צהבת תת-כבדית (מכנית)

הבסיס לצהבת תת-כבדית (מכנית) הוא הפרעה בזרימת המרה דרך צינורות המרה החוץ-כבדיים עקב הפרת הפתיחה שלהם. כתוצאה מכך, יש הפרה של שחרור בילירובין קשור (מצומד) דרך צינורות המרה החוץ-כבדיים וגלגולו (כניסה הפוכה לדם). גלגול מרה מתרחש בתחילה ברמה של צינורות המרה התוך-כבדיים עקב לחץ מוגבר בעץ המרה, ולאחר מכן ברמה של תאי כבד.

גורמים לצהבת תת-כבדית:

• חסימה של צינורות המרה הכבדיים והמשותף (אבנים, גידולים, טפילים, דלקת ברירית הצינור עם טרשת נפוצה לאחר מכן);
• (לחץ חיצוני על צינורות המרה הכבדיים והמשותף (גידול בראש הלבלב, כיס מרה, בלוטות לימפה מוגדלות, ציסטות בלבלב, דלקת לבלב כרונית טרשתי);
• דחיסה של צינור המרה המשותף על ידי צלקות והידבקויות לאחר הניתוח;
• אטרזיה (היפופלזיה) של דרכי המרה;
• חסימה של צינורות מרה תוך-כבדיים גדולים באכינוקוקוזיס בכבד, סרטן כבד ראשוני וגרורתי, ציסטות מולדות.

המאפיינים העיקריים של צהבת תת-כבדית (מכנית):

• לרוב מתרחשת אצל אנשים מעל גיל 40, ככלל, לרוב מדובר בצהבת שמקורה בגידול (40%) וכתוצאה ממחלת אבני מרה (30-40%);
• התפתחות הצהבת מקדימה כאב. בכולליתיאזיס, הכאב הוא חריף, התקפי, ממוקם בהיפוכונדריה הימני, מקרין לאזור החצי הימני של הצוואר, הכתף, הזרוע והשכמה. לעתים קרובות, כאב מסוג זה מופיע שוב ושוב, ולאחר מכן מופיעה צהבת.

בצהבת שמקורה בגידול, הכאב מופיע הרבה לפני הצהבת, הוא ממוקם בעיקר באפיגסטריום, בהיפוכונדריה, עשוי להיות פחות עוצמתי, ולעתים קרובות בעל אופי קבוע. ב-20% מהחולים, הכאב עשוי להיעדר;

• נוכחות של הפרעות בעיכול אופיינית.

הפרעות בעיכול (בחילה, הקאות) הן קצרות טווח בצהבת שפירה, כלומר הן מתרחשות זמן קצר לפני הופעת הצהבת; בצהבת הנגרמת על ידי גידול ממאיר, הן קיימות זמן רב בתקופה הטרום-איקטרית.

חוסר תיאבון בצהבת מכנית שפירה מופיע זמן קצר לפני צהבת, בעוד שבצהבת ממאירה, חוסר תיאבון הוא ארוך טווח ומופיע הרבה לפני צהבת;

• ירידה במשקל אופיינית יותר לצהבת תת-כבדית ממאירה ופחות אופיינית לצהבת שפירה;
• טמפרטורת הגוף עולה; בצהבת שפירה עקב זיהום בצינורות המרה, בצהבת ממאירה - עקב תהליך הגידול עצמו;
• גירוד עור חמור;
• יש צהבת בולטת בגוון ירקרק;
• עם כולסטזיס חמור וממושך, נצפית הגדלה משמעותית של הכבד;
• הטחול אינו מוגדל;
• צהבת תת-כבדית הנגרמת על ידי גידול באזור הלבלב והתריסריון מלווה בהגדלת כיס המרה (תסמין קורבואזייה), לעתים רחוקות יותר תסמין זה מתרחש גם עם צהבת שפירה (אבן בצינור הכולדוכוס);
• היפרבילירובינמיה מתבטאת בחדות עקב בילירובין ישיר (מצומד);
• אורובילין נעדר בשתן;
• stercobilin נעדר בצואה (צואת acholia);
• בילירובין מזוהה בשתן;
• תסמונת ציטוליזה (רמות מוגברות של ALT, אנזימים ספציפיים לכבד, אלדולאז בדם) עשויה להיעדר בתחילת הצהבת, אך עשויה להופיע מאוחר יותר, אך בצורה פחות בולטת מאשר בצהבת כבדית;
• סימני מעבדה של כולסטזיס נרשמים: עלייה ברמות הדם של פוספטאז אלקליין, γ-GTP, כולסטרול, חומצות מרה, 5-נוקלאוטידאז, לאוצין אמינופפטידאז;
• אולטרסאונד מגלה אבנים בצינורות המרה או גידול באזור הלבלב והתריסריון. בכולסטזיס מתגלים סימנים של תסמונת אקווגרפית של יתר לחץ דם בילארי: התרחבות צינור המרה המשותף (מעל 8 מ"מ) בכולסטזיס חוץ-כבדי; התרחבות צינורות המרה התוך-כבדיים בצורת "אגמי מרה" בצורת כוכב.

הביטויים הקליניים העיקריים של גידולים ממאירים הגורמים לצהבת תת-כבדית

סרטן ראש הלבלב

בסרטן של מיקום זה, צהבת נצפית ב-80-90% מהמקרים. הסימנים הקליניים האופייניים לסרטן ראש הלבלב הם כדלקמן:

• המחלה שכיחה יותר אצל גברים מעל גיל 40;
• לפני הופעת הצהבת, החולים סובלים מירידה בתיאבון, כאבים בבטן העליונה (הם הופכים בהדרגה לקבועים), ירידה במשקל וגירוד בעור;
• ב-10% מהחולים, צהבת מופיעה ללא כל תסמינים סובייקטיביים או אובייקטיביים קודמים אחרים;
• צהבת היא עזה, בעלת כל הסימנים האופייניים לצהבת תת-כבדית; ברגע שהיא מופיעה, היא מתגברת במהירות ומקבלת צבע ירקרק-אפור או זית כהה;
• ב-30-40% מהחולים, תסמין קורבואזיה חיובי - מישוש של כיס מרה גדול וחסר כאבים, הנגרם מסגירה מוחלטת של צינור המרה המשותף והצטברות מרה בשלפוחית השתן;
• הגדלה של הכבד נקבעת עקב סטאזיס של מרה; כאשר הגידול שולח גרורות לכבד, האחרון הופך לגבשושי;
• במקרים מתקדמים, ניתן לחוש בגידול באזור האפיגסטרי;
• מאופיין באנמיה, לויקוציטוזיס, עלייה ב-ESR ועלייה בטמפרטורת הגוף;
• במהלך בדיקת רנטגן רב-תכליתית של הקיבה והתריסריון, מתגלים תזוזות, שקעים ועיוותים של איברים אלה, התרחבות לולאת התריסריון, הסתננות וכיב של הדופן;
• דודנוגרפיה בתנאי לחץ דם מלאכותי (מילוי התריסריון דרך צינור תריסריון לאחר מתן תוך ורידי ראשוני של 2 מ"ל של תמיסה 0.1% של אטרופין סולפט) מגלה שקע על הדופן הפנימית של התריסריון (עקב עלייה בראש הלבלב), דופן מדיאלית בעלת קווי מתאר כפולים;
• אולטרסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת ודימות תהודה מגנטית מגלים גידול באזור ראש הלבלב;
• סריקת הלבלב עם מתיונין רדיואקטיבי 75S מגלה פגם מוקדי בהצטברות האיזוטופ באזור הראש;
• כולנגיופנקריאטוגרפיה רטרוגרדית היא שיטה מדויקת יחסית לאבחון סרטן הלבלב. באמצעות דודנופיברוסקופ גמיש, מוזרק חומר ניגוד לתוך צינור הלבלב הראשי וענפיו דרך קטטר מיוחד, לאחר מכן מתבצעים צילומי רנטגן, אשר מגלים "שבירות" (אי מילוי) של הצינורות ומוקדי חדירת גידול, הרס המעברים העיקריים של צינור הלבלב הראשי.

סרטן האמפולה של ואטר

המאפיינים הבאים אופייניים לסרטן של אמפולת התריסריון הגדולה (אמפולה של ואטר):

• המחלה שכיחה יותר בקרב גברים בגילאי 50-69 שנים;
• הופעת צהבת קדמה לירידה במשקל אצל חולים;
• צהבת מתפתחת בהדרגה, ללא כאב וללא הידרדרות חדה במצב הכללי. עם התקדמות נוספת של המחלה, מופיעים כאבים במחצית העליונה של הבטן;
• לצהבת יש את כל המאפיינים של צהבת פוסט-כבדית (מכנית), אולם בתקופה הראשונית היא עשויה להיות חלקית ואוריבילין נקבע בשתן יחד עם בילירובין;
• צהבת מאופיינת לעיתים קרובות במהלך חוזר (גלי), תקופות של צהבת מוגברת ואחריהן תקופות של ירידה בה. ירידה בעוצמת הצהבת מוסברת על ידי ירידה בנפיחות ובדלקת באזור הגידול או התפוררותו;
• הכבד גדל;
• מופיע תסמין קורבואזייה;
• גידול כיבי עלול להסתבך מדימום במעיים;
• בדיקת רנטגן של התריסריון מגלה שינויים האופייניים לגידול באמפולה של ואטר: פגם במילוי או עיוות מתמשך וגסה של דופן התריסריון;
• קרצינומה של הפפילה הגדולה בתריסריון מתגלה באמצעות דואודנוסקופיה. במהלך אנדוסקופיה מבוצעת ביופסיה של הקרום הרירי כדי להבהיר את האבחנה.

ניתן להשתמש באולטרסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת ודימות תהודה מגנטית כדי לבצע אבחון.

סרטן כיס המרה

סרטן כיס המרה מוביל להתפתחות של צהבת תת-כבדית כאשר תהליך הגידול מתפשט לכבד ולדרכי המרה (צינור הכבד המשותף, צינור המרה המשותף). ככלל, סרטן כיס המרה מופיע על רקע דלקת כיס מרה כרונית קודמת, מגוררת או לא מגוררת. ברוב החולים, המחלה היא אסימפטומטית בשלבים המוקדמים. אצל חלק מהחולים, סימנים מוקדמים עשויים לכלול כאב בכיס המרה, גיהוקים מרים ותחושת מרירות בפה. קשה להבחין בין תסמינים אלה לבין הביטויים הבנאליים של דלקת כיס מרה מגוררת. אנורקסיה, ירידה במשקל, צהבת תת-כבדית (חסימתית), גידול צפוף מוחשי בכיס המרה הם סימנים לתהליך גידול מתקדם.

אולטרסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת ודימות תהודה מגנטית ממלאים תפקיד חשוב באבחון סרטן כיס המרה.

סרטן כבד ראשוני

סרטן כבד ראשוני מאופיין בתסמינים הקליניים והמעבדתיים-אינסטרומנטליים הבאים:

• המחלה מתפתחת לרוב אצל גברים, בעיקר בגילאי 40-50 שנים;
• התפתחות סרטן בדרך כלל קודמת לשחמת הכבד;
• מטופלים מודאגים מחולשה כללית גוברת, ירידה במשקל, אובדן תיאבון, כאב מתמיד בהיפוכונדריה הימני; טמפרטורת גוף גבוהה עם צמרמורות;
• מתפתחת צהבת עזה ומתמשכת; לרוב היא בעלת אופי תת-כבדי (מכני) עקב דחיסה של צינורות המרה התוך-כבדיים, מלווה בגירוד בעור;
• הפטומגליה באה לידי ביטוי בבירור, הכבד גדל בגודלו במהירות רבה, פני השטח שלו גבשושיים, העקביות צפופה מאוד ("כבד אבן");
• מיימת מתמשכת, עמידה לטיפול, אצל חולים רבים היא מתפתחת בו זמנית עם הופעת צהבת;
• אפיזודות של היפוגליקמיה ספונטנית אפשריות, היא חוזרת על עצמה שוב ושוב, יכולה להיות חמורה, ותרדמת היפוגליקמית עלולה להתפתח;
• נתוני מעבדה: אנמיה (עם זאת, אריתרוציטוזה אפשרית גם בשל העובדה שהגידול יכול לייצר אריתרופויאטין), לויקוציטוזיס, שקיעת דם מוגברת; היפרבילירובינמיה עם עלייה בולטת בתכולת הבילירובין המצומד בדם; נורמו- או היפוגליקמיה; תכולה מוגברת של אלנין אמינוטרנספראז, פוספטאז אלקליין, חומצות מרה בדם, גילוי של אלפא-פטופרוטאין בדם הוא אופייני;
• אולטרסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת, דימות תהודה מגנטית וסריקת רדיואיזוטופים של הכבד מגלים נזק מוקדי לכבד.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]