תסמונת האנטר

תסמונת האנטר היא פגם גנטי בקטבוליזם תוך תאי של פחמימות (גליקוזאמינוגליקן) המועבר לגברים בתורשה רצסיבית הקשורה לקבוצת X וגורם לאי-סדרות שלדיות ואיברים ולפיגור שכלי.

תסמונת זו נקראת גם מוקופוליסכרידוזיס סוג II ומסווגת כמחלת אגירה ליזוזומלית. על פי ICD-10, אנזימופתיה מולדת זו מסווגת כהפרעה מטבולית ויש לה את הקוד E76.1.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי מומחים זרים, ישנם רק כאלפיים חולים חיים הסובלים מתסמונת האנטר ברחבי העולם. 500 מהם חיים בארה"ב, 70 בקוריאה, 20 בפיליפינים, 6 באירלנד. חולה חי אחד נספר בצ'ילה, פקיסטן, הודו, פלסטין, ערב הסעודית, איראן וניו זילנד.

מחקר על שכיחות התחלואה בקרב גברים בריטים מצא כי השיעור היה בערך מקרה אחד ל-130,000 בנים שנולדו חי.

על פי מקורות אחרים, במדינות אירופה תסמונת האנטר מתגלה אצל ילד אחד מכל 140-156 אלף ילדים זכרים שנולדו בחיים.

אצל בנות, מקרים ספורדיים של מחלה זו הם נדירים ביותר.

[ 5 ]

גורם ל תסמונת האנטר

גנטיקאים קבעו כי הגורמים לתסמונת האנטר הם מוטציות בגן IDS (הממוקם על כרומוזום X, לוקוס Xq28), המקודד לאנזים I2S.

מוקופוליסכרידים, הידועים גם בשם גליקוזאמינוגליקנים (GAGs), הם המרכיב הפחמימתי של מקרומולקולות של חלבונים מורכבים הנקראים פרוטאוגליקנים, הממלאים את החללים בין התאים ויוצרים את המטריצה. המטריצה מקיפה את התאים והיא למעשה "המסגרת" של הרקמות. אבל כמו רכיבים ביוכימיים רבים אחרים בגוף, פרוטאוגליקנים נתונים לחילוף חומרים. בפרט, שני סוגים של מולקולות GAG, דרמטן סולפט והפרן סולפט, חייבים לעבור מטבוליזם על ידי האנזים I2S, הנמצא בהרכבם כחומצה אלפא-L-אידורונית גופרתית.

מחסור באנזים זה בתסמונת האנטר מוביל להידרוליזה חלקית של דרמטן והפרן סולפט, והם מצטברים בליזוזומים של תאים כמעט בכל הרקמות (עור, סחוס, גידים, דיסקים בין חולייתיים, עצמות, דפנות כלי דם וכו'). הפרה כזו של קטבוליזם גליקוזאמינוגליקן כרוכה בשינויים פתולוגיים במבנה הרקמות, וזה, בתורו, גורם להיווצרות פגמים אנטומיים והפרעות תפקודיות של מערכות ואיברים שונים.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

גורמי סיכון

גורמי סיכון ברורים לתורשה של מוקופוליסכרידוזיס מסוג II על ידי ילד זכר: נוכחות של גן פגום בכרומוזום X של האם, שהיא בריאה (יש לה כרומוזום X שני שמפצה על המוטציה בגן), אך היא נשאית של הגן IDS המשתנה.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

פתוגנזה

במהלך מחקר הפתוגנזה של תסמונת האנטר, אנדוקרינולוגים זיהו בחולים במחלה זו מחסור באחד האנזימים התוך-תאיים של מחלקת ההידרולאז הליזוזומלית - אידורונאט סולפטאז (I2S), המבטיח את תהליך פירוק המוקופוליסכרידים.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

תסמינים תסמונת האנטר

קצב התקדמות המחלה מהשלב הראשוני לצורה קלינית חמורה משתנה מאוד, והתסמינים של תסמונת האנטר - כלומר, נוכחותם ומידת הביטוי שלהם - שונים בכל מקרה ספציפי.

מחלה מולדת זו היא פתולוגיה מתקדמת, גם כאשר האבחנה מנוסחת כצורה מוחלשת או קלה. ברור שצורת הביטוי של מוקופוליסכרידוזיס מסוג II תלויה באופי המוטציות הגנטיות וקובעת הן את גיל ביטוי המחלה והן את חומרת הפתולוגיה. סימנים של צורה חמורה של תסמונת האנטר (סוג A) נצפים בממוצע בגיל שנתיים וחצי ומתעצמים במהירות רבה. בחולים עם צורה מוחלשת (סוג B), התסמינים עשויים להופיע בגיל חמש עד שמונה שנים (בממוצע, על פי הסטטיסטיקה, בגיל 4.5 שנים) או אפילו בגיל ההתבגרות.

יש לזכור כי הסימנים הראשונים של תסמונת האנטר אינם מתבטאים בלידת הילד, אלא מתחילים להיות מורגשים לאחר שנת החיים הראשונה. תסמינים אלה אינם ספציפיים - דלקות תכופות בדרכי הנשימה העליונות, דלקת אוזניים, בקע מפשעתי או טבורי, ולכן קשה לאבחן באופן מיידי.

ככל שהצטברות הגליקוזאמינוגליקנים בתאים של רקמות שונות נמשכת, מופיעים תסמינים קליניים של תסמונת האנטר, כגון:

• הגדלה והתעבות של תווי פנים עקב דיסוסטוזות מרובות (שפתיים מלאות, לחיים עגולות גדולות, אף רחב עם גשר שטוח, לשון מעובה);
• ראש גדול (מקרוקפליה);
• קיצור עמוד השדרה הצווארי;
• גודל הבטן מוגבר;
• קול נמוך וצרוד (עקב התרחבות מיתרי הקול);
• נשימה סטרידורית (צפצופים);
• דום נשימה (הפסקת נשימה במהלך השינה);
• היווצרות שגויה של שורת השיניים (רווחים בין-שיניים גדולים, חניכיים מעובה);
• עיבוי וירידה בגמישות העור;
• נגעים עוריים פפולריים בצבע שנהב בתבנית דמוית רשת בין השכמות בגב, בצידי החזה, על הזרועות והרגליים (סימנים אלה כמעט פתוגנומוניים לתסמונת האנטר);
• אובדן שמיעה מתקדם;
• הגדלת הכבד והטחול (הפטוספלנומגליה);
• פיגור בגדילה (בולט במיוחד לאחר שלוש שנים);
• הגבלת ניידות המפרקים המובילה לאטקסיה (התכווצויות כיפוף עקב דה-וסטוזות של המולטיפלקס ומתחים במבנה הסחוס והגידים);
• פיגור שכלי;
• הפרעות נפשיות בצורה של קשב וריכוז, התקפי תוקפנות וחרדה, הפרעות שינה, הפרעות כפייתיות וכו'.

[ 22 ], [ 23 ]

סיבוכים ותוצאות

ההשלכות והסיבוכים של הצטברות נוספת של GAG בליזוזומים של תאים משפיעים על:

• תפקודי לב (עקב עיבוי המסתמים ושריר הלב, מתפתחות קרדיומיופתיה ואנומליות מסתמים);
• דרכי הנשימה (התפתחות חסימה עקב הצטברות של הפרן ודרמטן סולפט ברקמות קנה הנשימה);
• שמיעה (חירשות מוחלטת);
• מערכת השרירים והשלד (עיוות בעמוד השדרה, דיספלזיה של האגן או ראש הירך, עצמות שורש כף היד, דלקת מפרקים ניוונית מוקדמת, בעיות בתנועה);
• אינטליגנציה ותפקודים קוגניטיביים (עם רגרסיה בלתי הפיכה של התפתחות שכלית);
• מערכת העצבים המרכזית והנפש (בעיות התנהגות).

בתסמונת האנטר מסוג B, איבר אחד עשוי להשתנות באופן פתולוגי, בעוד שהיכולות האינטלקטואליות כמעט ולא מושפעות: לרוב, כישורי מילול ולמידה של קריאה עלולים להיפגע. גיל המוות הממוצע במקרים קלים של המחלה הוא 20-22 שנים, אך תוחלת החיים יכולה להיות כ-40 שנים או יותר.

הצורה החמורה של התסמונת מובילה לתמותה מוקדמת יותר (12-15 שנים) כתוצאה מסיבוכים קרדיו-רסיברטוריים.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

אבחון תסמונת האנטר

כיום, האבחון של תסמונת האנטר כולל:

• בדיקה וזיהוי של סימנים גלויים של מחלה;
• בדיקות: שתן לרמת גליקוזאמינוגליקנים ודם לפעילות האנזים I2S;
• ביופסיה של עור לנוכחות אידורונאט סולפטאז בפיברובלסטים וקביעת התאמתו התפקודית.

ניתוח גנטי (אבחון טרום לידתי) מבוצע במקרים של היסטוריה משפחתית של תסמונת זו, ובמסגרתו מבוצעת ניקור של שק השפיר ובודקת את הפעילות האנזימטית של I2S במי השפיר. קיימות גם שיטות לקביעת פעילות אנזים זה בדם חבל הטבור של העובר או ברקמת הוילי הכוריוניים (על ידי קורדוצנטזה וביופסיה).

אבחון אינסטרומנטלי מתבצע:

• צילום רנטגן של כל העצמות (לקביעת אנומליות אוסיפיקציה ועיוותים בעצמות);
• אולטרסאונד של איברי הבטן;
• ספירומטריה;
• א.ק.ג. (לזיהוי חריגות לבביות);
• EEG, CT ו-MRI של המוח (לגילוי שינויים מוחיים).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי שואף להבחין בין תסמונת האנטר לבין סוגים אחרים של מוקופוליסכרידוזות (תסמונות הורלר, שיי, הורלר וכו'), ליפוכונדרודיסטרופיה (גרגויליזם), חסר מרובה סולפטאזות (מוקוסולפטידוזיס) וכו'.

יַחַס תסמונת האנטר

בשל האופי המולד של הפתולוגיה, הטיפול בתסמונת האנטר מתמקד בטיפול פליאטיבי - כדי להפחית את השפעות ההידרדרות של תפקודי גוף רבים. כלומר, טיפול תומך וסימפטומטי מתמקד לעתים קרובות בסיבוכים קרדיווסקולריים ובבעיות בדרכי הנשימה. לדוגמה, טיפול כירורגי בצורת הסרת שקדים ואדנואידים יכול לפתוח את דרכי הנשימה של הילד ולסייע בהקלה על סיבוכים נשימתיים. עם זאת, ככל שהמחלה מתקדמת, הרקמות אינן חוזרות לשגרה, ולכן הבעיות יכולות לחזור.

במשך זמן רב, הגישה היעילה ביותר הייתה השתלת מח עצם או השתלת תאי גזע המטופויאטיים כמקור חדש לאנזים I2S החסר. השתלת מח עצם יכולה לשפר או לעצור את התקדמותם של חלק מהתסמינים הפיזיים בשלבים המוקדמים של המחלה, אך היא חסרת תועלת במקרה של תפקוד קוגניטיבי מתקדם. לכן, ניתוחים כאלה מבוצעים לעיתים רחוקות בתסמונת האנטר.

המוקד הנוכחי הוא על טיפול אנזים חלופי, כלומר מתן ארוך טווח (ובמקרה זה לכל החיים) של האנזים האקסוגני I2S. התרופה העיקרית לתסמונת זו היא Elaprase, המכילה את האנזים הליזוזומלי הרקומביננטי אידורסולפאז, בדומה לזה האנדוגני. תרופה זו עברה ניסויים קליניים בשנת 2006 ואושרה על ידי ה-FDA.

עבור ילדים ומתבגרים, יש לתת את אלפרזו דרך הווריד באמצעות עירוי פעם בשבוע בקצב של 0.5 מ"ג לקילוגרם משקל גוף. תופעות לוואי אפשריות כוללות תגובות עור, כאבי ראש וסחרחורת, רעידות, גלי חום בראש, עליות לחץ דם, הפרעות בקצב הלב, קוצר נשימה, עוויתות בסימפונות, כאבי מפרקים ובטן, נפיחות ברקמות רכות ועוד.

חלק חשוב בטיפול בתסמונת האנטר הוא פיזיותרפיה: סט טיפולי גופני שנבחר כראוי מסייע בשמירה על ניידות המפרקים בשלבים המוקדמים של המחלה, ואלקטרופורזה וטיפול מגנטי מסייעים בהפחתת עוצמת כאבי המפרקים. כמו כן, נקבעים חומרים סימפטומטיים וויטמינים לתמיכה בתפקוד מערכת הלב וכלי הדם, הריאות, הכבד, המעיים וכו'.

מְנִיעָה

מניעת תסמונות מולדות, הכוללות מוקופוליסכרידוזות, אפשרית רק באמצעות אבחון טרום לידתי, כמו גם בדיקות גנטיות של הורים עתידיים בעת תכנון הריון וייעוץ למשפחות שכבר יש להן ילד חולה.

עבור חלק מהילדים עם תסמונת האנטר, אבחון מוקדם עשוי למנוע או לעכב את התפתחותן של השלכות חמורות של הפתולוגיה, אם כי אפילו טיפול חלופי אנזימים אינו יכול לרפא את הפגם הגנטי.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

תַחֲזִית

למרות שטיפול יכול להגדיל את תוחלת החיים ולשפר את איכות חייהם של ילדים עם פתולוגיה זו, חולים עם תסמונת האנטר החמורה מתים לפני הגעתם לגיל 15. ובהיעדר תסמינים נפשיים, חולים כאלה עם מוגבלויות קשות יכולים לחיות כפליים.