טרכאוטומיה

Tracheotomy מתייחס דחוף, במקרים אחרים התערבויות כירורגיות מתוכננות, המיוצר במקרה של חסימת נשימה של הגרון או קנה הנשימה, וכתוצאה מכך חנק. ייצור קנה דחוף יש כמטרה העיקרית שלה - הצלת חייו של המטופל, ולאחר מכן - עבור הרדמת אינטובציה, הזרקה של תרופות לתוך קנה הנשימה הסמפונות של שטח יניקת podskladochnogo ואת החלקים הנמוכים של וכו תוכן פתולוגי ...

Tracheotomy מחולק העליון והתחתון, תלוי אם קנה הנשימה הוא גזור מעל או מתחת לצוואר של בלוטת התריס. המיקום של פתיחת קנה הנשימה צריך להיות תמיד מתחת לאתר של התכווצות שלה, אחרת הפעולה לא להגיע ליעד. כמו כן לוקח בחשבון גיל: ילדים המרחקים בין המצר של בלוטת התריס ואת עצם החזה הוא יחסית גדול מאשר אצל מבוגרים, שאצלם העקירה הפיזיולוגית של הגרון למטה בתהליך של פיתוח כבר הושלם; בנוסף, אצל תינוקות מצרים טבעת עליונה מכסה את קנה הנשימה המחובר בחוזקה אל הקצה התחתון של fascia של הסחוס הטבעתי, שבגללו למשוך אותו כלפי מטה עבור ייצור בקנה נשימה עליונה נכשל; אז ילדים מעדיפים לעשות tracheotomy נמוך, ובמבוגרים - העליון, מבחינה טכנית יותר נוח. עם זאת, כאשר לידי ביטוי בתופעות דלקתיות בגרון, במיוחד כאשר וגרון פקטוריס, המורסות ו דלקות גרון perihondritah נוחים לבצע את הקנה התחתון, ובכך להרחיקו מן המוקד הדלקתי.

במקרים חריגים, הטראכטומיה מבוצעת באמצעי הכנה מינימליים, לעיתים בלעדיהם, ללא הרדמה ואפילו ליד מיטת החולה או בתנאי השטח באמצעים מאולתרים. אז, פעם O. Khilov נאלץ לפתוח את קנה הנשימה על המדרגות בעזרת מזלג; התוצאה היתה מוצלחת.

כדי להפוך את tracheotomy הוא הכי נוח "על הצינור", כלומר עם קנה הנשימה intubated. בדרך כלל, כגון שקנה נעשה כאשר הטובוס בתוך קנה הנשימה ארוך יותר 5-7 ימים, והמטופל ממשיך צריכה אוורור מכאני או ניתן להעביר נשימה ספונטנית, אשר, עם זאת, לא ניתן להשיג באופן טבעי. העברת החולה לנשימה "טרכאוטומיה" מונעת פצעים בגרון ומאפשרת התערבויות שונות במידת הצורך.

הנתיחה של קנה הנשימה כדי לספק את החולה עם נשימה parararingnal הוא משני סוגים - tracheotomy ו tracheostomy. Tracheotomy מוגבל רק לפתיחת קנה הנשימה (רוחבי או אורך) לשימוש זמני של צינורית tracheotomy או צינור אינטובציה. טרכאוסטומי משמש כאשר יש צורך בשימוש ממושך או מתמשך של חור קנה הנשימה, למשל, בניתוח פלסטי עתידי על הגרון או לאחר החדרתו לסרטן. במקרה האחרון, חור בקוטר של עד 10-12 מ"מ נחתך בקיר קנה הנשימה וקצוותיו נתפרו לעור. לפיכך טופס tracheostomy לשימוש לטווח ארוך. כאשר הצורך tracheostomy עובר, הוא סגור על ידי דש פלסטיק של העור על רגל האכלה.

כדי לבצע כלים בסיסיים קנה הם חמקו (קנה) אזמל, שתיים או שלוש-להב מפזר Tissaurd להגדיר צינורות לקנה נשימה בגדלים שונים (№ 1-7 מ"מ, № 2-8 מ"מ, № 3-9 מ"מ, № 4-10 מ"מ, № 5-10,75 מ"מ, מס '6-11,75 מ"מ), וכן מספר כלי עזר (וו יחיד שיניים, ווים, retractors, Kocher ו Pean clamps, וכו').

עם tracheotomy מתוכננת (שגרתית), הצעדים ההכנה הבאים הם בחזונו (על פי VK Suprunov, 1963). ערב החולה רושמים תרופות הרגעה, בלילה - כדורי שינה. 20 דקות לפני הניתוח, premedication סטנדרטי עם הממשל של אטרופין ו diphenhydramine מתבצעת. בדרך כלל המטופל מונח על גבו כשראשו מוטל לאחור, וגלגל מונח מתחת לגבו בגובה של השכמות. אם החולה מתקשה לנשום עקב חסימת הגרון, מצב זה מגדיל באופן דרמטי את הקושי הזה, במקרים כאלה, עמדתו ניתנת למטופל מיד לפני החתך. לאחר הטיפול בעור עם אלכוהול לאורך הקו האמצעי, הצד האחורי של קצה המנתח מוחל עם שריטה אנכית, ובכך מציין את הקו של החתך העתידי.

ההרדמה הופקה על ידי הזרקת חומר ההרדמה מתחת לעור ואת הרקמות העמוקות, מונחה על ידי העמדה של הגרון לקנה הנשימה (20-30 המ"ל של 0.5-1% פתרון משכך כאבים עם תוספת של 1 טיפה לכל 1 מיליליטר של פתרון משכך כאבים של אפינפרין 1: 1000). המיקום של זריקות וכיוונים של הזרקה של פתרון הרדמה מוצג באיור. 353, א.

טכניקת tracheotomy למעלה

המנתח עולה מצד ימין של החולה, העוזר - מצד שני, האחות התפעולית - ליד השולחן לכלי ניתוח - לימינו של העוזר. מנתח I ו- III עם אצבעות מתקן את הגרון, ואת האצבע השנייה מכניס את הפער בין בלוטת התריס סחוס cricoid. זה מבטיח קיבוע אמין של הגרון ואת החזקתו המטוס החציוני. חתך בעור נעשה לאורך קו האמצע המתוכנן; זה מתחיל תחת המדף של הסחוס בלוטת התריס וממשיך כלפי מטה על ידי 4-6 ס"מ במבוגרים 3-4 ס"מ אצל ילדים. לנתח את העור עם רקמות תת עורית aponeurosis; דימום מן העורקים והוורידים הוא נעצר על ידי הידוק עם מלחציים המוסטטי חבוש.

רצף נכון: ראשית, בסוף הצינור מוכנס לתוך לומן של קנה הנשימה מן הצד; רק לאחר סוף הצינור נכנס קנה הנשימה, צינור tracheotomy מועבר למצב אנכי, בעוד מגן הקנה מותקן אופקית.

נשיאת tracheotomy העליון, יש צורך להימנע מפגיעה הסחוס cricoid, ולכן זה יכול להוביל chondroperichondritis שלה ואת התרחשותם הבאים של stenoses מתמשך. כלי דימום, אם מצבו של החולה מאפשר, עדיף תחבושת לפני פתיחת קנה הנשימה, אחרת הם צריכים להישאר תחת מלחציים. אי ציות לחוק זה מוביל לחדירה של דם לקנה הנשימה, הגורמת לשיעול, לעלייה בלחץ תוך-עיני ועורקי ודימום מוגבר.

טרכוטומיה תחתונה

טראכטומיה תחתונה היא פעולה מורכבת יותר מזו העליונה, שכן קנה הנשימה ברמה זו חורג עמוק לאחור, והוא קלוע על ידי רשת צפופה של כלי ורידים. ב 10-12% מהמקרים באזור זה הוא כלי חריג א. אימה thyroidea הוא העורק הנמוך ביותר והעמוק ביותר, הפצע אשר גורם דימום קשה עד קשה להפסיק.

חותכים את העור מהקצה התחתון של הסחוס cricoid במורד קו האמצע כדי fossa הצוואר. לאחר דיסקציה של העור, רקמות תת עוריות ו aponeurosis לחדור בבוטות לתוך העומק בין השרירים sternocleid, מפוצלים רקמת חיבור רופף שוכב על קנה הנשימה לחשוף את קנה הנשימה.

המשטח הקדמי של הרקמות הרכות של התנהלות חתך בצוואר כדי לא לפצוע את מצר-היבשה של בלוטת התריס, וכן מגיע לו תהליך פירמידה יציבה. כאשר הקנה העליון צריך להיות מודע לכך הקצה העליון שוכן ברמה של סחוס קָנִי מצר 1 לעתים רחוקות - II או III. בילדים הוא ממוקם מעט גבוה יותר, נוגע סחוס cricoid וכיסוי זה. מצר משתרע על טבעות לקנה נשימה עליונות 2-3, אולם במהלך הקנה העליון שלה vyseparovyvayut להקהות וו ומשך מטה. בניהול אתאן פעולה זו יש לציין כי החלק הקדמי מכוסה על ידי השרירים grudinopodyazychnymi מצר מעל המהווה צלחת pretracheal נוספת - צלחת fascia צוואר הרחם שטחית, ולבסוף העור. על פי קו האמצע של הצוואר, בהתאמה, את הפער בין שרירי מצר grudiiopodzychnyh קצוות המדיאלי מכוסה רק adnations במקום הזה עם סדינים fascial והעור. עבור מצר vyseparovki ולעבור בצד זה כלפי מטה כדי לחשוף את טבעות לקנה הנשימה העליונות ימינה ושמאלה שרירים grudinopodyazychnye ידי להקהות דוחפים fascial מראש לשחרר אותם מן המיטה, סיבים גזור ואז חיבור מצר בסדינים fascial ואת העור. טבעות Naked ובכך קנו נשימת II ו- III גזורות דבק סכין להב כלפי מעלה כלפי חוץ כדי לא לפגוע בקיר האחורי של הסחוס קנה נשימה (קנה נשימה אורכת) נטולה. כאשר רקמות רכות האורכת חתך פתיחת הקנה הנשימה האפשרי (אורך-רוחבי הקנה ידי V.I.Voyacheku) פיק בין הטבעת II ו- III, עם האזמל מוזרקת לתוך הפער therebetween, מורכבת הרקמה סיבית צפופה, בקצה הצד כלפי מעלה כדי העומק, המאפשר מיד לחדור לתוך חלל קנה הנשימה. אינדיקציה לכך היא בריחה של אוויר דרך החתך, מלווה כתמי דם וריר ושיעול. שלב זה הוא אחראי מאוד, כמו מחלות דלקתיות זיהומיות מסוימות קָנִי הרירית שלה במיוחד קלופים בקלות מן perichondrium, אשר יכול ליצור רושם מוטעה של חדירה לתוך לומן של קנה הנשימה, דורשת טעות חמורה - החדרת הצינור לקנה הנשימה אינה לומן של קנה הנשימה, בין הקיר לבין רירית מופרשת. עבור ההנשמה בקיר הקדמי של העוזר וו קנה הנשימה מושך קנה הנשימה קדמית ושומר בו אך ורק קו האמצע, ואת המנתח פותח חתך אורכי או רוחבי שלה.

תכונות, קשיים וסיבוכים של טרכוטומיה

עם היצרות קשה של הגרון, הנחת המישור מתחת לכתפיו של המטופל והטיית הראש האחורי היצרות עולה באופן דרמטי, עד asphyxia. במקרים אלה, הטראכטומיה נעשית בתנוחת הישיבה: ראשו של המטופל נזרק מעט לאחור, ובתפקיד זה העוזר מחזיק אותו, והרופא המבצע יושב על כיסא נמוך מול המטופל. כל הפעולות האחרות מתבצעות כמתואר לעיל.

לפעמים, אם עוזר, לכידת קנה הנשימה עם רקמות רכות, מעבירה אותו לצד, יש קושי למצוא את קנה הנשימה. המצב במקרים אלה יכול להיות מאיים, במיוחד עם tracheotomy דחוף. אם קוצר הנשימה יכול להימצא בתוך דקה אחת, והחולה נמצא במצב של חסימה מלאה או כמעט מלאה של דרכי הנשימה, ואז מיד אחת ההתערבויות כירורגית הבאה מבוצעת:

1. דיסקציה של קשת הסחוס cricoid יחד עם lig. Cricothyroroideum;
2. דיסקציה של סחוס בלוטת התריס (thyreotomy);
3. את דיסקציה של הגרון כולו (laryngotomy), ולאחר מכן, כאשר הנשימה משוחזרת ואת הצעדים החייאה הדרושים מתבצעים, tracheotomy טיפוסית מבוצעת, ואת חלקי הגרון לחתוך הם שכבת שכבה על ידי שכבה.

אם הטרכוטומיה נכשלת לעקוף את בלוטת התריס המוגדלת, אזי היא נעה בין שתי מלחציים דוממים. התערבות כירורגית זו על קנה הנשימה נקראת טרכטומיה בינונית או בינונית

במקרים מסוימים, אם אתה מאפשר את השינויים האנטומיים בגרון, לייצר אינטובציה הקנה עם אוורור מכאני ואחרי שיפור מסוים למטופל לייצר שקנה "בצינור", ולאחר מכן שהקנה בתוך תנאים "נוחים".

סיבוכים במהלך הנשמה בדרך כלל מופיעים גם בשל החזקתה מאוחר (שנקראה שהקנה על "הגופה", כלומר. E. במהלך הקרוב ואת המוות הקליני שלאחר מכן, או אי ספיקת לב וכלי דם אקוטית). במקרה הראשון יש צורך לפתוח כמה שיותר מהר את קנה הנשימה, כדי להפעיל את המאוורר החייאה במקרה האחרון בו זמנית עם פתיחת המונח קנה הנשימה, מה שהופך את הטיפול מורכב נשא החמצן כדי לשמור על תפקוד הלב. סיבוכים נוספים כוללים שגיאות הותקנו חזרה קיר של קנה הנשימה, כלי גדול, ריחוק של הרירית לבין המבוא של הצינור בינה לבין הטבעות של קנה הנשימה, אשר משפר באופן דראמטי חנק. במקרה הראשון, לא נעשה שום פעולה, שכן צינורית מוכנס מכסה את הנזק, אשר באופן ספונטני נסגר בתהליך הריפוי. במקרים אחרים, טעויות מסולקות במהלך הניתוח.

לאחר טראכטומיה, הסיבוכים הנפוצים ביותר הם אמפיזמה תת עורית ודלקת ריאות. אמפיזמה תת עורית מתרחשת לאחר התפירה הצפופה פצעי קצוות סביב הצינורית, ואת האחרון הוא מצויד באופן רופף בתוך קנה הנשימה נעשית על ידי פתיחת האוויר מרחיב באופן חלקי בין הצינורית ואת קצה הפתח ברקמה. אמפיזמה היא חולת צפייה רשלנית (בדיקה לאחר ההנשמה בצעה כל 10-15 דקות בשעה הקרובה) ניתן לפרוס על משטח גדול של הגוף (חזה, בטן, גב), כי ככלל, לא טומן בחובת השלכות חמורות עבור המטופל. במקביל התפשטו נפחת mediastinal הוא סיבוך רציני, משום שהיא גורמת דחיסה של כלי גדול, ריאות, לב.

אמפיזמה תת עורית מופיעה בדרך כלל מיד לאחר ההלבשה מוחלת ומוכרת על ידי העור נפיחות על הקיר הקדמי של הצוואר ואת הקרפיון האופייני כאשר מרגיש את הנפיחות. במקרה זה, יש צורך להסיר את התחבושת, חלקית לשחרר את התפרים, ולשים תחבושת חדשה בצורה מוחלשת.

איום סיבוך קנה הוא pneumothorax אשר נגרם כתוצאת הקודקודית קרע או הצדר קרבי, את alveoli או הסמפונות. סיבוך זה עלול להתרחש כאשר גרועים בצע שקנה שבה מנגנון שסתום - נשימה קלה וקוצר נשימה. Pneumothorax - הצטברות של אוויר בחלל פלאורלי בשל לאטום כישלון של הריאות, קנה הנשימה או הסמפונות. אם במהלך באוויר השאיפה נשאב לתוך חלל פלאורלי במהלך נשיפה ועלולה להכשיל את תפוקתו (לבדוק מנגנון שסתום) עקב סגירת פגם מתרחש שסתום pneumothorax (שסתום מלחיץ). Pneumothorax נובע שקנה ניתן לייחס הן ספונטני ו pneumothorax טראומטית. התסמינים העיקריים הם pneumothorax ספונטני כאבים בחזה פתאומיים, תחושה של חוסר אוויר עקב דחיסה של הריאות באוויר צבירת חלל בית החזה או פגו. לפעמים יש ציאנוזה, טכיקרדיה, במקרים נדירים, ירידה בלחץ הדם אפשרי. בבדיקה, בפיגור של מחצית בית החזה במהלך הנשימה הוא ציין. אצל ילדים צעירים, לפעמים בולטת של חצי המושפע של השד הוא ציין. בצד של הנגע אינו נקבע על ידי צליל הקשה התאגרפה נקבעה רעד קולו מישוש, הנשימה נשמעת מוחלשת או לא טפחה. האבחנה הסופית נקבעת שִׁקוּף (הצטברות גז זוהתה חלל פלאורלי ו בהתאמה תמט ריאות). להרדמה, מורפיום, אומנופון; לבצע טיפול בחמצן. בשעה בהדרגה מתדרדר מצבו של החולה (להגדיל קוצר נשימה, כיחלון, ירידה חדה בלחץ הדם, וכו '), בשל pneumothorax שסתום, צורך דחוף צדר לבצע ניקור במרחב צלעי השני בקו midclavicular, שדרכו האוויר aspirated ממוקם חלל פלאורלי. חולים אלה פונים למחלקת ניתוחי חזה, שם הם מקבלים טיפול מיוחד.

המופע של דלקת ריאות שאיפה מנע את יישום המוסטאסיס יסודי לפני פתיחת קנה הנשימה ואת מינויו של אנטיביוטיקה. לסיבוכי דמם נדירות צריך להזכיר את מהירה (בתוך דקות) של תא המטען brachiocephalic קטלנית ניזוק במהלך הניתוח או תוצאה בהמשך פַּחֶסֶת של צינורית לקנה הנשימה או arrosion בדפנות כלי הדם כתוצאה מזיהום.

טיפול בחולים טרכאוטומטיים בהעדר מצב פתולוגי שונה הדורש טיפול מיוחד הוא פשוט. הפקת טיהור תקופתית של הצינור הפנימי, קוברת אותו אנזים פרוטאוליטי למוסס את הייבוש של הפרשות ריריות, במידת צורך - מעורב עם אנטיביוטיקה כדי להפחית בצקת רירית הידרוקורטיזון לאחר ניתוח. במקרים מסוימים, עם פריקה בשפע מן קנה הנשימה, הם נשאבים עם קטטר גומי דק. הצורך לשנות את הצינור החיצוני מופיע לעתים רחוקות, בעיקר בימים הראשונים שלאחר הניתוח. כאשר משנה את הצינור החיצוני של המטופל מושם כמו גם במהלך ניתוח, וכן בדילול לפני ווי פצע צינור ממשל ופתיחה לקנה נשימה - הרחבת Tissaurd. ראוי לזכור כי החור לקנה הנשימה מבלי להיות בו הצינורית מסוגל מהיר, תוך דקות ספורות, סוגר, ולכן החילוץ של הצינור החיצוני והחלפתו עם החדש אמור להתרחש כמעט מייד, חשוב במיוחד קנה תחתון כאשר הקנו החור נמצא בפצע עמוק.

עם השלמת המבצע מטילה תחבושת מיוחדת, זיזים מגנים צינורית לקנה נשימת הליכי גזת שתי מחרוזות ארוכות, המהווים סוף 4, לקשור סביב הצוואר יחיד עם צד "קשת". תחת המגן מלמטה לשים את התחתונים כביכול - כמה מקופל מפיות גזה יחד עם חריץ באמצע עד חצי, שבו צינור שקרים. תחת הקצות העליונות של המפית הזאת נחה מפית שנייה מקופלת בכמה שכבות. לאחר מכן, תחבושת של תחבושת גזה ממוקם מעל הפתיחה של צינור tracheotomy. לאחר מכן, ישירות תחת scutcheon מסופק עם חותך עבור הצינור "סינר" מן השעוונית הרפואית, כך הפרשות ממנו לא להספיג את התחבושת. "סינר" עם קשרים המצורפת לקצות העליונים קשורה הצוואר באותו אופן כמו צינורית tracheotomy.

חשוב לטפל בעור סביב tracheostomy, אשר אפילו תחת האמצעים הנכונים הוא נתון לעתים קרובות כדי maceration ו דלקת. ההלבשה תמיד צריכה להיות יבשה, והעור צריך להיות משומן בצפיפות עם משחה אבץ בשילוב עם קורטיקוסטרואידים ואנטיביוטיקה לפני ההלבשה מוחל או כאשר הוא מוחלף (אם יש סיבוכים pustular).

חשוב בטיפול של המטופל tracheotomy היא התנהגות של decanulation - מיצוי של צינורית tracheotomy. Decannulation עמיד בצע שחזור patency גרון ואת קנה נשימה, כפי שנקבע על ידי היכולת של החולה לנשום בחופשיות לצמיתות צינור פתח חיצוני סגור או הסרתו, כמו גם הנוכחות של קול דפוס נתונים מתאים וגרון מהדהד.

כפי V.F.Undrits ציין (1950) A.I.Kolomiychenko (1958) ואח '., בשנת הגרון מחלות חריפות קנה הנשימה decannulation לעתים קרובות יכול להתבצע לאחר מספר שעות או ימים בתנאים של מכשולים הסרת יציב נגרמת היצרות של הגרון ( גוף זר או בצקת דלקתית) באמצעים טיפוליים מתאימים. רק גרון רקמות עמוקות קנה נשימת נגע (אינטובציה ממושכת ולהישאר גופים זרים, טראומה ושיבוש השלד התומך של הגרון, perichondrium, וכו ') למנוע decannulation מוקדם. כפי שצוין A.I.Kolomiychenko (1958), לפעמים בתדירות גבוהה יותר אצל ילדים detubation קשה על בסיס של הפרעות תפקודיות מסוימות (spazmofiliya et al.): הילד מיד לאחר decannulation מתחיל להשתנק, המחאה הפכה פחות נוח לו נתיב האוויר. התקנה זו ניתן לדכא את אילוצי הזמן התקופתיים רפלקס נשימה דרך צינור, שלאחריו הילד רואה את ההסרה האחרונה של הקלה. כאשר מתרחש תהליך כרוני, גרימת הדוכן> Kie שינויי הגרון (גידול מחלחל skleromnye, papillomatosis, שיתוק תהליך מְצוּלָק ואחרים.) Decannulation בתחילה בלתי אפשרית, וגם בתקופות מאוחרות תמיד יותר או פחות קשה.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]