טרשת עורקים - טיפול

טיפול בטרשת עורקים כרוך בסילוק פעיל של גורמי סיכון כדי למנוע היווצרות פלאק חדש ולהפחית את הפלאק הקיים. מחקרים אחרונים מצביעים על כך שרמות LDL צריכות להיות <70 מ"ג/ד"ל בחולים עם מחלה קיימת או סיכון גבוה למחלות לב וכלי דם. שינויים באורח החיים כוללים תזונה, הפסקת עישון ופעילות גופנית סדירה. לעיתים קרובות יש צורך בתרופות לטיפול בדיסליפידמיה, יתר לחץ דם וסוכרת. שינויים אלה באורח החיים ותרופות אלו משפרים באופן ישיר או עקיף את תפקוד האנדותל, מפחיתים דלקת ומשפרים את התוצאה הקלינית. תרופות נוגדות טסיות יעילות בכל החולים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

דִיאֵטָה

מומלץ להפחית משמעותית את צריכת השומן הרווי והפחמימות הפשוטות, תוך הגדלת שיעור הפירות, הירקות וסיבים הצמחיים. שינויים תזונתיים כאלה מסייעים לנרמל את רמות השומנים בדם וחיוניים לכל החולים. יש להגביל את צריכת הקלוריות לשמירה על משקל גוף תקין.

הפחתה קטנה בשומן בתזונה כנראה לא מאטה או מייצבת את התקדמות טרשת העורקים. שינויים יעילים כוללים הגבלת צריכת שומן ל-20 גרם/יום, כולל 6-10 גרם שומנים רב בלתי רוויים המכילים -6 (חומצה לינולאית) ו-3 (חומצה איקוספנטאנואית, חומצה דוקוסאהקסאנואית, בהתאמה) חומצות שומן בפרופורציות שוות, פחות מ-2 גרם שומנים רוויים, והשאר בצורת שומנים חד בלתי רוויים. יש להימנע מחומצות שומן שהן טרשתיות מאוד.

הגדלת צריכת הפחמימות כפיצוי על הפחתה בשומן רווי בתזונה מעלה את רמות הטריגליצרידים ומורידה את רמות ה-HDL בפלזמה. לכן, כל גירעון קלורי צריך להיות מפצה על ידי חלבון ושומנים בלתי רוויים, ולא על ידי פחמימות. יש להימנע מצריכת סוכר מוגזמת, אם כי אין לה קשר ישיר לסיכון קרדיווסקולרי. פחמימות מורכבות (למשל, ירקות, דגנים מלאים) מומלצות במקום סוכר.

פירות וירקות כנראה מפחיתים את הסיכון לטרשת עורקים כלילית, אך לא ברור האם השפעה זו נובעת מצריכת פלבנואידים או מהפחתה בשומן רווי ועלייה בסיבים וויטמינים. לפלבנואידים (הנמצאים בענבים אדומים וסגולים, יין אדום, תה שחור ובירה כהה) יש השפעה מגנה; רמות גבוהות ביין אדום עשויות להסביר את השכיחות הנמוכה יחסית של טרשת עורקים כלילית בקרב הצרפתים, שמעשנים יותר וצורכים יותר שומן מאשר אמריקאים. עם זאת, אין מחקרים קליניים המצביעים על כך שאכילת מזונות עשירים בפלבנואידים או שימוש בתוספי מזון במקום מזונות מונעים טרשת עורקים.

הגדלת שיעור הסיבים מהצומח מפחיתה את הכולסטרול הכללי ועשויה להיות בעלת השפעה מיטיבה על רמות האינסולין והגלוקוז. מומלץ צריכה יומית של לפחות 5-10 גרם של סיבים ניתנים לעיכול (למשל, סובין שיבולת שועל, שעועית, מוצרי סויה); כמות זו מפחיתה את רמות ה-LDL בכ-5%. סיבים בלתי ניתנים לעיכול (למשל, תאית, ליגנין) כנראה אינם משפיעים על רמות הכולסטרול, אך עשויים להיות בעלי יתרונות בריאותיים נוספים (למשל, הפחתת הסיכון לסרטן המעי, אולי על ידי גירוי תנועתיות המעי או הפחתת זמן המגע עם חומרים מסרטנים תזונתיים). עם זאת, צריכת סיבים מוגזמת מובילה לספיגה לקויה של מינרלים וויטמינים מסוימים. באופן כללי, מזונות עשירים בפלבנואידים וויטמינים עשירים גם הם בסיבים.

אלכוהול מגביר את רמות ה-HDL ויש לו תכונות חלשות של נוגדות תרומביטיס, נוגדות חמצון ונוגדות דלקת. השפעות אלו דומות לכאורה עבור יין, בירה ומשקאות חריפים, ומתרחשות ברמות צריכה מתונות: 30 גרם (1 אונקיה) 5-6 פעמים בשבוע משפיעה מפני טרשת עורקים כלילית. עם זאת, במינונים גבוהים יותר, אלכוהול עלול לגרום לבעיות בריאותיות משמעותיות. הקשר בין צריכת אלכוהול לתמותה מכל הסיבות ידוע כקשר בצורת J, כאשר התמותה הנמוכה ביותר בקרב גברים השותים פחות מ-14 משקאות בשבוע ובנשים השותות פחות מ-9 משקאות בשבוע.

ישנן מעט ראיות לכך שנוכחות של ויטמינים, פלבנואידים ומינרלים קורט במזון מפחיתה את הסיכון לטרשת עורקים. היוצא מן הכלל היחיד הוא תוספי שמן דגים.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

פעילות גופנית

פעילות גופנית סדירה (למשל, 30-45 דקות של הליכה, ריצה, שחייה או רכיבה על אופניים 3-5 פעמים בשבוע) קשורה לשיעורים נמוכים יותר של גורמי סיכון (יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, סוכרת), שיעורים נמוכים יותר של מחלת עורקים כליליים (כולל MI) ושיעורים נמוכים יותר של מוות טרשת עורקים (עם או בלי איסכמיה קודמת). לא ברור האם קיים קשר סיבתי ברור בין פעילות גופנית לטרשת עורקים או שמא אנשים בריאים יותר נוטים יותר לעסוק בפעילות גופנית סדירה. עצימות, משך, תדירות וסוג הפעילות הגופנית האופטימליים לא נקבעו, אך רוב המחקרים מראים קשר ליניארי הפוך בין פעילות גופנית בחוץ לבין סיכון. הליכה סדירה מגדילה את המרחק שחולים עם מחלת עורקים היקפית יכולים ללכת ללא כאב.

תוכנית אימונים הכוללת פעילות גופנית בחוץ הוכחה כמועילה במניעת טרשת עורקים ובהפחתת משקל הגוף. לפני תחילת תוכנית אימונים חדשה, מבוגרים וחולים עם גורמי סיכון או היסטוריה חדשה של איסכמיה צריכים לעבור הערכה רפואית (היסטוריה, בדיקה גופנית והערכת בקרת גורמי סיכון).

תרופות נוגדות טסיות דם

נטילת תרופות נוגדות טסיות דרך הפה חשובה משום שרוב הסיבוכים מתרחשים עקב שלמות הפלאק או קרע עם הפעלת טסיות דם ותרומבוז.

אספירין היא התרופה הנפוצה ביותר. היא ניתנת למניעה שניונית ומומלצת למניעה ראשונית של טרשת עורקים כלילית בחולים בסיכון גבוה (למשל, חולים עם סוכרת עם או בלי טרשת עורקים, חולים עם סיכון של 10 שנים למחלת לב גדול מ-20%). המינון ומשך הטיפול האופטימליים אינם ידועים, אך בדרך כלל נקבעים 70-160 מ"ג פעם ביום למניעה ראשונית מכיוון שמינון זה יעיל והסיכון לדימום מינימלי. למניעה שניונית ובחולים עם גורמי סיכון שאינם מבוקרים היטב, מינון של 325 מ"ג יעיל. כ-10-20% מהחולים הנוטלים אספירין למניעה שניונית סובלים מהתקפים איסכמיים חוזרים. ייתכן שזה נובע מעמידות לאספירין; יעילות דיכוי התרומבוקסאן (שנקבע על ידי 11-דיהידרותרומבוקסאן B2 בשתן) נחקרת לאפשרות של שימוש מעשי נרחב. מספר מחקרים מצביעים על כך שאיבופרופן עשוי לנטרל את ההשפעה האנטי-תרומבוטית של חומצה אצטילסליצילית, ולכן מומלץ להשתמש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות אחרות לחולים הנוטלים חומצה אצטילסליצילית באופן מונע.

קלופידוגרל (בדרך כלל 75 מ"ג/יום) מחליף אספירין כאשר אירועים איסכמיים חוזרים אצל חולים הנוטלים אותו. קלופידוגרל משמש עם אספירין לטיפול במיגרציה חריפה של שריר הלב מסוג NSTEMI; שילוב זה ניתן גם במשך 9-12 חודשים לאחר PCI כדי להפחית את הסיכון לאיסכמיה.

טיקלופידין כבר אינו בשימוש נרחב משום שהוא גורם לנויטרופניה חמורה ב-1% מהנוטלים את התרופה ויש לו תופעות לוואי שליליות במערכת העיכול.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

תרופות אחרות

מעכבי ACE, חוסמי קולטני אנגיוטנסין II, סטטינים ותיאזולידינדיונים (למשל, רוזיגליטזון, פיוגליטזון) הם בעלי תכונות אנטי דלקתיות המפחיתות את הסיכון לטרשת עורקים ללא קשר להשפעתם על לחץ דם, ליפידים וגלוקוז. מעכבי ACE מונעים את השפעות האנגיוטנסין על תפקוד לקוי של האנדותל ודלקת. סטטינים מגבירים את שחרור תחמוצת החנקן באנדותל, מייצבים רובד טרשתי, מפחיתים הצטברות ליפידים בדופן העורקים וגורמים להתכווצות רובד. תיאזולידינדיונים יכולים לשלוט בביטוי של גנים מעודדי דלקת. שימוש שגרתי בסטטינים למניעה ראשונית של איסכמיה שנוי במחלוקת. עם זאת, מספר מחקרים מבוקרים תומכים בשימוש בהם בחולים בסיכון גבוה (למשל, חולי סוכרת נורמוטנסיבית וחולים עם גורמי סיכון מרובים, כולל היפרליפידמיה ו/או יתר לחץ דם). סטטינים מומלצים לעיתים לחולים עם LDL תקין ו-CRP גבוה; יש מעט מחקר התומך בפרקטיקה זו והמחקר נמשך.

חומצה פולית 0.8 מ"ג פעמיים ביום משמשת לטיפול ומניעה של היפר-הומוציסטאיןמיה, אך לא נקבע האם הדבר מפחית את הסיכון לטרשת עורקים כלילית. פירידוקסין וציאנוקובלמין גם מורידים את רמות ההומוציסטאין, אך ישנן מעט ראיות התומכות בשימוש בהם; המחקר נמשך. תוספי סידן 500 מ"ג פעמיים ביום עשויים לסייע בנרמול לחץ הדם אצל אנשים מסוימים. מקרולידים ואנטיביוטיקה אחרת נחקרים גם הם כדי לראות האם ריפוי נשאות כרונית של C. pneumoniae יכול לסייע בדיכוי דלקת ולהאט את התפתחותה וביטוייה של טרשת עורקים.