תפירת קרום הלב

תפירת קרום הלב מתייחס להליך כירורגי שמטרתו לתפור את הקצוות של קרום הלב קרוע או פגום. לרוב הליך זה הופך הכרחי במקרה של נזק טראומטי או קרע של חלל קרום הלב. האינדיקציה להליך של תפירת קרום הלב היא הפרה של השלמות האנטומית של קרום הלב המקיף את הלב. זהו אחד המצבים החמורים ביותר בהם יש לטפל בחולה בהקדם האפשרי. יש לקחת את הנפגע בהקדם האפשרי ליחידה טראומה או כירורגית לניתוח תפירה נוסף, שכן אחרת התוצאה תהיה קטלנית.

הסיבה העיקרית לקרע היא טראומה לפריקרד. זה יכול להיגרם גם מהפרעה תזונתית של רקמת השריר, הנובעת מאיסכמיה, אוטם, נמק של הרקמות הסובבות. לאחר קרע מכני של הרקמה, הנזק שלה, נמק רקמות מתרחש. זה הוא החוליה המובילה בפתוגנזה. לעתים קרובות הקרע של קרום הלב הוא תוצאה של אוטם. לאחר התקף לב, קרע נצפה לעתים קרובות למדי. יחד עם זאת, זה יכול להתרחש הן ישירות במהלך ההתקף, ומיד לאחריו, ואפילו לאחר פרק זמן מסוים (מה שנקרא קרע מושהה). לכן, חולים לאחר אוטם צריכים לשהות לפחות שבוע במחלקה בפיקוח מומחים, גם אם מצבם הבריאותי התנורמל.

תפירת קרום הלב עשויה להידרש גם בהתפתחות תהליכים דיסטרופיים, שעל רקעם יש דלדול של דפנות קרום הלב. מצב זה מתרחש כתוצאה ממחסור בחומרים מסוימים, תוך הפרה של תהליכים טרופיים. במקרים נדירים, קרע עשוי להיות תוצאה של תהליכים זיהומיים ודלקתיים שהועברו לאחרונה.

נכון לעכשיו, שאלת נחיצות הדקירה לפני הליך התפירה היא חריפה מאוד. לפיכך, ידוע כי לעיתים קרובות מתפתח קרע על רקע טמפונדה לבבית חריפה, המלווה בהצטברות אינטנסיבית של כמות גדולה של נוזלים בחלל הפריקרד. לכן, במקרה זה, דעותיהם של מומחים שונות. יש הטוענים שלפני שמתחילים בתפירה, רצוי לבצע ניקור ולשאוב את הנוזל שהצטבר. אחרים בעד העובדה שניתן לבצע תפירה ללא ניקוז מקדים של החלל או ניקוב. כפי שמראה בפועל, הגורם המכריע בבחירת טקטיקות הטיפול הוא לא כל כך עובדת היווצרות האקסודאט בחלל כמו קצב הצטברותו. לפיכך, עם הצטברות מהירה של נוזל (לפחות 300-400 מ"ל), המוות מתרחש כמעט מיד. לכן, טבעי שבמקרה זה יש צורך תחילה לשאוב את הנוזל, ולאחר מכן ניתן לתפור את קרום הלב עצמו. בהצטברות איטית של נוזל, למשל, בפצעי דקירה של קרום הלב, פרוזדורים, לא מתפתחת טמפונדה חדה. לכן, במקרה זה, ניתן לבצע תפירה ללא ניקוז מוקדם של החלל. יש לציין גם שבמקרה של דימום לא יציב והתפתחות טמפונדה, רצוי לנקז מלכתחילה את חלל קרום הלב. ניתן לבצע תפירה פריקרדיאלית ללא ניקוז מקדים של החלל אם המנתח לא ביצע לעיתים קרובות הליך זה ואינו בטוח שהוא יכול לבצע אותו בצורה מדויקת ומדויקת. לאובדן הזמן עלול להיות עלות עצומה, עד לנקודה שבה החולה מת. כמו כן, יש לקחת בחשבון שהדקירה מתבצעת בהרדמה מקומית, מה שישפיע לרעה על המשך התפירה. זה גם לא כדאי לפנות לנקב אם למטופל יש בעיות עם לחץ דם וקרישה. עלולים להיווצר קרישי דם בקרום הלב. הם יכולים לחסום את המחט במהלך הדקירה. וחיפוש אחר דם נוזלי ללא קרישים בחלל קרום הלב עלול להיות מסוכן מכיוון שהוא עלול להוביל להתפתחות של נזק יאטרוגני לפריקרד.

אלגוריתם הפעולות במהלך תפירת קרום הלב הוא בערך כדלקמן: ראשית, כיס הלב נפתח, ולאחר מכן תופרים את הקצוות של פצע הפריקרד. מיד לאחר פתיחת שק הלב, הרופא מורח מרחבי פצעים, המאפשרים מניפולציה קלה של קצוות הפצע. כמו כן, חשוב לפנות דם, ונוזלים אחרים מחלל הצדר. לשם כך משתמשים בשאיבה חשמלית. ברוב המקרים, דם משמש מאוחר יותר לצורך אינפוזיה חוזרת. בזהירות, יש צורך לבצע מניפולציות במקרה של ציאנוזה (אם הרקמות רכשו גוון כחול), שכן במצב כזה בהן מופרעת הטרופיזם, היפוקסיה והיפרקפניה מתפתחות. לכן, רקמות נפגעות בקלות. בעת פציעה בלב, על המנתח וצוותו לבצע את כל המניפולציות בזהירות רבה, מכיוון שקיים סיכון גבוה לפגיעה בתא המטען של העצב הסרעפתי. לפעמים מחזיקים מיוחדים עם הצלבה מוחלים כדי להגן על העצב. לעתים קרובות במהלך הניתוח יש צורך להתמודד עם התפתחות של פקקת בחלל קרום הלב. במקרה זה, יש להסיר אותו, ולבדוק נוכחותם של גופים זרים אחרים, שאריות דם. כמו כן יש לקחת בחשבון שבהוצאת פקקת או גוף זר יש דימום חד ולכן יש להפסיקו ולהכין את מהלך העניינים הזה מראש. ראוי גם לציין כי במהלך התפירה, חלק מהגופים הזרים אינם נתונים להסרה. אז, למשל, אין להסיר שברי סכין קטנים, כדורים קבועים בפריקרד, מכיוון שהם אינם גורמים נזק. יתר על כן, אם הם מוסרים, הם עלולים לגרום לדימום רציני. גופים זרים קטנים השוכבים בחופשיות בעובי קרום הלב, נתונים להסרה מאוחרת. זרימת דם מלאכותית משמשת ברוב המקרים. כדי לעצור דימום משמש לעתים קרובות טכניקה כזו כגון הידוק ורידים. עם זאת, טכניקה זו דורשת הרחבת הגישה על ידי סטרנוטומיה רוחבית. לפעמים משתמשים בחזה ימני. קיימת טכניקה נפרדת לתפירת שריר הלב. במקרה זה, משתמשים ברפידות מיוחדות. אחד התפרים ממוקם אנכית ליד העורק הכלילי. לתפירת הפצע משתמשים בתפר מסוקס. משתמשים בתפרים בצורת U. התפירה מתבצעת עם 3/0 תפרים סינתטיים בלתי נספגים. מחט אטראומטית עגולה משמשת לתפירה. במקרה זה, הדקירה מתבצעת בעומק של כ-0.6-0.8 ס"מ מקצה הפצע. קרום הלב נתפר בכל עוביו. קשירות מהודקות עד שחלחול הדם לא נפסק לחלוטין. יחד עם זאת, אסור לחתוך את התפרים. לעתים קרובות לאחר התפירה, החוטים אינם נחתכים, הם משמשים כמחזיקים. בזמן ההזרקות והדקירות הבאות, תפרים אלו נמשכים למעלה. יש להשתמש בחומר תפר עדין. מומלץ להשתמש בתפר ציקטלי. מהדק Luer סופי מונח על האוזן הפצועה ותפר לא נספג מונח ישירות מתחת לאוזן.

במקרים חמורים יותר, משתמשים בטכניקה של בק, שבה תופרים את קצוות קרום הלב לשריר החזה הגדול, הסרעפת. בהליך זה, חומר סינטטי אינו משמש, שכן הסיכון לתהליך מוגלתי-דלקתי ואפילו ספטי עולה באופן משמעותי. גם במקרה כזה קיים סיכון להתפתחות דימום אררוט. לפיכך, דימום מסתיים בתוצאה קטלנית, שכן אי אפשר לעצור אותו. כמו כן, יש לקחת בחשבון שלעיתים נעשה שימוש בטכניקת התפירה עם עקיפת העורק הכלילי. זה מקטין באופן משמעותי את הסיכון לפתח אטלקטזיס של הריאה. במקרה זה, הפטנציה של הסימפון השמאלי מופרעת בחדות. קיים סיכון לנפילה של הריאה לתוך הפצע, שבקשר אליו היא הופכת בלתי נגישה לניתוח. יש צורך ברמת הרדמה מספקת, ויש צורך גם לעקוב בקפידה אחר המודינמיקה. אם הפצע של המשטח האחורי של קרום הלב נתפר, יש צורך לבצע את הניתוח בזהירות, בחוזקה ללא היפוך הלב. זאת בשל העובדה שהסטייה שלו עלולה לגרום להתפתחות של סיבוך קטלני - אסיסטולה. במקרה כזה, אם מתרחש סיבוך זה, יש צורך לסיים את התפירה בהקדם האפשרי ולהחיל עיסוי לב ישיר. במידת הצורך, מופעל דפיברילציה. הסיכון לתוצאה קטלנית עולה בנוכחות דימום קודם.

ראוי לציין כי בחירת הטכניקה תלויה באיזה סוג של תהליך פתולוגי מתפתח. הבחירה נעשית על ידי המנתח ולעיתים ישירות במהלך הניתוח, שכן ניתן להבחין במידה רבה במידת הנגע והסיכון לסיבוכים ולגלות רק במהלך הניתוח. בהתאם לסוג החומרה של התהליך הפתולוגי, מתפתחים 3 סוגי קרע.

הסוג הראשון של הקרע מאופיין בנמק של שכבת השריר, המתרחש תוך 24 שעות. במקרה זה, חובה להסיר אזורים נמקים במהלך הניתוח. זהו אחד הסיבוכים המוקדמים ביותר של אוטם שריר הלב, אשר נצפה לעתים קרובות אצל אנשים עם תהליכים דיסטרופיים בולטים, נגעים נרחבים בשריר הלב. יש לבצע מניפולציות כירורגיות ב-3-6 השעות הראשונות מהופעת התסמינים הקליניים הראשונים.

הסוג השני של קרע מאופיין בהפרה של השלמות האנטומית של קרום הלב, שבו חומרת התהליכים הפתולוגיים עולה בהדרגה. במקרה זה, יש צורך בניתוח דחוף. בטראומה, הפעולה מתבצעת מיד, ב-24 השעות הראשונות, מכיוון שבעתיד תהיה התפתחות של נמק ותוצאה קטלנית. אם הקרע התרחש כסיבוך של אוטם שריר הלב, או תהליך ראומטי ודלקתי אחר. במקרה זה, הטיפול אפשרי, הוא צריך להתחיל לא יאוחר מ-7 ימים לאחר הופעת התסמינים הראשונים. אם מופיעים סימנים ראשונים של קרע, יש להתחיל בטיפול מיד.

הסוג השלישי כולל צורות כאלה של קרע, המלוות בנגעים באבי העורקים. מצב זה הוא המסוכן ביותר, ואינו משאיר כמעט סיכוי להחלמה. מצב זה הוא קטלני לחלוטין. במקרה זה, ניתוח אפשרי (תיאורטית), אבל למעשה, הניתוח הוא בלתי אפשרי בשל העובדה כי פשוט אין לו זמן לבצע. התוצאה הקטלנית מתרחשת מהר יותר.

עם זאת, ראוי לציין כי ללא קשר לאיזה סוג של פתולוגיה המצב שייך, יש צורך לבצע תפירת חירום של קרום הלב. במקרה זה, יש צורך לפעול מהר ככל האפשר, אין זמן לפתח טקטיקה טיפולית.

פריקרדיאלי

פריקרדיאלי מתייחס לניתוח מורכב לתפירת קרום הלב, הקרעים שלו. טכניקה כירורגית זו נמצאת בשימוש נרחב בטיפול בפצעי הלב וכלי הדם העיקריים. אינדיקציות להליך - היווצרות אקסודאט, מצבים מסכני חיים, טמפונדה, הצטברות נוזלים, אוויר בחלל קרום הלב. אחת האינדיקציות העיקריות להליך של פריקרדיאלי הוא היווצרות של exudate מוגלתי. פריקרדיאלי משמש במחלות המלוות בהפרעות כלליות במחזור הדם, שטפי דם ותהליכים נמקיים.

הפריקרדיאלי מבוצע גם במקרה של טמפונדה לבבית. טמפונדה פריקרדיאלית היא מצב פתולוגי המלווה בתכולת נוזלים מוגברת בחלל הפריקרד.