תסמונת גמילה מפנזפאם.

פנזפאם הוא אחד מתרופות ההרגעה הפופולריות ביותר, שרופאים רושמים לרוב לטיפול בהפרעות חרדה והתקפי פאניקה. נראה האם תרופה כה הכרחית להרגעת עצבים נסערים יכולה לגרום לתהליך ההפוך ולהידרדרות חמורה במצב הבריאותי? אם נוטלים אותה באופן קבוע, שום דבר נורא לא קורה, אך שימוש ממושך בתרופה או חריגה מהמינון עלולים להוביל לתלות בתרופה, והפסקת השימוש בה גורמת לתופעה לא נעימה וכואבת מאוד - תסמונת גמילה מפנזפאם. מצב זה דומה במובנים רבים לתסמיני הגמילה הנצפים אצל מכורים לסמים כאשר הם מפסיקים ליטול סמים, מכיוון שתרופות הרגעה שייכות לקטגוריית התרופות הפסיכוטרופיות עם כל תופעות הלוואי האופייניות לקבוצה זו.

בואו ננסה להבין האם תמיד יש צורך ליטול פנאזפאם ותרופות הרגעה אחרות עבור הפרעות נוירופסיכיאטריות? אם התרופה נקבעה על ידי רופא, כיצד ליטול אותה בצורה נכונה כדי לא לפגוע בעצמך ולא לעורר התמכרות לסמים? מה לעשות אם התמכרות לתרופות הרגעה כבר נוצרה, וסירוב לתרופה לא בטוחה מאיים על בעיות בריאותיות דמיוניות וממשיות?

גמילה מתרופות הרגעה

בזמנים קשים אלה, מעטים יכולים להתפאר בעצבים חזקים. אקולוגיה לקויה, קצב חיים סוער, הרצון להשיג הצלחה בתחום המקצועי בכל האמצעים מובילים לכך שעם הזמן אנו מתחילים לחוות תסמינים של חולשה: עייפות פיזית ורגשית שאינה חולפת אפילו בשינה, נדודי שינה, עצבנות, כאבי ראש וסחרחורת, תנודות בלחץ הדם, הופעת חרדה ופחד מהעתיד.

כל זה מוביל לירידה בכושר העבודה ולחיפוש אחר הזדמנות לשקמו. מתוך הבנה שקודם כל יש צורך להרגיע את העצבים, רבים מחפשים רגיעה בתרופות, והפופולריות שבהן הן תרופות הרגעה ותרופות נוגדות דיכאון. השנייה בפופולריות שלהן היא תרופות הרגעה, המאופיינות בהשפעה מורכבת, כלומר ההשפעה מנטילתן תהיה חזקה יותר מאשר משימוש בתרופות הרגעה אחרות.

לא כולם יודעים שתרופות הרגעה הן תרופות שהשימוש בהן מומלץ רק במקרים חמורים, כאשר סוגים אחרים של תרופות הרגעה ונוירופלטיקה אינם עוזרים. יחד עם זאת, מהלך הטיפול בתרופות כאלה מוגבל אך ורק ל-3-4 שבועות (כפי שנקבע על ידי רופא במצבים חמורים במיוחד, מקסימום חודשיים), אך ברוב המקרים הן ניתנות באופן סימפטומטי כדי להקל על חרדה ופחד מוות.

מהם תרופות הרגעה, ובפרט פנאזפאם? אלו הן תרופות פסיכוטרופיות, שהשפעתן המיטיבה נובעת מהשפעתן על מרכזי העצבים של המוח. לתרופות הרגעה יש השפעה מעכבת על מערכת העצבים המרכזית, שבגללה מתרחשת הרפיה עצבית-שרירית. כתוצאה מכך, אנו חשים רוגע ושלווה, חוויות נסוגות, מופיעות נמנום ואדישות. השפעה כזו של תרופות מסייעת להפחית את ההשפעה השלילית של גורמי לחץ על אדם, להפחית חרדה ועצבנות, להחזיר שלווה רגשית וליצור שנת לילה טובה.

לתרופות הרגעה יש את ההשפעות המועילות הבאות:

• נוגד חרדה, כלומר הפחתת חרדה, פחד, מתח רגשי,
• תרופת הרגעה (מרגיעה את העצבים וגם מפחיתה חרדה וחוסר שקט),
• כדור שינה (נדודי השינה חולפים ותהליך ההירדמות משתפר, ומשיב מנוחת לילה מלאה),
• נוגד פרכוסים (מונע את התפשטות הדחפים העוויתיים),
• מרפה שרירים (מקדם הרפיית שרירים חלקים, מעכב את תגובות העצבים המוטוריים).

אבל למרות כל היתרונות שמספקים תרופות הרגעה, לתרופות אלו יש תופעות לוואי והתוויות נגד רבות. בואו ניקח אותן בחשבון באמצעות אותו פנאזפאם כדוגמה.

מכיוון שפנזפאם נחשבת לתרופה פסיכוטרופית המעכבת תהליכים מנטליים במערכת העצבים, היא סובלת תחילה. חולים עלולים לחוות נמנום, פגיעה בריכוז ובקואורדינציה של תנועות, כאבי ראש, חולשה, עייפות, הגייה לקויה של צלילים ומילים עקב היחלשות הוויסות העצבי של המנגנון המפרקי (דיסארתריה), אובדן זיכרון וכו'. יתר על כן, לעיתים עלולים להתגבר תסמינים קיימים של חרדה, עצבנות, נדודי שינה, הזיות ורצון להתאבד עשויים להופיע.

תרופות הרגעה עלולות לגרום לשינויים בהרכב הדם, המתבטאים בחולשה, חום, שינויים בצבע העור, כאבי ראש וכו'. הן עלולות לשבש את תפקוד הכבד ולהשפיע לרעה על מערכת העיכול, לעורר בריחת שתן או עצירת שתן בגוף, לשבש את תפקוד הכליות ולהשפיע על עוצמת התשוקה המינית (ליבידו). נשים עלולות לחוות כאבים במחזור המיני בזמן נטילת פנאזפאם.

תופעות לוואי נוספות כוללות ירידה בלחץ הדם (היפוטנסיה), עלייה בקצב הלב (טכיקרדיה), ראייה כפולה (דיפלופיה) ועוד.

כל התסמינים הנ"ל עשויים להופיע בתדירות משתנה ואי אפשר לחזות את הופעתם. ניתן להפחית את הסבירות להופעתם אם לא חורגים מהמינונים המומלצים של התרופה (ובמקרים של הפרעות שונות הם עשויים להיות שונים, ולכן התייעצות עם רופא היא הכרחית) ומשך הטיפול שנקבע. אותם אמצעים יסייעו במניעת מצב לא נעים ומסוכן יותר - התפתחות תסמונת גמילה של פנאזפאם, האופיינית גם לתרופות הרגעה אחרות. תסמונת זו מתרחשת כאשר אדם מפסיק ליטול את התרופות הפסיכוטרופיות הנ"ל. כאשר חוזרים ליטול את התרופות, תסמיני תסמונת הגמילה נעלמים. אך שימוש ארוך טווח נוסף בתרופות הרגעה ישפיע לרעה על מצבו הפיזי והנפשי של האדם, ויגרום לשינויים באישיות, פגיעה ביכולות הקוגניטיביות (קשב, זיכרון וכו'), ירידה בשליטה על התנהגותו של האדם וחוסר הסתגלות חברתית, בעיות שינה, הופעת פוביות, ירידה בביצועים, הופעת מחשבות אובדניות וכו'.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

האם יש אלטרנטיבה?

כאשר המצב הפסיכו-רגשי והפיזי מתחיל להשפיע לרעה על מערכות היחסים עם משפחה, חברים ועמיתים, הופך למכשול ללימודים ועבודה טובים, מונע מאדם להשיג את מה שהוא רוצה, אדם רוצה לחזור לכושר העבודה הקודם שלו ולבריאות טובה בכל דרך שהיא. אי אפשר להאשים אדם בכך, אך עדיין יש לגשת לבחירת תרופות כדי להחזיר את המצב הפסיכו-פיזי הרגיל לתקופה זו בחוכמה.

תרופות הרגעה הן תרופות חזקות, ולא תמיד יש צורך ליטול אותן. תרופות הרגעה ותרופות נוגדות דיכאון יכולות להרגיע את העצבים לא פחות מאשר תרופות הרגעה, ונוירלפטיקה מצוינת לתיקון סטיות וגטטיביות ותפקודים קוגניטיביים. יחד עם זאת, לסוגי התרופות שהוזכרו לעיל יש למעשה השפעה טיפולית, בעוד שרופאים רבים מסווגים תרופות הרגעה כתרופות סימפטומטיות שאינן מטפלות, אלא רק מקלות על תסמינים לא נעימים.

עד כמה בטוחות תרופות נוגדות דיכאון ונוירלפטיקה? בואו נהיה כנים, אסור לזלזל בקבוצות התרופות שהוזכרו לעיל. קחו, לדוגמה, אחת מתרופות נוגדות הדיכאון הבטוחות ביותר עם סט מינימלי של תופעות לוואי - מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים. בואו נבחן את השפעתן על בני אדם המבוססת על התרופה ציפרלקס.

התרופה מגבירה את ריכוז "הורמון האושר", שהוא אחד המוליכים העצביים העיקריים (סרוטונין), שבגללו החרדה והעצבנות של האדם נעלמות, מצב הרוח משתפר, השינה משתפרת וכו'. אך שימוש ארוך טווח בתרופות כאלה (במיוחד כאשר חורגים מהמינונים המומלצים) יכול להיות בעל השפעה הפוכה או להוביל לכך שהגוף לא יוכל עוד לייצר באופן עצמאי את המוליך העצבי הנחוץ כל כך לשמירה על איזון פסיכו-רגשי, כלומר תתרחש תלות בתרופה. כאשר מפסיקים את הטיפול בנוגדי הדיכאון, המטופל יחווה תסמונת גמילה דומה לזו שנצפית לאחר הפסקת נטילת תרופות הרגעה.

כעת, בנוגע לתרופות נוירולפטיות. תרופות אנטי-פסיכוטיות אלו (לדוגמה, כלורפרותיקסן) חוסמות קולטני דופמין. כתוצאה מכך, יורדת ייצור הנוירוטרנסמיטר דופמין, האחראי על תשוקה מינית, התאהבות, משפיע על תחום המוטיבציה והקשב, ותומך ברצון להשיג מטרות. כל הרגעים הללו קשורים לחוויות מסוימות, מתח עצבי וחוסר שינה. אם מפחיתים את ייצור הדופמין, אדם הופך רגוע יותר, מאוזן יותר, ומקבל הזדמנות לנוח ולהירגע כרגיל.

חלק מהפרעות הנפש (סכיזופרניה, הפרעה דו-קוטבית) קשורות לרמות גבוהות של דופמין. לכן, כדי לייצב חולים כאלה, פשוט יש צורך להפחית את ייצור הנוירוטרנסמיטר הזה. במקרים של דיכאון, גמילה, אפילפסיה, פיגור שכלי, מצבי חרדה והתקפי פאניקה, תרופות כאלה נקבעות בזהירות רבה, מכיוון שירידה ברמות הדופמין במצבים כאלה יכולה רק להחמיר את מצבו של המטופל. לכן, הן נקבעות באופן סימפטומטי (חד פעמי) או בקורס קצר.

כאשר מדברים על תרופות נוגדות דיכאון ונוירלפטיקה, אנו עוסקים שוב בתרופות חזקות המיועדות לטיפול במחלות קשות (דיכאון, פסיכוזה, הפרעות אוטונומיות ופאניקה, תסמונת גמילה, אפילפסיה ואוליגופרניה בשילוב עם הפרעות נפשיות וכו'). רשימה זו כוללת הפרעות אוטונומיות, שהנפוצה שבהן היא תפקוד לקוי סומטופורמי של מערכת העצבים, הידועה יותר לרבים כדיסטוניה צמחית-וסקולרית (VVD).

VSD - מה זה? רופאים יכולים לאבחן את זה ליותר מ-80% מאוכלוסיית ארצנו, אבל לא כולם יודעים מהי הפרעת בריאות זו וכיצד לטפל בה.

תסמונת VSD נחשבת לאחת המחלות האנושיות המוזרות והמעורפלות ביותר, עם תסמינים אמיתיים ודמיוניים מרובים. חשוב להבין שמכלול התסמינים המתרחש עם VSD הוא ביטוי משני של מחלות נפשיות או סומטיות קיימות, נזק מוחי אורגני, שינויים הורמונליים (הנמצאים לעתים קרובות אצל מתבגרים). לפיכך, תסמונת VSD היא תוצאה של מחלות קיימות, מה שגורם למגוון התסמינים שלה.

אחת הביטויים הנפוצים ביותר של דיסטוניה צמחית-וסקולרית היא חרדה ומתח עצבי שהיא גורמת. לכן, חולים כאלה נוטים להמציא מחלות שאינן קיימות ואת ביטוייהן בנוסף לתסמינים הקיימים, מה שרק מסבך את האבחון הנכון של הרופא ולעתים קרובות הופך לסיבה למתן טיפול לקוי. יחד עם זאת, הביטויים הרבים והשונים של דיסטוניה צמחית-וסקולרית מחייבים מינוי רשימה שלמה של תרופות שונות בעלות תכונות הרגעה, ויטמינים, מייצבים צמחיים, נוגדי חמצון, חומרים אנטי-היפוקסיים, כדורי שינה, נוטרופיקה. רשימה כה גדולה של תרופות דורשת עלויות כספיות ניכרות ולא תמיד נותנת תוצאות טיפול טובות.

חולים עם VSD, לאחר שגילו שהתרופות שנקבעו להם אינן עוזרות, מתחילים להראות יכולות קוגניטיביות ייחודיות וסקרנות במאמץ למצוא תרופה שתעזור להם להיפטר במהירות מכל התסמינים. והם מוצאים תרופה כזו "בפנים" של כדורי הרגעה, מבלי לחשוב על ההשלכות של נטילתם.

מינונים שנקבעו באופן אקראי ושימוש ארוך טווח בפנזפאם, דיאזפאם ותרופות פסיכוטרופיות אחרות מובילים לכך שהגוף מתרגל לעוזרים הערמומיים ולא רוצה עוד להסתדר בלעדיהם. אבל אם אדם נטל כדורי הרגעה באופן סימפטומטי, רק במקרה של חרדה מוגברת והתקפי פאניקה, שום דבר כזה לא יקרה.

תרופות נוירולפטיות ותרופות נוגדות דיכאון יכולות להיחשב כמעין אלטרנטיבה לתרופות הרגעה, אך תרופות אלו עלולות גם לגרום להתמכרות לסמים, מה שאומר שהן דורשות זהירות מיוחדת בשימוש. הבטוחות והחסכוניות ביותר יהיו תרופות הרגעה צמחיות וחומרי הרגעה (תמיסת צמח האם, נענע, מליסה, קורבלול, ברבובל), כמו גם מרחיבי כלי דם טבעיים פשוטים ביותר בעלי השפעה חיובית על מערכת הלב וכלי הדם (ולידול). ואם תרופות אלו, הבטוחות יחסית מבחינת השפעתן על הגוף והפסקתן, אינן עוזרות, אז יש צורך להתייעץ עם רופא לקבלת מרשם לתרופות חזקות יותר.

פתוגנזה

אבל בואו נחזור לתרופות הרגעה וננסה להבין מדוע מתרחשת תסמונת הגמילה של פנאזפאם (או תרופות אחרות מקבוצה זו). מה גורם לתלות כה חזקה ולהופעת תסמינים מרובים המפחיתים מאוד את איכות חייו של אדם?

ישנם חומרים שונים בטבע שיכולים לגרום להתמכרות בבני אדם: סמים נרקוטיים, סמים פסיכוטרופיים, אלכוהול, ניקוטין. במקביל, התמכרות לחומרים שונים מתפתחת בצורה שונה. מהר ביותר, אדם מתרגל לסמים ולחומרים פסיכוטרופיים, אשר משפיעים באופן דרמטי על תפקוד המוח, וגורמים למצבי אופוריה, רגיעה ורוגע.

ישנה חוכמה פופולרית שאדם מתרגל לדברים טובים במהירות. ברור שעבור מערכת העצבים המרכזית, תחושת רוגע ושלווה תהיה עדיפה על חרדה ומתח, אין זה מפתיע שלאחר הפסקת נטילת תרופות הרגעה ונוגדי דיכאון, בניסיון להשיב את השלווה, הגוף יגלה סוג של מחאה וידרוש עזרה תרופתית.

אבל האדם הוא יצור רציונלי ואינו יכול לציית בעיוורון רק לאותות גופו, ולכן רופאים רבים בפתוגנזה של התמכרות לבנזודיאזפינים, שעל רקע תסמונת הגמילה של פנאזפאם, כאחד הבנזודיאזפינים הפופולריים, מייחסים תפקיד גדול למאפיינים האישיים של האדם ולמוזרויות נפשו.

פנזפאם היא תרופה בעלת השפעה מעכבת על מערכת העצבים המרכזית עקב השפעתה על קולטני הנוירוטרנסמיטר חומצה גמא-אמינובוטירית (GABA), אשר בתורה מפחיתה את עירור הנוירונים במוח. זה מסביר את ההשפעה המרדימה, החרדתית וההיפנוטית מסוימת של התרופה.

אבל כאשר נוטלים תרופות הרגעה כאשר אדם מרגיש ברע, הוא מצפה שהמצב ישתפר, כלומר הוא מכין את עצמו לתוצאה חיובית, וכאשר מגיעה הקלה, זה נתפס כאופוריה. אבל השפעת התרופה מסתיימת ויש חשש להישנות התסמינים, כי, כפי שכבר הזכרנו, תרופות הרגעה הן יותר "אמבולנס" מאשר תרופות מן המניין. ברור שבהיעדר השפעה טיפולית, התסמינים של VSD או פתולוגיה אחרת, שעבורה רופאים יכולים לרשום פנאזפאם, יחזרו בקרוב וידו של האדם תושיט יד באלימות אל הגלולה היקרה.

מדענים ערכו מחקר והגיעו למסקנה שלא כל החולים מפתחים תלות בתרופות הרגעה (המדדים נעים בין 0.5% ל-7%). לרוב החולים עם תסמונת גמילה יש תכונות אישיות פסיביות-תלותיות או סטיות מסוימות בבריאות הנפש, מה שהופך אותם לנגישים יותר לחרדה מוגברת מכל דבר. חולים כאלה מאמינים שתרופות הרגעה, ובפרט פנאזפאם, הן הטיפול היחיד שיכול לעזור להם. הם מגיעים למסקנה זו רק על סמך העובדה שהתרופה עזרה במהירות להקל על ביטויים קיימים של בעיות בריאות, כולל תסמינים דמיוניים.

חולים עם התמכרות לבנזודיאזפינים נוטים להתקבע על תסמינים פיזיים ואף לגרום להם להופיע מעצמם בתקווה לקבל תרופה שתעניק להם תחושת אופוריה. אך ישנה גם קבוצת חולים אשר, בידיעה שפנאזפאם היא תרופה חזקה, מכינים את עצמם לגרוע מכל כאשר היא מופסקת: הם ממציאים תסמינים שאינם קיימים, מגזימים ביטויים קיימים ונכנסים לפאניקה מראש. בסופו של דבר, שניהם מעדיפים להמשיך ליטול כדורי הרגעה.

התנהגות זו קשורה שוב לרמת חרדה מוגברת, אשר עשויה ליצור את הרושם שכדור אחד של התרופה אינו מספיק, ויש צורך להגדיל את המינון, דבר שחלקם עושים. לאחר שהשגת האפקט הרצוי, המטופל אינו רוצה עוד להפחית את המינון, מה שרק מחמיר את ההתמכרות. במקביל, חרדה ופחד מתווספים לתסמינים הקיימים שתמיד מתעוררים בעת ביטול תרופות פסיכוטרופיות, אשר מעוררים את הופעתה של מחשבה אובססיבית על כדור חיסכון ורצון שאי אפשר לעמוד בפניו להשיג אותו.

קחו לדוגמה חולים עם VSD. רופאים יכולים לבצע אבחנה כזו עבור 80 אחוז או יותר מהאוכלוסייה, אך לא כולם פונים לרופא עם תלונות קשות על עליות לחץ, כאבי ראש וסחרחורת מתמידים, עצבנות, פחדים בלתי מוסברים, בעיות בלב, בנשימה, במתן שתן וכו'. רבים פשוט לא שמים לב לתסמינים כאלה ואינם רואים צורך למלא את עצמם בתרופות, בעוד שאחרים כל כך מקובעים בתחושות הפיזיות שלהם שהם לא רואים דרך אחרת להתמודד עם בעיותיהם מלבד לבקש מהרופא לרשום תרופות חזקות.

תסמיני גמילה בעת הפסקת נטילת פנזפאם מתרחשים על רקע ביטויים מוגברים של VSD שהיו קיימים בעבר. כל התסמינים הללו היו קיימים אצל אדם בעבר, אך הם היו פחות בולטים. חומרים המשפיעים על מערכת העצבים, שהיא האיבר השולט באיברים ומערכות רבות אחרות בגוף, אינם יכולים אלא לגרום לשיבושים בעבודתם. זה, כמו גם רמת החרדה המוגברת עקב החשש שבלעדי התרופה התסמינים יחזרו, מסביר את העלייה בתסמינים מרובים של חולשה מקומית וכללית.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

תסמינים תסמונת גמילה מפנזפאם

אלו שכבר התמודדו עם בעיית הסירוב ליטול כדורי הרגעה יודעים איזה סוג של ייסורים יכולים לחכות לחולים שלא למדו להתמודד עם לחץ ואי הנוחות הנובעת ממנו בדרכים שאינן תרופתיות. אבל אלו שעדיין מחפשים כדור "קסם" צריכים לחשוב היטב האם יש באמת סיבות משמעותיות לרשום תרופות חזקות שלמרות שהן יעילות מאוד, מקלות במהירות על תסמינים לא נעימים, יש להן השפעה זמנית בלבד ויכולות לגרום להתמכרות? למה צריך להיות מוכן לאחר סיום הטיפול?

התמכרות היא מצב שבו לאדם אין את הרצון (או מאבד אותו) להתנגד לכוח שהכניע אותו. במקרה של תסמונת גמילה מפנאזפאם, כוח זה הוא הסם, המספק הקלה זמנית, שלווה ואופוריה. אנשים בעלי שליטה עצמית, המבינים את חומרת המצב, לא ייקחו כדורי הרגעה אלא אם כן הדבר הכרחי לחלוטין, ואלו הנוטים להיכנע באופן קבוע לחולשה, לאחר זמן מה, כאשר מנסים להפסיק ליטול כדורי הרגעה, עלולים להיתקל בתסמינים של גמילה פתאומית מפנאזפאם:

• חרדה ועצבנות חוזרות ואף מתעצמות,
• כאבי ראש וסחרחורת חוזרים,
• אדם מתחיל להרגיש עייף, יש תחושה של חוסר כוח לחיות, שלעתים קרובות מלווה במחשבות על התאבדות או קיצוניות אחרת - פחד ממוות אם לא נטל כדור,
• קשיים בהירדמות מתעוררים שוב, הקשורים במידה רבה למחשבות על ההקלה הרצויה בצורת כדור הרגעה; בלילה, אדם עלול להיתקל בסיוטים והתעוררויות מוקדמות,
• מטופלים מאופיינים בחוסר יציבות רגשית, תנודות במצב הרוח תכופות, התפרצויות כעס או תוקפנות, התקפי היסטריה,

בין התסמינים הפיזיים, ראוי להדגיש גם: הזעת יתר, הופעת אירועים הדומים לגלי חום, כאשר אדם מושלך לחום ואז לקור, תחושת קושי בנשימה או חנק. חולים עשויים להתלונן על בחילות, עוויתות כואבות של איברים פנימיים, דופק מהיר. תסמינים דמויי שפעת מופיעים לעיתים קרובות: טמפרטורה בטווח תת-חום, גודש באף, תחושה של גוף זר בגרון, שרירים מתחילים לכאוב, כאבים במפרקים מופיעים.

יש לציין כי התסמינים ישתנו מעט בין אנשים שונים בהתאם לאבחנה שלשמה נרשמה התרופה. עובדה זו מאשרת שוב שתסמונת הגמילה אינה הפרעה בריאותית נפרדת, אלא תוצאה של טיפול שגוי במחלה קיימת.

חומרת תסמיני תסמונת הגמילה מפנאזפאם תלויה לא רק במאפיינים האישיים ובתכונות הנפשיות של המטופל, אלא גם במינון ובמשך נטילת התרופה. בנזודיאזפינים מאופיינים בכך שעם הזמן, על מנת להשיג את האפקט הרצוי, יש צורך להגדיל את מינון התרופה, וככל שהמינון גבוה יותר, כך התלות חזקה יותר וקשה יותר לסרב לטיפול.

רופאים ממליצים לא לעשות שימוש לרעה בתרופה ולא ליטול אותה יותר מחודש, ומסבירים שעם שימוש ממושך יותר, עלולה להתפתח תלות בתרופה. דעת הרופאים מאושרת על ידי העובדה שהשאלה כיצד להיגמל מפנאזפם נשאלת לרוב על ידי אלו שלקחו את התרופה באופן קבוע במינון הרגיל במשך 3 חודשים או יותר. ואם המינון היה גבוה מהמינון שנקבע, אז התלות יכולה להתפתח גם לאחר 1.5-2 חודשים.

כיצד ניתן לדעת אם אדם פיתח תלות בתרופות הרגעה? הסימנים הראשונים למצב כזה הם חזרת תסמינים של מחלה קיימת (אך בצורה בולטת יותר) בשילוב עם מחשבות אובססיביות לגבי היתרונות של התרופה אם פספסתם מנה. ההופעה המהירה של תסמיני החולשה הראשונים נובעת מהעובדה שהסילוק הפעיל של המנה העיקרית של התרופה מתרחש בשבוע הראשון לאחר ביטולה. בימים אלה אלו שנטלים תרופות הרגעה במשך זמן רב נאלצים להתמודד עם הופעת תסמינים דמויי שפעת, שלא כולם מקשרים עם תסמונת גמילה.

ככל שהחומר הפעיל מוסר מהגוף, התחושת חולשה מתעצמת והתמונה הקלינית שלה הופכת רחבה יותר. הזמן הקשה ביותר להתאפק הוא בין שבוע וחצי לשלושה שבועות לאחר נטילת הגלולה האחרונה, משום שלפי המטופלים עצמם, הם נופלים לגיהנום אמיתי בתקופה זו, בדומה לתסמונת הגמילה משימוש לרעה באלכוהול.

בהקשר זה, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת להפרעות וגטטיביות הנצפות אצל רוב האנשים שלקחו כדורי הרגעה במשך יותר מחודשיים. אנו מדברים על משברים וגטטיביים, אשר נקראו בעבר התקפי פאניקה. מצב זה מתפתח באופן בלתי צפוי ונמשך כ-10 דקות, שבמהלכן המטופל עשוי לחוות כמה מהתסמינים הבאים:

• דופק מוגבר ותחושה שהלב עומד לקפוץ החוצה מהחזה,
• דופק מהיר (טכיקרדיה), בשילוב עם פעימה מורגשת של כלי הדם,
• הזעת יתר (היפרהידרוזיס) ללא סיבה נראית לעין,
• צמרמורות המופיעות ללא קשר לטמפרטורת הסביבה, תחושה של רעד לא רק מבחוץ אלא גם מבפנים,
• קושי בנשימה, כאילו האדם לא מקבל מספיק אוויר,
• קוצר נשימה שמופיע אפילו במנוחה,
• אי נוחות מאחורי עצם החזה באזור הלב, כאב בלב,
• תחושות לא נעימות בבטן, אדם עלול אפילו להרגיש בחילה,
• סחרחורת פתאומית, תחושה של קלילות וחוסר משקל, חוסר מציאות של מה שקורה, מצב קרוב לעילפון,
• נימול של הגפיים (תחושה של אובדן רגישות, קהות או עקצוץ בזרועות וברגליים),
• גלי חום, המאופיינים באירועים מתחלפים של חום וקור עזים,
• הופעת פחד מהמוות (המטופל מרגיש שאם לא ייקח את התרופה עכשיו, הוא עלול למות מהתסמינים שהופיעו).

הביטויים של משברים וגטטיביים דומים למצב של פחד חמור, אך אין לכך סיבות, כלומר התסמינים מופיעים משום מקום. חולים עשויים לחוות את כל התסמינים המפורטים או חלקם. יחד עם זאת, הרגישות של כל אחד אליהם שונה. יש אנשים הסובלים את מצבם כל כך קשה עד שהם מפתחים פחד להשתגע בגללו.

במקרים חמורים של תסמונת גמילה לאחר גמילה מתרופות הרגעה, התחום הקוגניטיבי של האדם עלול להיפגע (הידרדרות הזיכרון והקשב), בעיות בתקשורת ונטייה להתנהגות אנטי-חברתית. כאשר משברים וגטטיביים הופכים לסיבה לשינוי בהתנהגות, מדובר בהפרעת פאניקה חמורה, הדורשת תיקון במעורבות של מומחים (פסיכולוג או פסיכיאטר).

אי אפשר לתת תשובה ברורה לשאלה כמה זמן נמשכת תסמונת הגמילה של פנאזפאם. נרקולוגים נותנים תקופה של 2-3 שבועות להימנעות, אך הרבה תלוי במאפייני מערכת ההפרשה, במצב הבריאותי של המטופל ובגישה הסובייקטיבית של המטופל למצבו. אך גם לאחר 3 שבועות, חולים רבים ממשיכים לסבול ממצב שרופאים מאבחנים כדיכאון, הדורש טיפול בתרופות נוגדות דיכאון.

עד כמה מסוכן מצב זה?

תסמונת הגמילה מפנזפאם, למרות תסמינים "נוראיים" כאלה, היא רק תגובה של הגוף. משהו דומה ניתן לראות אם ילד קטן נשלל מהצעצוע האהוב עליו: התינוק יתחיל להיות גחמני, יתקשה להירדם, יתלונן על מחלה שאינה קיימת בקשר לאובדן כה משמעותי, ידרוש את החזרת רכושו וכו', אך הוא לעולם לא יפגע בעצמו ובבריאותו מסיבה של ממש לא משמעותית. זהו הגוף שלנו. אין צורך לפחד שהלב עלול להפסיק לפעום או שיתרחש שבץ מוחי עקב גמילה מתרופות הרגעה.

התוצאה המסוכנת ביותר של תסמונת גמילה יכולה להיות דה-פרסונליזציה של האישיות, כאשר אדם נראה כאילו הוא מתבונן בעצמו מבחוץ ונראה לו שהוא אינו מסוגל לשלוט במחשבותיו ובמעשיו. אך הפרעת אישיות כזו אופיינית בדרך כלל לאנשים שסבלו מהפרעות נפשיות עוד לפני מתן תרופות, ובמיוחד אם לאדם היו בעבר אפיזודות של התנהגות אנטי-חברתית.

כן, כדורי הרגעה עוזרים למטופל להירגע ואף לדחוק הצידה כמה מוסכמות מקובלות בחברה, מה שהופך את האדם לחופשי יותר ואף חסר עכבות בתקשורת ובהתנהגות. אבל כאשר השפעתם פוסקת, האדם מקבל בחזרה את היכולת לשלוט באופן מלא במחשבותיו ובמעשיו. לכן, הופעת תסמינים לא נעימים של תסמונת גמילה מתרופות הרגעה קשה להסביר את אובדן השליטה העצמית.

באשר לתסמינים גופניים כמו דפיקות לב, לחץ דם מוגבר, כאב פתאומי בצד שמאל של החזה במהלך התקפי פאניקה, ברוב המקרים, במיוחד בקרב צעירים, אין להם בסיס רפואי. אדם בריא פיזית, אך מצבו הפסיכו-רגשי (מתח של מערכת העצבים) מעורר את הופעתם של תסמינים וגטטיביים שאין להם שום קשר למצב הגוף בפועל.

תסמונת הגמילה של פנאזפאם יכולה להיקרא סיבוך שאינו מסכן חיים לאחר שימוש ממושך בתרופה. למרות כל הקשיים, אם יש לך את הרצון והרצון, אתה יכול לשרוד אותה בהצלחה ולשכוח אותה כמו חלום רע. זה הרבה יותר גרוע אם אדם לא יכול לעמוד בפיתוי ולסבול 2-3 שבועות קשים, ולכן הוא חוזר ליטול את התרופה שוב.

עם הזמן, גופו לא יוכל עוד להתמודד עם לחץ בכוחות עצמו, וההתמכרות תתחזק עוד יותר. יש אנשים, שאפילו בזמן נטילת כדורי הרגעה, שמפתחים דיכאון עמוק, פחדים בלתי מוסברים או תוקפנות, התנהגותם משתנה לרעה, מה שיוצר בעיות בתקשורת ובמערכות יחסים. בואו נזכור שמשהו דומה נצפה אצל מכורים לסמים, כאשר בחור או בחורה רגילים הופכים בסופו של דבר לאדם בעל נטיות אנטי-חברתיות.

אחת התכונות של בנזודיאזפינים היא הצורך להעלות את המינון בהדרגה כדי להשיג את התוצאה הרצויה. אם התרופות נלקחות במשך זמן רב, תוך הגדלת המינון באופן קבוע, בשלב מסוים אפילו קומץ כדורים יפסיקו לעזור, והאדם יתחיל לחפש דרכים אחרות להירגע, כי בלעדיהן הוא כבר לא יכול לדמיין חיים נורמליים. בהיעדר הזדמנות לקנות את התרופה בבית מרקחת, מטופל מכור עשוי להחליט לגנוב, לשדוד, או גרוע מכך, לרצות להיפרד מהחיים. מתברר שמה שאדם ברח ממנו, אליו הוא חזר. ללא עזרת פסיכולוג ופסיכיאטר, יהיה קשה מאוד לאנשים כאלה לחזור לחברה, לשקם את כבודם הקודם ואת רצונם לחיות חיים נורמליים.

למרבה הצער, לא כל האנשים יכולים להתמודד עם תסמיני תסמונת הגמילה מתרופות הרגעה בכוחות עצמם. חלק מהמטופלים חוזרים לטיפול הקודם שלהם, אחרים מנסים להתמודד עם פאניקה בלתי מוסברת בכוחות עצמם, אם כי הם לא תמיד עושים זאת נכון.

פחדים המופיעים על רקע התנזרות יכולים להיות בעלי אופי שונה: יש אנשים שפוחדים למות, אחרים פוחדים מהתקף לב, אחרים פוחדים להיות לבד בדירה שלהם, ואחרים מתחילים לפחד מנסיעה בתחבורה ציבורית, ואחרים פוחדים להתנהג בצורה לא טובה בתקשורת, מתוך אמונה שיש להם שליטה לקויה על עצמם. וזו רחוקה מלהיות רשימה מלאה של כל מיני פחדים.

אחת הדרכים הלא נכונות להתמודד איתן היא לנסות להימנע ממצבים הקשורים לחוויות, למשל, לסרב לנסוע, להפסיק לתקשר עם אנשים וכו'. אדם מתאסף בעצמו, מאבד כישורי תקשורת, מחשבותיו סובבות סביב פחדיו שלו, מה שיכול בסופו של דבר להוביל לדיכאון או גרוע מכך, להפרעות נפשיות חמורות. נראה שאדם הצליח להיפטר מהתמכרות מזיקה, אך במקום זאת הוא פיתח בעיה חדשה הדורשת נטילת תרופות פסיכואקטיביות אחרות, למשל, תרופות נוגדות דיכאון, שיכולות גם הן לגרום להתמכרות.

מתברר שמדובר במעגל קסמים שרק מומחה יכול לשבור. אבחון בזמן של תסמונת הגמילה וטיפול מתאים מסייעים במניעת תסמיני גמילה לא נעימים ומההשלכות והסיבוכים שתוארו לעיל בסוציאליזציה של האדם, ומאפשרים לו להיות חבר מן המניין בחברה.

אבחון תסמונת גמילה מפנזפאם

למרות הסיפורים המפחידים שניתן לשמוע מאנשים ברחוב או מרופאים במרפאות, בחיים האמיתיים, התמכרות לבנזודיאזפינים אינה מתפתחת לעתים קרובות. אפילו שימוש ארוך טווח בתרופות אלו במינונים טיפוליים גורם לסיבוכים כאלה במקרים בודדים. בדרך כלל מדובר בחולים שפיתחו רגישות מוגברת של הגוף לחומרים פסיכואקטיביים, שלעתים קרובות מתרחשת על רקע שימוש לרעה קודם באלכוהול, תרופות נוגדות דיכאון, תרופות אופיואידיות וכו', או שיש נטייה תורשתית כלשהי לתגובות כאלה לתרופות הרגעה.

באשר לשאר, הניסיון מראה כי ניתן לצפות להופעת תלות פיזית ותסמונת גמילה אם אדם נוטל פנזפאם או כל תרופה אחרת של בנזודיאזפינים במשך זמן רב (יותר מ-2-3 חודשים) במינון גבוה פי שניים או אפילו פי שלושה מהמומלץ. כאשר התרופה מופסקת בפתאומיות, חוזרים תסמיני חרדה שאובחנו בעבר, שבגללם מתעוררים ומתחזקים תסמינים וגטטיביים, שרובם מופרכים.

כדי להבין שאדם פיתח תלות בתרופות הרגעה, אינך צריך להיות מומחה רפואי. התסמינים של תלות בבנזודיאזפינים דומים בדרך כלל לתסמיני גמילה כתוצאה משימוש לרעה באלכוהול או מהרעלת ברביטורטים. שנתו של אדם מופרעת, מופיעות חרדה וחוסר שקט בלתי מוסבר, רגישות לצלילים חזקים ולאור בהיר גוברת, הזעה גוברת, בחילות ואי נוחות בבטן עלולות להופיע ללא קשר לצריכת מזון, הטמפרטורה עולה ומתפתחים תסמינים דמויי שפעת.

לעתים קרובות ניתן לשמוע תלונות על דופק חזק, דופק מוחשי מהיר, תחושות כואבות באזור הלב, כאבי ראש. במצבים חמורים, עשויות להופיע התרגשות מוגזמת או, להפך, אדישות, התפרצויות תוקפנות, מחשבות אובדניות, תסמונת עוויתית, חולשת שרירים וכאב בהם. אופייני במיוחד להתמכרות לבנזודיאזפינים ולתסמונת גמילה מסוג זה של תרופות, על פי חלק מהמחברים, הם עוויתות של קבוצות שרירים בודדות (התקפים מיוקלוניים), תפיסה חריפה במיוחד של צלילים, בעיות במתן שתן (בריחת שתן במצב של ערות, כלומר במהלך היום).

כאשר פונים לרופא עם תסמינים כאלה, כדאי להבהיר מיד כמה זמן האדם נטל כדורי הרגעה ובאיזה מינון, האם הופעת תסמינים כואבים קשורה להפסקת התרופה (בדרך כלל הסימנים הראשונים מופיעים ביום השני לאחר נטילת הגלולה האחרונה, ובהדרגה רוכשים תסמינים חדשים ככל שהתרופה מסולקת מהגוף). בדרך כלל המטופל בהכרה ויכול לספר באופן עצמאי על הסיבות לשינוי במצבו הבריאותי, אך בנסיבות אחרות, קרובי משפחתו של המטופל יכולים לספר על כך. במקרים קיצוניים, מידע על מתן כדורי הרגעה ניתן למצוא ברשומה הרפואית של המטופל.

כאשר מאבחנים תסמונת גמילה עקב הפסקת נטילת תרופות הרגעה, בדרך כלל אין צורך לבצע בדיקות. אבחון מבדל נחוץ בדרך כלל כאשר הרופא אינו יכול להשיג את המידע הדרוש מהמקורות הנ"ל, דבר שקורה לעתים קרובות אם המטופל נוטל תרופות ללא מרשם רופא ומסתיר זאת.

התמונה הקלינית של תסמונת הגמילה מפנאזפאם דומה בדרך כלל לתסמונת גמילה באלכוהוליזם ובהרעלת ברביטורטים, בדומה לביטויים של תסמונת גמילה מתרופות נוגדות דיכאון וחומרים פסיכוטרופיים אחרים. במקרה זה, חשוב מאוד לקבוע איזה חומר גרם לתסמינים הכואבים, דבר שניתן לעשות במעבדה, מכיוון שלוקח זמן מסוים להסיר חומרים אלה מהגוף. וככל שאדם יפנה מוקדם יותר לעזרה, כך יהיה קל יותר לעשות זאת.

לא נכון להסתמך רק על התסמינים הקיימים, משום שהתמונה הקלינית של הגמילה תלויה בגורמים רבים: החומר הנלקח, משך השימוש בו, המינון, המאפיינים הפסיכופיזיים של גוף המטופל, גיל, שילוב עם חומרים פסיכואקטיביים אחרים (למשל, עם אלכוהול) וכו'. עם זאת, יש צורך לקבוע את סיבת הגמילה, משום שמינוי טיפול יעיל תלוי בכך, אשר יסייע להקל על מצבו של המטופל.

[ 10 ], [ 11 ]

יַחַס תסמונת גמילה מפנזפאם

כדי למנוע התפתחות של תסמונת גמילה של פנאזפאם ותרופות הרגעה אחרות, יש לדעת כיצד לבטל כראוי את נטילת פנאזפאם כדי למזער את תסמיני הגמילה. רופאים מתעקשים שיש לעשות זאת בהדרגה במשך מספר שבועות, אחת ל-2-3 ימים, תוך הפחתת מינון התרופה ב-10-15, ובהיעדר חולשה חמורה, ב-20%.

אם, לאחר הפסקת מתן כדורי הרגעה, המטופל מתחיל לחוות תסמינים מוגברים של המחלה שאובחנה בעבר ועבורה נרשמה התרופה, הגיוני לחזור למינון הרגיל, ומאותו רגע ואילך להתחיל בהפחתה הדרגתית של מינון כדורי ההרגעה.

רופאים שוקלים גם דרכים אחרות לפתור את סוגיית הקלה בתסמונת הגמילה של פנאזפאם. אחרי הכל, מדובר בתרופה, שההוראות שלה מציינות שהיא אינה מומלצת לשימוש ארוך טווח. האפשרות השנייה לטיפול בתסמונת הגמילה היא להחליף את פנאזפאם בתרופה הרגעה אחרת המאפשרת שימוש ארוך טווח (לדוגמה, פרזפאם). אבל גם במקרה זה, נותרת הדרישה להפחית בהדרגה את מינון התרופה הנלקחת.

האפשרות השלישית היא להחליף בנזודיאזפינים בברביטורטים, שיש להם גם השפעה מרגיעה והיפנוטית. ברוב המקרים מדובר בתרופות בעלות פעולה ארוכה, מה שמאפשר שימוש במינונים קטנים יותר. אבל ברביטורטים הם גם חומרים פסיכואקטיביים, ולכן עלולים לגרום להתמכרות, לכן אסור לעשות בהם שימוש לרעה. בהדרגה, תצטרכו לוותר על עוזרים אלה, תוך מתן עדיפות לשיטות פסיכותרפיות, טכניקות הרפיה, יוגה וכו'.

ניתן להחליף תרופות הרגעה בטיפול בגמילה בתרופות אחרות בעלות פעולה נוגדת חרדה. לפיכך, התרופה "אטרקס" המבוססת על הידרוקסיל דיהידרוכלוריד אינה שייכת לקטגוריה של תרופות פסיכוטרופיות חזקות ואינה גורמת להתמכרות, לכן, בהיעדר התוויות נגד, היא משמשת בהצלחה לתסמונת גמילה של פנאזפאם. היא מסייעת לחסל תסיסה פסיכומוטורית, האופיינית לגמילה, להפחית עצבנות וחרדה, כמו גם מתח פנימי, שגורם לו מחלות נפשיות או סומטיות קיימות.

חלק מתסמיני הגמילה, כגון כאב פיזי או חרדה מוגברת, ניתנים להקלה באמצעות תרופות בטוחות יותר. במקרה הראשון, ניתן לרשום משככי כאבים או NSAIDs, ובמקרה השני - חוסמי בטא, תרופות נוגדות דיכאון או תרופות הרגעה צמחיות. בכל מקרה, על הרופא לרשום תוכנית טיפול באופן אישי, בהתבסס על המחלה הבסיסית, מרשמים קודמים ושילוב תרופות, המצב הפסיכו-רגשי של המטופל וכמובן, מכלול התסמינים הקיים.

לעתים קרובות מאוד, המעבר לתרופות אחרות מלווה בתחושה שהן לא עוזרות, וברצון לחזור ליטול כדורי הרגעה, שיסייעו להקל במהירות ובמלואו על כל התסמינים הלא נעימים. כאן, יש חשיבות רבה לגישתו של האדם ולידיעתו באילו שיטות נוספות ניתן להשתמש כדי להשיג רגיעה ושלווה.

אם רופא כללי יכול לרשום תרופות לגמילה, ובמצבים קשים, נרקולוג, אז רק מומחה בפסיכולוגיה ופסיכותרפיה יכול לספק למטופל ידע על שיטות הרפיה וסיוע פסיכולוגי מקצועי. פסיכותרפיה חשובה במיוחד עבור חולים עם הפרעות נפשיות, אנשים עם נטיות אובדניות ורצון חלש.

הצלחת הטיפול תלויה במידה רבה ברצונו של המטופל להיפטר מהתלות הלא בריאה בתרופות הרגעה, בסבלנותו, בכוח הרצון שלו ובעזרת משפחתו וחבריו. צוין שאם בתקופה זו המטופל חש את תמיכתם של יקיריו, הוא סובל את כל הקשיים של תסמונת הגמילה מפנאזפאם ביתר קלות. תמיכתם של יקיריו חשובה במיוחד עבור אלו שיש להם מחשבות אובדניות, כי מי יכול להגן טוב יותר על אדם אהוב מפני מעשה פזיז.

בדרך כלל, חולים עם תסמונת גמילה מפנאזפאם מטופלים על בסיס אמבולטורי. במידת הצורך, עליהם להשתתף בפגישות פסיכותרפיה ולראות את הרופא שלהם באופן קבוע עד לייצוב מוחלט של מצבם הנפשי והפיזי. חולים עם הפרעות נפשיות, כמו גם כאלה שסביבתם אינה מאפשרת גמילה מתרופות פסיכוטרופיות, זקוקים לטיפול אשפוז, ולאחר מכן טיפול אמבולטורי ארוך טווח.

מְנִיעָה

מעטים מאותם אנשים שחוו את כל הקשיים של תסמונת הגמילה ירצו לעבור אותה שוב. וכדי להימנע מכך, עליכם לא רק ללמוד להירגע באמצעות טכניקות מדיטציה והרפיה, אלא גם לשים לב היטב לתרופות שהרופא רושם.

לעתים קרובות למדי, Phenazepam נקבע עבור VSD, אם כי ברוב המקרים מרשם כזה אינו הכרחי. אחרי הכל, VSD היא הפרעה המתרחשת על רקע מחלות אחרות, ומספיק לשים לב אליהן, לרשום את הטיפול המתאים, כך שתסמיני הדיסטוניה הווגטטיבית-וסקולרית ייעלמו מעצמם.

אבל VSD היא אבחנה כה מורכבת ומעורפלת, אך לא כל הרופאים להוטים למלא את ראשם בבדיקות מרובות כדי להגיע לשורש הסיבה האמיתית להפרעה כזו. כאן מתגלים מרשמים שגויים, כי למעשה, כדורי הרגעה מסוגלים להסיר כמעט את כל הסימפטומים של VSD, אפילו במחיר של התמכרות.

מצד שני, התמכרות אינה מתרחשת אם נוטלים את התרופה במינונים המומלצים בהוראות. לכן, עמידה במינון הנלקח ובמינון המומלץ היא סוג של מניעה של התמכרות לתרופות הרגעה. אבל עדיף לסרב לתרופות חזקות לטובת תרופות הרגעה צמחיות וטכניקות הרפיה פסיכותרפויטיות.

אם תתייחסו לבריאותכם ולמרשמים של הרופא שלכם בזהירות, תוכלו להימנע בהצלחה לא רק ממטרד כמו תסמונת הגמילה מפנאזפאם, אלא גם מבעיות רבות אחרות בבריאות הגופנית והנפשית. חשוב תמיד לזכור את האמת שבריאותנו בידינו.

[ 12 ], [ 13 ]

תַחֲזִית

תסמונת גמילה מפנזפאם היא תוצאה הגיונית של מרשם או מתן שגוי של תרופה מקבוצת התרופות המרגיעה. התוצאה אינה תלויה במי אשם: הרופא או המטופל, ולכן במקום לחפש מישהו להאשים, יש לנקוט צעדים כדי להקל על המצב הלא נעים והכואב הזה במהירות האפשרית. וזאת ניתן לעשות רק באמצעות מאמצים משותפים של פסיכולוג, רופא ומטופל.

נכון, הפרוגנוזה לטיפול בהתמכרות לתרופות הרגעה אינה תמיד חיובית. ישנו חלק מסוים מהמטופלים אשר לאחר מכן נשברים ומתחילים ליטול תרופות פסיכוטרופיות שוב, גם אם אין עוד צורך בכך. כדי לחזק את תוצאות הטיפול, חשוב מאוד ליצור תנאים עבור המטופל כך שלא יחווה את השפעת גורמי הלחץ וירגיש את תמיכתם של הקרובים אליו.

[ 14 ]