶת קְרוֹם הַמוֹחַ.
• דַלֶקֶת הַמוֹחַ.
• פציעות.
• דימומים תוך גולגולתיים.

הפרעות לאחר לידה:

• היפרגליקמיה.
• מחלת סירופ מייפל.
• פנילקטונוריה.
• אנצפלופתיה מיטוכונדריאלית.
• דַלֶקֶת קְרוֹם הַמוֹחַ.
• דַלֶקֶת הַמוֹחַ.
• מחלות ניווניות.
• חוסר ביוטיניידאז.
• פציעות.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

פתוגנזה

עוויתות תינוקות נובעות ככל הנראה מאינטראקציות חריגות בין מבני קליפת המוח וגזע המוח. הגורמים העיקריים בפתוגנזה הם חוסר בגרות של מערכת העצבים המרכזית ומשוב לקוי של ציר המוח-אדרנל. תחת השפעת גורמי לחץ שונים, המוח הלא בשל מייצר הפרשה חריגה ומופרזת של הורמון משחרר קורטיקוטרופין (CRH), וכתוצאה מכך עוויתות.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

תסמינים תסמונת ווסט

בין הסימפטומים של מחלה זו, יש להדגיש את הדברים הבאים:

1. התקפים אפילפטיים תכופים. קשה למדי לרפא אותם.
2. שינויים ב-EEG (היפסרריתמיה) האופייניים למחלה זו.
3. הפרעות ברורות בהתפתחות הפסיכומוטורית.

כמעט כל הילדים עם תסמונת ווסט (90%) מראים תסמינים כמעט מיד לאחר הלידה (4 עד 8 חודשים). ההתקפים קצרי מועד, ולכן לא ניתן לקבוע אבחנה נכונה באופן מיידי.

תסמונת ווסט נחשבת למחלה קשה המאיימת על חייו של המטופל. היא נקראת גם עוויתות אינפנטיליות.

ההתקף מתרחש תמיד באותו אופן: כל גופו של הילד מתכופף קדימה בחדות, והראש מתכופף בחוזקה. עוויתות כאלה מתרחשות בדרך כלל כאשר התינוק מתעורר או נרדם. יכולים להיות בין עשר למאה התקפים ביום אחד.

לעיתים קרובות במהלך התקפים, הילד עלול לאבד את הכרתו. בגללם, תינוקות חווים עיכובים בהתפתחות הפסיכומוטורית. ילדים עם תסמונת ווסט מגיבים בצורה גרועה לסביבה וכמעט ולא יוצרים קשר עם קרובי משפחה.

סימנים ראשונים

הסימן הראשון להתקף של תסמונת ווסט הוא בכי חזק של ילד, ולכן רופאים מאבחנים לעתים קרובות תינוקות כאלה עם כאבי בטן. סימנים סטנדרטיים של מחלה זו כוללים:

1. כפיפות חזקות קדימה של כל הגוף.
2. עוויתות כלליות בגפיים התחתונות והעליונות, בכל הגוף.
3. הגפיים מתפשטות זו מזו באופן לא רצוני.

בדרך כלל התקף כזה לא נמשך יותר משנייה או שתיים. ישנה הפסקה קצרה וההתקף מתחדש שוב. במקרים מסוימים, העוויתות הן בודדות, אך לרוב הן מתרחשות ברצף.

ילדים עם תסמונת ווסט לרוב עצבניים מאוד, סובלים מעיכובים התפתחותיים בדרגות חומרה שונות, ותינוקות עם הפרעה זו מתנהגים לעתים קרובות כאילו היו עיוורים.

[ 13 ]

אפילפסיה בתסמונת ווסט

תסמונת ווסט היא גרסה של אפילפסיה מוכללת בעלת אופי קטסטרופלי. היא יכולה להיות סימפטומטית (ברוב המקרים) או קריפטוגנית (רק עד 10% מכלל המקרים). הגרסה הקלאסית של תסמונת ווסט יכולה להתאפיין בעוויתות סאלאם או מיוקלוניות בולטות. לעיתים העוויתות לובשות צורה של תנועות ראש קצרות וסדרתיות.

תסמונת אפילפסיה בווסט מתפתחת עקב פתולוגיות נוירולוגיות שונות או ללא הפרעות מסוימות במערכת העצבים המרכזית. עוויתות תינוקות מובילות להתפתחות איטית של תפקודים שכליים ומוטוריים של הילד, מה שעלול בעתיד לגרום לעיכוב משמעותי בהתפתחות הכללית.

ב-80% מהמקרים, ילדים עם תסמונת ווסט סובלים משיתוק מוחין, מיקרוצפליה, הפרעות אטוניות ואטקטיות.

[ 14 ]

אנצפלופתיה בתסמונת ווסט

כפי שצוין לעיל, תסמונת ווסט ידועה גם כאנצפלופתיה מיוקלונית עם היפסרריתמיה. היפסרריתמיה היא דפוס EEG אופייני אך לא פתוגנומי בחולים עם הפרעה זו.

היפסריתמיה סטנדרטית מאופיינת בפעילות אריתמית רציפה ובגלים איטיים בעלי משרעת גבוהה, ויש לה גם קפיצות רבות וגלים חדים. יחד עם זאת, אין סנכרון בין חלקים שונים של ההמיספרות. לעיתים דפוסים עשויים להיות שונים באסימטריה של משרעת.

היפסריתמיה מחליפה כמעט לחלוטין את פעילות הרקע העיקרית.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

תסמונת ווסט סימפטומטית

ככלל, ב-75% מהמקרים, תסמונת ווסט מתחילה במהלך הרבע השני או השלישי של חיי התינוק. החודשים הראשונים להתפתחות הילד נראים די נורמליים ורק אז מופיעים התקפים, שהם הסימן הפתוגנומי הראשון. לעיתים חולים חווים עיכוב בהתפתחות הפסיכומוטורית. לעיתים רחוקות מאוד ניתן לראות שינויים ב-EEG.

מיוקלונוס או התכווצויות שרירים משפיעות כמעט על כל הגוף. במהלך התקפים כאלה, גופו של התינוק וגפיו מתכופפים. התכווצויות והתכווצויות בשרירי הכופף יכולים להיות דו-צדדיים, סינכרוניים, פתאומיים, סימטריים ולהימשך לכל היותר 10 שניות. לפעמים הם חוזרים על עצמם עד מאה פעמים ביום.

במקרים מסוימים, התקף עוויתי עלול להשפיע רק על קבוצת שרירים אחת. הגפיים התחתונות והעליונות נזרקות לצדדים במהלך העוויתות, הראש מתכופף ונשכב על החזה. אם תדירות ההתקפים גבוהה, הילד עלול להירדם.

כיום, קיימות שלוש גרסאות שונות של תסמונת ווסט, הנבדלות זו מזו במידת ובאופי הנזק לשרירים:

1. הנהון - התכווצויות כיפוף מרובות (במיוחד בגפיים העליונות ובראש).
2. עוויתות עורפיות - הראש נזרק לאחור. ההתקפים נמשכים עד עשר שניות עם הפסקה של שנייה אחת.
3. התכווצויות נפוצות הן התכווצויות בכל הגוף. הראש "מונח" על החזה, והגפיים נמשכות לצדדים.

ילדים עם תסמונת ווסט מראים עיכובים בהתפתחות מוטורית ושכלית מיד לאחר הלידה או לאחר שישה חודשים. התקפים תכופים רק מחמירים את המצב.

תסמונת הצרבלר בתסמונת ווסט

במקרים מסוימים, תסמונת ווסט עשויה להיות מלווה בתסמונת הצרבלר. זוהי פגיעה במוח הקטן או שיבוש הקשר שלו עם חלקים אחרים במוח. הסימנים העיקריים לתסמונת הצרבלר הם:

1. רעידות מכוונות של האצבעות (במיוחד במהלך תנועה).
2. אדיודוקוקינזיס.
3. חולשת שרירים ורפיון.
4. מופיע סימפטום של חוסר דחף הפוך.
5. סחרחורת מערכתית.

[ 19 ]

סיבוכים ותוצאות

מהלך תסמונת ווסט הוא חמור למדי כמעט בכל המקרים, שכן הוא מתבטא בהפרעות מוחיות חמורות. לעיתים רחוקות מאוד, ניתן לרפא מחלה זו באמצעות טיפול שמרני. אך בדרך כלל, גם לאחר טיפול יעיל, מתרחשות הישנות עם הזמן.

כמעט תמיד לאחר החלמתו של המטופל, נצפות תופעות לוואי נוירולוגיות חמורות למדי: אפילפסיה ומקבילותיה, תופעות חוץ-פירמידליות. חולים מפגינים גם הפרעות נפשיות: אידיוטיות או דמנציה קלה.

רק ב-2% מהמקרים (על פי גיבס) מתרחשת החלמה מלאה וספונטנית.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

אבחון תסמונת ווסט

תסמונת ווסט מאובחנת על ידי הרופאים הבאים: נוירוכירורג, אפילפטולוג, נוירולוג, רופא ילדים, אימונולוג, אנדוסקופיסט ואנדוקרינולוג. הודות לשימוש במכשירים מודרניים, ניתן לבצע אבחנה מדויקת יותר. המכשירים הבאים נפוצים: טומוגרפיה רדיומגנטית וטומוגרפיה ממוחשבת, קראניוסקפיה (במקרים נדירים מאוד), צרברואנגיוגרפיה. בדיקות נוירופיזיולוגיות מבוצעות גם כן כדי לזהות את המוקד הפתולוגי של התקפים אפילפטיים.

השיטות הפופולריות ביותר לאבחון תסמונת ווסט הן: אלקטרואנצפלוגרפיה ואנצפלוגרפיה של גזים.

אלקטרואנצפלוגרפיה יכולה לזהות היפסריתמיה של עקומות ביולוגיות:

1. משרעת העקומות הביולוגיות אינה סדירה.
2. אין סנכרון של העקומות העיקריות. "שיאי עקומות" עשויים להופיע במהלך שינה או ערות.
3. יעילות נמוכה של גירוי אור.

במקרים מסוימים, אלקטרואנצפלוגרפיה גזית יכולה להראות התרחבות של חדרי המוח. בשלבים מאוחרים יותר של תסמונת ווסט, נצפית הידרוצפלוס.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

אבחון דיפרנציאלי

ניתן להבדיל בין תסמונת ווסט הן ממחלות שאינן אפילפטיות הנפוצות בינקות (קוליק, חוסר שקט מוטורי, אוננות תינוקית, היפראקספלקסיה, התקף נשימתי) והן מכמה תסמונות אפילפטיות (לדוגמה, אפילפסיה מוקדית). אלקטרואנצפלוגרפיה ממלאת תפקיד חשוב מאוד באבחון מבדל.

[ 29 ]

יַחַס תסמונת ווסט

הטיפול הוא אינדיבידואלי בכל מקרה ספציפי ותלוי בסיבת תסמונת ווסט ובמצב התפתחות המוח.

השיטה העיקרית לטיפול בתסמונת ווסט כיום היא טיפול בסטרואידים עם הורמון אדרנוקורטיקוטרופי (ACTH) (סבריל, ויגבטרין). אך טיפול כזה צריך להיות זהיר ביותר ולהתבצע תחת פיקוח רפואי קפדני, מכיוון שגם לתרופות סטרואידים וגם לויגבטרין יש תופעות לוואי חמורות רבות. כמו כן, יש צורך לבחור נוגדי פרכוסים מתאימים, כמו גם תרופות שיסייעו לנרמל את אספקת הדם למוח.

לעיתים נוירוכירורג חייב לבצע ניתוח שבמהלכו מנתחים את הידבקויות קרומי המוח ומסירים את המוקד הפתולוגי עם מפרצות כלי דם מולדות. הליך זה מבוצע באמצעות ניתוח סטריאוטקטי ושיטות אנדוסקופיות שונות. שיטה חדשה ויקרה למדי לטיפול בתסמונת ווסט היא השימוש בתאי גזע. היא נחשבת יעילה, אך אינה פופולרית עקב עלות ההליך הגבוהה.

מהותה של שיטה זו היא שהאזור הפגוע במוח משוחזר בעזרת תאי גזע.

הצורה האידיופטית של תסמונת ווסט מטופלת בדרך כלל בתרופות מיוחדות:

1. נוגדי פרכוסים – כגון אפילים, ניטרזפאם, דפקוט (ולפרואט), טופמקס (טופירמט), זונגרן (זוניסמיד), אונפי (קלובזאם) או קלונופין (קלונאזפאם).
2. תרופות הורמונליות סטרואידיות - לדוגמה, הידרוקורטיזון, פרדניזולון, טטרקוסקטיד.
3. ויטמינים - לדוגמה, ויטמין B6 (פירידוקסין).

טיפול יעיל אם מספר ההתקפים ותדירותם פוחתים. בעזרת טיפול נכון, הילד יתפתח וילמד כרגיל בעתיד.

אבל כדאי להבין שגם לתרופות מודרניות יש תופעות לוואי רבות:

1. אובדן ריכוז.
2. עייפות.
3. תגובות אלרגיות בעור.
4. דִכָּאוֹן.
5. נזק עצבי.
6. אי ספיקת כבד.

טיפול גופני לתסמונת ווסט

פיזיותרפיה לתסמונת ווסט צריכה להתבצע תחת פיקוח קפדני של מומחה שיקום ורופא ספורט, כדי לא להחמיר את ההתקפים. שיטת טיפול זו פופולרית למדי, אך אינה נותנת תוצאות יעילות ללא קומפלקס של תרופות.

מקרים של ריפוי

היעדר התקפים במשך זמן רב עם תסמונת ווסט אינו יכול להעיד על כך שהמחלה נכנסה לשלב הפוגה. אך חלק מהרופאים מאמינים שאם עוויתות, פרכוסים, היפרסריתמיה ושינויים ב-EEG לא נצפו במשך חודש, אז זה יכול להיחשב כהתאוששות. למרבה הצער, מקרים כאלה נדירים למדי כיום. על פי מקורות מסוימים, רק 8% מכלל החולים נרפאים לחלוטין, על פי גיבס מספר זה מגיע רק ל-2%.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

מְנִיעָה

המדד העיקרי למניעת תסמונת ווסט הוא אבחון בזמן וטיפול נכון. יש לייצב את התקפי האפילפטיה, הנחשבים לתסמין העיקרי של מחלה זו.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה הכללית להתפתחות תסמונת ווסט קשה למדי לחיזוי, שכן ישנן סיבות שונות להופעתה. לדוגמה, עם תסמונת אידיופטית, הפרוגנוזה חיובית יותר מאשר במקרה של תסמונת סימפטומטית.

ניתן להסביר זאת על ידי העובדה שהצורה האידיופטית של מחלה זו קלה הרבה יותר: תדירות ההתקפים ועוצמתם נמוכים יותר, הילד אינו מפגר בהתפתחות באותה מידה. בדרך כלל, המחלה אצל תינוקות כאלה הופכת לצורות אחרות של אפילפסיה. בעתיד, כ-40% מילדים כאלה אינם שונים מבני גילם.

במקרים אחרים, הטיפול מורכב יותר ותוצאותיו פחות יעילות. אם ילדים עם תסמונת ווסט סימפטומטית נמצאו רגישים לתרופות, אז הטיפול מורכב יותר. פחות מ-50% מהחולים הללו מגיעים להפוגה. על פי תוצאות המחקר, רק 30% מהחולים נרפאים לחלוטין או כמעט לחלוטין בעזרת תרופות.

למרבה הצער, 90% מכלל החולים בתסמונת ווסט סובלים מפיגור פיזי או שכלי, ללא קשר ליעילות הטיפול. הסיבה לכך היא שההתקפים פוגעים לעיתים קרובות באופן קבוע בחלקים מהמוח.

60% מכלל הילדים שחלו בתסמונת ווסט יסבלו מאפילפסיה כלשהי בעתיד. לעיתים המחלה הופכת לתסמונת לנוקס-גסטו.

גורמים פרוגנוסטיים חיוביים:

• אטיולוגיה קריפטוגנית או אידיופטית.
• התפתחות המחלה בגיל יותר מ-4 חודשים.
• היעדר התקפים לא טיפוסיים.
• היעדר חריגות EEG אסימטריות.
• יעילות הטיפול.

על פי מחקרים, 5% מהילדים עם תסמונת ווסט אינם שורדים עד גיל חמש. המוות מתרחש עקב המחלה או תופעות לוואי של הטיפול. חמישית מהחולים מתים במהלך השנה הראשונה, מכיוון שפתולוגיות מולדות של המוח אינן תואמות את החיים.