טרכאוטומיה

טרכאוטומיה היא התערבות כירורגית דחופה, ובמקרים אחרים מתוכננת, המבוצעת כאשר מתרחשת חסימה נשימתית של הגרון או קנה הנשימה, מה שמוביל לחנק. המטרה העיקרית של טרכאוטומיה דחופה היא להציל את חיי המטופל, ולאחר מכן מבוצעת הרדמה באמצעות אינטובציה, מתן תרופות לקנה הנשימה ולסמפונות, שאיבת תוכן פתולוגי מהחלל התת-גלוטי ומחלקים שמתחתיו וכו'.

טרכאוטומיה מחולקת לעליה ותחתונה, בהתאם לשאלה האם קנה הנשימה מנותק מעל או מתחת למצר בלוטת התריס. מקום פתיחת קנה הנשימה צריך להיות תמיד מתחת למקום היצרותו, אחרת הניתוח לא ישיג את מטרתו. כמו כן, גיל נלקח בחשבון: אצל ילדים, המרחק בין מצר בלוטת התריס לעצם החזה גדול יחסית מאשר אצל מבוגרים, שאצלם התזוזה הפיזיולוגית כלפי מטה של הגרון במהלך התפתחותו כבר הושלמה; בנוסף, אצל ילדים צעירים, המצר מכסה את הטבעות העליונות של קנה הנשימה ומחובר היטב באמצעות פאשיה לקצה התחתון של הסחוס הקריקואידי, ולכן אי אפשר למשוך אותו למטה כדי לבצע טרכאוטומיה עליונה; לכן, אצל ילדים, עדיף לבצע טרכאוטומיה תחתונה, ואצל מבוגרים - טרכאוטומיה עליונה, שהיא נוחה יותר מבחינה טכנית. עם זאת, במקרה של תופעות דלקתיות קשות בגרון, במיוחד במקרה של דלקת שקדים בגרון, מורסות וליחה של הגרון, פריכונדריטיס, מומלץ לבצע טרכיאוטומיה תחתונה, ובכך להרחיק את עצמך ממקור הדלקת.

במקרי חירום, טרכאוטומיה מבוצעת עם אמצעי הכנה מינימליים, לעיתים אפילו בלעדיהם, ללא הרדמה ואפילו ליד מיטת המטופל או בתנאי שטח באמצעים מאולתרים. כך, ברגע שא. חילוב נאלץ לפתוח את קנה הנשימה בנחיתה בעזרת מזלג שולחן; התוצאה הייתה מוצלחת.

הכי נוח לבצע טרכאוטומיה "על צינור", כלומר עם קנה נשימה מחובר לצינור. בדרך כלל, טרכאוטומיה כזו מבוצעת כאשר צינור האינטובציה נמצא בקנה הנשימה יותר מ-5-7 ימים, והמטופל ממשיך להזדקק או להנשמה מלאכותית או שניתן להעבירו לנשימה עצמאית, שאותה, עם זאת, לא ניתן לעשות באופן טבעי. העברת המטופל לנשימה "טרכאוטומית" מונעת פצעי לחץ בגרון ומאפשרת ביצוע התערבויות שונות בו, במידת הצורך.

ישנם שני סוגים של פתיחת קנה הנשימה כדי לספק נשימה פאראלרינגיאלית למטופל: טרכאוטומיה וטרכאוסטומיה. טרכאוטומיה מוגבלת לפתיחת קנה הנשימה (לרוחב או לאורכו) לשימוש זמני בקנולה לטרכאוטומיה או בצינור אינטובציה. טרכאוסטומיה משמשת כאשר יש צורך בשימוש ארוך טווח או קבוע בפתח שנוצר בקנה הנשימה, למשל, במקרה של ניתוח פלסטי קרוב בגרון או לאחר כריתתו עקב סרטן. במקרה האחרון, פתח בקוטר של עד 10-12 מ"מ נחתך בדופן קנה הנשימה וקצוותיו נתפרים לעור. בדרך זו, נוצרת טרכאוסטומיה לשימוש ארוך טווח. כאשר הצורך בטרכאוסטומיה חלף, היא נסגרת באופן פלסטי באמצעות מתלה עור על רגל האכלה.

הכלים העיקריים המשמשים לביצוע טרכיאוטומיה הם סכין מנתחים מחודדת (טרכאוטומיה), מרחיב טרוסו בעל שניים או שלושה להבים, סט צינורות טרכיאוטומיה בגדלים שונים (מס' 1-7 מ"מ, מס' 2-8 מ"מ, מס' 3-9 מ"מ, מס' 4-10 מ"מ, מס' 5-10.75 מ"מ, מס' 6-11.75 מ"מ), וכן מספר כלי עזר (וו חד-שיני, ווים, מחקנים, מלחציים של קוכר ופן וכו').

במהלך טרכאוטומיה מתוכננת (רגילה), צפויים אמצעי ההכנה הבאים (על פי VK סופרונוב, 1963). יום קודם לכן, המטופל מקבל תרופות הרגעה, ובלילה - כדור שינה. 20 דקות לפני הניתוח, ניתנת תרופה מקדימה סטנדרטית עם הכנסת אטרופין ודיפנהידרמין. בדרך כלל, המטופל מונח על גבו כשראשו מוטל לאחור ומוט מונח מתחת לגבו בגובה השכמות. אם המטופל מתקשה לנשום כתוצאה מחסימת הגרון, אז תנוחה זו מגבירה באופן דרמטי את הקושי הזה, ובמקרים כאלה, המטופל מקבל תנוחה זו מיד לפני החתך. לאחר טיפול בעור באלכוהול, מתבצעת שריטה אנכית לאורך קו האמצע עם גב הסכין מנתחים, ובכך מסומנת קו החתך העתידי.

הרדמה מתבצעת על ידי הזרקת תמיסת הרדמה מתחת לעור ולתוך רקמות עמוקות יותר, תוך התמקדות במיקום הגרון וקנה הנשימה (20-30 מ"ל של תמיסת נובוקאין 0.5-1% עם תוספת של טיפה אחת של תמיסת אדרנלין 1:1000 לכל 1 מ"ל של נובוקאין). אתרי ההזרקה וכיווני הזרקת תמיסת ההרדמה מוצגים באיור 353, א.

טכניקת טרכאוטומיה עליונה

המנתח עומד בצד ימין של המטופל, העוזר בצד השני, והאחות הניתוחית נמצאת ליד שולחן המכשירים הכירורגיים מימין לעוזר. המנתח מקבע את הגרון בעזרת האצבע הראשונה והשלישית, ומניח את האצבע השנייה במרחב שבין הסחוס של בלוטת התריס לסחוס הקריקואידי. זה מבטיח קיבוע אמין של הגרון והחזקתו במישור החציוני. חתך מתבצע בעור לאורך קו האמצע שסומן קודם לכן; הוא מתחיל מתחת לבליטת סחוס בלוטת התריס וממשיך כלפי מטה ב-4-6 ס"מ אצל מבוגרים וב-3-4 ס"מ אצל ילדים. העור עם הרקמה התת עורית והאפונאורוזיס מנותקים; דימום מהעורקים והורידים נעצר על ידי הידוק עם מלחציים המוסטטיים וחבוש.

הרצף הנכון הוא: ראשית, קצה הקנולה מוכנס לתוך חלל קנה הנשימה מהצד; רק לאחר שקצה הקנולה נכנס לקנה הנשימה, צינור הטרכאוטומיה מועבר למצב אנכי, בעוד שמגן הקנולה מותקן אופקית.

בעת ביצוע ניתוח טרכיאוטומיה עליונה, יש להימנע מפגיעה בסחוס הקריקואידי, שכן הדבר עלול להוביל לדלקת קנה הנשימה שלו עם התפתחות של היצרות מתמשכת. כלי דם מדממים, אם מצבו של המטופל מאפשר זאת, עדיף לקשור לפני פתיחת קנה הנשימה, אחרת יש להשאירם תחת מלחציים. אי ציות לכלל זה מוביל לכניסת דם לקנה הנשימה, מה שגורם לשיעול, לחץ תוך-חזי ועורקי מוגבר ודימום מוגבר.

טרכאוטומיה תחתונה

ניתוח טרכאוטומיה תחתונה הוא ניתוח מסובך יותר מהעליונה, מכיוון שקנה הנשימה ברמה זו סוטה עמוק לאחור ושזור ברשת צפופה של כלי דם ורידיים. ב-10-12% מהמקרים, כלי דם לא תקין מסוג a. thyroidea ima עובר באזור זה - העורק התחתון והעמוק ביותר, שהפגיעה בו גורמת לדימום חמור שקשה לעצור.

העור נחתר מהקצה התחתון של הסחוס הקריקואידי לאורך קו האמצע ועד לגומה הגולגולרית. לאחר חיתוך העור, הרקמה התת עורית והאפונאורוזיס, מתבצע חתך קהה בין שרירי הסטרנוהיואיד, רקמת החיבור הרופפת השוכבת על קנה הנשימה נחתכת וקנה הנשימה נחשף.

חיתוך הרקמות הרכות של המשטח הקדמי של הצוואר מתבצע באופן שלא יפגע במצר בלוטת התריס ובזיז הפירמידלי הלא יציב היוצא ממנו. במקרה של טרכיאוטומיה עליונה, יש לדעת שהקצה העליון של המצר נמצא בגובה הסחוס הטראכיאלי הראשון, בתדירות נמוכה יותר - II או III. אצל ילדים, הוא ממוקם מעט גבוה יותר, נוגע בסחוס הקריקואידי ומכסה אותו. המצר מכסה 2-3 טבעות עליונות של קנה הנשימה, לכן, במקרה של טרכיאוטומיה עליונה, הוא מופרד ונמשך כלפי מטה בעזרת וו קהה. בביצוע שלב זה של הניתוח, יש לקחת בחשבון שהמצר מכוסה מלפנים על ידי שרירי הסטרנוהיואיד, שמעליה נמצאת הלוח הקדם-טראכיאלי, אחר כך הלוח השטחי של הפאשיה הצווארית ולבסוף העור. לאורך קו האמצע של הצוואר, התואם למרווח בין הקצוות המדיאליים של שרירי הסטרנוהיואיד, המצר מכוסה רק על ידי הידבקויות במקום זה עם יריעות הפאשיה והעור. כדי להפריד את המצר ולהזיז אותו כלפי מטה כדי לחשוף את הטבעות העליונות של קנה הנשימה, שרירי הסטרנוהיואיד הימניים והשמאליים מורחקים זה מזה בצורה קהה, לאחר ששחררו אותם תחילה מהמצע הפאשי, ולאחר מכן מנותקים הסיבים המחברים את המצר ליריעות הפאשיה והעור. הטבעות II וה-III של קנה הנשימה, שנחשפו בדרך זו, מנותקות מלמטה למעלה, תוך ניקוב האזמל עם הלהב כלפי חוץ כדי לא לפגוע בדופן האחורית של קנה הנשימה, נטולת סחוס (טרכאוטומיה אורכית). עם חתך אורכי של רקמות רכות, ניתן לבצע פתיחה רוחבית של קנה הנשימה (טרכאוטומיה אורכית-רוחבית לפי VI Voyachek), המבוצעת בין הטבעות II ו-III, כאשר האזמל מוחדר לפער ביניהן, המורכב מרקמה סיבית צפופה, מהצד, כאשר הלהב פונה כלפי מעלה, לעומק המאפשר חדירה מיידית לחלל קנה הנשימה. סימן לכך הוא שחרור אוויר דרך החתך, מלווה בהתזות ריר ודם, וכן שיעול. שלב זה חשוב ביותר, שכן בכמה מחלות דלקתיות וזיהומיות של קנה הנשימה, הקרום הרירי שלה מתקלף בקלות רבה במיוחד מהפריכונדריום, מה שיכול ליצור רושם שווא של חדירה לתוך חלל קנה הנשימה, מה שגורם לטעות גסה - החדרת צינור הטרכאוטומיה לא לתוך חלל קנה הנשימה, אלא בין דופןו לקרום הרירי המקולף. עבור טרכאוסטומיה בדופן הקדמית של קנה הנשימה, העוזר מושך את קנה הנשימה קדימה בעזרת וו ומחזיק אותו אך ורק לאורך קו האמצע, והמנתח פותח אותו בחתך אורכי או רוחבי.

מאפיינים, קשיים וסיבוכים של טרכאוטומיה

במקרה של היצרות גרון חמורה, הנחת כרית מתחת לכתפי המטופל והטלת הראש לאחור בחדות מגבירה את ההיצרות, עד כדי חנק. במקרים אלה, טרכאוטומיה מבוצעת בישיבה: ראש המטופל מוטה מעט לאחור ומוחזק בתנוחה זו על ידי עוזר, והרופא המנתח יושב על כיסא נמוך לפני המטופל. כל שאר הפעולות מבוצעות כמתואר לעיל.

לעיתים, אם העוזר, לאחר שאחז בקנה הנשימה יחד עם רקמות רכות, מזיז אותו הצידה, מתעורר קושי במציאת קנה הנשימה. המצב במקרים אלה יכול להפוך למאיים, במיוחד במקרה של טרכיאוטומיה דחופה. אם ניתן למצוא את קנה הנשימה תוך דקה, והמטופל נמצא במצב של חסימה מוחלטת או כמעט מוחלטת של דרכי הנשימה, אזי מתבצעת מיד אחת מההתערבויות הכירורגיות הבאות:

1. דיסקציה של קשת הסחוס הקריקואידי יחד עם lig. cricothyroidaum;
2. דיסקציה של סחוס בלוטת התריס (תירוטומיה);
3. דיסקציה של הגרון כולו (לרינגוטומיה), ולאחר מכן, כאשר הנשימה משוחזרת ובוצעו אמצעי ההחייאה הנדרשים, מבוצעת טרכיאוטומיה טיפוסית, והחלקים המנותקים של הגרון נתפרים שכבה אחר שכבה.

אם טרכאוטומיה לא מצליחה לעקוף בלוטת תריס מוגדלת בחדות, מצר הקנה שלה מוצלב בין שני מלחציים המוסטטיים שהושתלו קודם לכן. התערבות כירורגית כזו בקנה הנשימה נקראת טרכאוטומיה אמצעית, או ביניים.

במקרים מסוימים, אם שינויים אנטומיים בגרון מאפשרים זאת, מתבצעת אינטובציה של קנה הנשימה עם אוורור מלאכותי לפני הטרכאוטומיה ולאחר שיפור מסוים במצבו של המטופל, טרכאוטומיה מתבצעת "על הצינור", ולאחר מכן טרכאוטומיה מתבצעת בתנאים "נוחים".

סיבוכים במהלך ניתוח טרכיאוטומיה נובעים בדרך כלל מביצועה באיחור (מה שנקרא טרכיאוטומיה על "גופה", כלומר במהלך מוות קליני מתקרב או שכבר התרחש, או במקרה של אי ספיקת לב וכלי דם חריפה). במקרה הראשון, יש צורך לפתוח את קנה הנשימה בהקדם האפשרי, להתחיל בפעולות הנשמה מלאכותית והחייאה, ובמקרה השני, במקביל לפתיחה דחופה של קנה הנשימה ומתן חמצן, מתבצע טיפול מורכב כדי לשמור על פעילות הלב. סיבוכים ושגיאות נוספים כוללים פגיעה בדופן האחורית של קנה הנשימה, כלי דם גדול, ניתוק הרירית והכנסת צינור בינה לבין טבעות קנה הנשימה, מה שמגביר מאוד את החנק. במקרה הראשון, לא ננקטת פעולה, מכיוון שהקנולה המוכנסת מכסה את הנזק, אשר נסגר באופן ספונטני במהלך תהליך הריפוי. במקרים אחרים, השגיאות מתוקנות במהלך הניתוח.

לאחר טרכאוטומיה, הסיבוכים הנפוצים ביותר הם אמפיזמה תת עורית ודלקת ריאות שאיפה. אמפיזמה תת עורית מתרחשת לאחר תפירה הדוקה של קצוות הפצע סביב הקנולה, והאחרונה אינה מתאימה היטב לחור שנוצר בקנה הנשימה, ואוויר עובר חלקית בין הקנולה לקצה החור לתוך הרקמה. אמפיזמה, עם בדיקה לא קשובה של המטופל (בדיקה לאחר טרכאוטומיה מתבצעת כל 10-15 דקות במשך השעה שלאחר מכן), יכולה להתפשט לאזורים גדולים בגוף (חזה, בטן, גב), דבר שבדרך כלל אינו כרוך בהשלכות חמורות עבור המטופל. יחד עם זאת, התפשטות האמפיזמה למדיאסטינום היא סיבוך חמור, מכיוון שהיא גורמת לדחיסה של כלי דם גדולים, ריאות ולב.

אמפיזמה תת-עורית מופיעה בדרך כלל מיד לאחר הנחת התחבושת ומזוהה על ידי נפיחות של העור בדופן הקדמית של הצוואר ותחושת קריפטציה אופיינית בעת מישוש הנפיחות. במקרה זה, יש צורך להסיר את התחבושת, לשחרר חלקית את התפרים ולחבר תחבושת חדשה בצורה משוחררת.

סיבוך חמור של טרכאוטומיה הוא פנאומוטורקס, המתרחש כתוצאה מקרע של הצדר הקודקודי או הבטני, הנאדיות או הסמפונות. סיבוך זה יכול להתרחש עם טרכאוטומיה שבוצעה בצורה גרועה, שבה מתרחש מנגנון שסתום - שאיפה קלה ונשיפה קשה. פנאומוטורקס הוא הצטברות אוויר בחלל הצדר עקב הפרעה של אטימות הריאה, קנה הנשימה או הסמפונות. אם במהלך השאיפה אוויר נשאב לחלל הצדר, ובמהלך הנשיפה יש מכשול ליציאתו (מנגנון שסתום אל-חזור) עקב סגירת הפגם, מתרחש פנאומוטורקס שסתום (מתח, שסתום). פנאומוטורקס כתוצאה מטרכאוטומיה יכול להיות מסווג גם כפנאומוטורקס ספונטני וגם כפנאומוטורקס טראומטי. התסמינים העיקריים של פנאומוטורקס ספונטני הם כאב פתאומי בחזה, תחושה של חוסר אוויר עקב דחיסת הריאה על ידי אוויר המצטבר בחלל החזה או קריסתה. לעיתים מתרחשות ציאנוזיס וטכיקרדיה, במקרים נדירים ירידה בלחץ הדם אפשרית. במהלך הבדיקה, מבחינים בפיגור במחצית בית החזה בזמן הנשימה. אצל ילדים צעירים, לעיתים נצפית בליטה של מחצית בית החזה הפגועה. בצד הפגוע, אין פרמיטוס קולי מוחשי, נקבע צליל הקשה קופסתית, צלילי נשימה נחלשים או אינם נשמעים. האבחנה הסופית נקבעת על ידי בדיקת רנטגן (מזוהה הצטברות גז בחלל הצדר ובהתאם, קריסת הריאות). להקלה על כאבים, ניתנים מורפין ואומנופון; מתבצע טיפול בחמצן. במקרה של החמרה הדרגתית במצבו של המטופל (קוצר נשימה גובר, ציאנוזיס, ירידה חדה בלחץ הדם וכו') הנגרמת על ידי פנאומוטורקס מסתמי, יש צורך לבצע בדחיפות ניקור פלאורלי בחלל הבין-צלעי השני לאורך קו הבריח האמצעי, דרכו נשאב האוויר בחלל הצדר. חולים כאלה מפונים למחלקת כירורגיית בית החזה, שם הם מקבלים טיפול מיוחד.

ניתן למנוע הופעת דלקת ריאות שאיפה על ידי דימום זהיר לפני פתיחת קנה הנשימה ועל ידי מתן אנטיביוטיקה. סיבוכים נדירים כוללים דימום עם תוצאה קטלנית מהירה (בתוך דקות) מגזע הברכיוצפלי, נזק במהלך ניתוח או מאוחר יותר כתוצאה מפצע לחץ מקנולת הקנה או שחיקה של דופן כלי הדם עקב זיהום.

הטיפול בחולה שעבר טרכאוטומיה בהיעדר מצב פתולוגי אחר הדורש סיוע מיוחד הוא פשוט. מתבצע ניקוי תקופתי של הצינור הפנימי, מוזרקים לתוכו אנזימים פרוטאוליטיים כדי להנזיל את הפרשות הריר המתייבשות, ובמידת הצורך, ניתנת אנטיביוטיקה מעורבבת עם הידרוקורטיזון כדי להפחית בצקת לאחר הניתוח של הרירית. במקרים מסוימים, עם הפרשות שופעות מקנה הנשימה, הם נשאבים באמצעות קטטר גומי דק. הצורך להחליף את הצינור החיצוני מתרחש לעיתים רחוקות, בעיקר בימים הראשונים לאחר הניתוח. בעת החלפת הצינור החיצוני, המטופל ממוקם באותו אופן כמו במהלך הניתוח, ולפני החדרת הצינור, הפצע נפרש באמצעות ווים, ופתח הטרכאוטומיה נפרש באמצעות מרחיב טרוסו. יש לזכור כי פתח הטרכאוטומיה ללא קנולה בתוכו יכול להיסגר במהירות, תוך מספר דקות, ולכן הסרת הצינור החיצוני והחלפתו בחדשה צריכה להתרחש כמעט מיד, זה חשוב במיוחד במקרה של טרכאוטומיה תחתונה, כאשר פתח הטרכאוטומיה נמצא בפצע עמוק.

בסוף הניתוח, מניחים תחבושת מיוחדת, שני קשרי גזה ארוכים מושחלים דרך אוזני מגן קנולה הטרכאוטומיה, היוצרים 4 קצוות, קשורים סביב הצוואר בקשר עם "קשת" בצד. מתחת למגן מונחים מה שנקרא מכנסיים מלמטה - כמה מפיות גזה מקופלות יחד עם חתך באמצע עד לחצי, לתוכן מונח הצינור. מפית שנייה מקופלת בכמה שכבות מונחת מתחת לקצוות העליונים של מפית זו. לאחר מכן מניחים תחבושת העשויה מחבישת גזה מעל פתח צינור הטרכאוטומיה. לאחר מכן, "סינר" העשוי מבד שעווניות רפואי עם חתך לצינור מונח ישירות מתחת למגן כך שהפרשות ממנו לא יספגו את התחבושת. ה"סינר" נקשר לצוואר בעזרת קשרים המחוברים לקצוותיו העליונים באותו אופן כמו קנולה הטרכאוטומיה.

חשוב לטפל בעור סביב הטרכאוסטומיה, אשר, אפילו באמצעים הולמים, נוטה לעיתים קרובות לשרייה ודלקת. יש להניח את התחבושת יבשה תמיד, ויש למרוח את העור בכמות סמיכה במשחת אבץ מעורבבת עם קורטיקוסטרואידים ואנטיביוטיקה (במקרה של סיבוכים מוגלתיים) לפני מריחת התחבושת או בעת החלפתה.

דקנולציה - הסרת קנולה של הטרכאוטומיה - חשובה בטיפול בחולה שעבר טרכאוטומיה. דקנולציה מבוצעת כאשר פטנטיות הגרון וקנה הנשימה משוחזרת באופן עקבי, דבר שנקבע על ידי יכולתו של המטופל לנשום בחופשיות במשך זמן רב כאשר הפתח החיצוני של הצינור סגור או כאשר הוא מוסר, וכן בנוכחות קול סונורי ונתונים לרינגוסקופיים תואמים.

כפי שציינו VF Undrits (1950), AI Kolomiychenko (1958) ואחרים, במחלות חריפות של הגרון וקנה הנשימה, ניתן לבצע הסרת קנולציה לעיתים קרובות לאחר מספר שעות או ימים, בתנאי שהחסימה שגרמה להיצרות הגרון (גוף זר או בצקת דלקתית) מוסרת ביציבות על ידי אמצעים טיפוליים מתאימים. רק נזק לרקמות העמוקות של הגרון וקנה הנשימה (אינטורבציה ממושכת ונוכחות גוף זר, טראומה ושיבוש השלד התומך של הגרון, דלקת פריכונדריטיס וכו') מונעים הסרת קנולציה מוקדמת. כפי שציין AI Kolomiychenko (1958), לעיתים, לעתים קרובות יותר אצל ילדים, הסרת הקנולציה קשה עקב הפרעות תפקודיות מסוימות (ספזמופיליה וכו'): מיד לאחר הסרת הקנולציה, הילד מתחיל להיחנק, במחאה על מעבר האוויר שהפך פחות נוח עבורו. ניתן לדכא רפלקס התקנה זה על ידי הגבלות זמניות תקופתיות של נשימה דרך הצינור, ולאחר מכן הילד חש בהקלה את הסרת האחרון. בתהליכים כרוניים הגורמים לשינויים מתמשכים בגרון (גידולים, חדירות סקלרוטיות, פפילומטוזיס, תהליך צלקת, שיתוק וכו'), הסרת הקנולציה בשלבים המוקדמים אינה אפשרית, ובשלבים מאוחרים יותר היא תמיד קשה יותר או פחות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]