^

בריאות

A
A
A

תסמונת תגובה דלקתית מערכתית וספסיס

 
, עורך רפואי
סקירה אחרונה: 07.07.2025
 
Fact-checked
х

כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.

יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.

אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.

דלקת היא תגובה מגננת טיפוסית לנזק מקומי. התפתחות הדעות על אופי הדלקת משקפת במידה רבה את התפתחותם של מושגים ביולוגיים כלליים בסיסיים של תגובת הגוף להשפעות של גורמים מזיקים. הכללה של נתונים חדשים אפשרה לנו להגיע לרמה חדשה מבחינה איכותית של הבנה של דלקת כתהליך פתולוגי כללי העומד בבסיס הפתוגנזה של מצבים קריטיים רבים, כולל אלח דם, כוויה קשה וטראומה מכנית, דלקת לבלב הרסנית וכו'.

התוכן העיקרי של מושגים מודרניים של דלקת

לדלקת אופי אדפטיבי, הנגרמת מתגובת מנגנוני ההגנה של הגוף לנזק מקומי. סימנים קלאסיים של דלקת מקומית - היפרמיה, עלייה מקומית בטמפרטורה, נפיחות, כאב - קשורים ל:

  • רה-ארגון מורפו-תפקודי של תאי אנדותל של ורידים פוסט-קפילריים,
  • קרישת דם בוורידים פוסט-קפילריים,
  • הידבקות ונדידה טרנסאנדותלית של לויקוציטים,
  • הפעלת משלימים,
  • קינינוגנזה,
  • הרחבת עורקים,
  • דה-גרנולציה של תאי מאסט.

מקום מיוחד בקרב מתווכי דלקת תופסת רשת הציטוקינים, השולטת בתהליכי יישום התגובה החיסונית והדלקתית. היצרנים העיקריים של ציטוקינים הם תאי T ומקרופאגים מופעלים, כמו גם, במידות שונות, סוגים אחרים של לויקוציטים, אנדותליוציטים של ורידים פוסט-נימיים, טרומבוציטים וסוגים שונים של תאים סטרומה. ציטוקינים פועלים בעיקר במוקד הדלקת ובאיברי הלימפה המגיבים, ובסופו של דבר מבצעים מספר פונקציות הגנה.

מתווכים בכמויות קטנות מסוגלים להפעיל מקרופאגים וטסיות דם, לעורר את שחרור מולקולות ההידבקות מהאנדותל ואת ייצור הורמון הגדילה. תגובת השלב החריף המתפתחת נשלטת על ידי מתווכים פרו-דלקתיים אינטרלוקינים IL-1, IL-6, IL-8, TNF, כמו גם אנטגוניסטים אנדוגניים שלהם כגון IL-4, IL-10, IL-13, קולטנים מסיסים ל-TNF, הנקראים מתווכים אנטי-דלקתיים. בתנאים רגילים, שמירה על איזון בין מתווכים פרו-דלקתיים ואנטי-דלקתיים יוצרת את התנאים המוקדמים לריפוי פצעים, השמדת מיקרואורגניזמים פתוגניים ושמירה על הומאוסטזיס. שינויים אדפטיביים מערכתיים בדלקת חריפה כוללים:

  • תגובת לחץ של המערכת הנוירואנדוקרינית,
  • חום,
  • שחרור נויטרופילים למחזור הדם ממאגרי כלי הדם וממח העצם,
  • לוקופואזיס מוגבר במח העצם,
  • ייצור יתר של חלבוני פאזה חריפה בכבד,
  • פיתוח של צורות כלליות של תגובה חיסונית.

הריכוז הנורמלי של ציטוקינים פרו-דלקתיים מרכזיים בדם בדרך כלל אינו עולה על 5-10 פיקוגרם/מ"ל. במקרה של דלקת מקומית חמורה או כשל של המנגנונים המגבילים את מהלך הדלקת, חלק מהציטוקינים - TNF-α, IL-1, IL-6, IL-10, TCP-beta, y-INF - יכולים להיכנס למחזור הדם הסיסטמי, ולהפעיל השפעות ארוכות טווח מעבר למוקד העיקרי. במקרים אלה, תכולתם בדם יכולה לעלות על הערכים הנורמליים בעשרות ואף מאות פעמים. כאשר מערכות בקרה אינן מסוגלות לשמור על הומאוסטזיס, ההשפעות ההרסניות של ציטוקינים ומתווכים אחרים מתחילות לשלוט, מה שמוביל לפגיעה בחדירות ובתפקוד של האנדותל הנימים, להופעת תסמונת DIC, להיווצרות מוקדים מרוחקים של דלקת מערכתית ולהתפתחות תפקוד לקוי של איברים. גורמים הומורליים משניים של דלקת מערכתית כוללים כמעט את כל החומרים הפעילים ביולוגית אנדוגניים ידועים: אנזימים, הורמונים, תוצרים מטבוליים ווסתים (יותר מ-200 חומרים פעילים ביולוגית בסך הכל).

ההשפעות המשולבות של מתווכים יוצרות את תסמונת התגובה הדלקתית הסיסטמית (SIRS).

החלו להיות מובחנים שלושה שלבים עיקריים בהתפתחותה.

שלב 1. ייצור מקומי של ציטוקינים בתגובה לזיהום

מקום מיוחד בין מתווכי הדלקת תופסת רשת הציטוקינים, השולטת בתהליכי יישום התגובה החיסונית והדלקתית. היצרנים העיקריים של ציטוקינים הם תאי T ומקרופאגים מופעלים, כמו גם, במידות שונות, סוגים אחרים של לויקוציטים, אנדותליוציטים של ורידים פוסט-נימיים (PCV), טרומבוציטים וסוגים שונים של תאים סטרומה. ציטוקינים פועלים בעיקר במוקד הדלקת ובשטח האיברים הלימפואידים המגיבים, ובסופו של דבר מבצעים מספר פונקציות הגנה, תוך השתתפות בתהליכי ריפוי פצעים והגנה על תאי הגוף מפני מיקרואורגניזמים פתוגניים.

שלב 2: שחרור כמויות קטנות של ציטוקינים למחזור הדם הסיסטמי

כמויות קטנות של מתווכים מסוגלות להפעיל מקרופאגים, טסיות דם, לשחרר מולקולות הידבקות מהאנדותל וליצור הורמון גדילה. תגובת השלב החריף המתפתחת נשלטת על ידי מתווכים פרו-דלקתיים (אינטרלוקינים IL-1, IL-6, IL-8, גורם נמק הגידול (TNF) וכו') והאנטגוניסטים האנדוגניים שלהם, כגון IL-4, IL-10, IL-13, קולטנים מסיסים ל-TNF וכו', הנקראים מתווכים אנטי-דלקתיים. על ידי שמירה על איזון ויחסים מבוקרים בין מתווכים פרו-דלקתיים ואנטי-דלקתיים בתנאים רגילים, נוצרים תנאים מוקדמים לריפוי פצעים, הרס מיקרואורגניזמים פתוגניים ושמירה על הומאוסטזיס. שינויים אדפטיביים מערכתיים במהלך דלקת חריפה כוללים תגובת לחץ של המערכת הנוירואנדוקרינית, חום, שחרור נויטרופילים למחזור הדם ממחסני כלי דם ומח עצם, לויקופואזה מוגברת במח העצם, ייצור יתר של חלבוני שלב חריף בכבד ופיתוח צורות כלליות של תגובה חיסונית.

שלב 3. הכללה של התגובה הדלקתית

במקרה של דלקת חמורה או כשל מערכתי שלה, סוגים מסוימים של ציטוקינים TNF-α, IL-1, IL-6, IL-10, transforming growth factor β, IFN-y (בזיהומים ויראליים) יכולים לחדור למחזור הדם הסיסטמי ולהצטבר שם בכמויות מספיקות כדי לממש את השפעתם ארוכת הטווח. במקרה של חוסר יכולת של מערכות בקרה לשמור על הומאוסטזיס, ההשפעות ההרסניות של ציטוקינים ומתווכים אחרים מתחילות לשלוט, מה שמוביל לפגיעה בחדירות ובתפקוד של האנדותל הנימים, להופעת תסמונת DIC, להיווצרות מוקדים מרוחקים של דלקת מערכתית ולהתפתחות תפקוד לקוי של איברים חד-איבריים ורב-איבריים. כל הפרעה בהומאוסטזיס שיכולה להיתפס על ידי מערכת החיסון כמזיקה או כמזיקה, יכולה ככל הנראה לשמש גם כגורמים לנזק מערכתי.

בשלב זה של תסמונת SVR, מנקודת מבט של האינטראקציה בין מתווכים פרו-דלקתיים ואנטי-דלקתיים, ניתן להבחין באופן מותנה בין שתי תקופות.

התקופה הראשונה, הראשונית, היא תקופה של היפר-דלקת, המאופיינת בשחרור ריכוזים גבוהים במיוחד של ציטוקינים מעודדי דלקת, תחמוצת החנקן, המלווים בהתפתחות הלם והיווצרות מוקדמת של תסמונת אי ספיקת איברים מרובה (MOFS). עם זאת, כבר בשלב זה מתרחש שחרור מפצה של ציטוקינים אנטי-דלקתיים, קצב הפרשתם, ריכוזם בדם וברקמות עולה בהדרגה עם ירידה מקבילה בתכולת מתווכי הדלקת. מתפתחת תגובה אנטי-דלקתית מפצה, בשילוב עם ירידה בפעילות התפקודית של תאים אימונוקומפטנטיים - תקופה של "שיתוק חיסוני". אצל חלק מהחולים, עקב קביעה גנטית או תגובתיות המשתנה על ידי גורמים סביבתיים, נרשמת מיד היווצרות של תגובה אנטי-דלקתית יציבה.

ההבדלים הבסיסיים בין דלקת מערכתית לדלקת "קלאסית" באים לידי ביטוי בהתפתחות תגובה מערכתית לשינוי ראשוני. במקרה זה, מנגנוני דלקת מעודדים מאבדים את תפקידם המגן של גורמי נזק מקומיים והופכים בעצמם לכוח המניע העיקרי של התהליך הפתולוגי.

הצטברות של מתווכים מעודדי דלקת בדם והשינויים הקליניים המתפתחים עמה נחשבים ל-SIRS. הפורמליזציה של רעיונות לגבי אופי הדלקת בצורה של SIRS הייתה במידה מסוימת מקרית; מושג תסמונת הספסיס הוצג בניסיון להגדיר בצורה מדויקת יותר קבוצת חולים עם ספסיס במהלך ניסויים קליניים. השלב הבא היה מכריע - עבודה על משימת הגדרת ספסיס, ועידת הקונצנזוס של המכללה האמריקאית לרפואת חזה/אגודת רפואת טיפול נמרץ בשנת 1991, המבוססת על מחקר בסיסי בתחום הדלקת, גיבש את מושג ה-SIRS, תוך הדגשת חוסר הספציפיות שלו.

פתוגנזה של ספסיס

הגדרה פיגורטיבית של הפתוגנזה של אלח דם נוסחה על ידי IV Davydovsky בשנות ה-30: "מחלה זיהומית היא השתקפות מוזרה של פעילות דו-צדדית; אין לה דבר במשותף עם שיכרון בנאלי או עם התקפה של 'תוקפן' המשתמש בחומרים רעילים."

את הגורמים לזיהום יש לחפש בפיזיולוגיה של האורגניזם, ולא בפיזיולוגיה של החיידק."

במאה ה-21 (2001) הגדרה זו באה לידי ביטוי במושג PIRO, המצביע על 4 חוליות בפתוגנזה של ספסיס. נטייה, הכוללת גורמים גנטיים שונים (פולימורפיזם גנטי של קולטני Toll-like, פולימורפיזם של קידוד הגנים IL-1, TNF, CD14 וכו'), נוכחות מחלות נלוות, דיכוי חיסוני, גורם גיל, זיהום, גורמי פתוגניות, לוקליזציה של הנגע, תגובת הגוף לזיהום - תסמונת SVR ותפקוד לקוי של איברים.

קונספט PIRO

גוֹרֵם מְאַפיֵן

נְטִיָה קְדוּמָה

גיל, גורמים גנטיים, מחלות נלוות, טיפול מדכא חיסון וכו'.

זיהום (זיהום)

לוקליזציה של מקור הפתוגן של הזיהום

תְגוּבָה

ביטויים קליניים של התהליך הזיהומי (כגון טמפרטורת גוף, קצב לב, דרגת לויקוציטוזה, ריכוז פרוקלציטונין, חלבון C-ריאקטיבי)

תפקוד לקוי של איברים

סולם S0FA משמש להערכת מידת תפקוד לקוי של איברים.

מחקרים ניסויים של המנגנונים הפתופיזיולוגיים של התפתחות אלח דם בסוף המאה ה-20 הובילו למסקנה כי תפקוד לקוי של איברים מרובים בספסיס הוא תוצאה של ייצור מוקדם ומופרז של ציטוקינים מעודפי דלקת ("עודף SIRS") בתגובה לזיהום, אך כישלונות הטיפול האנטי-ציטוקינים הטילו ספק בתפיסה זו.

התפיסה הפתופיזיולוגית "החדשה" ("תיאוריית הכאוס", ג'יי מרשל, 2000) מציעה מגוון של מנגנונים פרו- ואנטי-דלקתיים הפועלים באינטראקציה. "הבסיס לתגובה הדלקתית הסיסטמית הוא לא רק ולא כל כך פעולתם של מתווכים פרו- ואנטי-דלקתיים, אלא אינטראקציות רב-מערכתיות תנודתיות, תסמונת התגובה הדלקתית הסיסטמית בספסיס אינה תגובה מונוטונית, אלא סימפוניה של כאוס", ו"הגורם המכריע בחומרת הספסיס הוא חוסר איזון בחסינות ודיכוי של כל המנגנונים האנדוגניים של הגנה אנטי-זיהומית".

הפעלת דלקת מערכתית בספסיס מתחילה בהפעלת מקרופאגים. המתווך בין המקרופאג למיקרואורגניזם (המדביק) הוא מה שנקרא קולטני Toll-like (TLR), שכל אחד מתת-הסוגים שלהם מקיים אינטראקציה עם גורמי פתוגניות של קבוצה מסוימת של פתוגנים (לדוגמה, TLR סוג 2 מקיים אינטראקציה עם פפטידגליקן, חומצה ליפוטאיכואית, דופן התא של פטריות וכו', TLR סוג 4 - עם ליפופוליסכריד של חיידקים גרם-שליליים).

הפתוגנזה של אלח דם גרם-שלילי היא הנחקרה ביותר. כאשר ליפופוליסכריד (LPS) של דופן התא של חיידקים גרם-שליליים נכנס לזרם הדם המערכתי, הוא נקשר לחלבון קושר ליפופוליסכריד (LPS-BP), אשר מעביר LPS לקולטני CD14 של מקרופאגים, ומשפר את תגובת המקרופאגים ל-LPS פי 1000. קולטן CD14 בקומפלקס עם TLR4 וחלבון MD2 באמצעות מספר מתווכים גורם להפעלת הסינתזה של גורם גרעיני קאפה B (NFKB), אשר משפר את שעתוק הגנים האחראים לסינתזה של ציטוקינים מעודדי דלקת - TNF ו-IL-1.

במקביל, עם כמות גדולה של ליפופוליסכריד בזרם הדם, מתווכים "פרו-דלקתיים" בין LPS למקרופאגים ממלאים תפקיד אנטי-דלקתי, מווסתים את התגובה החיסונית ("תיאוריית הכאוס"). לפיכך, LPS-SB נקשר לעודפי LPS בזרם הדם, ומפחית את העברת המידע למקרופאגים, והקולטן המסיס CD14 משפר את העברת ה-LPS הקשור למונוציטים לליפופרוטאינים, ומפחית את התגובה הדלקתית.

מסלולי הוויסות של דלקת מערכתית בספסיס מגוונים וכמעט ולא נחקרו, אך כל אחד מהחוליות "הפרו-דלקתיות" במצבים מסוימים הופך לחוליה "אנטי-דלקתית" ב"כאוס" הזה.

גורם לא ספציפי של הגנה אנטי-זיהומית הוא הפעלת מערכת המשלים, ובנוסף למסלולים הקלאסיים והאלטרנטיביים של הפעלת המשלים, בשנים האחרונות זוהה מסלול הלקטין, שבו לקטין קושר מנוז (MBL) נקשר לתא מיקרוביאלי בקומפלקס עם פרוטאזות סרין (MBL/MASP), חותך ישירות את C3, ומפעיל באופן לא ספציפי את מערכת המשלים.

עלייה בריכוז TNF ו-IL-1 בזרם הדם הופכת לטריגר היוזם מפל של החוליות העיקריות בפתוגנזה של ספסיס: הפעלת סינתאז NO המושרה עם עלייה בסינתזה של תחמוצת החנקן (II), הפעלת מפל הקרישה ועיכוב פיברינוליזה, נזק למטריצת הקולגן של הריאות, חדירות אנדותל מוגברת וכו'.

עלייה בריכוז IL-1, TNF, בדם מפעילה את סינתאז NO המושרה, מה שמוביל לעלייה בסינתזה של תחמוצת החנקן (II). הוא אחראי להתפתחות תפקוד לקוי של איברים בספסיס עקב ההשפעות הבאות: שחרור מוגבר של רדיקלים חופשיים, חדירות מוגברת ויצירת שאנט, שינויים בפעילות האנזים, עיכוב תפקוד המיטוכונדריה, אפופטוזיס מוגבר, עיכוב הידבקות לויקוציטים, הידבקות וצבירה של טסיות דם.

TNF ו-IL-1, כמו גם נוכחות של כימואטרקטיבים במוקד, מובילים לנדידת לויקוציטים למוקד הדלקת, לסינתזה שלהם של גורמי הידבקות (אינטגרינים, סלקטינים), להפרשת פרוטאזות, רדיקלים חופשיים, לויקוטריאנים, אנדותלינים ואייקוזנואידים. זה מוביל לנזק לאנדותל, דלקת, היפרקרישה, והשפעות אלו, בתורן, מגבירות את נדידת הלויקוציטים, את הידבקותם ואת דה-גרנולציה שלהם, וסגירת מעגל קסמים.

לימפופניה, "התמיינות מחדש" של עוזרי T מעודדי דלקת 1 לעוזרים T אנטי-דלקתיים 2, ואפופטוזיס מוגבר אופייניים להפרעות בשושלת הלימפוציטים בדם ב-SIRS.

הפרעות במערכת המוסטאזיס בספסיס נגרמות גם על ידי עלייה בריכוז TNF, IL-1.6 בדם, נזק לאנדותל הנימים עם עלייה בגורם הרקמה IL-6 ובגורם הרקמה מפעילים את מנגנון הקרישה החיצוני על ידי הפעלת גורם VII, TNF מעכב נוגדי קרישה טבעיים (חלבון C, אנטיתרומבין III וכו') ומשבש את הפיברינוליזה [(לדוגמה, עקב הפעלת מעכב הפעלת פלסמינוגן-1 (PAI-1)].

לפיכך, בפתוגנזה של אלח דם, נבדלות 3 חוליות מרכזיות של הפרעות במיקרו-סירקולציה: תגובה דלקתית לזיהום (הידבקות נויטרופילים לאנדותל נימי, "דליפה" נימית, נזק לאנדותל), הפעלת מפל הקרישה ועיכוב פיברינוליזה.

תגובה דלקתית מערכתית ותפקוד לקוי של איברים

דלקת מקומית, אלח דם, אלח דם חמור והלם ספטי הם חוליות באותה שרשרת בתגובת הגוף לדלקת עקב זיהום חיידקי, ויראלי או פטרייתי. אלח דם חמור והלם ספטי מהווים חלק משמעותי ממערכת ה-SIRS של הגוף לזיהום ומתפתחים כתוצאה מהתקדמות דלקת מערכתית עם תפקוד לקוי של איברים ומערכותיהם.

באופן כללי, מנקודת מבט של הידע המודרני, הפתוגנזה של תפקוד לקוי של איברים כוללת 10 שלבים רצופים.

הפעלת דלקת מערכתית

SIRS נוצר על רקע פלישה חיידקית, ויראלית או פטרייתית, הלם מכל סוג שהוא, תופעת איסכמיה-רפרפוזיה, נזק מסיבי לרקמות, טרנסלוקציה של חיידקים מהמעי.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

הפעלת גורמי ייזום

גורמי ההפעלה הסיסטמיים כוללים חלבוני קרישה, טסיות דם, תאי מאסט, מערכות הפעלת מגע (ייצור ברדיקינין) והפעלת משלים.

trusted-source[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

שינויים במערכת המיקרו-סירקולציה

הרחבת כלי דם והגברת חדירות כלי דם. בדלקת מקומית, מטרת השינויים הללו היא להקל על חדירת פגוציטים לאתר הנזק. במקרה של הפעלת SV, נצפית ירידה בטונוס כלי הדם הסיסטמי ונזק לאנדותל כלי הדם במרחק מהמוקד העיקרי.

trusted-source[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

ייצור של כימוקינים וכימואטקטנטים

ההשפעות העיקריות של כימוקינים וכימואטקטנטים:

  • שוליים של נויטרופילים,
  • שחרור ציטוקינים מעודדי דלקת (TNF-α, IL-1, IL-6) ממונוציטים, לימפוציטים וכמה אוכלוסיות תאים אחרות,
  • הפעלת תגובה אנטי דלקתית (אולי)

הידבקות של נויטרופילים לאנדותל (מגינציה)

בדלקת מקומית, גרדיאנט הכימואטרקטיבי מכוון נויטרופילים למרכז הנגע, בעוד שבהתפתחות של SV, נויטרופילים מופעלים חודרים באופן מפושט לחללים סביב כלי הדם באיברים ורקמות שונים.

הפעלה מערכתית של מונוציטים/מקרופאגים.

נזק למיטה המיקרו-סירקולטורית

התחלת SV מלווה בהפעלת תהליכי חמצון של רדיקלים חופשיים ופגיעה באנדותל עם הפעלה מקומית של טסיות דם במקום הנזק.

trusted-source[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

הפרעות זרימת רקמות

עקב נזק לאנדותל, הופעת מיקרוטרומבוזיס וירידה בפרפוזיה באזורים מסוימים של המיקרו-מחזור הדם, זרימת הדם עלולה להיעצר לחלוטין.

נמק מוקדי

הפסקה מוחלטת של זרימת הדם באזורים מסוימים במיקרו-מחזור הדם היא הגורם לנמק מקומי. איברי האגן הספלנכני פגיעים במיוחד.

trusted-source[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

הפעלה מחדש של גורמים המעוררים דלקת

נמק רקמות, המתרחש כתוצאה מ-SV, בתורו, מגרה את הפעלה מחדש שלו. התהליך הופך אוטוקטליטי, תומך בעצמו, גם בתנאים של חיטוי רדיקלי של מוקד הזיהום, או עצירת דימום, או חיסול גורם מזיק ראשוני אחר.

הלם ספטי מתרחש כתוצאה מהרחבת כלי דם מוגזמת, חדירות כלי דם מוגברת ותפקוד לקוי של שריר הלב עקב עיכוב פעילות קולטני בטא ואלפא-אדרנרגיים בשריר הלב (הגבלת תגובה אינוטרופית וכרונוטרופית), השפעה דיכאונית של NO על קרדיומיוציטים, ריכוז מוגבר של קטכולאמינים אנדוגניים, אך ירידה ביעילות עקב חמצון על ידי סופראוקסידאז, צפיפות מופחתת של קולטני בטא-אדרנרגיים, פגיעה בטרנספורט Ca2+, ירידה ברגישות של מיופיברילים ל-Ca2+, הלם ספטי מתקדם מוביל להיפופרפוזיה של איברים ורקמות, טרשת נפוצה ומוות.

חוסר איזון של מפל המתווך בספסיס מוביל לנזק אנדותל ולהפרעות המודינמיות משמעותיות:

  • להגביר את תפוקת הלב,
  • ירידה בהתנגדות וסקולרית היקפית כוללת,
  • פיזור מחדש של זרימת הדם באיברים,
  • ירידה בכיווץ שריר הלב.

הלם ספטי נובע מהרחבת כלי דם מוגזמת, חדירות מוגברת של כלי הדם והיפוטנסיה חמורה, המתקדמים להיפופרפוזיה של איברים ורקמות, טרשת נפוצה ומוות.

כיום אין קריטריונים אחידים ומקובלים באופן כללי לתפקוד לקוי של מערכת האיברים. הקריטריונים המקובלים ביותר לפרקטיקה הקלינית היומיומית הם אלה של A Baue ואחרים ו-SOFA.

קריטריונים לתפקוד לקוי של איברים בספסיס (2000)

מערכת, איבר פרמטרים קליניים ומעבדתיים

מערכת הלב וכלי הדם

קריטריונים קליניים ומעבדתיים:
לחץ דם סיסטולי <90 מ"מ כספית או לחץ דם ממוצע <70 מ"מ כספית למשך שעה או יותר למרות תיקון היפוולמיה.

מערכת השתן

תפוקת שתן <0.5 מ"ל/ק"ג/שעה למשך שעה עם מילוי נפח מספק או עלייה של רמת הקריאטינין בערך כפול מהנורמה

מערכת הנשימה

RD/TO, <250, או נוכחות של חדירות דו-צדדיות בצילום רנטגן או צורך באוורור מכני

כָּבֵד

עלייה ברמות הבילירובין מעל 20 מיקרומול/ליטר במשך יומיים או עלייה בפעילות טרנסאמינאז פי שניים או יותר מהנורמה

מערכת קרישה

ספירת טסיות דם <100,000 מ"מ ³ או ירידה של 50% מהערך הגבוה ביותר בתוך 3 ימים

תפקוד מטבולי לקוי

רמת חומציות <7.3,
גירעון בסיסי >50 mEq/L,
תכולת לקטט בפלזמה גבוהה פי 1.5 מהנורמה

מערכת העצבים המרכזית

פחות מ-15 נקודות בסולם גלאזגו

סולם SOFA (הערכת אי ספיקת איברים של אלח דם) מאפשר לקבוע באופן כמותי את חומרת ההפרעות במערכת האיברים. ערך אפס בסולם SOFA מציין היעדר תפקוד לקוי של האיברים. כיום, למשמעות המידעית של סולם SOFA עם מינימום של פרמטרים מרכיבים יש את האישור המדעי המלא ביותר, מה שמאפשר להשתמש בו ברוב המוסדות הרפואיים הביתיים.

גורמי סיכון להתפתחות תפקוד לקוי של מערכת האיברים:

  • זִקנָה,
  • פתולוגיה נלווית חמורה,
  • אלכוהוליזם כרוני,
  • מדד חומרת מצב כללי APACHE-II מעל 15 נקודות,
  • נטייה גנטית להכללה מהירה של דלקת מערכתית.

האיבר שנמצא ממש בתחילת שרשרת הנזק הפתולוגי בספסיס הוא בדרך כלל הריאות. בספסיס חמור על רקע דלקת הצפק, אוליגוריה (ALI) מתרחשת בממוצע ב-40-60% מהמקרים, וצורתה החמורה ביותר - ARDS - מאובחנת ב-25-42% מהמקרים. כשל תפקודי של איברים/מערכות אחרים ב-83.7% מהמקרים מתממש על רקע ALI. בהקשר זה, האיבר הפגיע ביותר הוא הכליות; תפקוד לקוי של הכליות (RD) משמש כמרכיב ב-MOF ב-94.8% מהחולים עם ספסיס בטני חמור. אם אוליגוריה מסולקת בקלות רבה תוך 1-3 ימים, אזי הפרעת תפקוד הפרשת החנקן של הכליות נמשכת תקופה ארוכה יותר.

תסמונת תפקוד לקוי של כבד חריף נרשמת בשליש מהחולים עם אלח דם בטני, בתדירות נמוכה יותר - בצורות קליניות אחרות של אלח דם. סימני אי ספיקת כבד כמעט תמיד מתפתחים על רקע אי ספיקת תפקוד קיימת של איברים אחרים, לרוב מצטרפים לשילובים הבאים של תסמונת רב-איברים APL + APD או הלם + APL + APD.

פגיעה בתודעה - תסמונת אנצפלופתיה - מתרחשת בממוצע עד היום השני להתפתחות אלח דם ושכיחה יותר בקרב חולים קשישים ומבוגרים במצבים של תסמונת MODS קיימת. חומרת ההפרעות התפקודיות באיברים ובהפרעות הומאוסטטיות, ההשפעות המצטברות של לחץ דם עורקי והיפוקסמיה ממלאים תפקיד משמעותי בהתפתחות אנצפלופתיה. בניגוד ל-ARDS, משך הפרעות התודעה הנובעות מכך אינו עולה על 5-6 ימים.

בצורתו הנפוצה ביותר, רצף התפתחות ה-PON נראה כך: ALI ± SHOCK -» SPD -» אנצפלופתיה -» תסמונת תפקוד לקוי של כבד חריף.

המאפיין העיקרי של תפקוד לקוי של איברים בספסיס בטני, בניגוד למיקומים אחרים של המוקד העיקרי, הוא חומרת תסמונת האיברים המרובים ומעורבות של מספר רב יותר של מערכות במבנה שלה. גורמי סיכון להלם ספטי:

  • זִקנָה,
  • פתולוגיה נלווית חמורה של מערכת הלב וכלי הדם,
  • מחלות כבד כרוניות,
  • מדד ARASNE-I >17 נקודות,
  • בקטרמיה הנגרמת על ידי מיקרואורגניזם גרם-שלילי.

הלם ספטי עמיד ו-MOD מתקדם הם הגורמים העיקריים למוות בחולים עם ספסיס בתקופה האקוטית של המחלה. עלייה במספר האיברים המעורבים בתהליך ה-MOD מגדילה את הסיכון לתוצאה קטלנית של המחלה, כאשר התהליך הזיהומי משחק תפקיד מוביל בהתפתחות תפקוד לקוי של האיברים. התפתחות תפקוד לקוי של האיברים, בנוסף לתפקוד לקוי הקיים בתחילה, מגדילה את הסיכון למוות ב-15-20%. שיעור התמותה הממוצע בספסיס עם כשל בשתי מערכות הוא 30-40%.

בקטרימיה וספסיס

בקטרמיה היא נוכחות של גורם זיהומי חיידקי בזרם הדם הסיסטמי, אחד הביטויים האפשריים אך לא הכרחיים של ספסיס. בנוכחות קריטריוני ספסיס שצוינו לעיל, היעדר בקטרמיה לא אמור להשפיע על האבחנה. אפילו עם הקפדה קפדנית ביותר על טכניקת נטילת דם ושימוש בטכנולוגיות מודרניות לגילוי מיקרואורגניזמים, תדירות רישום הבקטרמיה בחולים הקשים ביותר, ככלל, אינה עולה על 45%. גילוי מיקרואורגניזמים בזרם הדם בהיעדר אישור קליני ומעבדתי של תסמונת דלקת סיסטמית אצל המטופל צריך להיחשב כבקטרמיה חולפת.

המשמעות הקלינית של גילוי בקטרמיה עשויה לכלול:

  • אישור האבחון וקביעת האטיולוגיה של התהליך הזיהומי,
  • עדויות למנגנון התפתחות אלח דם (למשל, זיהום הקשור לקטטר),
  • הערכת חומרת התהליך הפתולוגי (במצבים מסוימים, למשל, בעת גילוי דלקת ריאות מסוג K, P aeruginosa),
  • הצדקת הבחירה במשטר טיפול אנטיבקטריאלי,
  • הערכת יעילות הטיפול.

trusted-source[ 44 ], [ 45 ]

קריטריונים קליניים ומעבדתיים של דלקת מערכתית

סימנים קליניים ומעבדתיים של SIRS אינם ספציפיים, ביטוייהם מאופיינים בפרמטרים אבחנתיים פשוטים למדי:

  • היפר- או היפותרמיה של הגוף,
  • טכיפניאה,
  • טכיקרדיה,
  • שינוי במספר הלויקוציטים בדם.

האבחנה של תסמונת SIRS מבוססת על רישום של לפחות שניים מתוך ארבעת הפרמטרים הקליניים והמעבדתיים המפורטים בטבלה.

קריטריונים לאבחון אלח דם והלם ספטי

תהליך פתולוגי מאפיינים קליניים ומעבדתיים

SIRS היא תגובה מערכתית של הגוף להשפעות של גירויים חזקים שונים (זיהום, טראומה, ניתוח וכו').

מאופיין בשניים או יותר מהסימנים הבאים:
טמפרטורת גוף >38 מעלות צלזיוס או <36 מעלות צלזיוס; קצב לב >90/דקה;
קצב נשימה >20/דקה או היפר-ונטילציה (PaCO2 <32 מ"מ כספית); לויקוציטים בדם >12x109 / מ"ל, או < 4x109 /מ"ל או צורות לא בשלות >10%

אלח דם - SIRS לפלישה מיקרוביאלית

נוכחות של מוקדי זיהום ו-2 סימנים או יותר של תסמונת תגובה דלקתית מערכתית

אלח דם חמור

אלח דם, בשילוב עם תפקוד לקוי של איברים, לחץ דם נמוך והפרעות בזלוף רקמות. ביטויים של האחרון כוללים עלייה בריכוז לקטט, אוליגוריה ופגיעה חדה בתודעה.

הלם ספטי

אלח דם חמור עם סימנים של תת-פרפוזיה של רקמות ואיברים, לחץ דם עורקי, שלא ניתן לבטל באמצעות טיפול עירוי

תסמונת תפקוד לקוי/כשל רב-איברים (MODS)

תפקוד לקוי של 2 מערכות או יותר

הלם ספטי עקשן

תת לחץ דם עורקי נמשך למרות עירוי מספק; שימוש בתמיכה אינוטרופית ותמיכה בווזופרסורים

למרות חוסר השלמות של קריטריוני SIRS (ספציפיות נמוכה), הרגישות שלהם מגיעה ל-100%. לכן, המשמעות המעשית העיקרית של אבחון תסמונת SIRS היא זיהוי קבוצת חולים המדאיגה את הרופא, דבר המחייב חשיבה מחודשת על טקטיקות הטיפול וחיפוש אבחוני נכון הנחוץ לטיפול בזמן והולם.

מנקודת מבט ביולוגית כללית, אלח דם הוא אחת הצורות הקליניות של SIRS, שבה מיקרואורגניזם משמש כגורם היוזם נזק. לפיכך, אלח דם הוא תהליך פתולוגי המבוסס על תגובת הגוף בצורה של דלקת כללית (מערכתית) לזיהום ממקורות שונים (חיידקי, ויראלי, פטרייתי).

תוצאת הפרשנות הקלינית של השקפה זו על הפתוגנזה של אלח דם הייתה הסיווג והקריטריונים האבחוניים שהוצעו על ידי ועידת הקונצנזוס של הקולג' האמריקאי לרופאי חזה ואגודת המומחים לטיפול נמרץ (ACCP/SCCS).

ספציפיות נמוכה של קריטריוני SIRS הובילה לפיתוח גישות לאבחון מבדל של מקור זיהומי ולא זיהומי של התסמונת. נכון להיום, בדיקת האבחון הטובה ביותר למטרה זו היא קביעת תכולת הפרוקלציטונין בדם באמצעות מדידה ישירה או בדיקה מהירה כמותית למחצה. ריכוז הפרוקלציטונין בדם עולה עם אלח דם חיידקי או פטרייתי.

אבחון אלח דם

כיום, ניתן לאבחן ליקוי חיסוני משני ואת מידתו, וכן להעריך באופן דינמי את מצב מערכת החיסון. עם זאת, אין קריטריונים סופיים.

trusted-source[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

דרישות לאינדיקטורים המשמשים לאבחון

  • להיות נגיש בפועל,
  • משקפים באופן אובייקטיבי את מצב החוליות השונות של מערכת החיסון,
  • להגיב באופן דינמי לשינויים במצבו הקליני של המטופל במהלך הטיפול.

בדיקות מעבדה מומלצות לאיתור חוסר חיסוני בחולים במצב קריטי:

  • קביעת המספר המוחלט של לימפוציטים, מונוציטים HLA-DR ולימפוציטים אפופטוטיים,
  • תכולת האימונוגלובולינים M, C, A בדם,
  • פעילות פגוציטית של נויטרופילים.

קריטריונים לאבחון חוסר חיסוני^

  • ספירת לימפוציטים מוחלטת בדם פריפרי פחות מ-1.4x10 9 /l,
  • מספר המונוציטים החיוביים ל-HLA-DR הוא פחות מ-20%, לימפוציטים אפופטוטיים - יותר מ-10%,
  • ירידה בתכולת הדם ביותר מפי 1.5 מהנורמה (0.7-2.1 גרם/ליטר) ומתחת לנורמה (9-15 גרם/ליטר), מדד הפגוציטיזציה של נויטרופילים בשלבים המוקדמים של פגוציטוזה (PI 5 דקות - מתחת ל-10%).

חישוב המספר המוחלט של לימפוציטים בספירת דם מלאה זמין בכל מרפאה והוא אינפורמטיבי מאוד. ירידה בלימפוציטים מתחת ל-1.0x10 9 /l מעידה על חוסר חיסוני. קביעת מונוציטים חיוביים ל-HLA-DR ולימפוציטים אפופטוטיים (CD 95) גם היא אינפורמטיבית, אך השיטה פחות נגישה, מכיוון שהיא מתבצעת באמצעות ציטופלואורומטריית זרימה. קביעת תכולת האימונוגלובולינים בדם (באמצעות מערכות בדיקה) ופעילות הפגוציטית של נויטרופילים (בדיקת לטקס, מיקרוסקופיה) נחשבות פשוטות למדי. לפיכך, ניתן לאבחן חוסר חיסוני משני בהרכב של PON על סמך שלושה קריטריונים מתוך חמישה זמינים. ירידה משמעותית בלימפוציטים (פחות מ-1.0x10 9 /l) ואימונוגלובולינים (IgM פי 1.5 מתחת לנורמה ו-IgG מתחת לנורמה) ככל הנראה מעידה על חוסר חיסוני משני.

קביעת ריכוז ציטוקינים בסרום הדם אינה בשימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית, מכיוון שאף אחד מהמתווכים הידועים אינו יכול להיחשב אוניברסלי. מחקרים רבים מראים כי שחרור מתווכים מעודדי דלקת הוא מובחן. תכולת TNF-α, IL-1, 6, 8 בדם של תורמים בריאים נעה בממוצע בין 0 ל-100 פיקוגרם/מ"ל. ריכוז של 3000-4000 פיקוגרם/מ"ל נחשב קטלני. תכולת TNF-α קשורה לאירועים מוקדמים (הלם), IL-8 - לביטויים קליניים מאוחרים יותר (DIC, היפוקסיה חמורה, מוות). ריכוז גבוה של IL-6 מאפיין את ההתפתחות השוררת של הלם ספטי ומתואם עם תמותה. חולים עם הלם ספטי אינם נחשבים לקבוצה הומוגנית לפי תכולת ציטוקינים. ישנם דיווחים על קשר בין ריכוזים גבוהים באופן עקבי של TNF, IL-1, אינטרפרון-α ותמותה. ייתכן שאין מתאם בין תכולת ציטוקינים גבוהה להלם. בזיהומים גרם-שליליים ופטרייתיים, תכולת הגורם המגרה מושבת גרנולוציטים בדם עולה. ריכוזים גבוהים נמצאים בחולים עם נויטרופניה, והם מתואמים עם מידת עליית הטמפרטורה.

תכולת חלבוני הפאזה החריפה (פרוקלציטונין וחלבון C-ריאקטיבי) קשורה למידת התגובה הדלקתית ומשמשת לניטור במהלך הטיפול. ריכוז חלבון C-ריאקטיבי (מעל 50 מ"ג/ליטר) עם רגישות של 98.5% וספציפיות של 45% מצביע על התפתחות אלח דם. תכולת פרוקלציטונין של 1.5 ננוגרם/מ"ל ומעלה מאפשרת זיהוי אלח דם, עם רגישות של 100% וספציפיות של 72%. בחולים עם גידול ממאיר של הוושט, נצפית עלייה בריכוז חלבון C-ריאקטיבי (פי 10-20, לפני הניתוח - <10 מ"ג/ליטר) ופרוקלציטונין (חציון 2.7 ננוגרם/מ"ל, לפני הניתוח - <0.5 ננוגרם/מ"ל) 1-3 ימים לאחר ניתוח הוושט. אלח דם לא אובחן באף חולה, ועלייה בתכולת חלבון C-ריאקטיבי ופרוקלציטונין נחשבת לתגובה של הגוף לטראומה כירורגית. למרות הפוטנציאל האבחוני הרב שלו, פרוקלציטונין אינו משמש כסמן לאלח דם בחולים עם SIRS. בדיקה זו משמשת לשלילת אבחנה של אלח דם ולניטור יעילות הטיפול.

סמן אבחוני חדש לדלקת עשוי להיות קולטן הטריגר המתבטא בתאים מיאלואידים (TREM-1). תכולת ה-TREM-1 המסיס בנוזל BAL של חולים עם דלקת ריאות חיידקית או פטרייתית הנמצאים בהנשמה מכנית עולה על 5 פיקוגרם/מ"ל (רגישות - 98%, ספציפיות - 90%), וריכוזי הפרוקלציטונין וחלבון C-ריאקטיבי בחולים עם ובלי דלקת ריאות אינם שונים.

אימונותרפיה לאלח דם

מצב קריטי, זיהום חמור ופגיעה כרונית קשורים זה בזה באופן בלתי נפרד. נתונים על מנגנונים פתופיזיולוגיים מאפשרים לנו לדבר על כדאיות הכללת תרופות המווסתות ומתקנות את התגובה הדלקתית הסיסטמית בטיפול המורכב.

הפרעות חיסוניות פוסט-טראומטיות כוללות היפר-אקטיבציה של תהליכים דלקתיים ודיכוי עמוק של תפקודי מערכת החיסון בתיווך תאים. אימונומודולציה משקמת את התגובה החיסונית המדוכאת מבלי להגביר את ההיפר-דלקת. האסטרטגיה של אימונומודולציה היא למנוע את התפתחות ה-PON על ידי חסימה או החלשת הביטויים של SIRS. יש לבצע אימונומודולציה בהקדם האפשרי לאחר הפציעה. מטרתה היא להגן על לימפוציטים, מקרופאגים, גרנולוציטים ותאי אנדותל מפני היפר-אקטיבציה ותשישות תפקודית. הפרעות אימונולוגיות בטראומה ובספסיס אינן יכולות להיגרם משינוי בריכוז של ציטוקין בודד. פעולת הציטוקינים יכולה להיות סינרגטית או אנטגוניסטית, וההשפעות מצטלבות זו את זו שוב ושוב.

אימונותרפיה פותרת שתי בעיות:

  1. סילוק של גורמים זיהומיים ותוצריהם הרעילים. פעולה זו מפחיתה את תפקיד הגורם המדבק בשמירה על התגובה הדלקתית הסיסטמית.
  2. הפחתת ביטוי התגובה הדלקתית הסיסטמית הנגרמת מטראומה וזיהום חמור כדי למנוע תפקוד לקוי של ההמודינמיקה והאיברים והתפתחות טרשת נפוצה.

קריטריונים עיקריים לטיפול אימונומודולטורי (על פי BaM E, 1996)

  • מניעת גירוי מוגזם של מקרופאגים על ידי נטרול אקסוטוקסינים ואנדוטוקסינים במחזור הדם עם מינונים גבוהים של אימונוגלובולינים רב-ערכיים וקולטני משלים מסיסים,
  • דיכוי גלובלי לטווח קצר (<72 שעות) של פעילות דלקתית של מקרופאגים ונויטרופילים - גורם מגרה מושבת גרנולוציטים, פנטוקסיפילן, IL-13,
  • שחזור חסינות תאית למניעת שיתוק תפקודי פוסט-טראומטי - אינדומטצין, אינטרפרון-y.

תחומי יישום של אימונוקורקציה:

  • חסינות הומורלית, תאית, לא ספציפית,
  • רשת ציטוקינים,
  • מערכת קרישה.

בחסינות הומורלית, העדיפות נחשבת להגדלת תכולת האימונוגלובולינים מסוג M ו-C (בתהליכי אופסוניזציה והרג של חומרים זיהומיים, הפעלת פגוציטוזה ונטרול המשלים), כמו גם גירוי של לימפוציטים מסוג B.

לצורך חסינות תאית, יש צורך להחזיר את היחס התקין בין תאי עוזרי T ומדכאי T (המאופיינים בדומיננטיות של מדכאים) ולהפעיל תאי NK.

חסינות לא ספציפית היא המחסום הראשון שעומד בדרכו של זיהום. משימותיה הן לשקם את הפעילות הפגוציטית של נויטרופילים ומקרופאגים, להפחית את הייצור היתר של ציטוקינים פרו-דלקתיים (TNF ו-IL-1) על ידי מקרופאגים, ולנטרל רכיבים מופעלים של המשלים (C5-9) שהורסים את הממברנה.

מאפיינים אופייניים לציטוקינים

  • תפקיד מינורי בהומאוסטזיס תקין,
  • נוצר בתגובה לגירויים חיצוניים,
  • מסונתזים על ידי סוגים רבים של תאים (לימפוציטים, נויטרופילים, מקרופאגים, תאי אנדותל וכו'),
  • פגיעה בתפקודים החיסוניים והמטבוליים של הגוף,
  • דיכוי שחרור עודף ציטוקינים הוא הכרחי, אך לא יותר.

ייצור יתר של ציטוקינים פרו-דלקתיים כמו TNF ו-IL-1 מוביל לעלייה בחדירות כלי הדם, היפר-אקטיבציה של לימפוציטים ויצירת היפר-קטבוליזם. IL-8 מקדם את נדידת הגרנולוציטים ממיטת כלי הדם לחלל הבין-גופי. ריכוזים מוגברים של ציטוקינים אנטי-דלקתיים (IL-4, 10, קולטן TNF מסיס, אנטגוניסט לקולטן IL-1) מובילים להתפתחות אנרגיה לזיהום, או מה שנקרא שיתוק חיסוני. קשה מאוד לשחזר את האיזון האופטימלי בין ציטוקינים פרו-דלקתיים ואנטי-דלקתיים, כמו גם למנוע את הישארותם של ריכוזים גבוהים של TNF ו-IL-6 באזור תיקון רשת הציטוקינים.

במערכת הקרישה, יש צורך להשיג דיכוי של היווצרות פקקת ולהפעיל פיברינוליזה. במקביל, תהליכי אפופטוזיס בתאי האנדותל מופחתים.

בהתאם למנגנון הפעולה, הטיפול יכול להיות אימונו-החלפה (החלפת חוסר חיסוני) או אימונו-קורקטיבי (וויסות קשרים חיסוניים - גירוי או דיכוי).

מצבו הקריטי של המטופל מוביל להתפתחות של צורה חריפה של חוסר חיסוני (שינויים בולטים במערכת החיסון מחליפים זה את זה במהירות). המקרים שנחקרו בספרות המקומית מסווגים כלקויים חיסוניים כרוניים (שינויים במערכת החיסון אינם כה משמעותיים ואינם משפיעים על מצבו הכללי של המטופל, שאינו יכול להיקרא קריטי). עם זאת, לא כל התרופות האימונוקורטיביות המשמשות במקרה זה נחשבות יעילות, והמחקרים אינם נחשבים כמבוצעים כראוי.

קריטריונים לתרופות המשמשות לתיקון אימונו

  • יעילות מוכחת,
  • בְּטִיחוּת,
  • פעולה מכוונת (נוכחות של מטרה),
  • מהירות פעולה,
  • אפקט תלוי מינון,
  • פרמטרי בקרה ברורים.

מרשם תרופה לחולה במצב קשה הנוטל תרופות חזקות צריך לכלול אינדיקציות מנומקות והוכחות ליעילותה. הדרישה העיקרית היא היעדר תופעות לוואי. תרופה אימונוקורטיבית אינה יכולה לפעול על כל חוליות מערכת החיסון בו זמנית. יעילותה מושגת הודות לפעולה ממוקדת על מטרה ספציפית בפתוגנזה. מהירות הפעולה ותלות המינון של ההשפעה הן דרישות אוניברסליות לתרופות המשמשות בטיפול נמרץ. השפעת הטיפול נחוצה תוך מספר ימים, ולא 2-3 שבועות לאחר סיומו. אינדיקטור ליעילות הטיפול, בנוסף להערכה קלינית כללית של חומרת המצב (סולמות APACHE, SOFA וכו'), נחשבים כאינדיקטור ליעילות הטיפול.

כיוונים אפשריים לתיקון ההיבטים הפתופיזיולוגיים העיקריים של דלקת מערכתית במצבים קריטיים וספסיס מוצגים בטבלה.

כיוונים אפשריים לתיקון ההיבטים הפתופיזיולוגיים העיקריים של דלקת מערכתית במצבים קריטיים וספסיס

יַעַד

סוֹכֵן

מנגנון הפעולה

אנדוטוקסין

נוגדנים חד שבטיים לאנדוטוקסין

אופסוניזציה

קומפלקס חלבונים קושר LPS-LPS

נוגדנים ל-L PS

הפחתת הפעלת מקרופאגים המושרה על ידי LPS

TNF

נוגדנים חד שבטיים לקולטן מסיס ל-TNF

קשירת TNF ואי-אקטיבציה

IL-1

אנטגוניסט לקולטן IL-1

מתחרה עם קולטן IL-1

ציטוקינים

גלוקוקורטיקואידים, פנטוקסיפלין

חסימת סינתזת ציטוקינים

גורם הפעלת טסיות דם

אנטגוניסט לגורם מפעיל טסיות דם, מעכב פוספוליפאז A2, אצטילהידרולאז לגורם מפעיל טסיות דם

תחרות עם הקולטן ל-PAF, הפחתה של תכולת PAF ולויקוטריאנים

תרומבוקסאן

קטוקונזול

עיכוב סינתזת טרומבוקסאן

לא

מעכב סינתזה של NO

עיכוב סינתזת NO

רדיקלים חופשיים

אצטילציסטאין, נתרן סלניט, ויטמינים C ו-E, קטלאז, סופראוקסיד דיסמוטאז

השבתה והפחתה של פליטות רדיקלים חופשיים

מטבוליטים של חומצה ארכידונית

אינדומטצין, אנטגוניסט לקולטן איבופרופן ללויקוטריאן

עיכוב מסלולי ציקלו וליפוקסיגנאז, חסימת קולטני פרוסטגלנדין

מערכת קרישה

אנטיתרומבין III, חלבון C מופעל

נוגדי קרישה, הפחתת הפעלת טסיות דם, הפחתת ציטוקינים מעודדי דלקת, השפעה על נויטרופילים

חסינות הומורלית של רשת ציטוקינים

אינטרפרון-y, גורם מגרה מושבות גרנולוציטים, אימונוגלובולין

שחזור מחסור בנוגדנים, שחזור פעילות נויטרופילים, הפחתת ריכוז ציטוקינים מעודדי דלקת

כיום, נערכים ניסויים קליניים על השימוש באימונותרפיה בזיהומים קשים ובמצבים קריטיים. יעילותם של אימונוגלובולינים מועשרים (פנטגלובין) וחלבון C מופעל [דרוטרקוגין-אלפא מופעל (זיגריס)] נחשבת מוכחת. פעולתם קשורה להחלפת חוסר חיסוני בחסינות ההומוריסטית (פנטגלובין) ובמערכת הקרישה [דרוטרקוגין-אלפא מופעל (זיגריס)] - השפעה אימונותרפית ישירה. לתרופות אלו יש גם השפעה אימונומודולטורית על רשת הציטוקינים, חסינות לא ספציפית ותאית. מחקרים קליניים הוכיחו את יעילותם של אימונוגלובולינים מועשרים (5 מ"ל/ק"ג, 28 מ"ל/שעה, 3 ימים ברציפות) בנויטרופניה, אנרגיה אימונולוגית, אלח דם בילודים, במניעת פולינוירופתיה במצבים קריטיים. חלבון C מופעל [24 מק"ג/(ק"ג/שעה), כעירוי רציף, למשך 96 שעות] יעיל באלח דם קשה.

אינטרפרון-y משחזר את הביטוי של HLA-DR על ידי מקרופאגים ואת ייצור TNF. השימוש בנוגדנים למשלים מופעל (C5a) מפחית את שכיחות הבקטרמיה, מונע אפופטוזיס ומגדיל את ההישרדות. השימוש בנוגדנים לגורם המעכב נדידת מקרופאגים מגן על חולדות מפני דלקת הצפק. תחמוצת החנקן היא מרחיב כלי דם אנדוגני המסונתז על ידי סינתטאז KGO מ-L-ארגינין. ייצור יתר שלה גורם להיפוטנסיה ולדיכוי שריר הלב בהלם ספטי, והשימוש במעכבים (KT-מתיל-L-ארגינין) משחזר את לחץ הדם. במהלך ההפעלה והדה-גרנולציה של נויטרופילים, נוצר מספר רב של רדיקלים חופשיים, הגורמים נזק לרקמות בדלקת מערכתית. נחקרות האפשרויות של נוגדי חמצון אנדוגניים (קטלאז וסופראוקסיד דיסמוטאז) לנטרל רדיקלים חופשיים בספסיס.

הטבלה מסכמת את תוצאותיהם של מחקרים רב-מרכזיים, כפולי סמיות, מבוקרי פלצבו, אקראיים, על יעילות הטיפול האימונוקורקטיבי עבור אלח דם ו-MOF.

תוצאות מחקרים רב-מרכזיים, כפולי סמיות, מבוקרי פלצבו, אקראיים על יעילות טיפול אימונוקורקטיבי עבור אלח דם ו-MOF

הֲכָנָה

תוצאת המחקר

מחבר, תאריך

גורם מגרה מושבות גרנולוציטים (פילגרסטים)

לא מפחית תמותה תוך 28 יום

רוט ר.ק., 2003

נוגדנים לאנדוטוקסין (E 5)

לא מפחיתים תמותה בחולים ללא הלם

בון RC, 1995

נוגדנים לאנדוטוקסין כולל של אנטרובקטריה

אל תפחיתו את התמותה

אלברטסון TE, 2003

פנטוקסיפילן

הפחתת תמותה - 100 יילודים

לאוטרבאך ר., 1999

גלוקוקורטיקואידים

שימוש ב"מינונים קטנים" ייצוב ההמודינמיקה

אפאפה ד', 2002, קה ד' 2003

אנטגוניסט לקולטן IL-1

לא מפחית את התמותה

אופל SM 1997

נוגדנים ל-TNF

לא מפחית תמותה תוך 28 יום

אברהם א. 1997, 1998

אנטגוניסט לקולטן PAF

לא מפחית את התמותה

דהמאוט JF 1998

מעכבי COX

אל תפחיתו את התמותה

זן IF, 1997

אנטיתרומבין III

לא מפחית את התמותה

וורן BL 2001

קטוקונזול

לא מפחית את התמותה

רשת ARDS, 2000

אימונוגלובולינים (G+M)

להפחית משמעותית את התמותה

אלחנדריה MM 2002

חלבון C מופעל

מפחית את התמותה

ברנרד ג'.ר., 2004

נוגדנים של אינטרפרון-y ל-C5a נוגדנים למעכבי FUM נוגדני חמצון N0

יעיל במודלים של בעלי חיים

הוצ'קיס RS 2003

על ידי לימוד הפתוגנזה של מצבים קריטיים והבנת תפקידה של מערכת החיסון בתהליכים אלה, יפותחו קריטריונים לאבחון חוסר חיסוני בהקשר של PON ויוצעו תרופות יעילות לתיקונו.

Translation Disclaimer: The original language of this article is Russian. For the convenience of users of the iLive portal who do not speak Russian, this article has been translated into the current language, but has not yet been verified by a native speaker who has the necessary qualifications for this. In this regard, we warn you that the translation of this article may be incorrect, may contain lexical, syntactic and grammatical errors

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.