תסמונות של נגעים במקלעת הזרוע

יחד עם נזק סלקטיבי לעצבים בודדים היוצאים ממקלעת הזרוע, נצפות לעיתים קרובות הפרעות בתפקוד של כל מקלעת זו או חלקה.

על פי המבנה האנטומי, נבדלים קומפלקסים של תסמינים הבאים של נזק לחבילות הראשוניות והמשניות של מקלעת הברך. במקרה של תהליך פתולוגי באזור הסופר-קלוויקולרי, החבילות הראשוניות מושפעות.

תסמונת הפגיעה בפאסיקול הראשוני העליון (CV - CVI) נצפית במוקד פתולוגי לאחר המעבר בין שרירי הסקלנה, במיוחד במקום ההתקשרות לפאסיה של שריר התת-בריחי. באופן פרולקטיבי, מקום זה ממוקם 2-3 ס"מ מעל עצם הבריח, בערך ברוחב אצבע מאחורי שריר הסטרנוקלידומאסטואיד (נקודת הסופר-בריחי של ארב). במקרה זה, נפגעים בו זמנית עצב בית השחי, עצב בית החזה הארוך, עצבי בית החזה הקדמיים, עצב תת-שכמות, עצב גב עצם השכם, עצב עורי-שרירי וחלק מהעצב הרדיאלי.

במקרים כאלה, הגפה העליונה תלויה כמו שוט, המטופל אינו יכול להרים אותה באופן פעיל, לכופף אותה במפרק המרפק, לחטוף אותה ולהפוך אותה החוצה, או לשקוע בסופינציה. תפקוד שריר הברכיורדיאליס והסופינטור נפגע (מעוצבבים על ידי CV - CVI, הסיבים הם חלק מעצב הרדיאלי). כל תנועות היד והאצבעות נשמרות.

הרגישות נפגעת בצד החיצוני של הכתף והאמה בהתאם לסוג ההיקפי. לחץ על נקודת Erb הסופר-בריחית גורם לכאב.

לאחר 2-3 שבועות מתחילת השיתוק, מתפתחת אטרופיה של שרירי הדלתא, הסופרספינטוס והאינפראספינטוס, כמו גם של שרירי כופף הכתף. רפלקסים עמוקים נעלמים - משרירי הדו-ראשי והשורש הקרפורדיוס.

נזק לצרור הראשוני העליון של מקלעת הזרוע נקרא שיתוק דושן-ארב. סוג זה של שיתוק מתרחש בטראומה (נפילה על גפה עליונה מושטת, עם זריקה ממושכת של הידיים מאחורי הראש במהלך ניתוח, לבישת תרמיל וכו'), בילודים במהלך לידות פתולוגיות באמצעות טכניקות לידה, לאחר זיהומים שונים, עם תגובות אלרגיות להכנסת תרופות נגד כלבת וסרומים אחרים.

אחת הווריאציות הקליניות של נזק איסכמי לגזע העליון של מקלעת הזרוע וענפיו היא אמיוטרופיה נוירלגית של חגורת הכתף (תסמונת פרסונאג'-טרנר): בתחילה, מתרחש כאב גובר באזור חגורת הכתף, הזרוע העליונה ושכם, ולאחר מספר ימים עוצמת הכאב שוככת, אך מתפתח שיתוק עמוק של החלקים הפרוקסימליים של הזרוע. לאחר שבועיים, מתגלה ניוון ברור של שרירי הסראטוס הקדמי, הדלתואיד, הפריסקאפולריים, ובחלקו של שרירי הדו-ראשי והתלת-ראשי. חוזק שרירי הידיים אינו משתנה. היפוסטזיה בינונית או קלה באזור חגורת הכתף והזרוע העליונה (CV - CVI).

תסמונת הפגיעה בצרור הראשוני האמצעי של מקלעת הזרוע (CVII) מאופיינת בקושי (או חוסר אפשרות) במתיחה של הכתף, היד והאצבעות. עם זאת, שרירי התלת ראשי הזרוע, שריר האקסטנסור הפוליציס והשריר הארוך של האצבע אינם משותקים לחלוטין, מכיוון שסיבים ניגשים אליהם לא רק מקטע CVII של חוט השדרה, אלא גם מהקטעים CV ו-CVI. תפקוד שריר הזרוע הרדיאלית, המעוצבב על ידי CV ו-CVI, נשמר. זהו סימן חשוב להבחנה בין נזק לעצב הרדיאלי ולשורשי מקלעת הזרוע. במקרה של נזק מבודד לשורש השדרה או לצרור הראשוני של מקלעת הזרוע, יחד עם הפרעה בתפקוד העצב הרדיאלי, נפגעת גם תפקוד השורש הצידי של העצב המדיאני. לכן, ייפגעו כיפוף ואבדוקציה של היד לצד הרדיאלי, פרונציה של האמה והתנגדות של האגודל.

הפרעות חושיות מוגבלות לרצועה צרה של היפוסטזיה על המשטח הגבי של האמה ועל המשטח החיצוני של גב כף היד. רפלקסים משריר התלת-ראשי ומשריר המטא-קרפופלנגאלי נעלמים.

תסמונת הפגיעה בצרור הראשוני של מקלעת הזרוע (CVII-TI) מתבטאת בשיתוק דג'רין-קלומפקה. תפקודם של העצבים האולנריים, העוריים הפנימיים של הכתף והאמה, חלק מהעצב המדיאלי (השורש המדיאלי) כבוי, מלווה בשיתוק של היד.

בניגוד לנזק משולב לעצבים המדיאניים והאלנריים, תפקוד השרירים המעוצבבים על ידי השורש הצידי של העצב המדיאני נשמר.

הארכה ואבדוקציה של האגודל גם הן בלתי אפשריות או קשות עקב שיתוק של שריר המיישר הקצר של האגודל והשריר שאבדוקט את האגודל, המעוצבב על ידי העצב הרדיאלי, מכיוון ששרירים אלה מקבלים סיבים מנוירונים הממוקמים במקטעים CVIII ו-TI. תפקוד השרירים העיקריים המסופקים על ידי העצב הרדיאלי נשמר בתסמונת זו.

הרגישות בגפה העליונה נפגעת בצד הפנימי של הכתף, האמה והיד בהתאם לסוג הרדיקולרי.

הכאב מופרע בו זמנית על ידי תפקוד הענפים המחברים המובילים לגנגליון הכוכבי, ואז מתפתחת תסמונת קלוד ברנרד-הורנר (פטוזיס, מיוזה, אנופתלמוס, הרחבת כלי הדם הסקלריים). כאשר סיבים סימפתטיים אלה מגורים, התמונה הקלינית שונה - הרחבת האישון וחריץ העין, אקסופתלמוס (תסמונת פורפור דו פטיט).

כאשר התהליך מתפתח באזור התת-בריחי, יכולות להיווצר התסמונות הבאות של נזק לחבילות המשניות של מקלעת הברך.

תסמונת נגע מקלעת הזרוע הצידית מאופיינת בתפקוד לקוי של עצב השריר-עור והענף העליון של העצב המדיאני.

תסמונת מקלעת הזרוע האחורית מאופיינת בכיבוי תפקודם של העצבים הרדיאליים והאקסילריים.

תסמונת הנזק לחוט המדיאלי של מקלעת הברכיאל מתבטאת בהפרה של תפקוד עצב האולנרי, הרגל הפנימית של העצב החציוני, עצב העור המדיאלי של הזרוע ועצב העור המדיאלי של האמה.

כאשר כל מקלעת הזרוע מושפעת (נזק טוטאלי), תפקודם של כל שרירי חגורת הגפה העליונה נפגע. במקרה זה, רק היכולת "למשוך את הכתפיים" עשויה להישמר הודות לתפקוד שריר הטרפז, המעוצבב על ידי עצב העזר, הענפים האחוריים של עצבי עמוד השדרה הצוואריים והחזה. מקלעת הזרוע מושפעת מפצעי ירי באזורים העליונים והתת-בריחיים, משבר בעצם הבריח, הצלע הראשונה, מתזוזה של עצם הזרוע, דחיסה שלה על ידי מפרצת של עורק התת-בריחי, צלע צווארית נוספת, גידול וכו'. לעיתים המקלעת מושפעת כתוצאה ממתיחה יתר שלה כאשר הגפה העליונה נמשכת חזק לאחור, כאשר היא מונחת מאחורי הראש, כאשר הראש מופנה פתאום לצד הנגדי, או כאשר מתרחשת פגיעה בלידה אצל יילודים. בתדירות נמוכה יותר, זה קורה עם זיהומים, שיכרון ותגובות אלרגיות של הגוף. לרוב, מקלעת הזרוע מושפעת מספסטיות של שרירי הסקלן הקדמיים והאמצעיים עקב ביטויים רפלקסיים-גירוייים של אוסטאוכונדרוזיס צווארי - תסמונת שריר הסקלן הקדמי (תסמונת נאפפציגר).

התמונה הקלינית נשלטת על ידי תלונות על תחושת כבדות וכאב בצוואר, באזור הדלתא, בכתף ולאורך קצה האולנרי של האמה, ביד. הכאב יכול להיות בינוני, כואב או חד ביותר, עד לתחושה של "קריעה" של הזרוע. בדרך כלל, הכאב מופיע לראשונה בלילה, אך מתרחש במהרה במהלך היום. הוא מתעצם עם נשימה עמוקה, סיבוב הראש לצד הבריא, עם תנועות חדות של הגפה העליונה, במיוחד בעת חטיפה (בגילוח, כתיבה, ציור), עם רטט (עבודה עם פטישי אוויר). לעיתים הכאב מתפשט לאזור בית השחי ולחזה (עם כאב בצד שמאל, קיים לעיתים קרובות חשד לפגיעה בכלי הדם הכליליים).

פרסטזיה (עקצוץ וחוסר תחושה) מופיעה לאורך קצה הגומלין של היד והאמה, היפלגזיה באזור זה. חולשה של הגפה העליונה, במיוחד בחלקים הדיסטליים, לחץ דם נמוך והיפוטרופיה של שרירי ההיפותנר, ובחלקם של שרירי התנר. בצקת ונפיחות באזור הסופר-בריח אפשריות, לעיתים בצורת גידול (pseudotumor של קובטונוביץ') עקב לימפוסטזיס. מישוש שריר הסקלן הקדמי כואב. הפרעות צמחיות-וסקולריות בגפה העליונה שכיחות, אוסצילוגרפיה מראה ירידה במשרעת התנודות העורקיות, חיוורון או ציאנוטיות, פסטוסיות של רקמות, ירידה בטמפרטורת העור, ציפורניים שבירות, אוסטאופורוזיס של עצמות היד וכו'. לחץ העורקים בגפה העליונה יכול להשתנות תחת השפעת מתח שריר הסקלן הקדמי (כאשר מחטיפים את הראש לצד הבריא).

ישנם מספר בדיקות לגילוי תופעה זו: מבחן איטון (הפניית ראשו של הנבדק לכיוון הזרוע הכואבת ונשימה עמוקה בו זמנית גורמת לירידה בלחץ הדם בזרוע זו; הדופק הרדיאלי מתרכך); מבחן אודיאון-קופי (ירידה בגובה גל הדופק והופעת תחושת זחילה בגפיים העליונות עם נשימה עמוקה של הנבדק בישיבה עם כפות הידיים על מפרקי הברך וראש ישר מעט); מבחן טנוצי (הנבדק שוכב על גבו, ראשו נוטה מעט באופן פסיבי ופונה לצד הנגדי לגפה העליונה שעליה נקבע הדופק; בבדיקה חיובית, הוא יורד); מבחן אדסון (ירידה או אפילו היעלמות של גל הדופק וירידה בלחץ הדם מתרחשת אצל הנבדק עם נשימה עמוקה, הרמת הסנטר והפניית הראש לכיוון הגפה שעליה נקבע הדופק).

תסמונת סקאלנוס מתפתחת לעיתים קרובות אצל אנשים הנושאים חפצים כבדים על כתפיהם (כולל תרמילים, ציוד צבאי), כמו גם במקרים של פגיעה ישירה בשרירים, אוסטאוכונדרוזיס וספונדילוארתרוזיס מעוות של עמוד השדרה הצווארי, גידולים בעמוד השדרה ובחוט השדרה, שחפת בקודקוד הריאה וגירוי של עצב הסרעפת עקב פתולוגיה של איברים פנימיים. חשיבות ללא ספק היא למאפיינים התורשתיים והחוקתיים של השרירים עצמם ושל השלד.

אבחנה מבדלת של תסמונת סקאלנוס חייבת להיעשות עם מצבים כואבים רבים אחרים המלווים גם בדחיסה ואיסכמיה של תצורות העצבים של מקלעת הזרוע או גירוי של הקולטנים של חגורת הגפה העליונה. צילום רנטגן של עמוד השדרה הצווארי מסייע באבחון תסמונת הצלע הצווארית הנוספת.

סיבוב יתר של הכתף וחטיפה שלה כלפי חוץ (למשל, בהיאבקות) עלולים להוביל לדחיסה של הווריד התת-בריחי בין עצם הבריח לשריר הסקלנה הקדמי.

התכווצות אקטיבית של שרירי הסקלן (זריקה לאחור וסיבוב הראש) מובילה לירידה בגל הדופק על העורק הרדיאלי

אותה דחיסה של הווריד אפשרית בין הצלע הראשונה לגיד של שריר התת-בריחי. במקרה זה, הציפוי הפנימי של כלי הדם עלול להינזק, ולאחר מכן פקקת של הווריד. מתפתח פיברוזיס פריוסקולרי. כל זה מהווה את מהותה של תסמונת פאג'ט-שרוטר. התמונה הקלינית מאופיינת בבצקת ובציאנוזיס של הגפה העליונה, כאב בה, במיוחד לאחר תנועות פתאומיות. יתר לחץ דם ורידי מלווה בעווית של כלי הדם העורקיים של הגפה העליונה. לעתים קרובות יש להבדיל בין תסמונת הסקלנוס לתסמונת החזה הקטנה.

תסמונת החזה הקטנה מתפתחת כאשר צרור הנוירו-וסקולרי בבית השחי נדחס על ידי שריר החזה הקטנה שעבר שינוי פתולוגי עקב נוירואוסטאופיברוזיס באוסטאוכונדרוזיס צווארית. בספרות היא מכונה גם תסמונת היפר-אדוקציה רייט-מנדלוביץ'.

שריר החזה הקטן מתחיל מהצלעות השנייה עד החמישית ועולה באלכסון כלפי מעלה והחוצה, כשהוא מתחבר בעזרת גיד קצר לשריר הצוואר של עצם השכם. עם חטיפה חזקה של הזרוע עם סיבוב כלפי חוץ (היפר-חטיפה) ועם הרמת הגפה העליונה גבוה, צרור העצבים-וסקולריים נלחץ בחוזקה כנגד שריר החזה המתוח ומתכופף מעליו מעל מקום ההתקשרות לשריר הצוואר. עם חזרה תכופה על תנועות כאלה המבוצעות במתח, שריר החזה הקטן נמתח, נפגע, נסדק ויכול לדחוס את גזעי מקלעת הזרוע ואת עורק התת-בריחי.

התמונה הקלינית מאופיינת בכאב בחזה המקרין לכתף, לאמה וליד, לעיתים לאזור השכם, נימול באצבעות IV-V של היד.

לטכניקה הבאה יש ערך אבחוני: הזרוע נלקחת ומונחת מאחורי הראש; לאחר 30-40 שניות, מופיע כאב באזור החזה והכתף, נימול על פני כף היד, חיוורון ונפיחות באצבעות, היחלשות הפעימה בעורק הרדיאלי. יש לבצע אבחנה מבדלת גם עם תסמונת הברכיאל של שטיינברוקר וברכיאלגיה במחלות של מפרק הכתף.

תסמונת שטיינברוקר, או תסמונת כתף-יד, מאופיינת בכאב צורב בלתי פוסק בכתף וביד, התכווצות רפלקסית של שרירי הכתף ומפרק שורש כף היד עם הפרעות וגטטיביות-טרופיות בולטות, במיוחד ביד. העור על היד בצקתי, חלק ומבריק, לעיתים מופיעה אדמומיות בכף היד או ציאנוזה של היד והאצבעות. עם הזמן, מצטרפים ניוון שרירים, התכווצות כיפוף של האצבעות, אוסטאופורוזיס של היד (אטרופיה של סודק) ונוצרת אנקילוזיס חלקי של מפרק הכתף. תסמונת שטיינברוקר נגרמת על ידי הפרעות נוירודיסטרופיות באוסטאוכונדרוזיס צווארי, אוטם שריר הלב, איסכמיה של האזורים הטרופיים של חוט השדרה, וכן בטראומה לגפה העליונה ולחגורת הכתפיים.

בברכיאלגיה הקשורה לארתרוזיס או דלקת פרקים של מפרק הכתף והרקמות הסובבות אותה (פריארתריטיס), לא מזוהים תסמינים של אובדן תפקוד של סיבים חושיים ומוטוריים. היפוטרופיה של שריר הכתף אפשרית עקב חסך ממושך של הגפה העליונה. קריטריוני האבחון העיקריים הם ניידות מוגבלת במפרק הכתף, הן במהלך תנועות אקטיביות והן במהלך תנועות פסיביות, ונתונים מבדיקת רנטגן של המפרק.

לרוב, יש להבדיל בין תסמונת שריר הסקלן הקדמי לבין נגעים ספונדילוגניים של שורשי צוואר הרחם התחתונים. מורכבות הבעיה היא שגם תסמונת הסקלן וגם רדיקוליטיס צווארית לרוב נובעים מסיבה ספונדילוגנית. שרירי הסקלן מעוצבים על ידי סיבים של עצבי עמוד השדרה CIII-CVII, ובאוסטאוכונדרוזיס של כמעט כל הדיסקים הבין-חולייתיים הצוואריים, הם נכללים מוקדם בהפרעות רפלקס-גירוי המתרחשות עם כאב וספסטיות של שרירים אלה. שריר הסקלן הקדמי הספסטי נמתח בעת סיבוב הראש לצד הנגדי (הבריא). במצב כזה, דחיסה של עורק התת-בריחי בין שריר זה לצלע הראשונה גוברת, המלווה בהתחדשות או עלייה חדה בביטויים הקליניים המתאימים. סיבוב הראש לצד השריר הפגוע אינו גורם לתסמינים אלה. אם סיבוב הראש (עם או בלי עומס) לצד הכואב גורם לפרשתזיה וכאב בדרמטום CVI-CVII, התפקיד המכריע של שריר הסקלן נשלל. במקרים כאלה, ניתן להסביר את הפרשתזיה והכאב על ידי דחיסה של עצבי השדרה CVI ו-CVII ליד הפתח הבין-חולייתי. בדיקה עם החדרת תמיסת נובוקאין (10-15 מ"ל) לשריר הסקלן הקדמי חשובה גם כן. בתסמונת הסקלנוס, הכאב והפרשתזיה נעלמים 2-5 דקות לאחר החסימה, הכוח בגפיים העליונות עולה וטמפרטורת העור עולה. בתסמונת הרדיקולרית, הביטויים הקליניים נמשכים לאחר חסימה כזו.

גזעי מקלעת הזרוע יכולים להיות דחוסים לא רק על ידי שריר הסקלנה הקדמי ושריר החזה הקטן, אלא לעיתים גם על ידי שריר האומוהיואיד. גשר הגיד וראשו הצידי באזור התת-בריחי ממוקמים מעל שרירי הסקלנה. אצל חולים כאלה, כאב באזור הכתף והצוואר מתרחש כאשר הגפה העליונה נחטפת לאחור, והראש - בכיוון ההפוך. הכאב והנימול גוברים עם לחץ על אזור הבטן הצידית ההיפרטרופית של שריר האומוהיואיד, התואם לאזור שרירי הסקלנה האמצעיים והקדמיים.