תסמינים ואבחון של סרטן שלפוחית השתן

תסמינים של סרטן שלפוחית השתן

התסמין העיקרי של סרטן שלפוחית השתן הוא המטוריה, המזוהה ב-85-90% מהחולים. מיקרו- ומקרו-המטוריה עשויה להתרחש, היא לרוב חולפת, ומידתה אינה תלויה בשלב המחלה. בשלבים המוקדמים של המחלה (Ta-T1), המטוריה מתרחשת בתדירות גבוהה הרבה יותר, תלונות אחרות בדרך כלל נעדרות ("המטוריה אסימפטומטית" או ללא כאבים).

תסמינים של סרטן שלפוחית השתן כגון כאב באזור שלפוחית השתן, תלונות על דיסוריה (דחיפות, מתן שתן תכוף וכו') אופייניים יותר לקרצינומה באתר (CIS) ולצורות פולשניות של סרטן שלפוחית השתן.

בשלבים מאוחרים יותר של המחלה, ניתן לזהות סימנים של התפשטות מקומית וגרורות של הגידול: כאב בעצמות, כאב בצד, אשר עשוי להיות קשור גם לחסימה של השופכן).

אבחון סרטן שלפוחית השתן

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אבחון קליני של סרטן שלפוחית השתן

בשלבים מאוחרים של המחלה, ניתן לזהות סימנים של התפשטות מקומית וגרורות של הגידול: הפטומגליה, בלוטת לימפה מוחשית מעל עצם הבריח, בצקת בגפיים התחתונות עם גרורות לבלוטות הלימפה באגן. בחולים עם גידול גדול ו/או פולשני, ניתן לזהות תצורה מוחשית במהלך מישוש דו-ידני (רקטלי או וגינלי) תחת הרדמה. במקרה זה, חוסר תנועה (קיבוע) של הגידול מצביע על שלב מאוחר של המחלה (T4).

אבחון מעבדתי של סרטן שלפוחית השתן

בדיקות שגרתיות בדרך כלל מגלות המטוריה, אשר עשויה להיות מלווה בפיוריה (בנוכחות דלקת בדרכי השתן). אנמיה היא סימן לאובדן דם כרוני, אך היא יכולה להתרחש גם כתוצאה ממחלת מח עצם גרורתית. חסימה של השופכנים על ידי גידול או גרורות לימפתיות באגן גורמת לאזוטמיה.

בדיקה ציטולוגית של שתן

שיטת מעבדה חשובה הן לאבחון ראשוני של סרטן שלפוחית השתן והן לניטור תוצאות הטיפול נחשבת לבדיקה ציטולוגית של שתן.

לשם כך, השתן נבדק בתנאים של הידרציה טובה של המטופל, או באמצעות תמיסת נתרן כלורי 0.9%, המשמשת להשקיה יסודית של שלפוחית השתן באמצעות ציסטוסקופ או קטטר שופכה.

יעילות האבחון הציטולוגי של סרטן שלפוחית השתן תלויה במתודולוגיית המחקר, במידת התמיינות התאים ובשלב המחלה. שיעור הגילוי של גידולי שלפוחית השתן פולשניים בעלי התמיינות נמוכה ו-CIS בשיטה הציטולוגית הוא גבוה מאוד (רגישות גבוהה מ-50%, ספציפיות 93-100%), אולם, גידולים לא פולשניים בעלי התמיינות גבוהה אינם מתגלים בשיטה זו. יש לקחת בחשבון שתוצאה חיובית של המחקר הציטולוגי אינה מאפשרת אבחון מקומי של גידול אורותליאלי (גביעים, אגן, שופכן, שלפוחית השתן, שופכה).

ניסיונות להחליף את האבחון הציטולוגי בחקר סמני סרטן שלפוחית השתן בשתן (אנטיגן סרטן שלפוחית השתן, חלבון מטריקס גרעיני 22, תוצרי פירוק פיברין וכו') טרם סיפקו עילה להמלצה על שימוש נרחב בהם.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

אבחון אינסטרומנטלי של סרטן שלפוחית השתן

אורוגרפיה אקסטרטורית מאפשרת לזהות גידולים בשלפוחית השתן, גבעולי השתן, אגן השתן, השופכן, ונוכחות של הידרונפרוזיס על ידי מילוי פגמים. הצורך באורווגרפיה תוך ורידית שגרתית בסרטן שלפוחית השתן מוטל בספק, מכיוון שפגיעות משולבות בשלפוחית השתן ובדרכי השתן העליונות מתרחשות לעיתים רחוקות.

אולטרסאונד היא השיטה הנפוצה ביותר, הבטוחה (אין צורך להשתמש בחומרי ניגוד עם סיכון לתגובות אלרגיות) והיעילה ביותר לגילוי גידולי שלפוחית השתן. בשילוב עם צילום רנטגן כללי של הכליות ושלפוחית השתן, אולטרסאונד אינו נופל מאורווגרפיה תוך ורידית באבחון הגורמים להמטוריה.

ניתן להשתמש בטומוגרפיה ממוחשבת כדי להעריך את מידת הפלישה לגידול, אך בתהליכים דלקתיים ברקמה הפרה-שלפוחיתית, המתרחשים לעיתים קרובות לאחר TUR של שלפוחית השתן. קיימת סבירות גבוהה לאבחון יתר, ולכן תוצאות הדירוג המבוססות על טיפול כירורגי ובדיקה מורפולוגית תואמות את תוצאות ה-CT רק ב-65-80% מהמקרים. יכולות ה-CT בזיהוי גרורות לבלוטות הלימפה מוגבלות (הרגישות היא כ-40%).

בהתבסס על האמור לעיל, המטרה העיקרית של CT בסרטן שלפוחית השתן היא לזהות בלוטות לימפה גדולות שנפגעו וגרורות בכבד.

בדיקת סינטיגרפיה שלדית מתאימה רק במקרים של כאבי עצמות. עלייה ברמות פוספטאז אלקליין בסרום אינה נחשבת לסימן למחלת עצם גרורתית.

ציסטוסקופיה ו-TUR של שלפוחית השתן עם בדיקה מורפולוגית שלאחר מכן של החומר שנכרת (או הביופסיה) הן השיטות החשובות ביותר לאבחון ולשלב הראשוני (גידול לא פולשני או פולשני) של סרטן שלפוחית השתן.

• ציסטוסקופיה מבוצעת על בסיס אמבולטורי תחת הרדמה מקומית (תמיסות הרדמה או ג'לים מוזרקים לשופכה למשך 5 דקות) באמצעות ציסטוסקופ גמיש או קשיח.
  • גידולים שטחיים בעלי מיון גבוה יכולים להיות בודדים או מרובים. יש להם מבנה וילי טיפוסי. גודלם, ככלל, אינו עולה על 3 ס"מ.
  • גידולים פולשניים בעלי מיון גרוע הם בדרך כלל גדולים יותר ובעלי משטח חלק יותר.
  • ל-CIS יש מראה של אריתמה עם משטח מחוספס וייתכן שלא יתגלה במהלך ציסטוסקופיה.
  • אם מתגלה או נחשד גידול בשלפוחית השתן על ידי שיטות מחקר אחרות (אולטרסאונד או בדיקה ציטולוגית של שתן), אז ציסטוסקופיה מסומנת תחת הרדמה אפידורלית או כללית בו זמנית עם אולטרסאונד של שלפוחית השתן.
• מטרת כריתה טרנסאורטרלית של שלפוחית השתן (ובדיקה מורפולוגית שלאחר מכן של החומר) היא לאמת את סוג ומידת ההתמיינות של הגידול, לקבוע חדירה לשכבה השרירית של דופן שלפוחית השתן, לזהות CIS, ובמקרה של גידולים שטחיים (שלבים Ta, T1) - הסרתם הרדיקלית.
  • במהלך כריתה טרנסאורטרלית של שלפוחית השתן, המטופל מונח בתנוחת ליטומיה. מתבצעת בדיקה דו-ידנית יסודית כדי לקבוע את נוכחותה, גודלה, מיקומה וניידותה של התצורה המוחשית. אורתרוציסטוסקופיה מבוצעת באמצעות אופטיקה המאפשרת בדיקה מלאה של השופכה ושלפוחית השתן (30°, 70°). לאחר מכן מוחדר רסקטוסקופ עם אופטיקה של 30° לשלפוחית השתן וגידולים גלויים מוסרים באמצעות אלקטרוכירורגיה. באזורים החשודים ל-CIS, מבוצעת ביופסיה קרה באמצעות מלקחיים לביופסיה, ולאחר מכן קרישה של אזורים אלה. בגידולים שטחיים, מבוצעות ביופסיות מרובות רק אם תוצאות הבדיקה הציטולוגית של השתן חיוביות.
  • ניתן להסיר גידולים קטנים בחתך אחד (ביט), ובמקרה זה החלק שהוסר מכיל גם את הגידול עצמו וגם את דופן שלפוחית השתן שמתחתיו. גידולים גדולים מוסרים באופן חלקי (תחילה הגידול עצמו, לאחר מכן בסיס הגידול). במקרה זה, עומק הכריתה חייב להגיע בהכרח לרקמת השריר, אחרת לא ניתן לבצע קביעת שלבים מורפולוגיים של המחלה (Ta, Tl, T2). במקרה של גידולים גדולים, כריתה נוספת של הקרום הרירי של שלפוחית השתן סביב בסיס הגידול, שם מתגלה לעיתים קרובות CIS.
  • חומר כירורגי לבדיקה מורפולוגית נשלח במיכלים נפרדים (גידול, בסיס הגידול, רירית שלפוחית השתן סביב הגידול, ביופסיה סלקטיבית, ביופסיה מרובה).
  • אם הגידול ממוקם בצוואר שלפוחית השתן או באזור משולש לייטו, או אם יש חשד ל-CIS, יש לבצע ביופסיה של השופכה של הערמונית עם ציטולוגיה חיובית של השתן. יש להשתמש במשטר הקרישה רק לצורך המוסטאזיס כדי למנוע הרס רקמות, דבר שיקשה על בדיקה מורפולוגית מדויקת.
  • עם השלמת כריתה טרנסאורטרלית של שלפוחית השתן, מבוצעת מישוש דו-ידני חוזר. נוכחות של תצורה מוחשית מצביעה על שלבים מאוחרים של המחלה (T3a ומעלה).
  • במקרים מסוימים (הסרת גידול לא מלאה, גידולים מרובים ו/או גידולים גדולים, היעדר רקמת שריר בחומר הניתוחי בהתבסס על תוצאות הבדיקה המורפולוגית), מותנה ניתוח חוזר של TUR. מותנה גם בשלבים מוקדמים (Ta, T1) במקרה של מבנה גידול גרוע בהתמיינות.
  • ניתוח טורבינת ריאות חוזר (TUR) חשוב לקביעת דירוג מורפולוגי מדויק של המחלה, ובגידולים שטחיים הוא מוביל לירידה בתדירות ההתקפים ומשפר את הפרוגנוזה של המחלה. אין קונצנזוס לגבי עיתוי ניתוח טורבינת ריאות חוזר, אך רוב האורולוגים מבצעים אותו 2-6 שבועות לאחר הניתוח הראשון.

אלגוריתם לאבחון גידולי שלפוחית השתן

• בדיקה גופנית (מישוש דו-ידני רקטלי/נרתיק-סופראפובי).
• אולטרסאונד של הכליות ושלפוחית השתן ו/או אורוגרפיה תוך ורידית.
• ציסטוסקופיה עם תיאור מיקום, גודל וסוג הגידול (תרשים גרפי של שלפוחית השתן).
• ניתוח שתן.
• בדיקה ציטולוגית של שתן.
• TUR של שלפוחית השתן, אשר משלים על ידי:
  • ביופסיה של בסיס הגידול, כולל רקמת השריר של דופן שלפוחית השתן;
  • ביופסיות מרובות עבור גידולים גדולים או לא פפילריים ותוצאות ציטולוגיה חיוביות בשתן;
  • ביופסיה של השופכה של הערמונית במקרה של חשד או נוכחות של CIN, וכן במקרה של גידולים הממוקמים בצוואר שלפוחית השתן ובמשולש לייטו.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

בדיקות נוספות של חולים עם גידולים פולשניים בשלפוחית השתן

• צילום רנטגן של החזה.
• סריקת CT של הבטן והאגן.
• אולטרסאונד של הכבד.
• סינטיגרפיה שלדית לאיתור חשד לגרורות בעצמות.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

אבחנה מבדלת של סרטן שלפוחית השתן

אבחנה מבדלת של סרטן שלפוחית השתן כרוכה בהכללת גידול אפשרי של גידול מאיברים שכנים (סרטן צוואר הרחם, סרטן הערמונית, סרטן פי הטבעת), דבר שבדרך כלל אינו קשה בשל השלב המתקדם של המחלה הבסיסית והאפשרות לאימות מורפולוגי של המחלה.

אבחון דיפרנציאלי של קרצינומה של תאי מעבר של שלפוחית השתן עם סוגים היסטולוגיים אחרים של גידולים ממקור גרורתי, אפיתליאלי או לא אפיתליאלי מתבצע על פי אלגוריתם האבחון המקובל, כולל בדיקה מורפולוגית של החומר שהוסר במהלך TUR או ביופסיה, המסייעת בקביעת טקטיקות טיפול נוספות. יוצא מן הכלל הוא פאוכרומוציטומה נדירה יחסית של שלפוחית השתן (1% מכלל הגידולים של שלפוחית השתן, 1% מכלל הפאוכרומוציטומות), שתמיד בעלת תמונה קלינית אופיינית (אפיזודות של לחץ דם מוגבר הקשור לפעולת מתן שתן), ו-TUR אינו מומלץ עקב הסיכון לדום לב עקב שחרור מסיבי של קטכולאמינים.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

אבחון סרטן שלפוחית השתן כרוך בשיתוף פעולה הדוק עם רדיולוגים, מומחי אולטרסאונד, וחשוב מכל, מורפולוגים. השתתפותם של מומחים נוספים (אונקולוגים, כימותרפיסטים, רדיותרפיסטים) הכרחית בעת תכנון טיפול נוסף בחולים.

דוגמאות לניסוח אבחנה

• סרטן שלפוחית השתן האורתליאלי (תאי מעבר) ממוין היטב. שלב המחלה TaNxMx.
• סרטן שלפוחית השתן האורתליאלי (תאי מעבר) עם התמיינות גרועה. שלב המחלה T3bNlMl.
• קרצינומה של תאי קשקש של שלפוחית השתן. שלב המחלה T2bN2M0.

המונח "אורותליאלי" מומלץ על ידי ארגון הבריאות העולמי (2004), אך הוא לא מצא יישום נרחב, מכיוון שכמה צורות אחרות של סרטן שלפוחית השתן מקורן גם הן באורותליום (למשל קרצינומה של תאי קשקש), והמונח "קרצינומה של תאי מעבר" עדיין נפוץ יותר. במקביל, החלפת שלוש דרגות של אטיפיה (G1, G2, G3) בדרגה דו-שלבית (ממוין מאוד, ממוין גרוע) זכתה להכרה כללית.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]