צהבת - אבחון

אנמנזה שנאספה בקפידה, בדיקה קלינית ומעבדתית, ובדיקות דם ביוכימיות וקליניות הן בעלות חשיבות רבה בקביעת אבחון צהבת. בדיקת צואה היא הכרחית, אשר צריכה לכלול ניתוח לדם סמוי. בבדיקת שתן יש לשלול עלייה בבילירובין ובאורובילינוגן. שיטות מחקר נוספות - בדיקת אולטרסאונד (US), ביופסיה של כבד וכולאנגיוגרפיה (אנדוסקופית או מלעורית) - משמשות בהתאם לאינדיקציות בהתאם לסוג הצהבת.

שלבים ראשוניים של אבחון צהבת

• היסטוריה ובדיקה גופנית
• ניתוח שתן וצואה
• פרמטרים ביוכימיים בסרום
• בילירובין, AST, ALP, GGTP, אלבומין
• קביעה כמותית של אימונוגלובולינים
• פרמטרים קליניים כלליים של דם
• רמת המוגלובין, ספירת תאי דם לבנים, ספירת טסיות דם
• כתם דם
• זמן פרותרומבין (לפני ואחרי מתן תוך שרירי של ויטמין K)
• צילום רנטגן של בית החזה

אנמנזה

נקבע מקצוע המטופל; חשוב במיוחד לקבוע האם עבודתו כרוכה במגע עם חולדות, שהן נשאיות של לפטוספירוזיס (מחלת וייל), או בצריכת אלכוהול.

לאום של המטופל יש חשיבות. לדוגמה, אנשים ממדינות הים התיכון, אפריקה או המזרח הרחוק עשויים להיות חשודים כנשאים של HBV ו-HCV.

כאשר בוחנים את ההיסטוריה המשפחתית, נלקחים בחשבון צהבת, דלקת כבד, אנמיה, כמו גם כריתת טחול וכריתת כיס מרה אצל קרובי משפחה קרובים. היסטוריה משפחתית מחמירה מקלה על אבחון של צהבת המוליטית, היפרבילירובינמיה תורשתית, דלקת כבד וכסף מרה.

הם בודקים האם היו מגעים עם חולי צהבת, במיוחד במשתלות, מחנות, בתי חולים ובתי ספר, עם חולים במחלקות המודיאליזה ומכורים לסמים. ערך אבחוני עשוי להינתן לאינדיקציות של זריקות במהלך 6 החודשים האחרונים, למשל, עירויי דם או פלזמה, דגימות דם, מתן תרופות, בדיקת שחפת, קעקועים והתערבויות שיניים. חשובים גם אינדיקציות לאכילת סרטנאים, כמו גם נסיעה לאזורים אנדמיים להפטיטיס. הם בודקים האם החולה נוטל תרופות שעלולות לגרום לצהבת.

היסטוריה של דיספפסיה, כאבי מרה ואי סבילות לשומן מצביעת על כולדוכוליטיאזיס.

התפתחות צהבת לאחר ניתוחים בצינורות המרה אפשרית עם אבנים שנותרו מאחור, היצרות טראומטית של צינור המרה, וגם עם דלקת כבד. הגורם לצהבת לאחר הסרת גידולים ממאירים עשוי להיות גרורות לכבד.

צהבת באלכוהוליזם מלווה בדרך כלל בתסמינים כגון אנורקסיה, בחילות בוקר, שלשולים ועלייה קלה בטמפרטורת הגוף. כאב בכבד מוגדל אפשרי גם כן.

הידרדרות מתמדת במצב הכללי וירידה במשקל הגוף אופייניים לגידול ממאיר.

אופי הופעת המחלה חשוב ביותר. הופעה עם בחילות, אנורקסיה, סלידה מסיגריות (אצל מעשנים), כמו גם התפתחות צהבת תוך מספר שעות והתקדמותה המהירה, מעלים חשד לדלקת כבד נגיפית או צהבת הנגרמת על ידי תרופות. צהבת כולסטטית מתפתחת לאט יותר, ולעתים קרובות מלווה בגירוד מתמשך. חום עם צמרמורות אופייני לדלקת כולנגיטיס הקשורה לאבנים או היצרות של צינורות המרה.

מספר ימים לפני התפתחות צהבת הפטוצלולרית או צהבת כולסטטית, השתן מתכהה והצואה הופכת בהירה. בצהבת המוליטית, צבע הצואה אינו משתנה.

בצהבת הפטוצלולרית, מצבו הכללי של המטופל סובל באופן משמעותי; בצהבת כולסטטית, התלונה היחידה עשויה להיות גירוד או צהבת, והתסמינים נובעים מהמחלה הבסיסית שגרמה לחסימה.

צהבת קלה ועיקשת בעוצמה משתנה מצביעה על המוליזה. בשחמת הכבד, הצהבת היא בדרך כלל בינונית, משתנה בעוצמתה ואינה מלווה בשינוי בצבע הצואה, אך בתוספת דלקת כבד אלכוהולית חריפה, הצהבת יכולה להיות עזה עם שינוי צבע הצואה.

כאב בקוליק בילארי יכול להימשך מספר שעות, לעתים רחוקות יותר הוא לסירוגין. כאב בגב או באזור האפיגסטרי יכול להיגרם מסרטן הלבלב.

סקר

גיל ומין. אבני מרה שכיחות יותר בקרב נשים שמנות בגיל העמידה שילדו. שכיחות הפטיטיס A נגיפית יורדת עם הגיל, אך דפוס זה אינו נצפה עם הפטיטיס B ו-C נגיפית. הסבירות לחסימת צינור המרה על ידי גידול ממאיר עולה עם הגיל. צהבת הנגרמת על ידי תרופות אצל ילדים היא נדירה מאוד.

בדיקה. אנמיה עשויה להצביע על המוליזה, גידול או שחמת. אם יש ירידה משמעותית במשקל הגוף, יש לחשוד בגידול. בצהבת המוליטית, העור צהוב חיוור, בצהבת הפטוצלולרית - עם גוון כתום, ובחסימה ארוכת טווח של מערכת המרה הוא הופך לירוק. בסרטן הלבלב, חולים לעיתים קרובות מתכופפים. בחולים עם אלכוהוליזם, ניתן לראות סטיגמות של שחמת כבד. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לאיברים שבהם מקור הגרורות בכבד עשוי להיות ממוקם (בלוטות חלב, בלוטת התריס, קיבה, מעי גס וחלחולת, ריאות), כמו גם למצב בלוטות הלימפה האזוריות.

מצב נפשי. ירידה קלה באינטליגנציה עם שינויים מינימליים באישיות מצביעה על צהבת הפטוצלולרית. הופעת ריח כבד ורעד "מתנפנף" מצביעים על אפשרות לפתח תרדמת כבד.

שינויים בעור: חבורות עשויות להצביע על הפרעת קרישה. תרומבוציטופניה המופיעה עם שחמת הכבד עשויה להתבטא כפורפורה על האמות, בתי השחי או השוקיים. שינויים אחרים בעור בשחמת הכבד כוללים ורידי עכביש, אדמומיות כף היד, ציפורניים לבנות ונשירת שיער באזורים של צמיחת שיער משנית.

בכולסטזיס כרוני, ניתן לזהות עקבות של גירוד, פיגמנטציה הנגרמת משקיעת מלנין מוגזמת, כיפוף באצבעות, קסנתומות על העפעפיים (קסנתלסמה), משטחי אקסטנסור ובקפלי כפות הידיים, והיפרקרטוזיס.

פיגמנטציה וכיבים על השוקיים מופיעים בכמה צורות של אנמיה המוליטית מולדת.

יש לשקול היטב גושים בעור, שכן הם עלולים להיות ממאירים. במקרה של פקקים ורידיים מרובים, סרטן גוף הלבלב נשלל. קרסוליים נפוחים עשויים להצביע על שחמת הכבד, כמו גם על חסימה של הווריד הנבוב התחתון על ידי גידול בכבד או בלבלב.

בדיקת בטן. הרחבת ורידי הטבור היא סימן למחזור דם נלווה מוגבר במערכת ורידי הפורטל (בדרך כלל עקב שחמת). מיימת עלולה להתפתח כתוצאה משחמת הכבד או מגידול ממאיר. עם כבד מוגדל וגבשושי משמעותית, קיימת סבירות גבוהה לסרטן איבר זה. כבד קטן מצביע על דלקת כבד חמורה או שחמת ומאפשר לנו לשלול כולסטזיס חוץ-כבדי, שבו הכבד מוגדל ובעל משטח חלק. בחולים עם אלכוהוליזם, כבד שומני ושחמת עלולים לגרום להגדלה אחידה שלו. קצה הכבד יכול להיות כואב בדלקת כבד, אי ספיקת לב, אלכוהוליזם, דלקת כולנגיטיס חיידקית, ולפעמים בגידולים. פציעה עורקית מעל הכבד מצביעה על דלקת כבד אלכוהולית חריפה או סרטן כבד ראשוני.

בכולדוכוליטיאזיס, כאב בכיס המרה וסימן מרפי אפשריים. כיס מרה מוגדל מוחשי, שלעיתים נראה בהיפוכונדריה הימני, מחייב שלילת סרטן הלבלב.

יש לבדוק היטב את חלל הבטן כדי לשלול גידול ראשוני. בדיקה רקטלית היא חובה.

שתן וצואה. בילירובינוריה היא סימן מוקדם לדלקת כבד נגיפית ולצהבת הנגרמת על ידי תרופות. היעדר אורובילינוגן בשתן מצביע על חסימה מוחלטת של צינור המרה המשותף. אורובילינוגנוריה ארוכת טווח, שבה בילירובין נעדר מהשתן, מצביעה על צהבת המוליטית.

צואה אכולית הנמשכת זמן רב מאשרת את האבחנה של חסימת דרכי המרה. בדיקת דם סמוי חיובית שוללת סרטן של האמפולה ההפטו-פנקראטית, הלבלב, המעיים ויתר לחץ דם פורטלי.

פרמטרים ביוכימיים בסרום

עלייה ברמת הבילירובין בסרום מאשרת את נוכחות הצהבת, מאפשרת לנו לשפוט את עוצמתה ולנטר את הדינמיקה שלה. אם פעילות הפוספטאז הבסיסי גבוהה פי 3 מהרגיל, פעילות ה-GGT מוגברת ואין סימנים לנזק לעצם, ההסתברות לכולסטזיס גבוהה מאוד; פעילות גבוהה של פוספטאז בסיסי נצפית גם בשחמת שאינה מרה.

רמות האלבומין והגלובולין בסרום משתנות מעט בצהבת לטווח קצר. בצהבת הפטוצלולרית לטווח ארוך, רמות האלבומין יורדות והגלובולינים עולות. אלקטרופורזה מגלה עלייה ברמות _α2- ו-β-גלובולינים בצהבת כולסטטית וברמות β-גלובולינים בצהבת הפטוצלולרית.

בדלקת כבד, פעילות הטרנסאמינאזות בסרום עולה במידה רבה יותר מאשר בצהבת כולסטטית. עלייה משמעותית וחולפת בפעילות הטרנסאמינאזות נצפית לעיתים בחסימה חריפה של צינורות המרה על ידי אבן.

בדיקת דם קלינית

צהבת הפטוצלולרית מאופיינת בירידה במספר הלויקוציטים עם לימפוציטוזיס יחסית. בדלקת כבד אלכוהולית ויראלית חמורה, לויקוציטוזיס פולימורפונוקלארית אפשרית. מספר הלויקוציטים עולה בדלקת כולנגיטיס חריפה ובגידולים. אם יש חשד להמוליזה, סופרים את מספר הרטיקולוציטים, בודקים משטח דם, קובעים את העמידות האוסמוטית של אריתרוציטים, מבצעים את מבחן קומבס ונבדק מח העצם.

כאשר זמן הפרותרומבין עולה, מתבצעת בדיקה עם ויטמין K: מתן תוך שרירי במינון של 10 מ"ג למשך 3 ימים מוביל לנורמליזציה של זמן הפרותרומבין בכולסטזיס, בעוד שבצהבת תאי כבד לא מתרחשים שינויים משמעותיים.

בדיקות אבחון שגרתיות

בדיקה קלינית של חולים עם צהבת מאפשרת לנו לסווג אותם לאחת מהקבוצות הבאות: חולים עם צהבת הפטוצלולרית; חולים שהצהבת שלהם נגרמת על ידי גידול ממאיר; חולים בהם לא ניתן לשלול חסימה בדרכי המרה החוץ-כבדיות; חולים בהם הסבירות לחסימת מרה חוץ-כבדית גבוהה. בדיקה נוספת תלויה בקבוצה אליה משויך המטופל, כמו גם בציוד המוסד הרפואי, במידת הסיכון של הליך האבחון ובעלותו.

מספר קטן של חולים עם חסימה בילארית חוץ-כבדית מאובחנים באופן שגוי עם כולסטזיס תוך-כבדי; באופן שכיח יותר, חולים עם מחלה תוך-כבדית מאובחנים באופן שגוי עם חסימה בילארית חוץ-כבדית.

מודלים לאבחון ממוחשב פותחו על סמך אנמנזה, בדיקה, בדיקות דם קליניות וביוכימיות שהתקבלו במהלך 6 השעות הראשונות לאחר האשפוז. מבחינת יעילות, הם אינם נופלים מאבחון שבוצע על ידי הפטולוג ועולים על אבחון שבוצע על ידי רופא כללי. תדירות קביעת האבחנות הנכונות על סמך אלגוריתם המחשב הייתה 70%, נתון התואם את תוצאות הבדיקה של הפטולוג מנוסה, אך האחרון דרש פחות מידע.

בדיקת רנטגן

צילום רנטגן של החזה מבוצע לגילוי גידולים וגרורות שלהם, כמו גם אי סדרים בקווי המתאר של הכיפה הימנית וסרעפת גבוהה הנגרמת על ידי כבד מוגדל או נוכחות של בלוטות בו.

ויזואליזציה של צינורות המרה

האינדיקציה לשימוש בשיטות להדמיית צינורות המרה היא כולסטזיס. ראשית, צהבת הפטוצלולרית נבדלת מצהבת חסימתית, הנגרמת מחסימה של צינור המרה המשותף ודורשת טיפול כירורגי. השיטה המועדפת היא אולטרסאונד (US) או טומוגרפיה ממוחשבת (CT), המאפשרת לנו לקבוע האם צינורות המרה התוך-כבדיים מורחבים. לאחר מכן, בהתאם לאינדיקציות, מבוצעת כולנגיופנקריאטוגרפיה רטרוגרדית אנדוסקופית או כולנגיוגרפיה טרנס-כבדית מלעורית.

סמני הפטיטיס נגיפי

בדיקות סרולוגיות יכולות לזהות סמנים של HAV ו-HBV, כמו גם CMV ו-EBV. ניתן לזהות נוגדנים של HCV רק 2-4 חודשים לאחר ההדבקה.

ביופסיה של הכבד

בצהבת חריפה, ביופסיה של הכבד היא לעיתים רחוקות נחוצה; היא מבוצעת בעיקר בחולים עם אבחנה לא ברורה וחשד למקור תוך-כבדי של צהבת. נוכחות צהבת מגבירה את הסיכון לביופסיה. ביופסיה באמצעות מחט מנגיני נחשבת לבטוחה ביותר. צהבת חמורה אינה התווית נגד לביופסיה של הכבד.

במקרים של הפרעות קרישת דם, ביצוע ביופסיה דרך-עורית קונבנציונלית מסוכן; במקרים כאלה, פונים לביופסיה טרנס-ג'וגולרית או ביופסיה תחת בקרת CT או אולטרסאונד עם איטום תעלת הניקוב.

אבחון של דלקת כבד נגיפית חריפה הוא בדרך כלל פשוט. האבחון הקשה ביותר הוא צהבת במצבי כולסטזיס. עם זאת, ברוב המקרים, היסטולוג מנוסה יכול להבחין בין תמונה של כולסטזיס תוך-כבדי, למשל, בנזק הנגרם מתרופות או שחמת מרה ראשונית, לבין שינויים הנגרמים מחסימה של צינור המרה המשותף. עם זאת, ניתן לקבוע את הגורם לכולסטזיס עצמו רק בוודאות נמוכה בהרבה.

לפרוסקופיה

הצבע הירוק הכהה של הכבד וכיס מרה מוגדל מצביעים על חסימה בדרכי המרה החוץ-כבדיות. לפרוסקופיה מאפשרת גם גילוי של בלוטות גידול וביופסיה שלהן תחת פיקוח ויזואלית. בדלקת כבד, הכבד בצבע צהוב-ירוק; לכבד שחמתי יש מראה אופייני. לפרוסקופיה אינה מאפשרת הבחנה בין חסימה בדרכי המרה החוץ-כבדיות, במיוחד עקב סרטן צינורות המרה הגדולים, לבין כולסטזיס תוך-כבדי הנגרמת על ידי תרופות.

במהלך הבדיקה יש צורך להשיג תמונות של הכבד. במקרה של צהבת, פריטונוסקופיה בטוחה יותר מביופסיה דקורה של הכבד, אך במידת הצורך ניתן לשלב את שתי השיטות הללו.

בדיקת פרדניזולון

בצהבת הפטוצלולרית, מתן 30 מ"ג פרדניזולון ליום למשך 5 ימים מוביל לירידה של 40% ברמות הבילירובין. בדיקה זו יעילה באבחון הגרסה הכולסטטית של הפטיטיס A (האבחנה נקבעת בהיעדר סמני HBV בסרום).

לא ניתן להסביר את האפקט "ההלבנה" של קורטיקוסטרואידים על ידי שינויים בתוחלת החיים של תאי דם אדומים (המשקפים שינויים בקטבוליזם של המוגלובין) או על ידי הפרשת אורובילינוגן בצואה ובשתן או בילירובין בשתן. ייתכן שחילוף החומרים של בילירובין מתרחש דרך מסלול מטבולי שונה.

לפרוטומיה

צהבת לעיתים רחוקות דורשת ניתוח חירום. אם האבחנה מוטלת בספק, מומלץ להמשיך בבדיקה, מכיוון שלפרוטומיה אבחנתית קשורה לסיכון גבוה לפתח אי ספיקת כבד או כליות חריפה. עיכוב בניתוח לעיתים רחוקות גורם נזק למטופל.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]