תפירת קרום הלב

תפירת קרום הלב מתייחסת להליך כירורגי שמטרתו לתפור את קצוות קרום הלב הקרוע או הפגוע. לרוב הליך זה הופך להכרחי במקרה של נזק טראומטי או קרע בחלל קרום הלב. האינדיקציה להליך תפירת קרום הלב היא הפרה של השלמות האנטומית של קרום קרום הלב המקיף את הלב. זהו אחד המצבים החמורים ביותר שבו יש לטפל בחולה בהקדם האפשרי. יש לקחת את הקורבן בהקדם האפשרי ליחידה לטראומה או כירורגיה לניתוח תפירה נוסף, שכן אחרת התוצאה תהיה קטלנית.

הסיבה העיקרית לקרע היא טראומה לקרום הלב. זה יכול להיגרם גם מהפרעה תזונתית של רקמת השריר, כתוצאה מאיסכמיה, אוטם לב, נמק של הרקמות הסובבות. לאחר קרע מכני של הרקמה, מתרחשת נמק רקמות. הוא זה שהוא החוליה המובילה בפתוגנזה. לעתים קרובות קרע בקרום הלב הוא תוצאה של אוטם לב. לאחר התקף לב, קרע נצפה לעתים קרובות למדי. יחד עם זאת, הוא יכול להתרחש הן ישירות במהלך ההתקף, והן מיד לאחריו, ואפילו לאחר פרק זמן מסוים (מה שנקרא קרע מושהה). לכן, חולים לאחר אוטם צריכים להישאר לפחות שבוע במחלקה תחת פיקוחו של מומחים, גם אם בריאותם התנרמלה.

תפירת קרום הלב עשויה להידרש גם בהתפתחות של תהליכים דיסטרופיים, אשר על רקעם יש דלדול של דפנות קרום הלב. מצב זה מתרחש כתוצאה ממחסור בחומרים מסוימים, תוך הפרה של תהליכים טרופיים. במקרים נדירים, קרע עשוי להיות תוצאה של תהליכים זיהומיים ודלקתיים שהועברו לאחרונה.

כיום, שאלת הצורך בניקור לפני הליך התפירה היא חריפה מאוד. לפיכך, ידוע כי קרע מתפתח לעיתים קרובות על רקע טמפונדה חריפה של הלב, המלווה בהצטברות אינטנסיבית של כמות גדולה של נוזלים בחלל קרום הלב. לכן, במקרה זה, דעותיהם של מומחים חלוקות. יש הטוענים כי לפני תחילת התפירה, מומלץ לבצע ניקור ולשאוב את הנוזלים המצטברים. אחרים תומכים בעובדה שניתן לבצע תפירה ללא ניקוז מקדים של החלל או ניקור. כפי שמראה בפועל, הגורם המכריע בבחירת טקטיקות הטיפול אינו כל כך היווצרות הפרשות בחלל, אלא קצב הצטברותן. לפיכך, עם הצטברות מהירה של נוזלים (לפחות 300-400 מ"ל), מתרחשת המוות כמעט מיד. לכן, טבעי שבמקרה זה יש צורך תחילה לשאוב את הנוזלים, ולאחר מכן ניתן לתפור את קרום הלב עצמו. בהצטברות איטית של נוזלים, למשל, בדקירות של קרום הלב, עלייה, טמפונדה חדה אינה מתפתחת. לכן, במקרה זה, ניתן לבצע תפירה ללא ניקוז מקדים של החלל. כמו כן, יש לציין כי במקרה של המוסטאזיס לא יציב והתפתחות טמפונדה, מומלץ לנקז את חלל קרום הלב מלכתחילה. ניתן לבצע תפירת קרום הלב ללא ניקוז מקדים של החלל אם המנתח לא ביצע הליך זה לעתים קרובות ואינו בטוח שהוא יכול לבצע אותו בצורה מדויקת ומדויקת. אובדן הזמן יכול להיות בעלות עצומה, עד לנקודה בה המטופל מותו. יש לקחת בחשבון גם שהניקור מתבצע בהרדמה מקומית, דבר שישפיע לרעה על המשך התפירה. כמו כן, לא כדאי לפנות לניקור אם למטופל יש בעיות בלחץ דם ובקרישת דם. קרישי דם עלולים להיווצר בקרום הלב. הם יכולים לחסום את המחט במהלך הניקור. וחיפוש אחר דם נוזלי ללא קרישי דם בחלל קרום הלב יכול להיות מסוכן מכיוון שהוא יכול להוביל להתפתחות נזק יאטרוגני לקרום הלב.

אלגוריתם הפעולות במהלך תפירת קרום הלב הוא בערך כדלקמן: ראשית, פותחים את שק הלב, ולאחר מכן תופרים את קצוות פצע קרום הלב. מיד לאחר פתיחת שק הלב, הרופא מפעיל מרחיבי פצע, המאפשרים מניפולציה קלה של קצוות הפצע. חשוב גם לפנות דם ונוזלים אחרים מחלל הצדר. לשם כך, משתמשים בשאיבה חשמלית. ברוב המקרים, דם משמש לאחר מכן לעירוי חוזר. בזהירות, יש לבצע מניפולציות במקרה של ציאנוזה (אם הרקמות קיבלו גוון כחול), שכן במצב כזה בהן מופרע טרופיזם, מתפתחות היפוקסיה והיפרקפניה. לכן, רקמות ניזוקות בקלות. בעת פציעת הלב, המנתח וצוותו חייבים לבצע את כל המניפולציות בזהירות רבה, מכיוון שקיים סיכון גבוה לפגיעה בגזע עצב הסרעפת. לעיתים מוחדרים מחזיקים מיוחדים עם חוצה כדי להגן על העצב. לעתים קרובות במהלך הניתוח יש צורך להתמודד עם התפתחות של פקקת בחלל קרום הלב. במקרה זה, יש להסירו ולבדוק אם יש גופים זרים אחרים, שאריות דם. יש לקחת בחשבון גם שכאשר מוסרים פקקת או גוף זר, יש דימום חד, ולכן יש לעצור אותו, ויש להכין את מהלך האירועים הזה מראש. ראוי גם לציין שבמהלך התפירה, גופים זרים מסוימים אינם ניתנים להסרה. כך, למשל, אין להסיר שברי סכין קטנים, כדורים שתוקנו בקרום הלב, מכיוון שהם אינם גורמים נזק. יתר על כן, אם מוסרים אותם, הם עלולים לגרום לדימום חמור. גופים זרים קטנים השוכבים בחופשיות בעובי קרום הלב, נתונים להסרה מאוחרת. ברוב המקרים משתמשים במחזור דם מלאכותי. כדי לעצור דימום משתמשים לעתים קרובות בטכניקה כגון הידוק ורידים. עם זאת, טכניקה זו דורשת הרחבת הגישה על ידי ניתוח חזה רוחבי. לעיתים משתמשים בניתוח חזה ימני. יש טכניקה נפרדת לתפירת שריר הלב. במקרה זה משתמשים ברפידות מיוחדות. אחד התפרים ממוקם אנכית ליד העורק הכלילי. לתפירת הפצע משתמשים בתפר קשור. נעשה שימוש בתפרים בצורת U. התפירה מתבצעת באמצעות תפרים סינתטיים שאינם נספגים בדרגה 3/0. לתפירה משתמשים במחט עגולה אטראומטית. במקרה זה, הדקירה מתבצעת בעומק של כ-0.6-0.8 ס"מ מקצה הפצע. קרום הלב נתפר לכל עוביו. הליגטורות מהודקות עד שחלחול הדם לא ייפסק לחלוטין. יחד עם זאת, אסור לחתוך את התפרים. לעתים קרובות לאחר התפירה, החוטים אינם נחתכים, הם משמשים כמחזיקים. בזמן ההזרקות והדקירות הבאות, תפרים אלה נמשכים כלפי מעלה. יש להשתמש בחומר תפירה דק. מומלץ להשתמש בתפר ציקטלרי. מלחציים אחרונים של Luer מונחים על אוזן הפצע ותפר שאינו נספג מונחים ישירות מתחת לאוזן.

במקרים חמורים יותר, נעשה שימוש בטכניקת בק, שבה קצוות קרום הלב נתפרים לשריר החזה הגדול, הסרעפת. בהליך זה, חומר סינתטי אינו משמש, שכן הסיכון לתהליך מוגלתי-דלקתי ואף ספטי עולה משמעותית. כמו כן, במקרה כזה, קיים סיכון להתפתחות דימום אררוטי. לפיכך, הדימום מסתיים בתוצאה קטלנית, שכן אי אפשר לעצור אותו. יש לקחת בחשבון שלעיתים נעשה שימוש בטכניקת התפירה עם עקיפת עורק כלילי. זה מפחית משמעותית את הסיכון להתפתחות אטלקטזיס של הריאה. במקרה זה, פטנטיות הסמפונות השמאלית מופרעת בחדות. קיים סיכון שהריאה תיכסה בפצע, ובכך היא תהפוך לבלתי נגישה לניתוח. יש צורך ברמת הרדמה מספקת, ויש צורך גם לפקח בקפידה על ההמודינמיקה. אם הפצע של המשטח האחורי של קרום הלב נתפר, יש לבצע את הניתוח בזהירות, בחוזקה ללא היפוך הלב. זאת בשל העובדה שהיפוך שלו עלול לגרום להתפתחות סיבוך קטלני - אסיסטולה. במקרה כזה, אם סיבוך זה מתרחש, יש צורך לסיים את התפירה בהקדם האפשרי ולבצע עיסוי לב ישיר. במידת הצורך, מתבצע דפיברילציה. הסיכון לתוצאה קטלנית עולה בנוכחות דימום קודם.

ראוי לציין כי בחירת הטכניקה תלויה בסוג התהליך הפתולוגי שמתפתח. הבחירה נעשית על ידי המנתח ולעתים קרובות ישירות במהלך הניתוח, מכיוון שניתן להבחין ולגלות את מידת הנגע ואת הסיכון לסיבוכים במידה רבה רק במהלך הניתוח. בהתאם לסוג חומרת התהליך הפתולוגי, מתפתחים 3 סוגי קרע.

הסוג הראשון של קרע מאופיין בנמק של שכבת השריר, המתרחש תוך 24 שעות. במקרה זה, חובה להסיר אזורים נמקיים במהלך הניתוח. זהו אחד הסיבוכים המוקדמים ביותר של אוטם שריר הלב, אשר נצפה לעתים קרובות אצל אנשים עם תהליכים דיסטרופיים בולטים, נגעים נרחבים בשריר הלב. יש לבצע מניפולציות כירורגיות ב-3-6 השעות הראשונות מהופעת התסמינים הקליניים הראשונים.

הסוג השני של קרע מאופיין בהפרה של השלמות האנטומית של קרום הלב, שבה חומרת התהליכים הפתולוגיים עולה בהדרגה. במקרה זה, נדרש ניתוח דחוף. במקרה של טראומה, הניתוח מתבצע באופן מיידי, ב-24 השעות הראשונות, מכיוון שבעתיד תהיה התפתחות נמק ותוצאה קטלנית. אם הקרע התרחש כסיבוך של אוטם שריר הלב, או תהליך ראומטי ודלקתי אחר. במקרה זה, טיפול אפשרי, יש להתחיל לא יאוחר מ-7 ימים לאחר הופעת התסמינים הראשונים. אם מופיעים הסימנים הראשונים של קרע, יש להתחיל בטיפול באופן מיידי.

הסוג השלישי כולל צורות כאלה של קרע, המלוות בנגעים באבי העורקים. מצב זה הוא המסוכן ביותר, ואינו משאיר כמעט שום סיכוי להחלמה. מצב זה קטלני לחלוטין. במקרה זה, ניתוח אפשרי (תיאורטית), אך למעשה, הניתוח בלתי אפשרי בשל העובדה שאין לו זמן לבצע אותו. התוצאה הקטלנית מתרחשת מהר יותר.

עם זאת, ראוי לציין כי ללא קשר לסוג הפתולוגיה שאליה שייך המצב, יש צורך לבצע תפירת חירום של קרום הלב. במקרה זה, יש לפעול במהירות האפשרית, אין זמן לפתח טקטיקת טיפול.

פנסטרציה של קרום הלב

פנסטרציה של קרום הלב מתייחסת לניתוח מורכב לתפירת קרום הלב והקרעים בו. טכניקה כירורגית זו נמצאת בשימוש נרחב בטיפול בפצעים בלב ובכלי דם עיקריים. אינדיקציות להליך - היווצרות תרסיס, מצבים מסכני חיים, טמפונדה, הצטברות נוזלים, אוויר בחלל קרום הלב. אחת האינדיקציות העיקריות להליך פנסטרציה של קרום הלב היא היווצרות תרסיס מוגלתי. פנסטרציה של קרום הלב משמשת במחלות המלוות בהפרעות במחזור הדם הכללי, דימומים ותהליכים נמקיים.

פנסציה של קרום הלב מבוצעת גם במקרה של טמפונדה לבבית. טמפונדה קרום הלב היא מצב פתולוגי המלווה בתכולת נוזלים מוגברת בחלל קרום הלב.