זיהום אנגיוגני

זיהום אנגיוגני הוא זיהום ראשוני בזרם הדם שמקורו בכלי הדם או בחללי הלב. בקטרימיה נחשבת למדד מעבדתי לזיהום אנגיוגני, ואינדיקטור קליני הוא קומפלקס תסמינים של ספסיס. זיהומים אנגיוגניים כוללים אנדוקרדיטיס זיהומית, טרומבופלביטיס ספטי וספסיס הנגרם מזיהום של תותבות כלי דם, סטנטים, שאנטים והתקנים תוך-וסקולריים אחרים. ביחידות טיפול נמרץ, הרוב המכריע של מקרי זיהום אנגיוגני קשורים לשימוש בצנתרים וסקולריים - עורקיים, ורידיים היקפיים, ובראש ובראשונה, צנתרים וסקולריים. לכן, התיאור הנוסף יתייחס ספציפית לזיהומים בדם הקשורים לצנתרים (CABI).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אין נתונים מקומיים על שכיחות זיהום אנגיוגני, כולל זיהום תוך-ויראלי כרוני (CAI), ביחידות טיפול נמרץ. על פי המרכזים לבקרת מחלות ומניעתן בארה"ב, שיעור ה-CAI הממוצע הקשור ל-CBC ביחידה לטיפול נמרץ הוא 5.3 לכל 1000 ימי שימוש בקטטר (סכום ימי השימוש בקטטר). בכל שנה בארה"ב, סך ימי הקטטר של כל חולי יחידת טיפול נמרץ הוא 15 מיליון, בהתאמה, כ-80,000 מקרים של CAI הקשורים ל-CBC מתרחשים בשנה. שיעור התמותה עקב מקרים של זיהום סיסטמי תוך-ווסקולרי נותר לא ודאי.

אם נבחן את מספר מקרי ה-CAIC לא רק ביחידה לטיפול נמרץ, אלא בכל בתי החולים, נרשמים 250,000 אירועים כאלה מדי שנה. במקרים אלה, שיעור התמותה מסיבוך זה מוערך ב-12-25%, כאשר עלויות הטיפול הרפואי המינימליות הן 25,000 דולר למקרה.

רוב מקרי הזיהום הסיסטמי התוך-וסקולרי קשורים לשימוש ב-CBC. בקרב חולים עם CBC, שיעור זיהומי הדם גבוה משמעותית מאשר בחולים ללא צנתרים. שכיחות זיהומים סיסטמיים תוך-וסקולריים הקשורים ל-CBC משתנה בהתאם לגודל ולפרופיל של היחידות ונעה בין 2.9 (ביחידות טיפול נמרץ לניתוחי לב) ל-11.3 (אצל פגים) מקרים לכל 1000 ימי צנתר.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

מה גורם לזיהומים אנגיוגניים?

פתוגנים נפוצים ביותר הגורמים לזיהומים מזנים ביתיים נפוצים (BSIs) ביחידה לטיפול נמרץ הם סטפילוקוקים שליליים לקואגולאז וסטפילוקוקוס אאורוס. הם מהווים 27% ו-13-16% מכלל מקרי ה-BSI, בהתאמה. יותר מ-50% מבודודי סטפילוקוקוס אאורוס שהתקבלו מחולי יחידה לטיפול נמרץ עמידים לאוקסצילין. בשנים האחרונות, שיעור האנטרוקוקים גדל (מ-8% ל-12.5%) וצצו זנים עמידים לונקומיצין. פטריות קנדידה מהוות 8% מבודודי ה-BSI ביחידה לטיפול נמרץ. שיעור זני הקנדידה העמידים לתרופות נגד פטריות נפוצות הולך וגדל. עד 10% מבודודי C. albicans שהתקבלו מדמם של חולים מאושפזים עמידים לפלוקונאזול. ב-48% מהמקרים של זיהום קנדידי בדם, הגורמים הם C. glabrata ו-C. krusei, העמידים אף יותר לפלוקונאזול ואיטרקונאזול מאשר C. albicans.

מספר מקרי חיידקי CAI הנגרמים על ידי חיידקים גרם-שליליים הוא 14-19% מכלל מקרי החיידקים. במקביל, בקרב פתוגנים גרם-שליליים, אחוז הבידודים שהתקבלו מחולי טיפול נמרץ עלה. עלייה זו נבעה מחיידקים מהסוג Enterobactenaceae המייצרים בטא-לקטמאזות בעלות טווח פעולה רחב, ובפרט Klebsiella pneumoniae. מיקרואורגניזמים כאלה עמידים לא רק לצפלוספורינים בעלי טווח פעולה רחב, אלא גם לאנטיביוטיקה רחבת טווח.

פתוגנזה

זיהום בקטטר יכול להתרחש בשלוש דרכים. הראשונה היא נדידת מיקרואורגניזמים מהעור דרך אתר היציאה של הקטטר לאורך פני השטח החיצוניים שלו לכיוון המקטע הדיסטלי. מנגנון זה רלוונטי ביותר ב-10 הימים הראשונים לאחר החדרת הקטטר. בשלבים מאוחרים יותר, העדיפות היא למיקרואורגניזמים להיכנס לזרם הדם דרך לומן הקטטר, כאשר מקורות ההדבקה העיקריים הם קנולות קטטר מזוהמות, מערכות עירוי ותמיסות. הדרך השלישית היא אנדוגנית, כאשר מיקרואורגניזמים הנכנסים לזרם הדם ממקורות אחרים מתיישבים על המקטע התוך-וסקולרי של הקטטר. במצב זה, הקטטר יכול להפוך למקור משני של בקטרמיה.

הפתוגנזה של CABG מבוססת על אינטראקציה מורכבת של מספר גורמים. הקטטר מתנהג כגוף זר, ובתגובה לכך האורגניזם המארח מייצר שכבת פיברין המכסה את פני השטח של המקטע התוך-וסקולרי של הקטטר. שכבה זו עשירה בפיברין ובפיברונקטין, שאליהם יש זיקה למיני סטפילוקוקוס אאורוס וקנדידה. שני המינים מייצרים קואגולאז, ומרוויחים יתרון בתהליך התרומבוגני המתרחש על פני הקטטר ונצמדים בחוזקה לשכבה. סטפילוקוקים שליליים לקואגולאז יכולים להידבק לפיברונקטין. הם מייצרים חומר דביק, גליקוקליקס, המקל על היצמדות ומגן מפני השפעות המשלים, פגוציטים ואנטיביוטיקה. עובדה זו עשויה להסביר מדוע סטפילוקוקים שליליים לקואגולאז שולטים ב-CABG. מיקרואורגניזמים אחרים, כגון Pseudomonas aeruginosa ו-Candida spp., יכולים לסנתז חומרים דומים, במיוחד כאשר הם גדלים על מצע עשיר בגלוקוז. מיקרואורגניזמים מחוברים מתרבים, יוצרים מיקרו-מושבות, מפרישים מטריצת פוליסכרידים חוץ-תאית היוצרת את המבנה האדריכלי של הביופילם. עלייה במסת הביופילם והפיזור שלו מובילים לכניסת מיקרואורגניזמים לזרם הדם (צורות פלנקטוניות), המתבטאת קלינית בבקטרמיה ובקומפלקס תסמינים של ספסיס.

סיווג של זיהומים אנגיוגניים

כיום, הסיווג של זיהומים הקשורים לצנתרים שפותח על ידי הוועדה להנחיות בקרת זיהומים בבתי חולים בארה"ב משמש בפועל העולמי.

• קולוניזציה של גידול הקטטר >15 CFU על ידי בדיקה מיקרוביולוגית חצי-כמותית או >102 CFU על ידי בדיקה כמותית של המקטע הדיסטלי של הקטטר שהוסר בהיעדר תסמינים קליניים נלווים.
• זיהום באתר היציאה של הקטטר - אדמומיות, כאב, חדירת דם, מוגלות בטווח של עד 2 ס"מ מסביב לאתר החיצוני של הקטטר, הפרשה מוגלתית והופעת חום - משולבים לעיתים קרובות עם בקטרמיה.
• זיהום כיס, אדמומיות ונמק של העור מעל מאגר של פתח מושתל או הפרשה מוגלתית בכיס התת-עורי המכיל את הפתח עשויים להיות מלווים בבקטרמיה.
• זיהום במנהרה, אדמומיות, כאב וחדירה של הרקמות המקיפות את הקטטר, המשתרעים מעבר ל-2 ס"מ מנקודת היציאה מהקטטר, מתפשטים לאורך המנהרה התת עורית, עשויים להיות מלווים בבקטרמיה.
• בידוד KAIK של אותו מיקרואורגניזם (כלומר, אותו מין ואותו אנטיביוגרמה) בשיטה כמותית או חצי-כמותית של לימוד קטע הקטטר שהוסר ודם היקפי אצל מטופל עם תסמינים נלווים של זיהום בדם ובהיעדר מקור זיהום אחר, בהיעדר אישור מעבדה, ירידה בטמפרטורה לאחר הסרת הקטטר עשויה להיות עדות עקיפה ל-KAIK.
• זיהום בזרם הדם הקשור לתמיסת עירוי (סוג נדיר של זיהום המתרחש כאשר תמיסות עירוי או רכיבי דם מזוהמים ניתנים דרך הווריד דרך קטטר ונקבע על ידי בידוד אותו מיקרואורגניזם מהתמיסה ובתרבית דם מווריד היקפי בהיעדר מקור זיהום אחר).

סיבוכים של CAIC כוללים אנדוקרדיטיס זיהומית, אוסטאומיאליטיס, דלקת מפרקים ספטית והפרשות מוגלתיות גרורתיות ממקומות אחרים.

בהתחשב בתקופות השונות של שימוש בקטטר, ההערכה וההשוואה של שכיחות הגרסאות השונות של זיהום הקשור לקטטר מתבצעות לא רק לפי מספר המקרים לכל 100 זיהומים תפקודיים הקשורים לקטטר (ב%), אלא גם לפי מספר המקרים לכל 1000 ימי שימוש בקטטר (סכום ימי השימוש בקטטר).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

אבחון זיהומים אנגיוגניים

האבחנה של CAIC נקבעת על סמך בדיקות קליניות ומיקרוביולוגיות.

תסמינים קליניים של זיהום הקשור לקטטר מחולקים למקומיים וכלליים. תסמינים מקומיים כוללים כאב, היפרמיה, הסתננות, נמק עור, הפרשה מוגלתית באזור היציאה מהקטטר, מנהרה תת עורית או "פורט" מושתל, כמו גם כאב וקשיות לאורך הווריד (פלביטיס). ביטויים כלליים של זיהום הקשור לקטטר מאופיינים במכלול תסמינים של ספסיס, הם מסווגים לפי חומרה. התמונה הקלינית של זיהום הקשור לקטטר תלויה במידת הקולוניזציה של הקטטר ובאופי המיקרופלורה ומשתנה מחום תת-חום וצמרמורות קלות לאחר החדרת תמיסות דרך הקטטר (עם קולוניזציה על ידי סטפילוקוקים שליליים לקואגולאז, Micrococcus spp, Corynebacterium, Bacillus subtilis) ועד ספסיס חמור והלם ספטי (עם קולוניזציה על ידי סטפילוקוקוס אאורוס וחיידקים גרם-שליליים). זיהום מקומי הקשור לקטטר מאופיין במהלך ממושך עם חום גבוה. זיהום מקומי, במיוחד מוגלתי, משולב לעיתים קרובות עם זיהום מקומי הקשור לקטטר, אך היעדרותו אינה שוללת זיהום של החלק התוך-וסקולרי הדיסטלי של הקטטר.

נתונים קליניים בלבד אינם מספיקים לאבחון זיהום סיסטמי עקב הספציפיות הנמוכה של התסמינים הרגישים ביותר (כגון חום, צמרמורות) או הרגישות הנמוכה של תסמינים ספציפיים (כגון דלקת או מוגלות באתר הקטטר). לכן, הופעת תסמינים של זיהום סיסטמי אצל חולה עם קטטר כלי דם במשך 72 שעות או יותר וללא מוקדי זיהום אחרים צריכה להיחשב כסבירה לזיהום סיסטמי. בידוד של סטפילוקוקים שליליים לקואגולאז, סטפילוקוקוס אאורוס או מיני קנדידה מתרביות דם שהתקבלו על ידי ניקוב וריד היקפי מגביר את הסבירות לאבחון זיהום סיסטמי. לאבחון מדויק יותר, יש לבצע מחקרים מיקרוביולוגיים כמותיים.

בעת הוצאת הקטטר, מתבצע מחקר מיקרוביולוגי חצי-כמותי או כמותי של הקטע הדיסטלי (התוך-וסקולרי) של הקטטר. בתנאים אספטיים, לאחר טיפול רציף בעור באזור הקטטר בתמיסה אנטיספטית ותמיסת אלכוהול אתילי 70%, הקטטר מוסר, קצהו הדיסטלי באורך 5-6 ס"מ נחתך בעזרת מספריים סטריליות ומונח בצלחת פטרי סטרילית. לצורך ניתוח חצי-כמותי, מקטע הקטטר מגולגל על פני אגר הדם. צמיחה > 15 CFU מצביעה על קולוניזציה של הקטטר ועל סבירות גבוהה לזיהום זיהומי זיהומי. צמיחה < 15 CFU צריכה להיחשב כזיהום קטטר עם סבירות נמוכה שהוא שימש כמקור לזיהום מערכתי (רגישות השיטה היא כ-60%). שיטה זו מאפשרת זיהוי קולוניזציה חיצונית של הקטטר והיא אינפורמטיבית יותר עם משך צנתור של עד שבועיים, כאשר נתיב ההדבקה החיצוני סביר יותר. בניתוח כמותי, מקטע הקטטר שהוסר עובר עיבוד בדרכים שונות (שטיפה בסילון של החלל הפנימי, ניעור או חשיפה לאולטרסאונד), מה שמאפשר למיקרואורגניזמים להישטף לתוך מצע תזונתי נוזלי לא רק מהמשטח החיצוני, אלא גם מחולל הקטטר. לאחר הדילול, התרחיף המתקבל מוזרע על אגר דם ומודגר. גידול >102 CFU נחשב משמעותי מבחינה אבחנתית.

בשילוב עם תרבית דם שבוצעה בו זמנית מווריד פריפרי, תוצאות המחקר הבקטריולוגי מתפרשות כדלקמן. בנוכחות תסמינים קליניים של זיהום סיסטמי, מיקרואורגניזמים שבודדו מתרבית הדם שהתקבלה על ידי ניקוב וריד פריפרי והתיישבות בקטטר (>15 CFU בשיטה החצי-כמותית ו->102 CFU בשיטה הכמותית), האחרונה נחשבת למקור לבקטרמיה. אם מיקרואורגניזמים מבודדים מתרבית הדם שהתקבלה על ידי ניקוב וריד פריפרי והקטטר מזוהם (<15 CFU בשיטה החצי-כמותית או <102 CFU בשיטה הכמותית של תרבית), סביר להניח שהקטטר מזוהם מזרם הדם ואינו משמש כמקור לבקטרמיה. בהיעדר גדילה בתרבית הדם והתיישבות מוכחת בקטטר (>15 CFU בשיטה החצי-כמותית ו->102 CFU בשיטה הכמותית), בקטרמיה בתיווך קטטר היא לסירוגין.

במקרים בהם הוצאת קטטר או החלפתו באמצעות חוט מונחיה אינה אפשרית או לא רצויה, הוצעו שיטות כמותיות שאינן דורשות הוצאת קטטר. כמויות שוות של דם נלקחות בו זמנית מהקטטר ומהוריד ההיקפי, לאחר מכן נזרעות על אגר דם מומס ומודגרות במשך 24-48 שעות, ולאחר מכן נספר מספר המושבות. אם מספר המושבות בתרבית הקטטר עולה על מספר המושבות שנזרעו מהוריד ההיקפי פי חמישה או יותר, מחלת לב כלילית (CAD) נחשבת מוכחת. מערכות אבחון אוטומטיות מודרניות מאפשרות ביצוע בדיקה כמותית דומה על ידי השוואת זמן התגובה החיובית בתרביות דם המתקבלות בו זמנית מבדיקת דם מלאה (CBC) ומהוריד ההיקפי. הופעת צמיחה של אותו מיקרואורגניזם בדגימת CBC מוקדם יותר מאשר בדם ההיקפי עם הפרש של יותר מ-120 דקות מצביעה על מחלת לב כלילית (רגישות השיטה היא 91%, ספציפיות היא 94%).

אם יש חשד לזיהום הקשור לנוכחות קטטר בעורק הריאה, יש צורך לבצע בדיקה בקטריולוגית של הקטע התוך-וסקולרי של המכניס, מכיוון שהוא רגיש לזיהום לעתים קרובות הרבה יותר מאשר הקטע של הקטטר הממוקם בעורק הריאה.

קטטר ורידי היקפי נגוע מוסר ולאחר מכן מבוצעת בדיקה מיקרוביולוגית חצי-כמותית חובה. במקביל, יש צורך לבצע תרבית דם מווריד היקפי שלם לפני תחילת טיפול אנטיביוטי.

במקרה של זיהום מקומי, יש צורך לתרבית את ההפרשה מאתר היציאה של הקטטר לצורך בדיקת משטח גראם ותרביות על מצע תזונתי.

יש לבצע תרבית דם מהקטטר או מקטע מהקטטר שהוסר רק אם קיים חשד לזיהום כרוני (CAI). מחקרים כמותיים או סמי-כמותיים מתאימים, בעוד שתרביות איכותניות אינן מומלצות עקב תכולת המידע הנמוכה שלהן. כדי לזהות בקטרמיה, יש לבצע שתי תרבית דם, אחת מסרטן הכבד (CBC) ואחת מווריד היקפי. אם התרבית מבודדת מדם שנאסף רק מהקטטר, קשה לקבוע האם קיימת זריעת קטטר, קולוניזציה של קטטר או בקטרמיה. עם זאת, תרבית דם שלילית בקטטר מרמזת מאוד על היעדר זיהום הקשור לקטטר. אם התרבית מקטע הקטטר שהוסר או תרבית הדם שנאספה מהקטטר שלילית, יש לחפש מקור זיהום נוסף.

בחולים ביחידה לטיפול נמרץ עם מוקדי זיהום אחרים (דלקת ריאות, דלקת הצפק, פצעים מוגלתיים), לזיהום נמרץ זיהום זיהומי מאפיינים משלו. טיפול אנטיביוטי סיסטמי מונע את התפתחות הזיהום או מעכב את התפתחותו, אך הוא מקדם את הבחירה של זני חיידקים עמידים (Staphylococcus aureus, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa) ומגביר את הסבירות לזיהום פטרייתי. זיהום הרקע מסווה את הביטויים הקליניים של הזיהום הנמרץ זיהומי, לכן יש צורך להיות ערניים במידה מסוימת לגבי האפשרות לפתח זיהום נמרץ זיהומי, ובכל חשד קל ביותר, לבצע מחקר מיקרוביולוגי. עם כל אירוע חדש של חום עולה, לויקוציטוזה וסימנים אחרים של דלקת סיסטמית, בנוסף להערכת מצב מוקדי הזיהום העיקריים, יש צורך לחזור על מחקרים מיקרוביולוגיים כמותיים של דם מצנתר ומוריד היקפי.

המשך חום ובקטרמיה לאחר הוצאת הקטטר והתחלת טיפול אנטיביוטי מצביע על סבירות גבוהה לסיבוכים. השילוב של תסמינים של דלקת סיסטמית וסימני אי ספיקה ורידית או כאב לאורך הווריד הצנתר מצביע על התפתחות של תרומבופלביטיס ספטי, שניתן לאשר באמצעות אולטרסאונד (סריקה דופלקס), פלבוגרפיה או טומוגרפיה ממוחשבת עם חומר ניגוד וסקולרי. אם בודדים S. aureus או קנדידה spp. בתרבית דם, יש לבצע אקו לב טרנס-ושט או טרנס-תורקי כדי להעריך את מצב קשקשים המסתם המיטרלי ולזהות צמחייה אופיינית לאנדוקרדיטיס ספטי. זרעים מוגלתיים גרורתיים של מיקומים אחרים (אוסטאומיאליטיס, דלקת פרקים ספטי) מאובחנות על סמך תסמינים קליניים מקומיים ומאושרות באמצעות שיטות רדיוגרפיות.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

טיפול בזיהומים אנגיוגניים

בבחירת טיפול ב-CAI, יש לקחת בחשבון מספר נסיבות: חומרת הביטויים הקליניים של הזיהום (חום תת-חום, חום חום, אלח דם חמור, הלם ספטי), אופי הפתוגן, נוכחות דלקת מקומית באתר החדרת הקטטר (חדירה, הפרשה מוגלתית, כאב), הצורך בבדיקת CBC ואפשרות לגישה ורידית חלופית, סוג ה-CBC (ניתן להסרה ללא מנהרה, מנהרה, מושתל "פורט").

הטיפול ב-CAIC כולל מספר צעדים:

הוצאת הקטטר

יש לבדוק בקפידה את אתר החדרת הקטטר. אם משתחררת מוגלה מאתר החדרת הקטטר או אם קיימים סימנים אחרים של דלקת, יש להסיר את הקטטר. בחולים עם הלם ספטי, בהיעדר מקור זיהום אחר, יש להסיר את הקטטר ולהכניס קטטר חדש לאתר אחר. במקרה של זיהום במנהרה או בכיס, יש להסיר צנתר דם ראשוני (CBC) שעבר מנהרה או "פורט" מושתל. בהיעדר סימני דלקת מקומית וצנתר דם ראשוני ללא סיבוכים, ניתן לנסות לחטא את צנתר הדם המנהר או את "הפורט" המושתל ללא הסרה. אם אופי המיקרואורגניזם המבודד (זני חיידקים או פטריות עמידים) וחומרת מצבו של המטופל (הלם ספטי) אינם מאפשרים חיטוי הקטטר והתמודדות עם הזיהום, יש להסיר את הקטטר.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

מרשם אנטיביוטיקה

בזיהומים חמורים (ספסיס חמור, הלם ספטי) או חסינות מופחתת (נויטרופניה, שימוש בגלוקוקורטיקואידים, אורמיה, סוכרת), יש להתחיל מיד טיפול אנטיביוטי אמפירי ולהתאים אותו לאחר קבלת נתוני ניתוח מיקרוביולוגי. טיפול אמפירי כולל בדרך כלל תרופות יעילות נגד סטפילוקוקוס אפידרמידיס או סטפילוקוקוס אאורוס. יש לרשום אנטיביוטיקה הפעילות נגד מיקרואורגניזמים גרם-שליליים לחולים עם דיכוי חיסוני, נויטרופניה או גורמי סיכון אחרים להתפתחות זיהום גרם-שלילי. בזיהומים בינוניים עד קלים, יש לשקול טיפול אנטיביוטי, אך אם תסמיני הזיהום נעלמים לאחר הסרת סרטן ה-CBC, אין צורך בטיפול אנטיביוטי.

בחירת התרופה ודרך מתן האנטיביוטיקה נקבעים על פי תכונות המיקרואורגניזם המבודד, חומרת הביטויים הקליניים של הזיהום ועיצוב בדיקת ה-CBC. נעשה שימוש בשלושה דרכי מתן אנטיביוטיקה:

• טיפול סיסטמי באמצעות מתן תוך ורידי משמש בשלב הראשון ובמהלך קליני חמור של הזיהום,
• מומלץ ליטול אנטיביוטיקה דרך הפה כאשר מצבו של המטופל מתייצב ויש צורך להמשיך טיפול אנטיביוטי סיסטמי,
• "נעילה אנטיבקטריאלית" (בדומה ל"נעילה" של הפרין) היא החדרת כמויות קטנות של תמיסות אנטיביוטיות בריכוזים גבוהים לתוך חלל ה-CBC עם חשיפה לאחר מכן למשך מספר שעות (לדוגמה, 8-12 שעות בלילה כאשר ה-CBC אינו בשימוש).

השיטה האחרונה משמשת באופן עצמאי או בשילוב עם טיפול אנטיביוטי סיסטמי במקרים של זיהום תוך-לומינלי של ה-CBC, שהסרתו אינה רצויה לחלוטין (לדוגמה, CBC מנהרה או "פורט" מושתל). ניתן להשתמש כ"מנעול" בונקומיצין בריכוז של 1-5 מ"ג/מ"ל, גנטמיצין או אמיצין בריכוז של 1-2 מ"ג/מ"ל, ציפרופלוקסצין בריכוז של 1-2 מ"ג/מ"ל. אנטיביוטיקה מומסת ב-2-5 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית בתוספת של 50-100 יחידות הפרין. לפני השימוש הבא בקטטר, מוסר ה"מנעול" האנטיביוטי.

אם מתגלים סטפילוקוקים שליליים לקואגולאז, אם הזן המבודד רגיש למתיצילין, אוקסצילין יינתן לווריד במינון של 2 גרם במרווחים של 4 שעות. תרופות חלופיות הן צפלוספורינים מדור ראשון (צפאזולין במינון של 2 גרם כל 8 שעות), ונקומיצין במינון של 1 גרם במרווחים של 12 שעות, או קו-טרימוקסאזול במינון של 3-5 מ"ג/ק"ג כל 8 שעות. לונקומיצין יתרונות על פני אוקסצילין וצפלוספורינים מדור ראשון, אך האחרונים עדיפים עקב צמיחת עמידות לונקומיצין. אם מתגלים זנים של סטפילוקוקים שליליים לקואגולאז עמידים למתיצילין, התרופה המועדפת היא ונקומיצין במינון של 1 גרם כל 12 שעות לווריד. התרופה הקו השני היא לינזוליד (Zyvox) במינון של 600 מ"ג כל 12 שעות לווריד (למבוגרים במשקל <40 ק"ג, מינון הלינזוליד הוא 10 מ"ג/ק"ג). משך הטיפול הוא 7 ימים. אם הקטטר לא מוסר, טיפול סיסטמי משלים על ידי "נעילה אנטיביוטית" עד 10-14 ימים.

אם מתגלה S. aureus הרגיש למתיצילין, אוקסצילין ניתן דרך הווריד במינון של 2 גרם במרווחים של 4 שעות. תרופות חלופיות כוללות צפלוספורינים מהדור הראשון (צפזולין 2 גרם כל 8 שעות). אם מבודדים זני S. aureus עמידים למתיצילין, התרופה המועדפת היא ונקומיצין במינון של 1 גרם דרך הווריד כל 12 שעות. ירידה ברגישות של S. aureus לונקומיצין אפשרית. במקרה זה, מתווספים למרשם גנטמיצין או ריפמפיצין. התרופה המשותפת היא לינזוליד, הניתן במינון של 600 מ"ג כל 12 שעות דרך הווריד, או קו-טרימוקסאזול במינון של 3-5 מ"ג/ק"ג כל 8 שעות (במקרה של רגישות). כאשר מבודדים זני S. aureus עמידים לונקומיצין, התרופה המועדפת היא לינזוליד, הניתנת במינון של 600 מ"ג דרך הווריד במרווחים של 12 שעות (למבוגרים במשקל מתחת ל-40 ק"ג, מינון הלינזוליד הוא 10 מ"ג/ק"ג). משך הטיפול הוא 14 ימים. אם לא מוסרים את תאי ה-CBC או הפתח, מתבצע "נעילה אנטיביוטית". במקרה של אנדוקרדיטיס, בקטרמיה מתמשכת או חוזרת, מוסרים את תאי ה-CBC, וממשיך טיפול אנטיביוטי סיסטמי במשך 4-6 שבועות.

לטיפול בזיהום נגיפי כרוני הנגרם על ידי אנטרקוקים (E. faecalis או E. faecium), אם הם רגישים לאמפיצילין, ניתן אמפיצילין במינון של 2 גרם כל 4-6 שעות כטיפול יחיד או בשילוב עם גנטמיצין במינון של 1 מ"ג/ק"ג כל 8 שעות. ואנקומיצין אינו ניתן במצב זה עקב התפתחות אפשרית של עמידות. אם אנטרקוקים עמידים לאמפיצילין, הטיפול מתבצע באמצעות ואנקומיצין כטיפול יחיד או בשילוב עם גנטמיצין. תרופת הקו השני היא לינזוליד. אם מתגלה עמידות לונקומיצין, תרופת הבחירה היא לינזוליד. משך הטיפול הוא 14 ימים. כדי לשמר את הזיהום הנגיפי, מתבצעת "נעילה אנטיביוטית" עד 14 ימים.

לטיפול בזיהומים הנגרמים על ידי חיידקים גרם-שליליים, נקבעת אנטיביוטיקה בהתאם לרגישות המיקרואורגניזם המבודד. אם מתגלים E. coli או Klebsiella spp, נקבעים צפלוספורינים מדור שלישי (צפטריאקסון 1-2 גרם ליום). תרופות חלופיות הן פלואורוקינולונים (ציפרופלוקסצין, לבופלוקסצין) או אזטריונם. עבור CAIC הנגרם על ידי Enterobacter spp או S marcescens, תרופות קו ראשון הן קרבפנמים (אימיפנם + צילאסטטין 500 מ"ג כל 6 שעות או מרופנם 1 גרם כל 8 שעות), תרופות קו שני הן פלואורוקינולונים (ציפרופלוקסצין, לבופלוקסצין). לטיפול בזיהום הנגרם על ידי Acinetobacter spp., נקבעים אמפיצילין + סולבקטם במינון של 3 גרם כל 6 שעות או קרבפנמים (אימיפנם + צילאסטטין במינון של 500 מ"ג כל 6 שעות או מרופנם במינון של 1 גרם כל 8 שעות). אם מתגלה S Maltophilia, נקבע קו-טרימוקסאזול במינון של 3-5 מ"ג/ק"ג כל 8 שעות, תרופה חלופית היא טיקרצילין + חומצה קלוולנית. לטיפול בזיהום הנגרם על ידי P. aeruginosa, משתמשים בצפלוספורינים מדור שלישי (צפטזידים 2 גרם כל 8 שעות) או מדור רביעי (צפפים 2 גרם כל 12 שעות), קרבפנמים (אימיפנם + צילסטטין 500 מ"ג כל 6 שעות או מרופנם 1 גרם כל 8 שעות), אנטיביוטיקה אנטי-פסאודומונאלית מסוג β-לקטם (טיקרצילין + חומצה קלוולנית במינון של 3 גרם כל 4 שעות) בשילוב עם אמינוגליקוזידים (אמיקאצין 15 מ"ג/ק"ג כל 24 שעות). כדי לשמר את סרטן ה-CBC, מתבצעת "נעילה אנטיביוטית" עד 14 ימים. אם אין יעילות, מסירים את סרטן ה-CBC, וממשיכים לתת אנטיביוטיקה באופן סיסטמי במשך 10-14 ימים.

יש לזכור כי משטרי טיפול אנטיביוטיים מומלצים שהראו יעילות גבוהה בנתונים סטטיסטיים גדולים ביחס לסוג מסוים של מיקרואורגניזם עשויים להיות לא יעילים ביחס לזן מבודד ספציפי, מכיוון שרגישותם של חיידקים גרם-שליליים לאנטיביוטיקה יכולה להשתנות במידה רבה.

בטיפול בזיהום פטרייתי (CAI) הנגרם על ידי מיקרופלורה פטרייתית (C albicans או Candida spp), התפקיד המוביל שייך לאמפוטריצין B (לתוך הווריד במינון של 0.3-1 מ"ג/ק"ג ליום). יש לרשום פלוקונאזול במינון של 400-600 מ"ג כל 24 שעות רק במקרים של רגישות מוכחת של הזן הפטרייתי המבודד אליו. במקרה של זיהום פטרייתי, יש להסיר את ה-CAI מכל סוג שהוא עקב חוסר יעילות של תברואה. יש להמשיך בטיפול בתרופות נגד פטריות למשך 14 יום לאחר התוצאה החיובית האחרונה של תרבית הדם.

טיפול ב-CBC הנגרם על ידי מיקרואורגניזמים נדירים צריך להתבצע תוך התחשבות ברגישותם לאנטיביוטיקה. אם מבודדים Corynebactenum spp או Flavobacterium spp, יש לרשום ונקומיצין, אם מבודדים B. cepacia, קו-טרימוקסאזול או קרבפנמים, O. anthropi - קו-טרימוקסאזול או פלואורוקינולונים, T. beigelii - קטוקונאזול, M. futfur - אמפוטריצין B. בכל המקרים, יש להסיר את ה-CBC. אם מתגלה M. futfur, יש להפסיק מתן תוך ורידי של אמולסיות שומן.

במקרה של תפקוד לקוי של איברים (אי ספיקת כליות או כבד), יש צורך להתאים את מינוני האנטיביוטיקה בצורה מתאימה.

דלקת קרום הלב (CAIC) מסובכת דורשת טיפול אנטיביוטי ממושך עבור אנדוקרדיטיס - עד 4-6 שבועות, עבור אוסטאומיאליטיס - עד 6-8 שבועות. אם טיפול אנטיביוטי אינו יעיל, מומלץ להתערב כירורגי.

טיפול בסיבוכים

קשר פתוגנטי בין קרישה לתהליכים זיהומיים מוביל לעיתים קרובות לפקקת בווריד המרכזי שעבר צנתור. במקרה זה, יש לרשום טיפול נוגד קרישה עם נתרן הפרין.

טיפול כירורגי

טיפול בתרומבופלביטיס ספטי כולל הסרה חובה של הקטטר, פתיחה וניקוז או כריתה של הווריד ההיקפי הנגוע. הסרת ורידים כירורגית מסומנת עבור ליחה תת עורית, דלקת פרקים מוגלתית, אוסטאומיאליטיס ונגעים ספטיים של מיקומים אחרים.

מניעת זיהומים אנגיוגניים

מניעת זיהומים הקשורים לקטטר חשובה מאוד בשל יעילותה הגבוהה. מערכת אמצעי המניעה מבוססת על זיהוי גורמי סיכון והפחתת השפעתם באמצעות שיטות מניעה שונות.

ניתן לחלק את גורמי הסיכון להתפתחות זיהום אנגיוגני לשלוש קבוצות עיקריות.

• גורמים הקשורים למטופל
  • o - קבוצות גיל קיצוניות (ילדים עד גיל שנה, מבוגרים מגיל 60 ומעלה),
  • גרנולוציטופניה (<1.5x10 ⁹ /l עם סיכון עולה ב-<0.5x10 ⁹ /l),
  • דיכוי חיסוני הקשור למחלה או לטיפול,
  • נגעים בעור (פסוריאזיס, כוויות),
  • חומרת המצב,
  • נוכחות של מחלות זיהומיות או סיבוכים,
• גורמים הקשורים לצנתרים וסקולריים
  • חומר ועיצוב של קטטר,
  • אפשרות גישה לכלי הדם,
  • משך צנתור (>72 שעות),
• גורמים הקשורים להנחת קטטרים ולשימוש בהם
  • הבטחת אספסיס במהלך ההתקנה והשימוש בקטטר,
  • מגוון מניפולציות

הקבוצה הראשונה של גורמים כמעט ואינה ניתנת לתיקון, ולכן ההמלצות למניעת CAIC מתייחסות לגורמים של הקבוצות השנייה והשלישית.

התפקיד המוביל במניעה ממלא הכשרה מקצועית של כוח אדם והקפדה קפדנית על כללי החיטוי והאספסיס בעת התקנה ועבודה עם צנתרים וסקולריים. לשם כך, על כל בית חולים לפתח הוראות המאפשרות סטנדרטיזציה של עבודת הצוות ולספק בסיס חומרי לעבודה. יש צורך לערוך הכשרה עם כוח אדם ולשלוט בידע ובמיומנויות במניעת זיהומים נוזוקומיאלים ביחידה לטיפול נמרץ. יצירת קבוצות ייעודיות העוסקות רק בפגישות תוך ורידיות מאפשרת להפחית את תדירות ה-KAIK פי 5-8. עמידה בדרישות האספטיות בעת התקנת CBC, בדומה לאלו במהלך התערבויות כירורגיות (טיפול בעור המטופל באזור הדקירה, ריפוד שדה הניתוח, טיפול בידי הרופא, שימוש בכפפות סטריליות, חלוק, מסכה וכובע) מפחיתה את הסיכון לזיהום פי 4-6. לטיפול בעור המטופל לפני צנתור ובמהלך טיפול בקטטר, יש צורך להשתמש בתמיסת יודופירון 10%, תמיסת אתנול 70% ותמיסת כלורהקסידין מימית או אלכוהולית 2%. האחרון הוא כנראה היעיל ביותר למניעת CAI.

צנתור וריד תת-בריחי קשור לשכיחות נמוכה יותר של CABG בהשוואה לצנתור וריד פנימי ג'וגולרי או וריד הירך, הקשור למספר נמוך יותר של מיקרואורגניזמים על פני העור באזור הנחת CBC. צנתרים מפוליאוריטן או טפלון פחות רגישים לזיהום בהשוואה לצנתרים מפוליאתילן או פוליוויניל כלוריד. השימוש בצנתרים עם ציפוי אנטי-מיקרוביאלי של סולפדיאזין כסף וכלורהקסידין מפחית את הסיכון ל-CABG תוך 14 ימים לאחר הצנתור בקבוצת חולים עם סיכון מוגבר להתפתחות CABG. צנתרים מנהרים עם שרוול דקרון או כסף, המונע זיהום של המשטח החיצוני של הקטטר, יכולים להפחית את שכיחות CABG ב-10-14 הימים הראשונים.

שימוש פרופילקטי סיסטמי או מקומי ("נעילה אנטיביוטית" או טיפול יומי באזור יציאת הקטטר) באנטיביוטיקה או בחומרי חיטוי מפחית את שכיחותה ומאריך את התפתחותה של זיהום אוויר בקטטר, אך מגביר את הסיכון להופעת חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה ולהתיישבות קטטרים עם פלורה פטרייתית.

לא נמצאו הבדלים בשכיחות CAIC בעת שימוש בצנתורים כרוניים (CBC) בעלי לומן יחיד או מרובי לומנים (שניים או שלושה לומנים). עם זאת, לצורך צנתור, יש להשתמש בצנתר בעל מספר לומנים מינימלי המבטיח את יישום תוכנית הטיפול.

יש להקפיד בקפדנות על זמני ההחלפה של מערכות עירוי, מחברים, ברזי סתימה וחלקים אחרים המחוברים לקטטרים. בדרך כלל, המערכת מוחלפת לאחר 72 שעות. בעת עירוי אמולסיות שומן, יש לקצר את תקופת ההחלפה ל-12-24 שעות. בעת עירוי רכיבי דם, יש להחליף את המערכת כל 12 שעות.

החלפה מתוכננת של ה-CVC באמצעות חוט מונח או עם שינוי בגישה אינה מפחיתה את הסיכון ל-CVC.

אמצעי יעיל למניעת זיהום נגיפי (CAI) הוא בדיקה והערכה סדירה של מצב הקטטר, טיפול בזמן בעור והחלפת התחבושת בהתאם להוראות המוסד הרפואי וככל שהיא מתמזהמת.

ניתוח עדכני ושלבי שלבים של סיבוכים זיהומיים הקשורים ל-CVC הוא חשוב ביותר. הוא מאפשר לנו לקבוע את מקורות ההדבקה ואת אופי המיקרופלורה הנוזוקומיאלית במחלקה ספציפית, לזהות ולבטל טעויות בעבודת הצוות ולשפר את אמצעי המניעה.