תסמונת הרגליים חסרות המנוחה ותסמונת תנועות גפיים מחזוריות

ישנם סוגים רבים של הפרעות תנועה בשינה, אך הן נחשבות לרוב בהקשר של תסמונת הרגליים חסרות המנוחה והפרעת תנועה מחזורית של הגפיים.

תסמונת תנועת הגפיים המחזורית (PLMS) ותסמונת הרגליים חסרות המנוחה (RLS) שכיחות יותר בגיל העמידה ובגיל הזהב. המנגנון אינו ברור, אך המחלה עשויה להתפתח עקב הפרעה בהעברת דופמין במערכת העצבים המרכזית. הפרעות עשויות להופיע באופן עצמאי או בקשר להפסקת נטילת תרופה, או בקשר לשימוש בתרופות ממריצות ובתרופות נוגדות דיכאון מסוימות, או באי ספיקת כליות וכבד כרונית, הריון, אנמיה ומחלות אחרות.

תסמונת תנועת הגפיים המחזורית מאופיינת בעוויתות חוזרות ונשנות (בדרך כלל כל 20-40 שניות) של הגפיים התחתונות במהלך השינה. חולים מתלוננים בדרך כלל על שנת לילה לסירוגין או ישנוניות חריגה במהלך היום. ככלל, תנועות והתעוררויות קצרות - ללא תחושות פתולוגיות בגפיים - אינן מורגשות.

בתסמונת הרגליים חסרות המנוחה, חולים מתלוננים על תחושת זחילה בגפיים התחתונות בזמן שכיבה. כדי להקל על התסמינים, החולים מזיזים את הגפה הפגועה, מותחים אותה או הולכים. כתוצאה מכך, הם חווים קושי להירדם, התעוררויות חוזרות ונשנות בלילה, או שילוב של שניהם.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורמים לתסמונת רגליים חסרות מנוחה

הגורמים לתסמונות אלו מגוונים: פולינוירופתיה, דלקת מפרקים שגרונית (>30%), פרקינסון, דיכאון, הריון (11%), אנמיה, אורמיה (15-20%), שימוש לרעה בקפאין. שימוש בתרופות (נוירולפטיקה, תרופות נוגדות דיכאון, בנזודיאזפינים, אגוניסטים של דופמין) או גמילה מחלקן (בנזודיאזפינים, ברביטורטים) עלולים להוביל להתפתחות תסמונת הרגליים חסרות המנוחה ותסמונת תנועת הגפיים המחזורית.

ראשוני (אידיופתי):

1. ספורדי ותורשתי.

מִשׁנִי:

1. מחסור בברזל, ויטמין _B12, חומצה פולית (אנמיה).
2. אי ספיקת כליות.
3. סוכרת.
4. תת פעילות של בלוטת התריס.
5. מחלות ריאות חסימתיות כרוניות.
6. תסמונת סיוגרן.
7. נוירופתיה היקפית (פולינוירופתיה), רדיקולופתיה וכמה מחלות חוט שדרה (מיאלופתיה).
8. טרשת נפוצה.
9. מחלת פרקינסון.
10. הפרעת קשב וריכוז (תפקוד מוחי מינימלי).
11. הֵרָיוֹן.
12. יאטרוגניים (תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים, ליתיום, אנטגוניסטים לדופמין, לבודופה, כריתה לאחר קיבה, גמילה מתרופות הרגעה או סמים, אנטגוניסטים לתעלות סידן).
13. מחלות נוספות: טרשת אמיוטרופית צידית, שיתוק ילדים, תסמונת אייזקס, עמילואידוזיס, ממאירות, מחלת כלי דם היקפית (עורקים או ורידים), דלקת מפרקים שגרונית, היפראקפלקסיה.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

אבחנה מבדלת סינדרומית

יש להבחין בין תסמונת הרגליים חסרות המנוחה לבין תסמונות אחרות שלעיתים דומות לה: אקתזיה, תסמונת תנועת גפיים מחזורית במהלך השינה, התכווצויות לילה, מיוקלונוס פיזיולוגי במהלך השינה. זה כולל גם תסמונת רגליים כואבות ובהונות כואבות, תסמונת פשיעה כואבת, מיוקמיה, תסמונת קאזולגיה-דיסטוניה, כאבי רגליים ממקור אחר. תסמונת חרדה-דיכאון עם הפרעות שינה יכולה לעיתים להתבטא בתסמינים הדומים לתסמונת הרגליים חסרות המנוחה.

תוארו מקרים ספורדיים ומשפחתיים של תסמונת הרגליים חסרות המנוחה עם סוג תורשה אוטוזומלי דומיננטי. שכיחות האחרונה, על פי הספרות, משתנה באופן משמעותי (עד 50-60% ומעלה). המחלה יכולה להתחיל בכל גיל, אך שכיחותה עולה עם הגיל. תסמונת הרגליים חסרות המנוחה אצל ילדים מתפרשת בטעות כתסמונת היפראקטיביות. יחד עם זאת, תסמונת הרגליים חסרות המנוחה משולבת לעיתים קרובות עם תסמונת קשב וריכוז והיפראקטיביות.

ברוב המקרים, התסמינים הם דו-צדדיים. עם זאת, אחוז משמעותי מהחולים (מעל 40%) מדווחים על מיקום התסמין בצד ימין או שמאל. עם זאת, צד התסמין עשוי להשתנות אצל חלק מהחולים אפילו תוך יום אחד. כמחצית מהחולים מדווחים על נימול וחוסר שקט מוטורי בידיים. נוכחות נימול בידיים אינה תלויה בחומרת תסמונת הרגליים חסרות המנוחה, בגיל ובמין של חולים אלה. נימול מתואר על ידי חולים כצריבה, עקצוץ, גירוד, כאב; חולים אומרים לעתים קרובות שזו תחושה לא נעימה מאוד שקשה לתאר במילים. נימול יכול להיות קצר מאוד (שניות); הוא עולה במהירות בעוצמתו ונעלם באופן מיידי בעת תנועת הגפה. במאמץ רצון, ניתן לעכב רק במעט את התנועה או להפחית את משרעתה. חוקרים רבים סבורים שתנועות בתסמונת הרגליים חסרות המנוחה מופיעות כמעין תגובה לפרום לא נעים. מחקרים אלקטרופיזיולוגיים עד כה אינם מאפשרים לנו לענות על השאלה האם תנועות אלה הן רצוניות או לא רצוניות. מהלך תסמונת הרגליים חסרות המנוחה הוא בדרך כלל רמיסטורי, אך יכול להיות נייח ואף פרוגרסיבי. הטיפולים היעילים ביותר הם תרופות המכילות דופה וקלונאזפאם.

בכ-40% מהמקרים, תסמונת הרגליים חסרות המנוחה היא אידיופטית (ראשונית). תסמונת הרגליים חסרות המנוחה סימפטומטית עשויה להופיע במחלות כגון אנמיה הקשורה למחסור בברזל, ויטמין B12 או חומצה פולית; אי ספיקת כליות; סוכרת; תת פעילות של בלוטת התריס; מחלות ריאות חסימתיות כרוניות; פולינוירופתיה (לרוב); ספונדילוזיס צווארית; גידולים בחוט השדרה, רדיקולופתיה לומבוסקרלית, טרשת נפוצה, מחלת פרקינסון, מחלת עורקים היקפית, היפראקפלקסיה, תסמונת האדם הנוקשה, כוריאה הנטינגטון, טרשת אמיוטרופית צידית, מחלת טורט, תסמונת אייזקס. ישנם מקרים בהם תסמונת הרגליים חסרות המנוחה נצפתה רק במהלך ההריון. עם זאת, ברבים מהמקרים הנ"ל, עדיין לא ברור האם המחלות המפורטות הן הגורם לתסמונת הרגליים חסרות המנוחה או רק משמשות כגורם מעורר לתסמונת זו. כדי לענות על שאלה זו באופן סופי, יש צורך להוכיח כי שכיחות תסמונת הרגליים חסרות המנוחה במחלות אלו גבוהה יותר מאשר בשאר האוכלוסייה. דבר זה טרם נעשה במלואו.

תסמינים של תסמונת רגליים חסרות מנוחה

לתסמונת הרגליים חסרות המנוחה ולתסמונת תנועת הגפיים המחזורית ישנן מאפיינים דומים רבים (שילוב של תסמונת כאב ותנועות לא רצוניות, תופעות מוטוריות, המתבטאות באופן הברור ביותר במהלך השינה) ולעתים קרובות הן משולבות זו בזו. יחד עם זאת, ישנם הבדלים מסוימים: בתסמונת הרגליים חסרות המנוחה, נצפות הפרעות חושיות בולטות; תסמונת תנועת הגפיים המחזורית היא סטריאוטיפית מאוד. הקשר המשותף בפתוגנזה של תסמונות אלו הוא תפקוד לקוי של המערכות הדופמינרגיות המוחיות והפריפריאליות, מה שמסביר את יעילותן של תרופות לבודופה.

• הביטוי העיקרי של תסמונת הרגליים חסרות המנוחה הוא נימול לא נעים ברגליים (המטופלים מתארים אותם כ"אי נוחות", "רעד", "צמרמורת", "מתיחה", "עוויתות", "עקצוץ", "גירוד" וכו'), המופיע בדרך כלל לפני השינה או במהלך השינה, מה שמוביל לצורך בלתי ניתן לעמוד בפניו להזיז את הרגליים. התחושות מופיעות לרוב ברגליים (בכף הרגל, בשוק, באזור הברך, לפעמים בירך או בכל הגפה), לעתים רחוקות בזרועות וברגליים. בדרך כלל, התסמינים מופיעים בשתי הגפיים, אם כי הם עשויים לשלוט בצד אחד. ככלל, הם מופיעים במהלך מנוחה או בתקופה שלפני השינה. הם יכולים להופיע גם בכל שעה אחרת של היום, לרוב בתנוחת גוף מונוטונית ארוכה (למשל, בעת נהיגה ברכב). תחושות אלו נעלמות לחלוטין או חלקית ברגע תנועת הרגליים ומופיעות שוב לאחר הפסקת התנועה. משך מצבים כאלה נע בין מספר שניות למספר שעות, הן יכולות להופיע מספר פעמים ביום ולחלוף מעצמן. חומרת הפרעות מחזור השינה-ערות עשויה להשתנות, במקרים מסוימים נצפות הפרעות קשות במבנה השינה ועייפות בולטת במהלך היום. תסמונת הרגליים חסרות המנוחה עשויה להיות בעלת מהלך ארוך טווח עם החמרות והפוגות. הוצעו הקריטריונים האבחוניים המינימליים הבאים: (א) הצורך להזיז את הגפיים + הפרשתזיה/דיסתזיה; (ב) חוסר שקט מוטורי; (ג) החמרה של התסמינים במהלך השינה עם הפעלה או התעוררות קצרת טווח לאחר מכן; (ד) החמרה של התסמינים בערב או בלילה.
• תסמונת תנועת הגפיים המחזורית מאופיינת באירועים של תנועות חוזרות ונשנות במהלך השינה. התנועות מתרחשות בדרך כלל ברגליים וכוללות יישור של הבוהן הגדולה בשילוב עם כיפוף חלקי של הברך ולעיתים גם של הירך; במקרים מסוימים, גם הזרועות מעורבות. חולים מתלוננים על התעוררויות ליליות תכופות ב-45% מהמקרים, קושי להירדם ב-43%, ישנוניות במהלך היום ב-42% ויקיצה מוקדמת ב-11%. בהתחשב בכך שחולים עשויים שלא להתלונן על תנועות גפיים, יש להדגיש כי השילוב של נדודי שינה וישנוניות במהלך היום מצביע על תסמונת תנועת הגפיים המחזורית. פוליסומנוגרפיה נחוצה לאישור האבחנה, אשר מגלה פעילות מוטורית מוגברת ברגליים ושיבוש מבנה השינה הלילה. המדד הפוליסומנוגרפי האינטגרלי לחומרת המחלה הוא תדירות תנועות הגפיים לשעה (מדד תנועה מחזורית); בצורה קלה היא 5-20, בצורה בינונית - 20-60, בצורה חמורה - יותר מ-60.

אבחון תסמונת הרגליים חסרות המנוחה

קריטריוני האבחון המינימליים לתסמונת הרגליים חסרות המנוחה (RLS), על פי הנתונים העדכניים ביותר של קבוצת מומחים בינלאומית, הם:

1. רצונות ציוויים להזיז גפיים עקב הפרשתזיה (דיססתזיה) בהן.
2. חוסר שקט מוטורי; במקרה זה, המטופל מודע לכך שהוא נאלץ לבצע תנועות ומשתמש באסטרטגיות מוטוריות שונות כדי להקל או להיפטר מתחושות לא נעימות.
3. עלייה או הופעת תסמינים במנוחה (כאשר המטופל שוכב או יושב) והעלמתם החלקית או הזמנית עם תנועה.
4. התסמינים תמיד מחמירים בערב או בלילה.

חולים עם תסמונת הרגליים חסרות המנוחה מאופיינים בהפרעות בשינה בלילה (הירדמות איטית, התעוררויות מרובות, חוסר שביעות רצון מהשינה וכו'). רוב החולים עם תסמונת הרגליים חסרות המנוחה מציינים גם תנועות תקופתיות של הגפיים במהלך השינה, שהן גם אחת הסיבות להפרעות בשינה בלילה.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

טיפול בתסמונת הרגליים חסרות המנוחה

התרופות היעילות ביותר לתסמונת הרגליים חסרות המנוחה ולתנועות גפיים תקופתיות הן מימטיקות של דופמין (תכשירי לבודופה, אגוניסטים של קולטן דופמינרגי פוסט-סינפטי, מעכבי MAO מסוג B), בנזודיאזפינים. לאחרונה, נעשה שימוש מוצלח בגאבאפנטין.

תרופות שונות (כולל תרופות דופמינרגיות, בנזודיאזפינים, נוגדות פרכוסים, ויטמינים ויסודות קורט) נוסו ונעשה בהן שימוש, אם כי אף אחת מהן אינה טיפול פתוגנטי למיוקלונוס לילי או לתסמונת הרגליים חסרות המנוחה.

טיפול בתרופות דופמינרגיות יעיל אך כרוך במספר תופעות לוואי, בפרט החמרה של המחלה (הופעת תסמינים במהלך היום), הישנות (החמרה של תסמינים לאחר הפסקת התרופה), בחילות ונדודי שינה. יעילים למדי עם תופעות לוואי מינימליות הם אגוניסטים של קולטני דופמין D2- _ו- Dg- _{פרמיפקסול} ורופינירול. פרמיפקסול ניתן במינון של 0.125 מ"ג שעתיים לפני הופעת התסמינים, ובמידת הצורך, המינון עולה ב-0.125 מ"ג כל 2 לילות עד להשגת האפקט הטיפולי (מינון מקסימלי 4 מ"ג). החמרה של התסמינים עם פרמיפקסול נצפית בתדירות נמוכה יותר מאשר עם לבודופה. רופינרול ניתן במינון של 0.5 מ"ג שעתיים לפני הופעת התסמינים, ובמידת הצורך, המינון עולה ב-0.25 מ"ג בלילה (עד למקסימום של 3 מ"ג).

בנזודיאזפינים מאריכים את משך השינה אך אינם מפחיתים תנועות גפיים חריגות, ואסור לשכוח את התופעות הנלוות של התמכרות וגרימת ישנוניות במהלך היום. אם תסמונת הרגליים חסרות המנוחה משולבת עם כאב, נקבע גבאפנטין, החל מ-300 מ"ג לפני השינה; המינון עולה ב-300 מ"ג בכל שבוע עד למקסימום של 2700 מ"ג. לא ניתן לשלול את יעילותם של אופיואידים, אך הם משמשים כמוצא אחרון עקב תופעות לוואי, התפתחות התמכרות ותלות.