טרומבוציטמיה חיונית.

תרומבוציטמיה ראשונית (תרומבוציטוזיס ראשונית, תרומבוציטמיה ראשונית) מאופיינת בספירת טסיות מוגברת, היפרפלזיה מגה-קריוציטית ונטייה לדימום או פקקת. חולים עשויים להציג חולשה, כאב ראש, נימול ודימום; בדיקה עשויה לחשוף טחול ואיסכמיה דיגיטלית. האבחנה נעשית על סמך ספירת טסיות מוגברת (>500,000/מ"ל), ספירת תאי דם אדומים תקינה, או המטוקריט תקין עם מאגרי ברזל מספקים והיעדר מיאלופיברוזיס, כרומוזום פילדלפיה (או סידור מחדש של ABL-BCR), והפרעות אחרות שעלולות לגרום לתרומבוציטוזיס. אין גישת טיפול מומלצת אחת; אפשרות אחת היא אספירין 81 מ"ג/יום דרך הפה. בחולים מעל גיל 60 ובחולים עם מחלות רקע, יש צורך בטיפול ציטוסטטי כדי להפחית את ספירת הטסיות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

טרומבוציטמיה חיונית מתרחשת בדרך כלל בין הגילאים 50 ל-70.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

גורם ל תרומבוציטמיה חיונית

• מחלות דלקתיות כרוניות: דלקת מפרקים שגרונית, מחלת מעי דלקתית, שחפת, סרקואידוזיס, גרנולומטוזיס של וגנר.
• זיהומים חריפים.
• מְדַמֵם.
• חוסר בברזל.
• המוליזה.
• גידולים: סרטן, לימפומה של הודג'קין (מחלת הודג'קין), לימפומות שאינן הודג'קין.
• התערבויות כירורגיות (כריתת טחול).
• הפרעות מיאלופרוליפרטיביות והמטולוגיות: פוליציטמיה ורה, לוקמיה מיאלואידית כרונית, אנמיה סידרובלסטית, תסמונת מיאלודיספלסטית (5q-CNH-דרום), מיאלודיספלזיה אידיופטית.

[ 9 ], [ 10 ]

פתוגנזה

תרומבוציטמיה חיונית (ET) נובעת בדרך כלל מהפרעה שבטית בתא גזע המטופויאטי פלוריפוטנטי. עם זאת, חלק מהנשים העונות על הקריטריונים ל-ET סובלות מהמטופויזה פוליקלונלית.

בפתולוגיה זו, ישנה היווצרות מוגברת של טסיות דם. תוחלת החיים של טסיות הדם היא בטווח הנורמלי, אם כי היא יכולה לקצר עקב הסתגרות בטחול. בחולים קשישים עם טרשת עורקים, עלייה במספר הטסיות הדם עלולה להוביל לדימום חמור או, בתדירות גבוהה יותר, לפקקת. דימום אופייני יותר לתרומבוציטוזיס בולטת ביותר (רמת טסיות דם > 1.5 מיליון/μl), הנובעת מחסר נרכש של גורם פון וילברנד.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

תסמינים תרומבוציטמיה חיונית

הביטויים האופייניים ביותר כוללים חולשה, דימום, כאבי ראש לא ספציפיים, נימול בידיים וברגליים. הדימום הוא בדרך כלל קל ומתבטא כדימומים מהאף, חבורות קלות או דימום במערכת העיכול. איסכמיה של האצבעות אפשרית, ול-60% מהמטופלות יש ספלנומגליה (הטחול בדרך כלל אינו בולט יותר מ-3 ס"מ מתחת לקצה הקשת הצלעית השמאלית). בנוסף, עלולה להתפתח הפטומגליה. אצל נשים, פקקת עלולה להוביל להפלה רגילה.

למרות שהמחלה בדרך כלל סימפטומטית, מהלך המחלה בדרך כלל שפיר. סיבוכים חמורים הם נדירים אך לעיתים עלולים להיות מסכני חיים.

יש לחשוד בתרומבוציטמיה חיונית בחולים עם ספלנומגליה, כמו גם באנשים עם תלונות ותסמינים אופייניים למחלה מיאלופרוליפרטיבית, עלייה במספר טסיות הדם או חריגות במבנה המורפולוגי שלהן. אם יש חשד לתרומבוציטמיה חיונית, יש צורך לבצע ספירת דם מלאה, משטח דם היקפי, מיאלוגרפיה וניתוח ציטוגנטי, כולל קביעת כרומוזום פילדלפיה או BCR-ABL. ספירת הטסיות עשויה לעלות על 1,000,000/μl, אך עשויה להיות גם נמוכה יותר (עד 500,000/μl). ספירת הטסיות יורדת לעיתים קרובות באופן ספונטני במהלך ההריון. משטח דם היקפי עשוי לחשוף צבירי טסיות דם, טסיות ענק ושברי מגה-קריוציטים. היפרפלזיה מגה-קריוציטית וטסיות דם חדשות רבות נקבעות במח העצם. עתודות ברזל נשמרים במח העצם. בניגוד להפרעות מיאלופרוליפרטיביות אחרות שעלולות לגרום לתרומבוציטוזיס, תרומבוציטמיה ראשונית מאופיינת ברמות תקינות של המטוקריט, MCV וברזל, בהיעדר כרומוזום פילדלפיה וטרנסלוקציה של BCR-ABL (הנמצאת בלוקמיה מיאלוגנית כרונית), בהיעדר תאי דם אדומים בצורת טיפה, והיעדר פיברוזיס משמעותי של מח עצם (הנמצא במיאלופיברוזיס אידיופתית). בנוסף, האבחון דורש שלילת מצבים פתולוגיים אחרים שעלולים לגרום לתרומבוציטוזיס משנית.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

אבחון דיפרנציאלי

תרומבוציטוזיס משני עשוי להתפתח במחלות דלקתיות כרוניות, זיהום חריף, דימום, חוסר ברזל, המוליזה או גידולים. תפקוד טסיות הדם בדרך כלל תקין. עם זאת, במחלות מיאלופרוליפרטיביות, הפרעות צבירת טסיות הדם נמצאות ב-50% מהחולים. בניגוד לתרומבוציטמיה ראשונית, היא אינה מגבירה את הסיכון לסיבוכים טרומבוטיים או דימומיים אלא אם כן לחולים יש מחלת עורקים או קיבוע ממושך. בתרומבוציטוזיס משני, ספירת טסיות הדם היא בדרך כלל <1,000,000/μL; לעיתים ניתן לקבוע את הסיבה על ידי לקיחת היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית, רנטגן או בדיקות דם. טיפול בהפרעה הבסיסית בדרך כלל מחזיר את ספירת טסיות הדם לנורמה.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

יַחַס תרומבוציטמיה חיונית

אין קונצנזוס לגבי מתי להתחיל טיפול. עבור תסמינים קלים של כלי דם וזו-מוטוריים (למשל, כאב ראש, איסכמיה דיגיטלית קלה, אריתרומלהגיה) ולהפחתת הסיכון לפקקת בחולים בסיכון נמוך, אספירין 81 מ"ג דרך הפה פעם ביום מספיק. מכיוון שהפרוגנוזה טובה בדרך כלל, יש להגביל את השימוש בטיפולים רעילים להורדת טסיות דם. חולים עם דימום משמעותי זקוקים לטיפול להורדת טסיות דם. חולים מעל גיל 60 עם היסטוריה של פקקת או עם מחלות נלוות המגבירות את הסיכון לפקקת צריכים לקבל תרופות להורדת טסיות דם. השימוש בתרופות להורדת טסיות דם בחולים אסימפטומטיים מתחת לגיל 60 דורש מחקר נוסף. רוב הנשים ההרות מקבלות אספירין.

טיפול מדכא מיאלוסופרסיבי, אשר מפחית את רמות טסיות הדם, כולל בדרך כלל אנגרליד, הידרוקסיאוריאה או אינטרפרון a. מטרת הטיפול היא להפחית את ספירת הטסיות ל-<450,000/μL ללא רעילות קלינית משמעותית או דיכוי של שושלות המטופויאטיות אחרות. מכיוון שאנאגרליד והידרוקסיאוריאה חוצים את השליה, הם אינם בשימוש בהריון; ניתן להשתמש באינטרפרון בנשים בהריון.

ניתן להשתמש בפלטלפרזיס כדי להפחית במהירות את ספירת הטסיות (למשל, במקרים של דימום חמור או פקקת; לפני ניתוח חירום), אך הליך זה לעיתים רחוקות נחוץ. בשל זמן מחצית החיים הארוך של טסיות (7 ימים), הידרוקסיאוריאה ואנאגרליד אינם מספקים השפעה מהירה.

תַחֲזִית

תוחלת החיים של החולים כמעט ואינה מצטמצמת. טרנספורמציה ללוקמיה חריפה מתרחשת בפחות מ-2% מהחולים, אך שכיחותה עשויה לעלות לאחר טיפול ציטוסטטי, במיוחד בשימוש בחומרי אלקילציה.

[ 26 ]